Membrana de Oxigenação
Extra-corpórea
I - Data: 09/2012
II - Especialidade(s) envolvida(s): Terapia Intensiva; Cardiologia, Cirurgia Cardiovascular, Hemodinâmica
III - Responsáveis Técnicos: Dr. Alexandre Pagnoncelli*, Dr. Antonio Silvinato de Almeida*, Dr Álvaro Koenig*, Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dr. Carlos Faria Santos Amaral**, Dra. Cláudia Regina de O. Cantanheda*, Dr. Francisco José de Freitas Lima*, Dr. Ronney Antonio Guimarães*, Dra. Sandra Sapori de Avelar**, Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de Mota Menezes*.
E-mail para contato: viviam@unimed.coop.br
Declaração de potenciais de conflitos de Interesses
Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema Unimed.
*Membro da CTNMBE
Sumário
Resumo ... 4
1.
Questão Clínica ... 6
2.
Introdução ... 6
2.1. Aspectos epidemiológicos ... 6 2.2. Descrição da tecnologia ... 73.
Metodologia ... 8
3.1. Bases de dados pesquisadas ... 8
3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados ... 8
3.3. Desenhos dos estudos procurados ... 8
3.4. População envolvida ... 8 3.5. Intervenção ... 9 3.6. Comparação ... 9 3.7. Desfechos ... 9 3.8. Período da pesquisa ... 10
4.
Resultados ... 11
4.1. Estudos selecionados ... 11 4.2. Comentários ... 13 4.3. Avaliação de custos ... 155.
Conclusão e recomendações ... 15
5.1. Conclusão ... 155.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE) ... 16
6.
Anexos ... 19
Resumo
Força das Recomendações: 1A
Tecnologia: Membrana de Oxigenação Extracorpórea (ECMO). Indicação: Tratamento da insuficiência respiratória aguda grave
Caracterização da tecnologia: A membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) é uma técnica de suporte temporário de vida, que conecta a circulação a um dispositivo externo, constituído de uma bomba e de um oxigenador de membrana (pulmão artificial). Um cateter implantado na veia cava ou no lado direito do coração leva o sangue não saturado para a bomba e desta para o oxigenador de membrana, onde ocorre a troca do dióxido de carbono por oxigênio. O sangue, então, com alta saturação de oxigênio, retorna à circulação venosa ou arterial, por meio de tubos.
Questão clínica: O uso da membrana de oxigenação extracorpórea é mais eficaz em reduzir a morbidade e a mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória aguda grave do que o tratamento com suporte respiratório convencional?
Busca e análise de evidências científicas: Foi realizada busca nas bases do Medline (via Pubmed), no Embase e na Cochrane Library. Delineamentos de estudos buscados: revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados e falta destes, estudos observacionais de boa qualidade.
Resumo dos resultados dos estudos selecionados: O uso da ECMO em centros especializados e devidamente equipados pode trazer benefícios para recém-nascidos com insuficiência respiratória grave, decorrente de múltiplas causas. O uso em adultos está indicado em portadores de insuficiência respiratória aguda, não responsiva ao suporte respiratório convencional, mas com quadro clínico ainda passível de reversão. A indicação de uso da ECMO em recém-nascidos com síndrome da angústia respiratória grave é suportada por resultados significativamente melhores e com maior relevância clínica em comparação aos resultados obtidos com o suporte convencional. A relevância clínica do benefício relacionado ao uso de ECMO em adultos é menor, ainda que tenha alcançado significado estatístico. Como apenas um ensaio clínico randomizado analisou o impacto da ECMO no tratamento da insuficiência respiratória do adulto em comparação com as medidas de suporte respiratório convencionais, recomenda-se a realização de mais estudos, para conclusões mais consistentes.
