A ÉDIC A M IC CLÍN CSI INFECTOLOGIA VOL. 3

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Autoria e colaboração

Durval Alex Gomes e Costa

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infec-tologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Heliópolis. Coordenador da Preceptoria Médica da Residência de Infectologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Ralcyon F. A. Teixeira

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mé-dico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. MéMé-dico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Carolina dos Santos Lázari

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pa-cientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Maria Daniela Di Dea Bergamasco

Graduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disci-plina de Infectologia.

Assessoria didática

Fabrício Martins Valois

Atualização 2017

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Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

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Índice

Capítulo 1 - Febre no adulto ...15

1. Introdução ...16

2. Defi nição ...16

3. Diferenças entre febre e hipertermia...16

4. Fisiopatologia da ocorrência de febre e da hipertermia ... 17 5. Hipertermia ...18 Resumo ... 22 Capítulo 2 - Hepatoesplenomegalias crônicas ...23 1. Introdução ... 24 2. Leishmaniose visceral ... 24 3. Esquistossomose ...31 Resumo ... 39

Capítulo 3 - Endocardite infecciosa ...41

1. Introdução ... 42

2. Importância do agente etiológico ...44

3. Fisiopatologia e quadro clínico ...47

4. Diagnóstico ... 52

5. Tratamento clínico ...55

6. Tratamento cirúrgico ... 59

7. Complicações ...60

8. Indicações de profi laxia ...61

Resumo ... 63

Capítulo 4 - Neutropenia febril ... 65

2. Causas ... 66

3. Defi nições e epidemiologia ...67

4. Manifestações clínicas ...68

5. Investigação diagnóstica ... 69

6. Classifi cação do episódio ...73

7. Estratifi cação de risco ...74

8. Tratamento ...76

9. Principais tópicos do capítulo ...80

Resumo ... 82

Capítulo 5 - Infecção hospitalar ... 83

2. Infecção do trato urinário ...84

3. Pneumonia hospitalar ...90

4. Infecção relacionada a cateteres venosos ... 98

Resumo ... 105

Capítulo 6 - Gangrena de Fournier ...107

2. Etiologia ...108

3. Quais são os agentes mais prevalentes? ...109

4. Fisiopatologia ...110

5. Quadro clínico ...110

6. Diagnóstico ...111

7. Tratamento ...111

Resumo ... 113

Capítulo 7 - Parasitoses intestinais... 115

1. Introdução ... 116 2. Helmintos ...118 3. Ancilostomíase ... 120 4. Estrongiloidíase ...122 5. Toxocaríase ...123 6. Teníase e cisticercose ...125 7. Himenolepíase ... 128 8. Enterobíase ...129 9. Tricuríase ... 130 10. Protozoários ... 130 11. Giardíase ...133 12. Cólera ... 134 13. Gastrenterites agudas ...136 Resumo ...137

Capítulo 8 - Doença de Chagas ...139

2. Conhecendo o T. cruzi e o ciclo da doença ...141

3. Fisiopatologia da infecção e formas clínicas ....143

4. Diagnóstico ...147 Questões: Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil. Anote:

O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

Questões

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP

1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC =

140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:

a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia

b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia

c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - SES-RJ

2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:

a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora

b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFES

3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFG

4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:

a) 6 b) 7 c) 8 d) 9

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFCG

5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:

a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2014 - HSPE

6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s Comentários:

Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

Comentários

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,

ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.

Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em

con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.

Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com

rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.

Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow

está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal

(decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.

Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica

de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.

Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é

um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.

Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo

ATLS®, a melhor sequência seria:

A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.

B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.

C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.

D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.

E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.

Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que

deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.

Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente

poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e

garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s

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5. Tratamento ... 149

6. Prevenção de novos casos ... 150

Resumo ... 151 Capítulo 9 - Paracoccidioidomicose ...153 1. Introdução ... 154 2. Mecanismo de infecção ...155 3. Diagnóstico ...160 4. Tratamento ...162 Resumo ... 164

Capítulo 10 - Outras doenças infectocontagiosas ...165

2. Doenças causadas pela Bartonella henselae ...166

3. Hantavirose ... 168

Resumo ...174

Capítulo 11 - Acidentes por animais peçonhentos ...175

2. Acidentes por serpentes ...176

3. Acidentes por aranhas ... 182

4. Acidentes causados por escorpiões ...185

5. Acidentes causados por insetos ... 186

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Hepatoespleno-megalias

crônicas

Durval A. G. Costa

Neste capítulo, serão abordadas as principais doenças infecciosas que causam hepatoesplenomegalias crô-nicas: a leishmaniose visceral e a esquistossomose. A primeira é causada por protozoários do gênero

