Síndrome de Wallenberg: apresentação de dois casos.

(1)

f E115. í fz.: SA:~ë'2.ê .1.1f¿2§1~â'.z¬..

á

r~f~~`='=1sf~. `¡~z':- “~‹'-'$`,ﬂ.V°×”z' fz Q pa '- `zz'_`..› ¿ ÀJ.: .Ju {.zi-.zV'._...¿'^«‹.z ,zm (Q Ip CÇ_,"\ ,.»‹ \›› I.,. . › L _ , ¬-.¬,- _¿,¬,-~,¡._ ¿¿-z'‹-- ñp ‹.‹¬ .‹.z _' 3-_? .¬ ,_ .- › ,_-Â? -‹¬.¡› .` DÍ2§›r.JÍ Â.-'vi .*':l\ Á \..‹' L. 1' _-.Ã›:'. LJ. Du. - -J-:..!:z»:'z ,/~ SÍNDROME DE -'É §¡> r:-' L-‹ rf:2 oumÚ₄

ë

DOIS CASOS. - APRBSEHTAÇÃO DE EMIR DACQRÉGIO

(2)

U§ÍVERSIDADE

O U1 '35 '-3W C)

FEDERAL DE SANTA CATÂEINÀ 9

BE cíënclâsf DA SAÚDE

DE?ARTAMENTO DE fÔLÍNICA CIRÚRGICA

SÍNDROME DE WALLENBERG - APRESENTAÇÃO DE

‹

DOIS CASOS.

5M1R DACQRÉGIO _

(3)

s U M Á R Í o. RESUMO INTROBUÇÃQ 1. QIIÇIÔOOÍCÍIUIOCOOOIQ...' IIÀOoQu0Qo¢ooo¢¢¢oooooo.¢,.,... 1 2.. 0000¢ø0ø‹OiI~¢OOOOQOoQO¢I¢O000000009n00¡g... REFERÊNCIAS BIBLIQGRÁFIÇAS

(4)

? ‹ J \ 1 b 9 A ' _ `\›.. ..«..-‹‹. -‹1.‹›‹ 1 Rest-mo » 1 .~ V _{_.} _ , , - , - - _ . ,,,.. .~ ..,,~.»_., _ . . _ _» -~..› , A . .»› ›.:¬,'.* zw; ...,.¬,_ ` \ _

Gs autores relataram dois casos de Sindrome de Wal -I

lenberg, diagnosticados em Lages - SC; Os aspectos clínicos"1 e

radiológicos observados correspondem aqueles previamente descri ,.

_

1

tos; Um dos casos apresentou-se com quadro.cliníco completo, ea

A . I - ‹ ó

' l

racterizando a sindrome. 0 plano terapeutico constituiu-se de

sintomâticos e vasodílatadores, havendo regressão total dos qua

dros clinicosﬁ São tecidas considerações breves a respeito dos

(5)

l l i : I sf / mrxoouçäoí v - z ‹«_..-'¡..»...- . - _ ...--|

Sindrome descrita em 1895 por Wallenberg, (6) através

de um conjunto sintomático, que seis anos mais tarde, foi com- provado por verificações anatomo-patolôgicas do próprio caso ,

como obstrução da artéria cerebelosa postero-inferior (AÂCÍ?;l;§

que irriga o território vascular lateral do bulbo, valendo-sex

do trabalho de Duret, que distinguia no bulbo, dois territórios vasculares, um medial irrigado pela artéria espinhal anterior

e outro lateral, dependente da A.C;P;I£(6).

0 território bulbar comprometido nos casos de sindro_

me de Wallenberg, embora anatomicamente de dimensões exiguas ,

engloba as estruturas concernentes a sintomas funcionais diverf

sos, donde a riqueza e complexidade das desordens que compõem a

síndrome. (3) Figura -.l.

nv

As Manifestaçoes iniciais caracterizam~se por verti -

gens, vômitos, soluços, disfagia, dismetria, ataxia, dor ou a-

dormecimento do tronco e menbros do lado oposto a lesão; Ocasio nalmente o doente refere diplopia{ (5) Ao exame do doente, _quan

do a sindrome se apresenta completa, observamos: .