Recomendação: Este documento limita-se à análise do papel da ECMO em portadores de insuficiência respiratória grave, refratária ao tratamento com medidas convencionais de suporte. A indicação de uso da ECMO em recém-nascidos com síndrome da angústia respiratória grave é suportada por resultados melhores e clinicamente relevantes em comparação aos resultados obtidos com o suporte convencional. A relevância clínica do benefício relacionado ao uso de ECMO em adultos é menor, ainda que tenha alcançado significado estatístico. Como apenas um ensaio clínico randomizado analisou o impacto da ECMO no tratamento da insuficiência respiratória do adulto em comparação com as medidas de suporte respiratório convencionais, recomenda-se a realização de mais estudos, para conclusões mais consistentes nestes pacientes. Merece destaque o fato que os bons resultados obtidos (e descritos nesta revisão) podem não ser generalizáveis para ambientes com instalações físicas e com pessoal não comparáveis com os das instituições nas quais os estudos foram realizados.
1. Questão Clínica:
O uso da membrana de oxigenação extracorpórea é mais eficaz em reduzir a morbidade e a mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória grave, adultos ou crianças, do que o tratamento com suporte respiratório convencional?
2. Introdução:
2.1. Aspectos epidemiológicos:
O tratamento de escolha há muitas décadas para as condições patológicas que cursam com falência respiratória aguda, culminando com a síndrome da angústia respiratória em adultos ou em crianças, é a ventilação mecânica.1 Entretanto, a despeito do potencial de salvar vidas, vários estudos experimentais e clínicos sugerem que o respirador mecânico pode provocar injúrias nos tecidos pulmonares. Estas lesões são capazes de alterar de forma adversa as trocas gasosas e impactar muito negativamente nos desfechos clínicos relacionados aos pacientes.1As pressões altas e os fluxos muito intensos, com altas concentrações de oxigênio aplicadas sobre os pulmões durante períodos prolongados de tempo seriam as causas destas injúrias.1 Além do mais, nem sempre as trocas gasosas se processam de forma satisfatória com a ventilação mecânica convencional.
A membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) consiste num sistema de suporte temporário de vida. Não é um tratamento para a doença ou a condição de base.1,2
O dispositivo tem como objetivo preservar os pulmões dos riscos associados com os altos níveis de pressão e de concentração de oxigênio e mantém o paciente vivo o tempo suficiente para o diagnóstico, tratamento e a melhora da causa primária que levou à insuficiência respiratória.2,3Está indicada no tratamento da falência respiratória aguda grave, de diferentes causas, considerada ainda reversível, mas que se mostra refratária às medidas de suporte respiratório convencionais. Pode também ser utilizada como medida de suporte cardíaco, em casos de falência circulatória grave.3
São exemplos de condições do adulto que podem se beneficiar da ECMO a síndrome da angústia respiratória do adulto, a pneumonia, o tromboembolismo
pulmonar, as injúrias por inalação, o trauma, a insuficiência do pulmão transplantado e a insuficiência cardíaca grave.
Há dois tipos de membrana de oxigenação extracorpórea: o tipo veno-venoso e o tipo arterial. Ambos promovem suporte respiratório, mas apenas o tipo veno-arterial promove, também, suporte hemodinâmico.1,3
Há evidências que indicam que a ECMO pode melhorar a sobrevida de adultos portadores de insuficiência respiratória aguda grave, de diferentes etiologias.2,3
No tratamento de recém-nascidos portadores de hipertensão pulmonar persistente (HPPRN) e naqueles submetidos à cirurgia cardíaca, a ECMO é indicada quando as medidas convencionais de suporte respiratório se mostram ineficazes para melhorar a hipoxemia.4
O uso da membrana de oxigenação extracorpórea na falência cardíaca não se encontra tão bem estabelecido quanto nas situações de insuficiência respiratória grave.3
O uso da ECMO está contra indicado em pacientes com distúrbio de coagulação e alto risco de hemorragias graves, uma vez que a sua utilização exige o emprego concomitante de anticoagulação com heparina.2,3Os portadores de doenças terminais, também, não são candidatos ao suporte temporário com a ECMO.
2.2. Descrição da tecnologia:
A membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) é uma técnica de suporte temporário de vida, que conecta a circulação a um dispositivo externo, constituído de uma bomba e de um oxigenador de membrana (pulmão artificial). Um cateter implantado na veia cava ou no lado direito do coração leva o sangue não saturado para a bomba e desta para o oxigenador de membrana, onde ocorre a troca do dióxido de carbono por oxigênio. O sangue, então, com alta saturação de oxigênio, retorna à circulação venosa ou arterial, por meio de tubos.