Leish-mania, transmitida pela picada do mosquito Lutzomyia longipalpis, causando inicialmente febre, diarreia e dor

abdominal inicialmente, evoluindo posteriormente com emagrecimento e hepatoesplenomegalia. O tratamento de escolha é feito com antimonial pentavalente (Glucan-time®). Já a esquistossomose é uma afecção causada pelo platelminto Schistosoma mansoni, cuja transmis-são ocorre pela penetração ativa de cercárias na pele quando o indivíduo nada em "lagoas de coceiras". Os sintomas envolvem febre, diarreia e tosse seca, além de dermatite cercariana e pneumonite intersticial eosino-fílica na fase aguda e hepatoesplenomegalia associada, muitas vezes, a ascite na fase crônica. O tratamento de escolha é feito com praziquantel ou oxamniquina. A leishmaniose visceral é doença de notificação compul-sória em todo o Brasil, enquanto a esquistossomose é doença de notificação compulsória em áreas não endê-micas no país.

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sicinfectologia

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1. Introdução

Este capítulo tem como função reunir as 2 doenças infecciosas que causam mais hepatomegalia e esplenomegalia no Brasil: leishmaniose visceral e esquistossomose. Exatamente por causar sintomas e sinais pareados, uma serve de diagnóstico diferencial para a outra em vários aspectos. Por esse motivo, a apresentação de ambas no mesmo capí-tulo facilita a comparação e o entendimento.

2. Leishmaniose visceral

A - Introdução e epidemiologia

A leishmaniose visceral é conhecida como calazar e é causada por um protozoário, com apresentação de doença sistêmica. Esse protozoário flagelado é da mesma família que o Trypanosoma cruzi, existindo 3 es-pécies que formam o complexo Donovani:

Tabela 1 - Complexo Donovani

Leishmania chagasi Causadora da doença no “novo mundo” (Brasil, _{Colômbia, Venezuela e Bolívia)}

Leishmania donovani Causadora da doença no “velho mundo” (Índia, _{China e África do leste)}

Leishmania infantum Causadora da doença também no “velho mundo”, mas também na Europa do

mediterrâ-neo e norte da África

Dica

Não confundir leishma-niose visceral com leish-maniose tegumentar; são protozoários diferentes, apesar de serem do mesmo gênero. L.

bra-ziliensis, L. guyanensis e L. amazonensis são as

principais causadoras de leishmaniose tegumentar no Brasil e serão discu-tidas no capítulo Outras doenças infecciosas.

A doença é distribuída mundialmente, mas com a característica dife-rente da leishmaniose cutânea, que além de atingir apenas a pele (tam-bém de forma não sistêmica) não tem a mesma distribuição mundial. A leishmaniose cutânea é endêmica em 88 países de 4 continentes. En-tretanto, ao se falar de leishmaniose visceral, o quadro é mais restrito, pois mais de 90% das leishmanioses viscerais se concentram em Ban-gladesh, Índia, Brasil e Sudão.

Figura 1 - As áreas em amarelo representam os países que apresentam casos de leishmaniose visceral: notar que, na América, o Brasil responde pela maioria dos casos

No Brasil, a doença se concentra nos locais onde existe a prevalência do mosquito vetor. Este mosquito é o Lutzomyia longipalpis, conhecido como mosquito-palha, pois apresenta pequeno tamanho em compara-ção ao pernilongo comum (Culex).

Figura 2 - O Lutzomyia longi-palpis não é o único transmis-sor da leishmaniose visceral, mas é o principal no Brasil. Além de mosquito-palha, é conhecido como birigui ou ta-tuquira. Prefere regiões mais secas, mas vive bem em do-micílios urbanos, facilitando a transmissão da doença

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Paracoccidioido-micose

Durval A. G. Costa

A paracoccidioidomicose (PCM) é causada pelo fungo

Paracoccidioides brasiliensis, sendo sua infecção

divi-dida em 3 formas clínicas: PCM infecção; PCM doença (com formas aguda/subaguda, ou juvenil, e crônica, esta uni ou multifocal); e PCM sequelar ou residual. O diagnóstico é feito com base no quadro clínico e na iden-tificação do agente etiológico (pelo método de Grocott ou cultura) presente no tecido infectado, e o tratamento é feito com itraconazol na 1ª fase do tratamento e com sulfametoxazol-trimetoprima por tempo indefinido na 2ª fase. Apresenta, como importantes diagnósticos dife-renciais, tuberculose e micobacteriose atípica.

