VISCOSSUPLEMENTAÇÃO NA OSTEOARTROSE DE JOELHO: uma metanálise

VISCOSSUPLEMENTAÇÃO NA OSTEOARTROSE DE JOELHO: uma

metanálise

O aumento da expectativa de vida dos idosos aumentou a ocorrência de doenças relacionadas à idade. Por sua alta ocorrência, destaca-se a osteoartrose, doença articular que no decorrer de anos limitou seu tratamento ao uso de analgésico simples, anti-inflamatórios e medidas físicas. Atualmente, dentre as modalidades de tratamento, a viscossuplementação, injeção intra-articular de derivados do ácido hialurônico, tem demonstrado cada vez mais sua aplicabilidade. Visando analisar essa aplicação terapêutica, nosso estudo tem como objetivo catalogar e expor a publicações cientificas a respeito da utilização da viscossuplementação no tratamento da osteoartrose de joelho. Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, que avaliou os efeitos da viscossuplementação na osteoartrose de joelho. Foram incluídos periódicos na língua portuguesa, publicados e indexados na base de dados LILACS e SCIELO. Foram utilizadas as palavras chaves: viscossuplementação, osteoartrose, joelho, ácido hialurônico e infiltração. A busca foi realizada entre junho a abril de 2014, considerando artigos publicados entre os anos de 2003 a 2013. A pesquisa foi limitada a utilização em humanos e animais. Os artigos revisados foram expostos num quadro expositivo. Quanto ao ano de publicação, foi observado um pico nos anos de 2012 e 2013. Os estudos utilizaram metodologias distintas, com predominância do tipo ensaio clínico. As pesquisas mostraram resultados favoráveis à utilização da infiltração, tendo melhores resultados em curto prazo. Atualmente a utilização da viscossuplementação atrai o interesse da comunidade médica e científica. Os artigos analisados neste estudo são de metodologias altamente confiáveis e sugerem que mais estudos devem ser realizados sobre a utilização da viscossuplementação na osteoartrose.

Palavras chave: Viscossuplementação, Ácido Hialurônico, Osteoartrose, Artrose, Joelho e infiltração.

INTRODUÇÃO

A osteartrose (OA) é a doença reumática mais comum em indivíduos maiores de 65 anos de idade, e se destaca como uma das mais representativas causas de dor articular e absenteísmo. Também conhecida como artrose, seu tratamento é responsável por impacto sócio econômico relevante (AVILA e SÁ, 2011). Atualmente, cerca de 40% dos adultos com idade superior a 70 anos sofrem de OA do joelho. Destes, 80% apresentam limitações de movimento e em 25% a realização das atividades diárias está comprometida (MELO, 2013).

Rezende e Gobbi (2009) considera a OA como uma doença multifatorial, com conseguinte degeneração articular, mas que pode ser agravada ou estar associada a causas genéticas ou traumáticas. Dentre essas se destacam as sequelas de lesões ósseas, ligamentares ou inflamatórias, sobrecargas articulares vinculadas aos desvios de eixo articular ou à obesidade. Não relativo à causa, em todas as formas, a queixa principal é dor e degeneração da cartilagem hialina de revestimento.

No decorrer de anos, a conduta terapêutica da OA se limitou ao uso de analgésicos simples, anti-inflamatórios, medidas físicas (emagrecimento, reforço muscular e modalidades fisioterapêuticas), infiltrações com corticoides e nos casos refratários e mais graves o tratamento cirúrgico (REZENDE e GOBBI, 2009; REZENDE e CAMPOS, 2012).

A compreensão sobre a fisiopatologia da artrose e seu processo inflamatório, além da percepção de que o processo não é puramente mecânico e/ou de envelhecimento, levou à aplicação clínica de vários medicamentos que visavam o alívio dos sintomas e o retardo da progressão do quadro (REZENDE e GOBBI, 2009). Segundo Rezende e Campos (2012) qualquer articulação com processos degenerativos de natureza atrófica pode ser infiltrada por medicamento.

Dentre as várias modalidades de tratamento medicamentoso disponíveis, a terapia com injeções intra-articulares de ácido hialurônico (AH), também denominada de viscossuplementação, tem demonstrado efeito benéfico no controle dos sintomas da artrose. O AH, um polissacarídeo da família dos glicosa-minoglicanos, contribui para a homeostase da articulação normal e apresenta-se em menor concentração e com peso molecular diminuído no líquido sinovial, nas articulações com processos degenerativos (ALBANO et al,2010).

