AVALIAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DA ESOFAGECTOMIA DE
RESGATE NA TERAPÊUTICA CIRURGICA DO CÂNCER DE
ESÔ-FAGO AVANÇADO
Luisa von Nielander
Faculdade de Medicina Centro de Ciências da Vida lnielander@puc-campinas.edu.br
José Luis Braga de Aquino
Terapêutica Cirúrgica das Afecções da Transição Cérvico-Torácica
CentrodeCiênciasdaVida jla@puc-campinas.edu.br
Resumo: Apesar das variadas opções terapêuticas,
o prognóstico da neoplasia maligna de esôfago con-tinua sombrio. Devido à baixa taxa de cura da esofa-gectomia, surgem novas propostas de tratamento, como a quimio e radioterapia isoladas ou associa-das, concomitante ou não à cirurgia, e a quimiorradi-ação exclusiva. A esofagectomia de regaste surge como opção terapêutica para aqueles pacientes com recorrência ou persistência da doença após trata-mento clínico. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da esofagectomia de resgate em pacien-tes com câncer de esôfago submetidos previamente à quimiorradiação exclusiva, assim como descrever as complicações locais e sistêmicas. Métodos: Fo-ram estudados cinco pacientes com diagnostico ini-cial de carcinoma epidermóide de esôfago irressecá-vel, submetidos previamente à quimiorradioterapia. Após o tratamento oncológico pela quimiorradiação radical, os pacientes foram submetidos à avaliação pré-operatória para avaliar suas condições clínicas para a cirurgia. Foi realizada a esofagectomia por toracotomia e reconstrução do trânsito digestivo por cervicolaparotomia. Foram também avaliados no período pós-operatório em relação às complicações locais e sistêmicas e qualidade de vida. Resultados: As complicações foram frequentes no curto prazo, com três dos pacientes desenvolvendo fistula por deiscência da anastomose, evoluindo bem com tra-tamento conservador. Dois dos pacientes também apresentaram estenose esofagogástrica cervical, mas responderam bem à dilatação endoscópica. Outra complicação foi a infecção pulmonar, sendo inclusive causa de óbito de um paciente. Até última avaliação, os pacientes diziam-se satisfeitos com os resultados. Não foi detectado nenhum sinal de reci-diva tumoral locorregional. Conclusões: Nosso es-tudo comprovou a maior morbidade da esofagecto-mia de regaste. Demonstramos que há inúmeros fatores que contribuem para isso, como o maior tem-po entre a realização da quimiorradiação e a cirurgia, com maior dano tecidual e predisposição à formação
de fistulas anastomóticas. No entanto, os resultados se mostram favoráveis àqueles que não possuem mais opções terapêuticas.
Palavras-chave: cirurgia, esofagectomia, câncer.
Área do Conhecimento: Ciências daSaúde–
Medicina-Cirurgia – FAPIC/Reitoria.
1. INTRODUÇÃO
A neoplasia maligna do esôfago continua sendo uma doença muito comum, sendo o décimo entre os mais prevalentes do mundo [1,2,3].
Nos Estados Unidos, há um aumento desta afecção, de uma média de 10% ao ano, com estimativa de 13.770 óbitos por ano [4,5]. No Brasil é a oitava neoplasia maligna mais comum com 10.550 casos novos em 2009 [6]. Além disto, destaca-se a maior incidência deste tipo de neoplasia nas regiões Sul e Sudeste do Brasil [7].
O diagnóstico retardado, a perda excessiva de peso em razão da disfagia e a associação de doenças cardiopulmonares decorrentes do abuso do tabaco, tornam o portador desta neoplasia, um paciente de difícil controle clinico [8,9]. Este fato é muito comum, uma vez que em vários centros de tratamento da neoplasia esofágica, apenas 30 a 40% dos pacientes conseguem realizar tratamento cirúrgico radical [4,6,9].