Há, portanto, dois tipos principais de membrana de oxigenação extracorpórea: a veno-venosa, para suporte respiratório e a veno-arterial, para suporte cardíaco ou
cárdio respiratório mixto. Em ambos os tipos, há necessidade de manter o paciente sob anticoagulação, usualmente com heparina, para prevenir a coagulação no sistema.
3. Metodologia:
3.1. Bases de dados pesquisadas:
Medline (via Pubmed), Embase e Cochrane Library
3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: 3.2.1. Cochrane Library:
ECMO
3.2.2. Medline (via Pubmed):
("extracorporeal membrane oxygenation"[MeSH Terms] OR ("extracorporeal"[All Fields] AND "membrane"[All Fields] AND "oxygenation"[All Fields]) OR "extracorporeal membrane oxygenation"[All Fields] OR "ecmo"[All Fields]) AND "extracorporeal membrane oxygenation"[All Fields] AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) AND English[lang] AND ("infant, newborn"[MeSH Terms] OR "adult"[MeSHTerms:noexp] OR ("middle aged"[MeSH Terms] OR "aged"[MeSH Terms])) AND ("2000"[PDAT] : "2011"[PDAT]))
3.2.3. Embase:
(“extracorporeal membrane “ and [1995-2012] AND (randomized controlled trial/de) AND (“acute respiratory failure”/de)
3.3. Desenhos dos estudos procurados: Ensaios clínicos randomizados
3.4.1. Mugford: recém-nascidos com menos de 28 dias de vida e idade gestacional ao nascer igual ou maior que 34 semanas, portadores de insuficiência respiratória grave, mas potencialmente reversível.
3.4.2. Peek, GJ: pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com quadro de insuficiência respiratória grave, mas potencialmente reversível, com score de Murray igual ou maior que três ou com hipercapnia descompensada com pH<7,2, apesar do melhor suporte respiratório convencional.
3.4.3. Field, D: Recém-nascidos com idade gestacional maior que 35 semanas ou com peso ao nascimento maior que dois quilos, com menos de 28 dias de vida, portadores de insuficiência respiratória grave em evolução há menos de dez dias, em tratamento com suporte respiratório de alta pressão, com índex de oxigenação de pelo menos 35.
3.5. Intervenção: 3.5.1. Mugford: ECMO
3.5.2. Peek, GJ: tratamento com membrana de oxigenação extracorpórea.
3.5.3. Field, D: suporte respiratório com utilização de membrana de oxigenação extracorpórea, em centro especializado.
3.6. Comparação:
Suporte respiratório convencional (padrão) para as doenças tratadas.
3.7. Desfechos: 3.7.1. PRINCIPAL:
3.7.1.1 Mugford: O desfecho morte hospitalar foi o único a ser apresentado pelos quatro estudos incluídos e a revisão demonstrou que o uso da ECMO trouxe benefícios, reduzindo significativamente a mortalidade neste grupo de recém-nascidos em relação ao suporte ventilatório convencional. (RR 0,44; IC95%0,31 a 0,61; p = 0,00001)
3.7.1.2. Peek, GJ: morte ou incapacidade grave até seis meses após a randomização (confinamento ao leito ou incapacidade de se lavar ou se vestir sem ajuda).
3.7.1.3: Field, D: Morte ou incapacidade grave até um ano de idade.
3.7.2. SECUNDÁRIOS:
3.7.2.1. Mugford: O desfecho mortalidade e ocorrência de sequelas em um, quatro e sete anos foram demonstrados apenas pelo estudo realizado no Reino Unido. O benefício no seguimento de um ano não foi significante, talvez pela dificuldade de determinar a ocorrência de sequelas nesta faixa etária, mas foi significante, favorecendo o uso da ECMO nos seguimentos feitos aos quatro e sete anos.
3.7.2.2. Peek, GJ: duração da ventilação mecânica; uso da oscilação de alta frequência; uso de óxido nítrico; uso da posição de pronação; uso de corticosteróides; duração da internação em UTI; duração da internação hospitalar.