Segundo Melo (2013) a viscossuplementação é indicada para a recuperação das propriedades do líquido sinovial, analgesia, melhora da função e para a tentativa de regeneração da cartilagem articular. O AH administrado na forma de injeções intra-articulares pode potencializar os efeitos regenerativos do AH endógeno sobre a cartilagem articular, restituindo a viscoelasticidade do líquido sinovial, contribuindo na síntese de AH pelos sinoviócitos e prevenindo a degradação de proteoglicanos e das fibras de colágeno da matriz extracelular (SCHIAVINATO et al., 2002).

Além do tratamento medicamentoso e clínico é um consenso entre os autores a importância da fisioterapia. Nesse caso a intervenção teria como objetivos debelar a dor, favorecer uma maior nutrição da cartilagem, possibilitando assim, diminuição da rigidez e fraqueza muscular, promovendo o aumento da mobilidade articular (FRANCO et al., 2009).

Segundo Moraes (2007) o tratamento fisioterapêutico pode ser utilizado através de vários recursos tais como, eletrotermofototerapia, crioterapia, mobilização articular e elaboração de exercícios terapêuticos em solo e na água. O autor destaca ainda que devemos considerar a importância do paciente ser colaborativo para que haja um bom resultado no tratamento que por vezes tem resultados limitados, necessitando de abordagens integrativas.

Devido à necessidade de um tratamento mais eficaz e da observação de que as possíveis interações entre a aplicação de AH e os recursos fisioterapêuticos não estão bem estabelecidas, essa metanálise visa catalogar e expor as publicações cientificas a respeito da utilização da viscossuplementação no tratamento da osteoartrose de joelho.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, que considerou artigos científicos sobre o uso de viscossuplementação na articulação do joelho com osteoartrose. Para a revisão, construção da fundamentação teórica e corpo do trabalho foram considerados artigos na língua portuguesa, produzidos nos últimos dezesseis anos. Para a análise sistemática, foram coletados artigos, escritos em língua portuguesa, publicados nas bases de dados LILACS (Literaturatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Scielo (Scientific Electronic Library online), utilizando as palavras chaves ácido hialurônico, osteoartrite, artrose,

viscossuplementação,joelho e infiltração. A busca foi realizada entre os meses de outubro de 2013 a março de 2014. A análise e seleção do material foram realizadas pelas autoras envolvidas neste estudo.

Os artigos encontrados foram submetidos a critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos. A pesquisa foi limitada a utilização de viscossplementação em humanos e em animais. Foram incluídos os artigos que atendessem aos seguintes critérios: publicados entre os anos de 1998 e 2013; pesquisas de campo com qualquer nível de evidência e que tivessem como objetivo verificar a eficácia da aplicação de viscossuplementação na articulação do joelho com osteoartrose.

Foram excluídos os artigos, editorias e cartas publicadas em forma de resumo, assim como estudos não publicados. Além disso, foram descartados os artigos de revisão da literatura; de metodologia confusa ou que não tivessem foco no tema.

Para a apresentação dos dados coletados e melhor visualização dos resultados foi montado um quadro expositivo com os seguintes tópicos: autor e ano de publicação, tipo de estudo, número e características da amostra, tipo de substância usada para viscossuplementação, principais resultados e conclusão.

Tabela 1 - Categorias dos principais achados observados na amostra.

Autor/Ano Tipo de estudo Amostra Substância Resultados Conclusão

Albano et al.,2010 Experimental 44 coelhos, machos

Ácido hialurônico e corticosteroide betametasona

Tem efeito condroprotertor, melhora na dor e função,com prevenção da degeneração da cartilagem

Existe uma atenuação da evolução da osteoartrose em ambos

grupos estudados

Arias et al., 2003 Experimental 10 cães adultos, de ambos os sexos

Hialuronato de sódioe sulfato de

condroitina

A melhora se da pelo processo cirúrgico e não pelo uso das substancias

Não há diferença quando se emprega essa

associação medicamentosa com

processos cirúrgicos

Biasi et al., 2005 Experimental 20 cães jovens, de ambos os sexos

Sulfato de condroitina.