Devido à baixa efetividade da esofagectomia em termos curativos, nova proposta terapêutica tem sido preconizadas, como a radioterapia e quimioterapia, seja no pré ou no pós-operatório, ou ainda a quimior-radiação radical exclusiva [10,11].
Atualmente, tem sido preconizada a quimiorradiação radical exclusiva para os pacientes portadores de carcinoma esofágico localmente avançado, com sobrevida de 5 anos variável de 10 a 30% e com controle locorregional insatisfatório, com taxas de recidiva local de 40 a 60% [12,13].
Assim, a única maneira de tentar uma potencial cura nestes pacientes com recorrência ou persistência da doença após a falha da quimiorradioterapia, seria a realização da esofagectomia de resgate, que nos últimos anos tem demonstrado uma taxa de sobrevi-da de 5 anos de 25% [3,13,14,15]. Na esofagecto-mia planejada após a quimiorradiação neoadjuvante, o procedimento cirúrgico é sempre realizado, a me-nos que haja contraindicação para sua realização, como progressão da doença maligna ou maior com-prometimento do estado geral do paciente [10,11,13]. Do ponto de vista teórico, a cirurgia de resgate é dotada de maior dificuldade técnica e morbimortali-dade operatória, devido às altas doses de radiação aplicada no leito tumoral e ao maior intervalo de tempo entre o término do tratamento e a cirurgia, assim determinando maior grau de fibrose entre as estruturas periesofagianas [2,3,6,13,15].
Tal fato, associado ao ceticismo em relação à cura do câncer de esôfago, explica a relutância de muitos cirurgiões em realizar este tipo de procedimento, fazendo com que esta modalidade terapêutica seja ainda pouco divulgada, principalmente no meio na-cional
Assim, o objetivo deste estudo é avaliar os resulta-dos da esofagectomia de resgate em pacientes com câncer de esôfago, submetidos previamente à quimi-orradiação radical exclusiva, no tocante às complica-ções locais e sistêmicas.
2. MÉTODO 2.1. Casuística
De Agosto de 2011 a Julho de 2012, foram estu-dados cinco pacientes com câncer de esôfago, que foram submetidos previamente à quimiorradioterapia exclusiva por apresentarem na avaliação inicial, tu-mor irressecável. Na reavaliação atual, sendo de-monstrada a ressecabilidade tumoral após o trata-mento oncológico, todos os pacientes foram conside-rados elegíveis para a cirurgia de ressecção de res-gate, sendo indicada entre 6 e 9 meses após a tera-pêutica com quimiorradioterapia. Todos os pacientes eram do sexo masculino, com idade variável de 61 a 73 anos. Todos eram tabagistas e etilistas de longa data.
2.2 Avaliação pré-operatória
Após o tratamento oncológico pela quimiorradiação radical, os pacientes foram submetidos à avaliação pré-operatória, seja para confirmação diagnóstica, como para estadiamento da lesão maligna, afim de
confirmar a ressecabilidade do tumor. Esta avaliação foi realizada através de:
1. Endoscopia Digestiva Alta: este exame demons-trou a lesão tumoral em um paciente no terço proxi-mal do esôfago (21 cm da arcada dentária), em três pacientes no terço médio (24 , 27 e 30 cm da arcada dentária) e no paciente restante, no terço distal (36cm da arcada dentária). O anatomopatológico confirmou carcinoma epidermóide na biópsia tumoral dos cinco pacientes.
2. Tomografia Computadorizada de Tórax: este exa-me demonstrou em todos os pacientes que a lesão tumoral não apresentava infiltração das estruturas do mediastino, caracterizando então sua ressecabilida-de.
3 Tomografia Computadorizada de Abdome: este exame não evidenciou metástases em nenhum ór-gão abdominal nos pacientes estudados.
4. Traqueobroncoscopia: este exame também não demonstrou infiltração da lesão tumoral na árvore traqueobrônquica em nenhum paciente.