3.7.2.3. Field, D: Mortalidade hospitalar.
3.8. Período da pesquisa:
A busca foi limitada ao período de 1995 a 2012 no Embase e de 2000 a 2012 no Medline (via Pubmed).
O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao paciente.
Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for
Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 200110
Grau de Recomendação
Nível de Evidência
Tratamento/
Prevenção – Etiologia Diagnóstico
A 1A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
de Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes centros clínicos
1B
Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiança Estreito
Coorte validada, com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em um único centro clínico
1C Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou
nada”
Sensibilidade e Especificidade próximas de 100%
B
2A
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2
2B
Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico
Randomizado de Menor Qualidade)
Coorte Exploratória com bom padrão de Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados
2C
Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research)
Estudo Ecológico
3A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
de Estudos Caso-Controle
Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 3B
3B Estudo Caso-Controle
Seleção não consecutiva de casos, ou padrão de referência aplicado de forma pouco consistente
C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou
Caso-Controle de menor qualidade)
Estudo caso-controle; ou padrão de referência pobre ou não independente
D 5 Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico
ou estudo com animais)
4. Resultados:
4.1. Estudos selecionados:
Estudo Tipo de estudo e
população Desfechos seguimento Resultado Peek GJ et al.6 2009 Ensaio Clínico Randomizado (ECR) em adultos. 90 pacientes foram randomizados para receberem tratamento convencional. 90 pacientes foram randomizados para receberem tratamento com ECMO. Primário: morte ou incapacidade grave até seis meses após randomização Secundários: duração da ventilação mecânica, uso da oscilação de alta frequência, uso de óxido nítrico; uso da posição de pronação; uso de corticosteróides; permanência no Dos 90 pacientes randomizados para tratamento com ECMO 68 efetivamente receberam este tipo de suporte.
17 pacientes alocados neste grupo receberam tratamento convencional e, destes, 14 sobreviveram (82%). Cinco pacientes morreram durante o transporte ao centro especializado.
Dos 68 tratados com ECMO, 43 sobreviveram sem
CTI; duração da internação hospitalar.
de seguimento.
Assim, houve 33 mortes no grupo ECMO ou 37%. Entre os 90 pacientes alocados para suporte respiratório convencional, 47 faleceram em até seis meses e um apresentou sequela grave.
Desfecho primário:
ECMO = 37% de mortes ou sequelas graves em seis meses. Suporte convencional= 47% de mortes ou sequelas em seis meses. RR 0,69; IC 95% 0,05 – 0,97; p=0,03 Desfechos secundários: Tempo de internação em CTI /tempo de internação
hospitalar: significativamente maiores com a ECMO. Comentários do Revisor:
Ensaio de boa qualidade, com resultados favoráveis à estratégia de uso da ECMO para os adultos com diversas condições clínicas que cursam com falência respiratória grave, dentro do contexto de assistência à saúde do Reino Unido. Não foi um estudo que se restringiu à comparação direta do uso da ECMO com o uso do suporte respiratório convencional. Isto exige cuidados na extrapolação dos resultados do estudo para contextos diferentes.
Field D et al.7 1996 Ensaio Clínico Randomizado (ECR) 185 recém-nascidos: 92 recém-nascidos: suporte respiratório convencional 93 recém-nascidos: suporte respiratório com ECMO Primário: Morte ou incapacidade grave até um ano de idade Secundário:
Mortalidade hospitalar
Foi feita análise de custo-efetividade Desfecho Primário - 124 casos analisados Grupo ECMO: 21 de 63recém-nascidos morreram ou apresentavam sequela grave até um ano de vida = 33%
Grupo Suporte Convencional: 38 de 61 recém-nascidos morreram ou tiveram sequela grave até um ano de vida =62%
(33% versus 62%)
RR 0,54; IC 95% 0,36-0,80; p=0,002.