a) Incoordenação de movimentos na metade do corpo si-

tuado do lado lesado ( lesão do pedúnculo cerebelar in£erior)ﬁ b) Perda da sensibilidade térmica e dolorosa na meta-

(6)

\| V~ fm fm ___;V3Ç_; ¿_;_›i6(§_o&^;Z ` Ó__v__/êioí _Ó¡Ú_Ç4 oøuçbän Lxš/\_":_G2 `w1 ¿¡_9;UÇ`_m __; “Ó/|`_;`~_,§,__l_kE3J m¡_GL¬;_3_;_m\~ “JU °TL\u>TAD oñdë QÇ_ OzUÇ_GL_¿_WQ,¿ ÔZU Í_wL_M:_f_:`;_ _Uv¿_"_J?_4_` oii U//U '_H__<Lw¬/íwm_ _; _ ¿_N_¬_@_L __ ; _ wo_¡§¿r I` I Í I Í ¿ I _ Í I I ¿S`_®oQ_:__U>_N_wz¡¡|__I¡_¡¡|_ .. I _ Í 004) Q>dw_2I¡|_I||, 1 x . 4 w _

W

É Í J _ Ã

øü

V iv.:

1

~

mw

Ã ll ` ›LI` /V N 4_ _ `¬V _ _ ¡\` U¬_®¿‹_‹ °'"_J|š_ n.-|¡_' _ `7 _ 2

\

` ____“ Í Q Ú _____“____“_m 4 _

\

_ v __Ó____:'___

\

H

__ _šm_š lv ` ________U_vv_\___ . "\ Óeí/_.__¿__ x Qzšvm °'_5¿_:' `\_§_:`. ____ `\ Í _ `:. \_ _ '_ I __ .-___`:_ _ _ Í › `_“___~_f__VQ`

@

v

_ ¡~___O_dw;_/š r __V_______`___ _ _ ¡ d›<__w°AwdmJ¡_a_2__°w`__'_ o__5_â__ ' É Í H vn __ “_ -

_“

_ _§§Ó. ._\__.`ó Ô:.` '_ __. __

.

` lﬂ___.._“`_. V _ __u__&_J__¿`____ _ _ A _|NE_d"_;JO _ _ ¿\:__“_'_" 9 › _ _ `\ ¿¿\_ä:m_J 2/__;m_ O5<d`_¿ C\ ` _`_ _. _ _ `_` _ _ __ v__',__`__ \ \ _ w ___ 'V __ _u¡__."_ _"__N ___:._ _? \ _ __.. __ .__ ___`___ _ V A ___`_ _____.__ `_._________ (5/Zm_a3___1__,_ DO _ 11 __ _" ` ____N~_`_____ ¿ _ _ __ G

Ç

¡:¡_š__¿__š gí: Ê Quê: A _

L

___\_ ___'______ '_Hv________ .___ _ _`__ _ \__. '_ __ `_ H ' _ h _ ` '"_____“_?__ q____ü_“____v _?_<¿Q;__Y ,(9 __________"__ _ _ ____'___"____H___{ ¡¡¡ 2 QQ '_¿¡Z_°úu 31': Á* _ l.¡__`__"_r _:. O I _: . 8.1 '__ __' ¡_____¿ I `_.'.:__._ l __:__.'.U __ _'O.'_ O ' _ _ V ia __¡__¿___!_?¿ ' › _._O___ I'.`F_¿D .C ' , _ 'O I_ I§_I_IIl¡I___ . ¡_`__Õ\_"_,l_ I' I _OI_` `I_¶ . _ .__IJ_`_"' _ "` \_I '_ ¿I\I__.` _, V , _ /I ` `~)9_~__m_;2_ ,___¡¡|¡_ d¿J`";_\d__~_dJ oJ_J`u75am^_,

(7)

do trigëmeo e seu núcleo). ‹,› “

. -z-

C Perda da sensibilidadeftêrmica l e dolorosa na meta

. '

í

de do corpo situado do lado oposto ao da lesão (lesão do tracto

espino-talãmico lateral). ¿

`

,› ‹, \

na cv

J `

d) Pertubações da deglutiçao e da fonaçao por parali-

sia dos músculos da faringe e da laringe. (lesão do núcleo ambí

Quo). ~

. _

e) Sindrome de Claude Bernard - Horner (por lesão das

vias descendentes, que do hipotálamo dirigem-se aos neurônios

pré - ganglionares, relacionados com a inervação da pupila. (3)