Em todos os pacientes foi realizado também avalia-ção clinica e nutricional, que demonstraram condi-ções para serem submetidos ao ato cirúrgico propos-to.
2.3. Técnica cirúrgica
Em todos os pacientes foi realizada esofagectomia por toracotomia direita e reconstrução do trânsito digestivo por cervicolaparotomia:
1. Tempo Torácico
a. Toracotomia direita no 5º espaço intercos-tal.
b. Abertura da pleura mediastinal, com identi-ficação do esôfago.
c. Dissecção do esôfago em todo o medias-tino e secção ao nível da cárdia com fe-chamento por sutura mecânica.
d. Secção do esôfago ao nível da transição com a região cervical e fechamento do co-to esofágico pela técnica manual em um plano de sutura com fio de Vycril 3-0 e reti-rada da peça cirúrgica.
e. Colocação de dreno de tórax no 7º espaço intercostal direito e fechamento do tórax. 2. Tempo cérvico-abdominal
f. Laparotomia mediana xifoumbilical e iso-lamento da cárdia no nível do seu fecha-mento.
g. Preparo do estômago para substituição do esôfago, através da liberação do
ligamen-to gastrocólico e ligadura das artérias gás-trica esquerda e gastroepiplóica esquerda. h. Cervicotomia lateral esquerda
supraclavi-cular e isolamento do esôfago cervical. i. Realização de túnel retrosternal
comuni-cando a região cervical e abdominal, se-guida por transposição do estômago até a região cervical.
j. Anastomose esofagogástrica cervical pela-suturamecânica.
k. Jejunostomia para alimentação no pós-operatório imediato.
l. Colocação de drenos na região abdominal e cervical, seguida por fechamento das in-cisões.
2.4. Avaliaçãopós-operatória
A avaliação foi em relação a:
1. Complicações sistêmicas, notadamente as cardi-ovasculares, respiratórias e infecciosas.
O diagnóstico destas foi baseado na evolução clínica diária dos pacientes e nos resultados provenientes da realização de exames laboratoriais e de imagens, quando necessário.
2. Complicações locais, relacionadas principalmente à deiscência e à estenose da anastomose esofago-gástrica cervical.
Em relação à deiscência da sutura da anastomose esofagogástrica cervical com a consequente fístula, o diagnóstico foi clínico, através da observação de saída de secreção salivar pela região cervical até o 7º dia de pós-operatório. A partir deste dia, não ha-vendo sinal de fistulas foi realizada uma radiografia contrastada da região cervical para avaliar se havia extravasamento de contraste pela sutura.
Em relação à estenose da sutura da anastomose esofagogástrica cervical, o diagnostico foi clínico, orientado pela sintomatologia de disfagia, principal-mente a partir do 30º dia de pós-operatório. Corrobo-raram para confirmação diagnóstica, o exame radio-lógico contrastado do esôfago e a endoscopia diges-tiva alta, a fim de evidenciar estenose desta anasto-mose.
3. Qualidade de vida.
Foi avaliada a partir do momento em que o paciente iniciou sua deglutição normal no pós-operatório, de-vendo ser graduado o grau de disfagia.
3. RESULTADOS
Na avaliação precoce, até 60 dia de pós-operatório, quatro pacientes apresentaram complicações. Um deles apresentou no 5ºdia de pós operatório, saída de secreção digestiva pelo dreno da região cervical, caracterizando fístula consequente à deiscência da anastomose esofagogástrica cervical. Pelo fato deste paciente não apresentar nenhuma repercussão he-modinâmica, foi optado o tratamento conservador, com curativos diários na região cervical e dieta ente-ral pela jejunostomia para suporte nutricional, até o fechamento da fístula, que ocorreu no 17º dia de pós-operatório. Neste dia foi realizado radiografia contrastada que não evidenciou nenhum extravasa-mento de contraste ao nível da anastomose, sendo assim introduzido dieta oral progressiva, com boa aceitação. Este paciente apresentou também infec-ção pulmonar no 8º dia pós-operatório, tendo boa evolução com tratamento clínico. No 45º dia de pós-operatório, começou a apresentar disfagia para ali-mentação sólida, sendo realizada Endoscopia Diges-tiva Alta e raio-x contrastado no 60º dia, que eviden-ciaram estenose da anastomose esofagogástrica cervical, sendo indicado terapêutica com dilatação endoscópica.