Redução absoluta de risco = 29%
Mortalidade hospitalar – 29% no grupo ECMO versus 61% no grupo de suporte
convencional
RR 0,47; IC 95% 0,3 – 0,73 Redução absoluta do risco de morrer no Hospital = 32% Comentários do Revisor: Ensaio de boa qualidade metodológica, com características semelhantes ao estudo avaliado acima. Resultados muito melhores com o uso da ECMO em recém-nascidos,em relação às diversas medidas que compõem o suporte respiratório
convencional, dentro da estratégia assistencial britânica.
Mugford Revisão sistematica Mortalidade Não foi possível concluir
4.2. Comentários:
4.2.1. Mugford: Esta revisão sistemática, ainda que de boa qualidade metodológica, teve seus resultados influenciados majoritariamente pelo ensaio realizado no Reino Unido, que foi resumido abaixo7. Os resultados se aplicam aos recém-nascidos com idade de até 28 dias, recém-nascidos com 34 semanas ou mais de gestação, com insuficiência respiratória grave, sobretudo se esta não estiver relacionada à presença de hérnia diafragmática congênita. A hérnia diafragmática congênita é uma condição de prognóstico muito sombrio, cuja representatividade na amostra avaliada nesta revisão foi pequena. Portanto, não foi possível concluir sobre o papel da ECMO no tratamento desta anomalia.
4.2.2. Peek, GJ: Este estudo incluiu pacientes adultos e foi desenhado de forma a comparar a estratégia de suporte respiratório convencional, disponibilizada em centros de média complexidade com a estratégia de encaminhar o paciente e possibilitar o tratamento com o uso de membrana de oxigenação extracorpórea, realizado em um único centro altamente especializado. Não se trata de comparação direta do suporte respiratório sem utilização de membrana de oxigenação extracorpórea, que inclui diferentes técnicas e métodos, com a utilização deste dispositivo. Assim, dezessete pacientes encaminhados ao centro de excelência acabaram por não ser tratados com a ECMO e, ainda assim, apresentaram alto índice de sobrevivência, sem sequelas graves, em seis meses (14 pacientes = 82%).
O estudo mostra os riscos relacionados à estratégia, com cinco mortes ocorrendo antes e durante a transferência dos pacientes para o centro especializado em ECMO.
Ainda que estatisticamente significante, o benefício clínico proporcionado pela estratégia de tratamento da síndrome da angústia respiratória do adulto que inclui a possibilidade de uso da membrana de oxigenação extracorpórea, em um centro altamente qualificado, pode ser considerado pequeno, com um intervalo de confiança muito amplo, evidenciando significância estatística, mas imprecisão do resultado (RR 0,69; IC 95% 0,05 – 0,97; redução de risco absoluto = 16). Se os três pacientes do grupo que recebeu suporte convencional e que foram perdidos para controle em seis meses sobrevivessem, a diferença entre as duas abordagens terapêuticas não atingiria diferença estatisticamente significante. Se por outro lado desenvolvessem incapacidade importante após os seis meses, então o benefício da ECMO em relação ao tratamento convencional tornar-se-ia mais preciso (RR = 0,67; IC 95%0.48 - 0.94; P=0,017).
Entre os desfechos secundários avaliados, o tempo de hospitalização e a permanência em unidade de tratamento intensivo foram bem maiores no grupo ECMO.
A extrapolação dos resultados deste estudo, portanto, exige cautela. Deve ser considerado que o benefício demonstrado com a ECMO foi discreto, resultante de uma estratégia muito peculiar ao serviço de saúde britânico, alcançado em um centro altamente qualificado tanto em termos materiais quanto humanos e associado a longos períodos de hospitalização e de permanência no centro de tratamento intensivo.
4.2.3. Field, D: Os autores afirmam que, embora a abordagem respiratória convencional não tenha sido padronizada, os recém-nascidos alocados para este tipo de tratamento dispuseram de todos os recursos e cuidados recomendados por diretrizes, em centros de referência, devidamente qualificados. Isto reduz o risco de viés que favoreceria o tratamento com
ECMO, caso os locais de tratamento convencional não tivessem qualificação adequada.
Chama atenção, como no estudo com adultos, que os centros de tratamento capazes de disponibilizar a membrana de oxigenação extracorpórea sejam em número limitado, cinco no total em todo Reino Unido, e considerados como locais altamente especializados. Assim, o transporte a tais centros foi um dos aspectos considerados na avaliação dos desfechos dos recém-nascidos alocados para este tratamento.