E) Podem aparecer, sensação vertiginosa e nistagmo

(por desordens vestibulares). (2) I 'V_ V

_ . ..» .. . .,.-.. - . ~ ._. ._ z..`. .. ' ~ O quadro clinico, de instalaçao geralmente súbita,

. ' '

costuma ocorrer apôs os 40 anos de idade- (5) A principal etio~

logia da sindrome, ë a trombose da artéria vertebral ou da artê

ria cerebelar_postero-inferior, por aterosclerose ou arterite

luêtica; a oclusão embólica, tumor, hemorragia e traumatismo ,

04

embora mais raros, tambem podem determinar quadro clinico seme-

lhante. (5, í,'5)

i

Este estudo visa apresentar 2 casos de Sindrome de _Wal lenberg de quadro clinico característico, que foi diagnosticado

no serviço de neurologia e neurocirnrgia do Hospital de Carida-

(8)

-13 D7 ¬ š P .f'

DESCRIÇÃQ nos casos

Í

. - 1 .

_ ,~ - _{__} we... ...¿.... .,- ...,\. -

..'.... .`¿...»:« - .. 2..

“ _Paciente_masculino,_{44 anos,}_natural_e_prode

CASO I. _

.

dente de Anita Garibaldi, lavrador; foi admitido com queixas de

tonturas, ausência da voz, dor de âabeça e dificuldade para ca

minhar.wNa História da doença atual, relatou que há 26 dias no- tou diminuição da acuidade visual binasal, associado com um _qua

dro de tonturas e cefaléia (que cedia à analgésicos comuns)f

Passado¿l4 dias, quadro semelhante se instalou, com cefaléia _in tensa de hemicrãnio esquerdo, hedianopsia binasal, tontura rota tôria dificuldade para _› _{_-} a marcha com queda ara o lado esquerd

_

. _

.

Q

perda da sensibilidade térmica e dolorosa de hemiface esquerda e hemicorpo direito, disfagia e disfoniaf

`

Ao exame físico o paciente apresentava-se em bom esta

d geral, com outros aparelhos e sistemas sem particularidades.

No exame neurológico encomtramos: Síndrome vestibular, sindrome cerebelosa, sindrome sensitiva motora com hemianestesia corporal

a direita e hemi-anestesia na face esquerda, arreflexia Velo-pa

latina, disfonia, fundo de olho sed particularidades.

ACHADOS LABORATORIAIS : Por ocasião do internamento a

presentava o liquor com 1,0 cel./mm3, proteina 5,0 mg ä, g1i¢Q_

se 44,43mg%, cloretos 7,4 mg%, VDRL negativo, globulinas pandy negativo e Nonne Appelt positivoi Glicose sangüínea 72,2 mg %`,

(9)

ma revelava; uma série vermelhaﬂsem alterações (5.000.000 dê hemácias _/mm3, hematôcrito de 45%, hemoglobina de 15,2 g/dl ,

VGM de 90 e CHGM de 33), na sêridfëranca verificamos discreto

aumento dos leucócitos com 1l.98O'cel./%m3, (neutrófilos _ _73%, segmentados - 68%, bastonados - 5%, eosinôfilos - _4%,_bašófilos

e, monócitos - 4%. linfócitos _'19%)¿

V

r a V

s

Acﬁâpos P;ÀD1oLÓGIcos: -RX simples _de_crãmeo_{- Abóbada.} ›

e a base_craniana tem aspecto anatômico. Não há evidências ra-

diolôgícas de traço de fraturas. Ausência de sinais de hiper - tensão intracraniana ou calcificações patolôgicas. Sela turca

de £orma,contornos e volumes normaisƒ Angiografia vertebral - Observa-se o enchimento retrogrado da artéria cerebelar poste-

ro-in£erior'esquerdaL Conclusãoš Sindroñë de Wallenbergášfpor' Í

trombose da P;I£CfA{ Figura - 2 e 3 J- .H

'¢'V ` i

- TRATAMENTG+ No primeiro dia de internamento foi iniéi

ciado terapeutica com dipiridamol (225 mg/dia), associação de'

metanossulfonatos de diidroergocornína, diidroergocriptina e

diidroergocristina (Hydergine R) e diazepan 5 mg ao dia. No

_ . . . R; . .