Outro paciente do estudo também apresentou fistula consequente à deiscência da anastomose esofago-gástrica cervical, caracterizado pela saída de secre-ção digestiva pelo dreno da região cervical, no 4º dia de pós-operatório, tendo também boa evolução com tratamento conservador e fechamento da fístula no 12º dia, confirmada pelo raio-x contrastado. Foi in-troduzido dieta oral, com boa aceitação.
O terceiro paciente também apresentou fístula da anastomose esofagogástrica cervical no 6º dia de pós-operatório, mas com fechamento precoce no 11º dia, também confirmado pelo raio-x contrastado. Foi introduzido dieta via oral, progressiva, com boa acei-tação. Este paciente também apresentou infecção pulmonar no 5º dia de pós-operatório, tendo boa evolução com tratamento clinico.
O quarto paciente evoluiu a óbito no 14º dia de pós-operatório por quadro infeccioso disseminado (septi-cemia), de foco pulmonar.
O quinto paciente não apresentou nenhuma compli-cação, tendo iniciado a dieta oral no 7º dia de pós-operatório, após raio-X contrastado não evidenciar nenhum extravasamento de contraste no nível da anastomose esofagogástrica cervical. Como nos outros pacientes a introdução da dieta foi progressiva de líquida a sólida, com boa aceitação.
Na avaliação em médio prazo, com tempo variável de 2 a 11 meses, com média de 5,9 meses, os
qua-tro pacientes foram avaliados mensalmente no am-bulatório de cirurgia. O paciente que apresento este-nose da anastomose esofagogástrica cervical neces-sitou realização de sete sessões de dilatação endos-cópica até o 4º mês de pós-operatório.
Um dos três pacientes que apresentaram deiscência da anastomose esofagogástrica, evoluiu bem até o 75º dia de pós-operatório, quando começou a apre-sentar disfagia para alimentos sólidos, sendo confir-mado estenose da anastomose pelo raio-x contras-tado e endoscopia digestiva alta. Foram realizadas quatro sessões de dilatação endoscópica, com boa evolução. Tanto este paciente, como os outros dois que tiveram fístula, referem estar satisfeitos com o resultado, pois conseguiram resgatar de modo ade-quado a deglutição, assim como o paciente que não apresentou complicações.
Até a última avaliação realizada, não foi detectada nenhuma recidiva tumoral locorregional ou metásta-ses em nenhum dos pacientes estudados. Evidente-mente pelo pouco tempo de estudo, isto se torna pouco relevante, havendo necessidade de maior tempo de seguimento.
4. DISCUSSÃO
A esofagectomia sempre foi a terapêutica de escolha para o câncer de esôfago, apesar de seus índices de cura geralmente não ultrapassarem a 40% [11,13,16].
Esta baixa eficácia da esofagectomia em termos curativos é explicada pela disseminação sistêmica precoce do câncer de esôfago, além da relação ana-tômica intrínseca do esôfago, localizado próximo à estruturas vitais no mediastino, que não podem ser ressecadas para se obter a cirurgia oncológica ade-quada [5,13,17].
Devido à baixa efetividade da ressecção cirúrgica isolada, outras modalidades terapêuticas foram de-senvolvidas em combinação com a cirurgia. Estas associações envolvem radioterapia, quimioterapia ou quimiorradioterapia exclusiva, sem tratamento cirúr-gico [10,11,12,16,18,19].