Os resultados quanto ao desfecho primário de todos os 185 recém-nascidos incluídos neste estudo foram publicados posteriormente, em 2001.8 Os resultados favoráveis à política de utilização da ECMO observados na análise de 124 crianças até um ano de idade foram confirmados no grupo total.
4.3. Avaliação de custos:
Os artigos não avaliaram custos. 5. Conclusão e recomendações: 5.1. Conclusão:
O estudo de Peek, realizado em adultos, mostrou uma diferença estatisticamente significativa na sobrevida livre de sequelas até seis meses entre os portadores de síndrome da angustia respiratória aguda, que foram transferidos para um centro de excelência, especializado em prover, quando necessário, suporte ventilatório com utilização de membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) comparado com as técnicas de suporte convencional. Esta diferença, entretanto, não parece ser clinicamente relevante e a extrapolação dos resultados deste estudo deve considerar o contexto de especificidade técnica e de pessoal em que o mesmo foi realizado.
O trabalho de Field mostra que a escolha de uma política de utilização da membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) no tratamento de recém-nascidos maduros com insuficiência respiratória grave, resultante de múltiplas etiologias, reduz o risco de morte e de incapacidades graves.
5.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE):
A membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) consiste num dispositivo complexo de suporte de vida em situações de insuficiência respiratória grave. Geralmente indicada para os casos de hipoxemia grave, refratários a medidas convencionais de suporte respiratório, mas ainda passíveis de recuperação.3,4 Pode também ser utilizada no tratamento de alguns casos de insuficiência cardíaca grave, com colapso circulatório, mas este documento limita-se à análise do papel da ECMO em portadores de insuficiência respiratória grave, refratária ao tratamento com medidas convencionais de suporte.
Os estudos conduzidos no Reino Unido6,8 apresentam desenho metodológico rigoroso e indicam benefício da estratégia de uso da ECMO em comparação com a estratégia que restringe a assistência respiratória a medidas de suporte convencional. Os resultados foram melhores em recém-nascidos a termo, que cursam com insuficiência respiratória e com hipertensão pulmonar persistente.7,8 Em adultos com insuficiência respiratória de múltiplas causas6 os resultados foram menos significativos do ponto de vista clínico, ainda que estatisticamente favoráveis ao uso da ECMO.
A NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) 2,9recomenda a estratégia de uso da ECMO na abordagem de recém-nascidos e de adultos portadores de insuficiência respiratória aguda, fundamentada nos resultados destes ensaios clínicos.
É preciso ressaltar, entretanto, que, nos dois ensaios realizados no Reino Unido, o uso da ECMO em adultos e em recém-nascidos foi uma estratégia inserida no contexto de uma política de assistência à saúde, com características muito próprias.5,6 Os vários centros participantes apresentavam níveis diferentes de complexidade assistencial. Os participantes do estudo com adultos, por exemplo, foram randomizados a partir de hospitais de referência, destinados à atenção primária, que encaminhavam os pacientes com necessidade de suporte respiratório para as Unidades de Cuidado Intensivo Terciário (segundo nível de complexidade assistencial) onde recebiam suporte convencional ou para o centro de ECMO (Glenfield Hospital, Leicester), que representa o nível de assistência mais complexo. Neste contexto, não
só a eficácia da ECMO foi testada, mas também a própria estrutura assistencial, que incluiu entre outros aspectos, a comunicação entre os centros envolvidos e o transporte dos pacientes de um centro a outro de atendimento.
A revisão sistemática5elaborada pela Cochrane em 2002 e atualizada em 2007 reuniu quatro ensaios clínicos, inclusive o estudo realizado no Reino Unido, que representou o maior peso na conclusão da revisão, devido à amostra significativa de 185 recém-nascidos. Os resultados observados nos demais estudos, com pequeno número de participantes, foram semelhantes àqueles encontrados no estudo feito no Reino Unido, de forma que a revisão mostrou beneficio da intervenção com a ECMO em recém-nascidos, tanto quanto à mortalidade hospitalar quanto à ocorrência de incapacidades nos anos seguintes, sobretudo aos quatro e aos sete anos de vida.