quinto dia foi acrescido Tonopan . No nono dia de internamen-

to o paciente recebeu alta hospitalar com o quadro clinico em

av

regressao lentaf u

'

i

EVOLUÇÃO:_0 paciente retornou a _consultacom 3 meses,

.-. `

e apresentava regressao total do quadro neurolôgico;'

CASO II. Pacientefmasculino, 42 anos, natural de _La

goa Vermelha e procedente de Lages, cirurgião dentista. Procu- 'Q

rou o medico com a queixa principal de dor no pescoço (cervi - calgia) de longa data. Na história da doença atual relata que

nos últimos 2 meses apresenta exarcebaçãoﬁda cervicalgia associado ao quadro de parestesias de membros superiores, sem apre

sentar alterações da sensibilidade. Foi medicado com miorrela- xante e bolsas de água quente no local; após 7 dias retornou a

consulta com o mesmo quadro, associado a cefaléia, tonturas, disfagia, dificuldade para a marcha com queda para o lado di-

reitö; apresentando alterações da sensibilidade térmica e dolo rosa de hemiface direita e hemicorpo esquerdo;

(10)

I 7-

QP.

ez

' _=›.Q'

Figura _ 2. Àngiografía vertebral: mostrando

a fase arterial, não observando-se o enc 13” .Jo

mento da artéria cerebelar Dostero~in§erior.

l

Figura - 3. Angíografie

a fase venosa, onde verifica-se o enchimento vertebral: mostrando

(11)

Ao exame fisico o paciente apresentou-se em bom esta-

do geral, com os aparelhos e sistemas sem particularidades com

- ‹ .

exceção do neurológico onde encontramos: Sindrome de Claude _

Bernard - Horner, síndrome vestibular, sindrome cerebelosa , e sensitiva-motora com hemianestesia corporal _T . ä esquerda e hemi-

anestesia de face a direita dããmesmo lado da sindrome de Hornen

mais disfagiaf

ACHADOS LABORATORIAIS: Os exames foram os mesmos do primeiro caso e sem alteraçoesf

Acﬁàoos RA1>ioLÓG1cosz Rx simples de crâneo _ sem air;

rações. Angiografia vertebral - Trombose da P.I.C.A.

'

TRATAMENTO: Quando da primeira consulta foi medicado

. . . 1 . . R

. ~...f=-.\:¬.

com glafenina e tiocolquicosoide (Glifarelax ), associado a ca

lor local (regiao cervical). Posteriormente foi medicado com

. . R .

.

_

benciclan (Fludilat ) e vitaminas do complexo B;

EVOLUÇÃO: Paciente voltou para controle com 20 dias ,

apresentando quadro clinico em franca regressão e no último con

trole com 6 meses não apresentava sinais e sintomas anteriormen

(12)

21 9 Iv › 4 z , 1 5 1 ‹ . ~ ~ » D1-scUssÃo‹ á _ . ¿_._. _ _..,. i . r , ~.. ,, ,___ * , '.._.;.»...._ ,-_.~- .i ,. ,..‹ - . ¬..- ._ , '=.‹..¢{.- _. .«-.. z .,.. ..._ .... _{...M ,fo}...›z.z«' ; -z»..z›'._.'». - i...,-,fã-.‹. ,‹. ._ ou

A caracterizaçao da sindrome de Wallenberg, como en-

* »

tidade clinica, ê sustentada peloääuadro clinico associado ao estudo angiogrâfico da regiao bulbar. (5)

'

V

_ ¡

A etiologia dos casos apresentados foi a trombose da PÍI;CÊA.;.etiologia esta relatada como sendo a mais comum na'

apresentação da sindrome. (3,6,1,5)

Os autores pesquisados relatam a incidência da sindro

me com maior frequência na faixa etária acima dos 40 anos de i-

dade; nos casos apresentados a faixa etária coincide. Quanto ao

sexo,e:raça, não hà predominancia por um ou outro, mas nos ca -

sos apresentados, ambos eram do sexo masculino e de cor brancaf

- Os aspectos clínicos dos casos, coincidem com os pre;