A combinação exclusiva de radioterapia com quimio-terapia é atualmente aceita como tratamento primário das lesões esofágicas localmente avançadas sem condições de ressecabilidade, e nos paciente com contraindicação clínica ao ato operatório [5,6,8,9,12,13,16,18]. Este fato ficou bem evidente nos pacientes do nosso estudo, que foram submeti-dos previamente à quimiorradiação exclusiva por terem doença avançada, com comprometimento dos órgãos mediastinais.
A esofagectomia de resgate vem tendo maior divul-gação pelo fato da quimiorradiação exclusiva apre-sentar inerente falha de até 60%, com sobrevida média de 12 a 18 meses, e 10 a 30 % em cinco anos [2,9,10,11,13,18,19].
No entanto, é bem conhecida a maior morbimortali-dade da esofagectomia de resgate quando compara-da à esofagectomia após neoadjuvância [13,14,19]. Algumas séries têm demonstrado maiores lesões teciduais nos pacientes submetidos à esofagectomia de resgate, já que a dose total utilizada na quimior-radiação com intenção inicialmente definitiva é maior, em média 50 a 60 Gy, em relação aos 30 a 40 Gy para o grupo de pacientes submetidos inicialmente à neoadjuvância [13,19,20].
Também é relevante o fato de a esofagectomia pla-nejada ter menor intervalo de tempo entre o término da quimiorradiação e a cirurgia, enquanto na esofa-gectomia de resgate, a indicação mais tardia da ci-rurgia, geralmente meses, faz com que se instale intensa fibrose, contribuindo para maior potencial de morbidade [13,14,15,18,19]. Em nosso estudo, todos os pacientes sofreram cirurgia de resgate aproxima-damente 6 meses após fim da quimiorradiação. Em relação ao tipo de ressecção esofágica, é impor-tante lembrar que apesar do objetivo principal do ato operatório ser a realização de uma ressecção com-pleta, isto é de difícil aplicação após a quimiorradia-ção. Assim, as séries que realizam a esofagectomia de resgate indicam, na maioria das vezes, uma res-secção de todo o esôfago torácico até atingir a tran-sição cervicotorácica através de visão direta, por toracotomia direita, a fim de facilitar a dissecção devido a fibrose existente, e assim minimizar as complicações [13,14,15,21,22]. Alguns autores tam-bém têm preconizado que a dissecção seja a mais conservadora, não havendo necessidade de realizar um esvaziamento mediastinal completo, evitando desvacularização das vias aérea [20]. Por isto, nos cinco pacientes da nossa série, foi realizada a esofa-gectomia por toracotomia, proporcionando ampla visão do mediastino, que facilitou a dissecção do esôfago, mesmo com bastante fibrose pela radiote-rapia prévia. Não foi realizado dissecção mediastinal ampla em nenhum dos pacientes.
A reconstrução esofágica no mesmo tempo cirúrgico da ressecção é responsável pela maioria das compli-cações sépticas e pulmonares no pós-operatório. Alguns autores preconizam, portanto, que esta seja feita em um segundo tempo cirúrgico, principalmente em pacientes comprometidos nutricionalmente, além de a víscera que será transposta já apresentar perfu-são comprometida pela distenperfu-são anatômica da
transposição imediata [2,15,23]. Portanto, a via de acesso de reconstrução mais favorável, é a medias-tinal anterior, que minimiza as consequências de uma provável fístula anastomótica no nível cervical, além de maior facilidade de diagnóstico e conduta mais conservadora, com drenagem da região cervi-cal à beira do leito [14,15,20,23,24].