O documento da NICE enfatiza que o suporte respiratório associado ou não a suporte hemodinâmico com o uso da ECMO deve se restringir a centros especializados, com disponibilidade de recursos materiais e humanos devidamente qualificados. 2,9
O estudo de avaliação de tecnologia (ATS) feita pela Ontario Health Technology Assessment1 incluiu a membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) e o dispositivo de intervenção pulmonar (ILA) no contexto do suporte a pacientes adultos com insuficiência respiratória aguda grave e, também, como ponte para o transplante pulmonar em portadores de insuficiência respiratória crônica grave. As conclusões sobre efetividade e riscos da ECMO baseiam-se no mesmo estudo conduzido em adultos no Reino Unido6 que foi analisado neste parecer, por ser o único ensaio randomizado disponível na literatura sobre o assunto em pacientes adultos. As recomendações desta Agência enfatizam a estreita margem estatística que caracteriza o benefício de utilização da ECMO em adultos demonstrado no estudo avaliado (CESAR).6
Como a membrana de oxigenação extracorpórea é um recurso a ser utilizado nos limites da possibilidade de vida, os critérios de indicação e de contra indicação devem ser bem estabelecidos. O acesso ao recurso não só deve ser garantido aos pacientes que podem se beneficiar, como deve ser evitado como forma de prolongamento da vida, em portadores de doença sem possibilidade terapêutica.
Em resumo, a indicação de uso da ECMO em recém-nascidos com síndrome da angústia respiratória grave é suportada por resultados significativamente melhores e com maior relevância clínica em comparação aos resultados obtidos com o suporte convencional. A relevância clínica do benefício relacionado ao uso de ECMO em adultos é menor, ainda que tenha alcançado significado estatístico. Como apenas um ensaio clínico randomizado analisou o impacto da ECMO no tratamento da insuficiência respiratória do adulto em comparação com as medidas de suporte respiratório convencionais, recomenda-se a realização de mais estudos, para conclusões mais consistentes.
Recomendação: Este documento limita-se à análise do papel da ECMO em portadores de insuficiência respiratória grave, refratária ao tratamento com medidas convencionais de suporte. A indicação de uso da ECMO em recém-nascidos com síndrome da angústia respiratória grave é suportada por resultados melhores e clinicamente relevantes, ainda que imprecisos, em comparação aos resultados obtidos com o suporte convencional. A relevância clínica do benefício relacionado ao uso de ECMO em adultos é menor, ainda que tenha alcançado significado estatístico. Como apenas um ensaio clínico randomizado analisou o impacto da ECMO no tratamento da insuficiência respiratória do adulto em comparação com as medidas de suporte respiratório convencionais, recomenda-se a realização de mais estudos, para conclusões mais consistentes nestes pacientes. Merece destaque o fato que os bons resultados obtidos (e descritos nesta revisão) podem não ser generalizáveis para ambientes com instalações físicas e com pessoal não comparáveis com os das instituições nas quais os estudos foram realizados.
6. Anexos
Anexo 1 - Nível de Evidência – Tabela de Oxford: Anexo 2: Registro de produtos na ANVISA:
Detalhe do Produto: BIOCUBE - OXIGENADOR COM FIBRA DE PMP PARA SUPORTE PULMONAR E ECMO
Nome da Empresa: NIPRO MEDICAL LTDA
CNPJ: 00.762.455/0001-44 Autorização: 1090298
Produto: BIOCUBE - OXIGENADOR COM FIBRA DE PMP PARA
SUPORTE PULMONAR E ECMO
Modelo Produto Médico:
BIOCUBE C 2000EL, BIOCUBE C 4000EL, BIOCUBE C 2000P, BIOCUBE C 4000P, BIOCUBE C 6000P, BIOCUBE C 2000, BIOCUBE C 4000, BIOCUBE C 6000, 00184SH 2000, 00184SH 4000, 00184SH 6000, 00187 SA.