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sicinfectologia

154

1. Introdução

A paracoccidioidomicose (PCM) é uma doença infecciosa causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. É também conhecida como blas-tomicose sul-americana, mas este termo deve ser evitado (já que a blastomicose é outra doença causada por fungo semelhante, mas não existente no Brasil).

Recentemente, casos de PCM têm sido mais identificados causados por outra espécie, o P. lutzii. Este novo causador de PCM tem aparecido em estados do Centro-Oeste e parece responder de maneira mais lenta ao tratamento.

Figura 1 - Mapa do Brasil com os locais mais frequentes de cada fungo causador da paracoccidioidomicose no Brasil: notar que o P. lutzii se concentra no Centro-Oeste Fonte: GEGEMBAUER et al., 2014.

Os fungos são amplamente divididos em 2 tipos: os leveduriformes (como a

Candida) e os filamentosos (como o Aspergillus). Entretanto, alguns fungos

conseguiram a capacidade de se adaptar para leveduriformes ou filamentosos de acordo com as condições de temperatura, tendo ampla capacidade de so-brevivência. É o caso do P. brasiliensis, que por esse motivo ganha o nome de dimórfico (demonstra as 2 apresentações). Na temperatura corpórea (37°C), a forma a ser procurada é a leveduriforme. Em compensação, na temperatura do ambiente (em torno de 25°C) a forma apresentada é a filamentosa. Eventualmente, o P. brasiliensis é encontrado no solo e em alguns animais silvestres (como o tatu). Entretanto, não é definido o habitat (ou ecologia) mais prevalente. Em geral, considera-se maior a prevalência no ambiente rural (não necessariamente ligado a plantas ou capim, como já pensado).

Figura 2 - Formato característico de “leme” na forma encon-trada no ser humano

Figura 3 - Coloração com célula do P. brasiliensis (seta); a visualização do agente é difícil, mas permite o diagnóstico

Dica

Ao microscópio, a forma do P. brasiliensis encon-trada no ser humano tem aspecto “em roda de leme”.

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QUESTÕES

Cap. 1 - Febre no adulto ...195

Cap. 2 - Hepatoesplenomegalias crônicas ...195

Cap. 3 - Endocardite infecciosa ...196

Cap. 4 - Neutropenia febril ...196

Cap. 5 - Infecção hospitalar ...196

Cap. 6 - Gangrena de Fournier ...197

Cap. 7 - Parasitoses intestinais...197

Cap. 8 - Doença de Chagas...199

Cap. 9 - Paracoccidioidomicose ...199

Cap. 10 - Outras doenças infectocontagiosas ...200

Cap. 11 - Acidentes por animais peçonhentos ...200

Outros temas ...201

COMENTÁRIOS Cap. 1 - Febre no adulto ... 203

Cap. 2 - Hepatoesplenomegalias crônicas ... 203

Cap. 3 - Endocardite infecciosa ... 203

Cap. 4 - Neutropenia febril ...204

Cap. 5 - Infecção hospitalar ...204

Cap. 6 - Gangrena de Fournier ...204

Cap. 7 - Parasitoses intestinais...205

Cap. 8 - Doença de Chagas...206

Cap. 9 - Paracoccidioidomicose ...206

Cap. 10 - Outras doenças infectocontagiosas ... 207

Cap. 11 - Acidentes por animais peçonhentos ... 207

Outros temas ...208

Índice

As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

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Questões

Infectologia

Febre no adulto 2016 - FMP-RJ

1. Com relação à febre medicamentosa, assinale a alter-nativa correta:

a) as anfetaminas e a cocaína são causas comuns de fe-bre medicamentosa secundária à reação de hipersen-sibilidade

b) a anfotericina B e a bleomicina podem causar síndro-me neuroléptica maligna

c) a termorregulação alterada resulta do uso de medica-mentos com atividade anticolinérgica, como as feno-tiazinas e os antidepressivos tricíclicos

d) os medicamentos redutores da dopamina no sistema nervoso central parecem ter propriedades pirogêni-cas intrínsepirogêni-cas