Houve uma redução nas alterações ósseas, e

melhora da função

Processo cirúrgico e uso do sulfato de condroitina resultam em uma melhora rápida na função da articulação Campos, C.G., 2013 Ensaio clinico prospectivo duplo-cego randomizado 104 pacientes, portadores de osteoartrite Ácido hialurônico e corticosteroide

Com ou sem a adição de outras substâncias, há uma

boa resposta do ácido hialurônico na articulação do joelho. Favorecendo o efeito anti-inflamatório e

analgésico.

A adição de corticoide ao ácido hialurônico, gera uma melhora significante

da dor e função da articulação em curto

prazo

Junior et al., 2012 Ensaio clínico Comparativo 98 pacientes, ambos os sexos, portadores de lesões meniscais Hialuronato de sódio

Em curto prazo se mostrou eficaz na redução da dor e

melhora da função

Mesmo com seus resultados sugere-se mais estudos sobre os efeitos a médio e longo

prazo

Melo et al., 2008 Experimental 15 cães, de ambos os sexos

Sulfato de condroitina e Hialuronato de

sódio

O hialurona tem pouca ação sobre a inflamação,e

o sulfato de condroitina teve melhor resposta na

cartilagem

O Hialuronato de sódio tem pouca ação

anti-inflamatória sobre a membrana sinovial

Rejaili al., 2005 Ensaio clínico Randomizado 20 pacientes de ambos os sexos, portadores de artrose Hylano GF-20 O hylano GF-20 mostrou um bom efeito analgésico e

anti-inflamatorio, proporcionando melhora da função Na artroscopia foi observado melhora na dor e na capacidade funcional

Zelada et al., 2013 Ensaio clinico Comparativo 14 pacientes hemofílicos do sexo masculino, portadores de hemartrose recorrente Corticosteroide e Hylano GF-20

Em relação a dor e rigidez, não fica claro a eficácia da substancia utilizada, se comparado a resposta em

relação a função

Melhora estatisticamente significante na função, com melhor qualidade de

vida para os pacientes

Zoboli et al., 2013 Ensaio clínico

108 pacientes, portadores de osteoartrose

Ácido hialurônico

Nos dois grupos houve melhora, no entanto a

aplicação clássica apresentou efeito mais duradouro em relação a dor

Ambos regimes de aplicação tem um bom resultado na melhora da

função, a aplicação clássica tem melhor resultado na dor

44,44%   55,56%  

Intervalo  de  tempo  

2003  -­‐  2008   2010  -­‐  2013  

RESULTADOS

Para compor os resultados, foram selecionados 19 artigos, onde foram excluídos 10, por não falar sobre a viscossuplementação, não estar relacionado há articulação do joelho e serem duplicados.

Conforme demonstra o gráfico 1, a amostra foi composta por 9 (100%) artigos subdivididos em 4 (44,44%) no primeiro intervalo temporal e 5 (56,56%) no segundo.

Gráfico 1 – Análise quanto ao intervalo de ano de publicação

Com relação ao tipo de estudo, informado na metodologia de cada um, ficou demonstrado no gráfico 2, foi identificado que 4 (44,44%) foram do tipo experimental, 2 (22,22%) ensaios clínicos, 2 (22,22%) comparativos e 1 (11,11%) do tipo randomizado

Gráfico 2 – Análise quanto ao tipo de estudo

22%  

22%   11%  

45%  

Tipo  de  Estudo  

Ensaio  Clínico   Compara:vo   Ensaio  Clínico   Ensaio  Clínico   Randomizado   Experimental  

Com relação às amostras adotadas nos estudos, achado demonstrado no gráfico 3, 4 (44%) foram realizadas com animais, (3 utilizando cães e 1 utilizando coelhos) e 5 (56%) com humanos.

Gráfico 3 – Análisies quanto às amostras

Quanto às substâncias empregadas na visco suplementação, achado exposto no gráfico 4, 2 (22,22%) utilizaram ácido hialurônico e corticosteróide betametasona, 2 (22,22%) hialuronato de sódio e sulfato de condroitina, 1 (11,11%) utilizou sulfato de condroitina, 1 (11,11%) utilizou hialuronato de sódio, 1 (11,11%) utilizou hyalano GF-20, 1 (11,11%) utilizou corticoesteróide e hylano GF-20 e 1 (11,11%) utilizou ácido hialurônico.