Registro: 10324860074
Processo: 25351.554724/2009-05
Origem do Produto
FABRICANTE : NIPRO CORPORATION ODATE PLANT - JAPÃO
DISTRIBUIDOR : NIPRO CORPORATION ODATE PLANT - JAPÃO
Vencimento do
Registro: 23/06/2015
Detalhe do Produto: OXIGENADOR ECMO
Nome da Empresa: VR MEDICAL IMPORTADORA E DISTRIBUIDORA DE
PRODUTOS MÉDICOS LTDA
CNPJ: 04.718.143/0001-94 Autorização: 8010251
Produto: OXIGENADOR ECMO
Modelo Produto Médico:
D902 Liliput2 ECMO Ph.s.i.o/ D905 EOS ECMO Ph.s.i.o
Registro: 80102510891
Processo: 25351.203402/2010-65
Origem do Produto FABRICANTE : SORIN GROUP ITALIA S.R.I. - ITÁLIA
DISTRIBUIDOR : SORIN GROUP ITALIA S.R.I. - ITÁLIA Vencimento do
Anexo 3: Declaração de potenciais conflitos de interesses:
1 – Nos últimos cinco anos você ou pessoa diretamente relacionada* aceitou o que se segue de alguma instituição ou organização que possa de alguma forma se beneficiar ou ser financeiramente prejudicada pelos resultados da sua atividade?
a) Reembolso por comparecimento a simpósio? Sim ( ) Não (X)
b) Honorários por apresentação, conferência ou palestra? Sim ( ) Não (X) c) Honorários para organizar atividade de ensino? Sim ( ) Não (X)
d) Financiamento para realização de pesquisa? Sim ( ) Não (X)
e) Recursos ou apoio financeiro para membro da equipe? Sim ( ) Não (X) f) Honorários para consultoria? Sim ( ) Não (X)
2 – Durante os últimos cinco anos, você ou pessoa diretamente relacionada prestou serviços a uma instituição ou organização que possa de alguma forma se beneficiar ou ser financeiramente prejudicada pelos resultados da sua atividade? Sim ( ) Não (X) 3 –Você ou pessoa diretamente relacionada possui apólices ou ações de uma instituição que possa de alguma forma se beneficiar ou ser financeiramente prejudicada pelos resultados da sua atividade? Sim ( ) Não (X)
4 – Você ou pessoa diretamente relacionada atuou como perito judicial sobre algum assunto de sua atividade? Sim ( ) Não (X)
5 – Você ou pessoa diretamente relacionada tem algum outro interesse financeiro conflitante com a sua atividade? Sim ( ) Não (X)
6 – Você ou pessoa diretamente relacionada poderiam ser beneficiados pelos resultados da sua atividade? Sim ( ) Não (X)
7 – Você ou pessoa diretamente relacionada possui um relacionamento íntimo ou uma forte antipatia por uma pessoa cujos interesses possam ser afetados pelos resultados da sua atividade? Sim ( ) Não (X)
8 – Você ou pessoa diretamente relacionada possui uma ligação ou rivalidade acadêmica com alguém cujos interesses possam ser afetados pelos resultados da sua atividade? Sim ( ) Não (X)
9 – Você ou pessoa diretamente relacionada possui profunda convicção pessoal ou religiosa que pode comprometer o que você irá escrever e que deveria ser do conhecimento dos tomadores de decisão na aplicabilidade dos resultados da sua atividade? Sim ( ) Não ( X)
10 – Você ou pessoa diretamente relacionada participa de partido político, organização não governamental ou outro grupo de interesse que possa influenciar os resultados da sua atividade? Sim ( ) Não (X)
Caso você tenha respondido “sim” a qualquer uma das perguntas anteriores, favor declarar o interesse conflitante:
Nome: Sandra de Oliveira Sapori Avelar Data: 01/10/2012
Assinatura:
7. Referências Bibliográficas:
1)
Medical Advisory Secretariat. Extracorporeal lung support technologies - bridge to recovery and bridge to lung transplantation in adult patients: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser [Internet]. 2010 Apr; 10(5) 1-46.Available from:http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/mas/tech/reviews/pdf/re v_lung_support_20100416.pdf