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - AMP

2. A febre é um fenômeno em que ocorre elevação do ponto de termorregulação do centro termorregulador, desencadeando um conjunto de mecanismos que visam elevar a temperatura corpórea. Já na hipertermia, a ele-vação da temperatura corpórea ocorre por difi culdade em se perder calor de forma efi ciente. No manejo da fe-bre e da hipertermia em crianças, podemos afi rmar que:

a) a utilização de métodos físicos (banhos mornos, com-pressas frias) tem indicação precisa nos casos de febre b) não existe indicação para usar a combinação de 2

antitér-micos intercalados, para um melhor efeito terapêutico c) o ácido acetilsalicílico tem boa ação central e

periféri-ca, sendo indicado nos casos de dengue em seus está-gios iniciais

d) a dipirona tem potente efeito analgésico e pouco efeito anti-infl amatório, mas tem ação tanto central como periférica, dependendo da dose

e) a magnitude da temperatura alcançada nos quadros febris tem tanto valor prognóstico (gravidade) como diagnóstico (etiologia viral ou bacteriana) nos qua-dros infecciosos

Hepatoesplenomegalias crônicas

2012 - INEP - REVALIDA

3. Um homem de 48 anos, agricultor, procedente de zona rural, vem a consulta no ambulatório com queixa de

feri-da na perna surgiferi-da há 5 semanas. Nega traumatismo no local e relata já ter feito curativos com pomadas de vá-rios tipos nesse período, sem sucesso. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corado e hidratado. Observa-se lesão ulcerada e única no membro inferior direito, de aproximadamente 2cm no maior diâmetro, com bordas elevadas e hiperemiadas, fundo granulo-so, úmido e com fi brina, levemente dolorosa ao toque. Com base nesse quadro, quais são a principal suspeita diagnóstica e a conduta para o caso?

a) úlcera cutânea traumática; prescrever curativo diário em unidade básica de saúde

b) úlcera varicosa; encaminhar a um especialista cirur-gião vascular para tratamento médico

c) infecção por bactéria resistente; coletar cultura e an-tibiograma para antibioticoterapia dirigida

d) leishmaniose cutânea; realizar pesquisa de parasita por meio de raspado/curetagem ou de biópsia da lesão e) hanseníase em sua forma virchowiana; investigar

presença de bacilos álcool-ácido-resistentes por pes-quisa direta ou biópsia da lesão

2016 - HFA

4. Um menino de 2 anos, residente em área rural na Bahia, é levado ao pronto atendimento com queixa de febre há 2 semanas, palidez, hipoatividade e aumento de volume abdominal. Ao exame inicial, apresenta-se com palidez cutâneo-mucosa, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia cervical e aspecto emagrecido. Nos exames laboratoriais, foram observados anemia, leucopenia com predomínio de células linfomonocitárias, trombocitopenia, VHS = 100mm/1 hora e inversão da relação albumina–globuli-na. Quanto ao diagnóstico e ao tratamento da leishma-niose sistêmica (calazar), assinale a alternativa correta:

a) a intradermorreação de Montenegro é sempre positi-va durante o período de estadio da doença

b) os exames sorológicos imunofl uorescência indireta (IFI) e ensaio imunoenzimático (ELISA) são invariavel-mente reativos, e a intradermorreação de Montene-gro (IDRM) negativa, quando considerado o quadro agudo da doença

c) o aspirado de medula óssea e do baço geralmente mostra formas promastigotas do parasita

d) a droga de escolha para o tratamento é a N-metilglu-camina, na dose de 20mg/kg/d por, aproximadamen-te, 60 dias

e) a anfotericina B e as respectivas formas lipossomais podem ser utilizadas como tratamento alternativo e devem ser administradas, alternadamente, por 60 dias

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Comentários

Infectologia

Febre no adulto

Questão 1. Analisando as alternativas:

a) Incorreta. A febre, quando causada por reação de hiper-sensibilidade, se dá pelos medicamentos que mais causam esse tipo de reação, como as sulfas e alguns antirretrovi-rais, como a nevirapina.

b) Incorreta. A anfotericina pode levar a quadro febril, mas não causa síndrome neuroléptica maligna. Ela pode cau-sar encefalopatia e, em pacientes submetidos a irradiação em todo o corpo, leucoencefalopatia. A bleomicina é um antineoplásico usado no tratamento do câncer de testícu-lo e linfomas. O maior risco de complicações ocorre com a toxicidade pulmonar, não neurológica.