Gráfico 4 – Análise quanto às substâncias utilizadas na viscossuplementação

Com relação aos principais resultados, achado exposto no gráfico 5, no total de 9 artigos, relacionado com os benefícios exposto, ( 7 concordam com a melhora

22,22%   22,22%   11,11%   11,11%   11,11%   11,11%   11,11%  

Substâncias  

cor:costeroide  betametasona   Hialuronato  de  sódio  e  sulfato   de  condroi:na  

Sulfato  de  condroi:na   Hialuronato  de  sódio   Hylano  GF-­‐20  

Cor:costeroide  e  Hylano  GF-­‐20.   Ácido  hialurônico   33%   11%   56%  

Amostra  

da função, 4 com o efeito antiinflamatório, 4 com o efeito analgésico, 2 com o efeito regenerador da cartilagem, 1 não evidenciou melhora)

Gráfico 5 – Principais Resultados

Com relação as conclusões, o achado exposto na Tabela 2, os 9 (100%) artigos, em 5 (55,55%) houve melhora na regeneração articular, 2 (22,22%) há melhora quando associa infiltração há artroplastia, 1 (11,11%) não ocorreu melhora em relação há associação, 1 (11,11%) sugeriu mais estudos.

Tabela 2 – Conclusões

DISCUSSÃO

As inúmeras propriedades biológicas, tais como o comportamento hidrofílico e viscoelástico do AH, lhe conferem um perfil peculiar tornando-o apropriado para diversas aplicações médicas e farmacêuticas (PAN et al., 2013), e embora seu

Conclusões N = 9 %

Houve melhora no nível da dor e função 4 44,44%

Há uma melhora quando ha associação da infiltração com a reconstrução ligamentar

4 44,44%

Não há melhora quando associa infiltração a recontrusção ligamentar 1 11,11% 7 4 4 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Principais  Resultados  

emprego já seja uma realidade nos consultórios médicos, a pesquisa científica em língua portuguesa ainda é escassa.

Os resultados dessa pesquisa sugerem que, embora não tenha havido um aumento considerável no número de pesquisas no segundo intervalo temporal, houve, no mesmo período, um aumento gradativo dos níveis de evidência dos estudos, pois, com relação aos critérios características e tamanho da amostra, observamos um crescimento nos anos de 2012 e 2013.

Não só houve um maior quantitativo das amostras, como uma predileção por pesquisas envolvendo seres humanos. Nesse aspecto Watanabe, Fonseca e Vattimo (2014) destacam que, embora os resultados alcançados através da pesquisa com animais possam servir de esclarecimento sobre a progressão de um processo patológico, essa inferência possui suas limitações. A dúvida sobre a transposição desses resultados para a prática clínica ainda permanece.

Segundo a Sociedade Brasileira de Profissionais em Pesquisa Clínica (2014) um ensaio clínico ou um estudo clínico é uma pesquisa científica que pretende responder uma pergunta sobre determinada intervenção que pode ser com um medicamento, um produto para a saúde ou uma vacina. Essa intervenção deve ser controlada a fim de avaliarmos sua segurança e eficácia sendo, portanto mais fiel quanto aos resultados se compararmos com os experimentais, que utilizaram modelos animais. Oliveira e Parente (2010) ainda completam que os ensaios clínicos constituem-se numa poderosa ferramenta para a avaliação de intervenções para a saúde, sejam elas medicamentosas ou não.

Além da escassez de literatura científica sobre o tema, ainda com relação ao tipo de estudo, se observa que só há um ensaio clínico randomizado duplo cego, pesquisa que apresenta bons níveis de evidência (ESCOTEGUY, 1999; SANTOS, BARBOSA e FRAGA, 2011).

Com relação ao uso das substâncias e seu efeito terapêutico, (Arias et al.,

2003) aplicaram hialuronato de sódio e sulfato de condroitina. Eles defendem que a associação das duas substâncias, apresentou uma melhora significativa em relação a ação antiflogística,diminuindo a sinovite, no tratamento de processos inflamatórios agudos traumáticos da membrana sinovial de cães com reconstrução de ligamento associada. Porém os autores sugerem que este efeito antiinflamatório é potencializado pela provável estabilidade articular oferecida pela cirurgia de

reconstrução ligamentar. Consideram que no caso específico apenas a viscossuplementação, sem a reconstrução talvez não ofereça os mesmos resultados.