A etiologia da deiscência da anastomose esofago-gástrica é multifatorial, mas erros técnicos e insufici-ente perfusão tecidual da parede gástrica são as causas mais importantes [2,25]. A vascularização do estômago transposto para a reconstrução do esôfago é realizada pelos vasos gastroepiplóicos direitos, já que as artérias gástrica esquerda, gastroepiplóica esquerda e vasos curtos são seccionados. O condu-to gástrico se mantém devido ao rico plexo vascular submucoso. A irradiação prévia pode obliterar alguns destes vasos submucosos, contribuindo para isque-mia do órgão e deiscência anastomótica. Apesar do lado esofágico da anastomose esofagogástrica ser melhor perfundido do que o do estômago, ele tam-bém pode ser comprometido pela irradiação prévia, dependendo da extensão do campo irradiado, e do local da anastomose, se cervical ou torácico [2,6,13,15].
A morbidade da deiscência de anastomose esofago-gástrica depende da localização da anastomose, podendo ser cervical ou torácica, da viabilidade do conduto gástrico e das condições dos tecidos peri-anastomóticos, que podem bloquear a fístula conse-quente à deiscência, sendo mais favorável quando ocorre no pescoço.
Apesar da pouca relevância da nossa casuística, devido limitação da amostra estudada, três dos cinco pacientes submetidos à esofagectomia de resgate apresentaram deiscência da anastomose esofago-gástrica. A irradiação prévia, comprometendo a viabi-lidade do estômago transposto, deve ter contribuído para tal. Esta complicação ocorreu mesmo tendo sido empregada a sutura mecânica, que parece favo-rece maior segurança e menor incidência de fístula anastomótica [26,27,28,29].
Com drenagem local adequada e curativos diários esses pacientes apresentaram boa evolução. A ocor-rência da complicação após o quarto dia de pós-operatório e a localização em região cervical, sem dúvida favoreceram suas recuperações, visto que tecidos ao redor da anastomose ofereceram prote-ção [15,26,29].
A infecção pulmonar, que esteve presente em três dos nossos pacientes, um inclusive com evolução fatal, se deve ao fato de doença pulmonar obstrutiva crônica pelo longo tempo de tabagismo, que é de
extrema relevância para esta complicação [13,14,15,18]. Somando-se a isso, o status nutricio-nal deficitário característico da maioria dos pacientes com câncer de esôfago, pode ser ainda mais exa-cerbado pela quimiorradiação prévia que, associada à imunossupressão, pode predispor à infecção pul-monar [20].
O edema da região cervical, consequente à dissec-ção do esôfago, compromete a deglutidissec-ção de modo transitório, predispondo à aspiração da secreção da cavidade oral e faringe para a árvore traqueobrôn-quica [2].
Apesar de não ter ocorrido em nenhum de nossos pacientes, outras complicações como a necrose e fistula de vias aéreas, injuria do nervo laríngeo recor-rente, quilotórax e derrame pleural também são refe-ridas [2,13,30]. Todas essas complicações estão relacionadas a uma maior dose de radiação aplicada sobre o mediastino.
Em relação à sobrevida, alguns autores tem avaliado nos últimos anos, alguns fatores que poderiam bene-ficiar os pacientes submetidos à esofagectomia de resgate, evidenciando que tumores T1 a T3 e res-secção com margens cirúrgicas livres de tumor forar os que apresentaram a melhor sobrevida [13,18,20]. Na presente série, apesar de nenhum paciente ter tido recorrência da doença após a esofagectomia, não conseguimos avaliar adequadamente a real sobrevida, devido ao curto tempo de seguimento. Apesar da pequena casuística, devido ao tempo limitado do nosso estudo, podemos inferir, que a esofagectomia de resgate é factível tecnicamente embora apresente morbidade não desprezível. Entre-tanto constitui a única possibilidade de cura para os casos de recidiva ou persistência da doença pós quimiorradiação exclusiva. Representa, portanto, a melhor segunda linha de tratamento na falha local após quimiorradiação exclusiva, embora necessite de maior numero de pacientes e com maior tempo de estudo para avaliar os resultados com maior exati-dão.
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