c) Correta. Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) possuem, entre os efeitos colaterais, a hi-perpirexia, relatada quando eles são administrados com agentes anticolinérgicos ou medicações neurolépticas, particularmente durante o calor. As fenotiazinas, como a clorpromazina, também fazem esse bloqueio, podendo levar a quadros de febre.

d) Incorreta. Se uma medicação é depressora da dopa-mina no sistema nervoso central, ela não pode causar hi-pertermia, e sim o efeito contrário, já que é o excesso de dopamina no sistema nervoso central que causa euforia, excitação e, por vezes, hipertermia.

Gabarito = C

a) Incorreta. A utilização de banhos é uma medida adicio-nal no controle da hipertermia, mas na febre tem menos importância do que o uso de antitérmicos.

b) Correta. A associação de antitérmicos pode aumentar o risco de complicações por interações medicamentosas e até de hepatite medicamentosa. Por esse motivo, se um antitérmico é usado na dose e no intervalo corretos, ele deve ser capaz de controlar a febre.

c) Incorreta. Na dengue, devem ser evitados anti-infl ama-tórios como o ácido acetilsalicílico.

d) Incorreta. A dipirona é um analgésico simples que tem ação antitérmica, sem qualquer ação anti-infl amatória. e) Incorreta. A temperatura da febre pode levar a danos apenas acima de 42°C. Temperaturas menores do que essa não fazem diferença no diagnóstico nem no risco de complicações, como convulsões. Pode haver convulsão se-cundária a febre com 37,8 ou 39°C.

Gabarito = B

Hepatoesplenomegalias crônicas

Questão 3. O quadro clínico descrito é de uma lesão de

pele crônica em perna, em paciente morador de zona rural. Se a área for endêmica para leishmaniose

cutâ-nea, a chance maior é que seja leishmaniose, por conta da característica da lesão: bordas elevadas e hiperemia-das, fundo granulomatoso, e com fi brina. A raspagem da lesão vai mostrar se existem parasitas, fazendo o diagnóstico. Não é hanseníase porque não há qualquer descrição de alteração se sensibilidade associada nem de espessamentos nervosos. Além disso, a úlcera na hanseníase virchowiana pode ter bordos elevados, mas o fundo é limpo. As bactérias multirresistentes leva-riam a um quadro de infecção generalizada com infec-ção por 2 meses. Se fosse traumática ela fecharia sem bordas elevadas ou evoluiria para infecção bacteriana secundária. Úlceras varicosas não possuem bordas ele-vadas e fundo úmido. As bordas são planas e costumam evoluir com necrose.

Gabarito = D

a) Incorreta. Na leishmaniose visceral, a reação de Mon-tenegro é sempre negativa, pois não há resposta celular. b) Correta. A imunofl uorescência ajuda no diagnóstico, assim como o ELISA, apesar de o exame-padrão para diagnóstico ser o achado de parasita na medula.

c) Incorreta. O aspirado da medula pode não ver formas do parasita dependendo da fase; se encontrá-las, serão formas mastigotas.

d) Incorreta. A glucamina (Glucantime®) é utilizada por 21 dias apenas e é muito tóxica.

e) Incorreta. A anfotericina B também é utilizada por 21 dias, reservada a casos graves ou com resposta inadequa-da com Glucantime®.

Gabarito = B

Endocardite infecciosa

a) Incorreta. O estreptococo é responsável por endocar-dites subagudas, em pacientes com lesões secundárias a bactérias que vivem na orofaringe, de evolução lenta e com episódios subfebris.

b) Correta. Usuários de drogas ilícitas apresentam risco maior de endocardite por S. aureus. Isso ocorre por con-ta da manipulação de seringas em concon-tato com a pele de múltiplos usuários que compartilham e ainda pelo próprio contato do canudo, usado para cheirar cocaína com lesões na base do nariz (que costumam sangrar em usuários de cocaína inalável).

c) Incorreta. A Candida albicans tem aumento de incidên-cia de endocardite em pacientes que usam cateteres, em ambientes hospitalares.

d) Incorreta. A Pseudomonas aeruginosa não é uma bacté-ria que costuma causar endocardite, a não ser em pacien-tes que estejam com longos períodos de internação e uso de dispositivos invasivos intravasculares.