Em contrapartida, Melo et al. (2008), que também investigou a correlação entre osteoartrose e lesão do ligamento cruzado anterior, relatam que o ácido hialurônico tem pouca ação sobre a inflamação, quando comparado com o grupo controle. Eles sugerem ser possível o tratamento apenas com a reconstrução do ligamento e imobilização articular. As alterações mais evidentes foram observadas, na cartilagem articular, onde a associação dos compostos retarda a degeneração da articulação. Os autores concordam que a viscossuplemetação, isoladamente não alcança o efeito esperado.

Segundo Biasi et al. (2005), ocorreu melhora funcional do membro, quando utilizou-se a infiltração do sulfato de condroitina, associada a reconstrução ligamentar, comparado ao seu uso isolado.

Observou que houve um consenso quanto à ineficácia do uso isolado da viscossuplementação, nas osteoartrose de joelho induzidas ou secundárias à lesão de ligamentos, independente da substância empregada ou das suas associações.Com relação a esse achado, Muller et al. (2013), destaca que a estabilidade da articulação só é alcançada com a integridade ligamentar e que sua ruptura é causa importante de lesão degenerativa.

Albano et al. (2010), através de um estudo experimental com lesões degenerativas de causa semelhantes, induzidas em coelhos, concluíram que,utilizando o ácido hialurônico e corticosteróide betametasona, separados ou em conjunto, pode haver um efeito condroprotetor. O autor considera importante salientar que estudos clínicos prospectivos e randomizados atuais, contrariamente aos estudos experimentais, não comprovam o efeito condroprotetor dos diferentes tipos de ácido hialurônico e corticosteroides. O que se apresenta como evidência são a melhora nos níveis de dor e na função para atividades de vida diária para os pacientes que fizeram uso destas medicações, no curto prazo, porém não havendo prevenção da degeneração da cartilagem articular.

Segundo Rejaili et al. (2005), a conduta de eleição para a melhora da osteoartrite de joelho, era a cirurgia artroscópica. Porém, ao realizarem a associação entre o tratamento cirúrgico e o uso do Hylano GF-20, os autores observaram que

seu efeito analgésico e antiinflamatório, proporcionava melhora funcional em curto prazo, sendo necessária uma investigação prospectiva para identificar os efeitos em longo prazo.

Junior et al. (2012) realizaram um ensaio clínico no qual 98 indivíduos, previamente submetidos a cirurgias artroscópicas, se dividiram em grupo intervenção e grupo controle. Os autores observaram um decréscimo estatisticamente significativo na dor do grupo intervenção, sendo essa diferença maior na avaliação trinta dias após a administração do fármaco que aos sessenta, corroborando com Albano et al. (2010), que obteve melhores resultados em curto prazo.

Os resultados obtidos por Junior et al. (2012) não obteve valores significativos no ganho de amplitude de movimento através da goniometria e reconhece algumas limitações do estudo. Entre essas, encontra-se a necessidade de um acompanhamento a longo prazo (o tempo máximo foi sessenta dias) e de uma avaliação da força muscular, já que os autores acreditam ser este o motivo da melhora da função.

Através de um estudo com uma população de hemofílicos, Zelada et al. (2012), evidenciarama importância dos exercícios físicos associados à utilização de viscossuplementação com corticóide e Hylano GF-20. A não colaboração dos pacientes e o pequeno numero da amostra, não permitiu esclarecer se houve uma contribuição na melhora da dor e rigidez. Com relação à melhora da função, forneceu aos pacientes uma maior autonomia no que se refere à qualidade de vida.

A maioria dos autores não segue uma padronização quanto ao regime de aplicação. Entre diversas formas de intervenção, duas se destacam, a forma clássica, na qual são administradas de duas a três injeções semanais, e a aplicação em dose única. Zaboli et al (2013) observou que a aplicação na forma clássica de três a cinco vezes por semana, mantém a droga por mais tempo em contato com a articulação favorecendo assim maior tempo de analgesia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A viscossuplementação, pelo seu potencial de ação no processo regeneração da cartilagem hialina, efeito analgésico e anti-inflamatório, desperta atualmente o interesse da comunidade médica e científica. É um consenso que a

viscossuplementação promove melhora da dor e função do membro, em curto prazo, além de possuir efeito condroprotetor. O volume de artigos na língua portuguesa ainda é escasso, por isso destacamos a necessidade de mais estudos, principalmente prospectivos, que possam verificar seus efeitos em longo prazo.

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