J

viamente citados pelos autores, sendo que a perda da sensibili_ dade térmica e dolorosa da face ipsolateral, e hemicorpo contra lateral a lesão, ê o que mais chama a atenção.`

Gs sintomas do caso I, £oramÇde_instalação progressi-

va e abruptamente, mas a ausência da sindrome de Claude Bernard

*au

Horner, nao o deixa caracteriza-lo como uma sindrome completa,

(3,6) já no caso II esta sindrome está presente, apresentando

quadro característico da sindrome de Wallenberg completa; sendo

sua instalação com sintomas progressivos e arrastados;

(13)

\ “ Rerzkèuclâs B1BL1oGRÁF1cAsz . .' , ' ' .., › zw. ` 'al _ 1 ' M z» A « . _, __, _,. , , ...W ..«.., `,..._, ‹,, . 1, lr z. M» V ff'-'.. ;«. ...«› .._.,.~.z. L...;;.â-«4;.:›.;1..a«.»¬...i.à'¿;...z.«à‹..-...'-..-›'-- _-Ã» _ _.. .__,...¡. ¬‹<;.~.'..›...>. .. _... ..

1; eâsseu; R..7 FUSTINONI, o. sistema Nerviosøl .yê

edicion¿ Rio de Janeiro - Buenos Aires; Libre- ria "El Ateneo" Editorial. 1959;

2; MAcH¿D0, A. M; _Neuroanatomia funcional. 19 edição

A É _O Q I I

I I

Sao Paulo - Rio de Janeiro. Livraria Atheneu J

1979;

9

'

3. MELARAGNO FILHO, R. Afecções vasculares cerebrais le edição; São Paulo. Livraria Luso-espanhola e

brasileira Ltda. 1959.

A

» '

4; MUMENTHALER, M; Neurologia; Tradução Hildegard Thiemann ãuckup. São Paulo. Atheneu. 1977 É

Sf SANVITO, W. L. Síndromes neuro1ôgicas{ l9_edição.

São Paulo. Editora Manole Limitada. 1977;

'

6. Toposà, A. P. M. & CANELAS, H. M.i Própedèutica

neurológica. 29 edição. São Paulo. Editora. dei

(14)

øk/)¿L¿,,0L

~

U/@

_wwtzze

/‹›z,&z¿<

Az‹z«‹=l'z‹,crz‹z1z«ø›¡¬/Wów ,.,.,z¿@

www

âwﬁzízm

Ozzíwqgw

zwzo/wU7

/ 3_U\/050

LMWÊ»

o»Ú×Í<M`×¢%

W»

~¬W+/*~

wâ»/zL‹›L«/›‹«»Hlf1‹››,z»@w»^«“”zJ‹

«VM

O

¶\¿¿jz'¡]Mw,';Ê}» Vc,/4

VWwó‹'~

L~

ow

f\z\,ZL,Q› À: V1/\,0¿¿¿›LQ»(

§'D

,¿

dwh,

qk/690%

XM//Lee» *üzzezëešz «X1

Mw

¡_,-XM/~

'Jia

~¢°(”Í,Íz,Êä'/Ígúzw

011 N~¡

Óﬂ/~¿~@(,w,‹ﬁ

A

'í<z1zQ?šá

(15)

indicação para a nealização dofdiagnôstico diferencial das pã.

tologias que podem`apresenfar quadro,clínico semelhante; (5)

O diagnóstico diferencial desta sindrome deve ser feito com og»

tras patologias que podem comprometer a região bulbar (as quais podem caracterizar - V a sindrome); como tumor hemorra ias e trau

_

f 9

_

matismos, arterites e outras. ' §zÍ`i ' -' _

_ O tratamento de ambos os casos foi com medicação sin Íomätica; associada com uasodilatadores ._ ‹ I que ê ,, . o.tratamento -

preconizado pelos autores; alguns combinaram o uso de anticoa›

-

ç ›

_

_ .z _

.

gulantes.(5) O quadro costuma regredir total ou parcialmente ,

(16)

TCC UFSC CC 0004 Ex.l N-CÍWKL TCC UFSC CC ₀₀₀₄ Autor: Dacorégio, Emir

Título: Síndrome de Wallenberg : aprese

IIIIII IIII IIIIIIHI III zl I! IHI

972810331 Ac. 252843