MINISTÉRIO DA SAÚDE
Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia
Saúde da Família
Documento Técnico
Avaliação para Melhoria da Qualidade
da Estratégia Saúde da Família
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica
Avaliação para melhoria da Qualidade da Estratégia
Saúde da Família
Documento Técnico
Série B. Textos Básicos de Saúde
© 2005 Ministério da Saúde.
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs
Série B. Textos Básicos de Saúde
Tiragem: 1.ª edição – 2005 – 1.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica
Coordenação de Acompanhamento e Avaliação Esplanada dos Ministérios, Edifício Sede, bloco G 6.º andar, sala 635
70058-900 Brasília – DF
Tels.: (61) 3315-3434 / 3315-2391 Fax: (61) 3226-4340
E-mail: [email protected] Home page: www.saude.gov.br/caadab Coordenação Geral:
Eronildo Felisberto Coordenação Técnica: Iracema de Almeida Benevides
Consultoria Especializada em Avaliação e Qualidade: Ana Claúdia Figueiró – IMIP
Carlos Eduardo Aguilera Campos – UFRJ Daphne Rattner – Área Técnica de Saúde da Mulher/DAPE/SAS/MS
Francisco José Pacheco dos Santos – Secretaria Estadual de Saúde da Bahia
Consultoria Internacional em Qualidade: Luis F. Coronado, M.D., M.B.A.
Elaboração:
Organização Panamericana da Saúde (Opas) Julio Suarez e Juan Seclen
Organização das Nações Unidas para a Educação, Ciência e Cultura (Unesco)
Heloíza Machado de Souza
Instituto de Qualidade em Saúde / Ministério da Saúde de Portugal (IQS)
Luis Pisco
Instituto Materno-Infantil Prof. Fernando Figueira (Imip) Ana Cláudia Figueiró; Eroneide Valéria da Silva; Gisele Cazarin
Ministério da Saúde:
Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Departamento de Análise de Situação de Saúde
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Avaliação para melhoria da qualidade da estratégia saúde da família / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005.
6 v. – (Série B. Textos Básicos de Saúde)
Conteúdo: Documento Técnico – Caderno de auto-avaliação n. 1: gestão municipal da saúde – Caderno de Auto-avaliação n.2: coordenação municipal da estratégia saúde da família – Caderno de Auto-Auto-avaliação n. 3: unidade saúde da família – Caderno de Auto-avaliação n. 4: equipe saúde da família: parte 1 – Caderno de Auto-avaliação n. 5: equipe saúde da família: parte 2.
ISBN 85-334-1034-4 (obra completa) ISBN 85-334-1035-2 (documento técnico)
1. Qualidade dos cuidados de saúde. 2. Avaliação de processos e resultados (cuidados de saúde) 3. Saúde da família. I. Título. II. Série.
NLM W 84 Catalogação na fonte – Editora MS – 2005/1197 Títulos para indexação:
APRESENTAÇÃO
A garantia da qualidade da atenção apresenta-se atualmente como um
dos desafios ao Sistema Único de Saúde (SUS) considerando a
necessida-de necessida-dessa ser compreendida à luz dos princípios necessida-de integralidanecessida-de,
universa-lidade, eqüidade e participação social. Nos últimos 10 anos a Atenção
Básica, no Brasil, tem alcançado intensa transformação a partir da
defini-ção da estratégia Saúde da Família na reestruturadefini-ção das suas práticas
buscando uma efetiva mudança de modelo. Tal iniciativa objetivou
tam-bém ampliar o acesso e a cobertura dos serviços básicos de saúde e
orga-nizar a demanda aos demais níveis de atenção, alcançando grupos sociais
até então excluídos de um cuidado integral em saúde.
Durante este período o investimento na expansão da rede e dos recursos
humanos vinculados ao primeiro nível de atenção do sistema, conduziu a um
crescimento contínuo do acesso da população às ações e serviços de saúde.
Contudo, mantêm-se premente o desafio de aprimorar o desenvolvimento
organizacional intensificando os esforços destinados à melhoria da
qualida-de dos serviços e das práticas qualida-de saúqualida-de com o propósito qualida-de consolidar a
estratégia como o eixo estruturante de reorganização da atenção básica
com repercussões na reordenação do sistema de saúde como um todo.
A proposta de Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia
Saú-de da Família representa o compromisso institucional Saú-de contribuir para a
consolidação da Política de Monitoramento e Avaliação no âmbito da
Aten-ção Básica. Neste sentido, a utilizaAten-ção da avaliaAten-ção da qualidade
constitui-se ferramenta importante para a qualificação das ações e do cuidado a
saúde dos indivíduos, da família e da comunidade.
Saraiva Felipe
Ministro de Estado da Saúde
APRESENTAÇÃO
I.
Introdução
II.
Justificativa
III.
Objetivos
IV.
Diretrizes da Avaliação para Melhoria da Qualidade
da Estratégia Saúde da Família
V.
Estratégia Saúde da Família: princípios, diretrizes e
campos de atuação
VI.
Qualidade da atenção à saúde na perspectiva
da estratégia Saúde da Família
VII. Metodologias de avaliação da qualidade em saúde
VIII. Abordagem para avaliação da qualidade da estratégia
Saúde da Família
IX. Padrões de qualidade: definição e metodologia de construção
X.
Estágios de Qualidade na proposta Avaliação para Melhoria
da Qualidade da Estratégia Saúde da Família
XI. Aspectos previstos para a implantação da proposta
de Avaliação para Melhoria da Qualidade
XII. Atribuições das Esferas Gestoras
XIII. Experiências internacionais de avaliação da qualidade
da atenção primária em saúde
Bibliografia
Anexo
Instrumento 1: Desenvolvimento da Estratégia SF
Instrumento 2: Coordenação Técnica das Equipes
Instrumento 3: Unidade Saúde da Família
Instrumento 4: Consolidação do Modelo de Atenção
Instrumento 5: Atenção à Saúde
ÍNDICE
7
9
11
13
14
15
22
23
25
31
36
40
42
44
47
49
56
66
74
82
94
A Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da
Famí-lia surge com a finalidade de estreitar a relação entre os campos da avaFamí-lia-
avalia-ção e da qualidade no âmbito da mesma, possibilitando aos atores
direta-mente envolvidos nos municípios a apropriação de princípios, métodos e
ferramentas para construção desta história por si mesmos.
Avaliar significa formar opinião, julgar e emitir juízo de valor sobre
determinado assunto. Freqüentemente a temática avaliação está
associa-da a aspectos negativos como punição, classificação e eliminação associa-
daque-les que não alcançaram determinado resultado. Em outra direção, muitas
vezes encontramos o conceito, ou pré-conceito, de que avaliação é um
conjunto de saberes muito complexo, utilizável apenas por especialistas
dos serviços e da academia.
Em relação à qualidade, é comum a concepção de que se trata de um
campo tão subjetivo que não existem caminhos definidos para avaliá-la.
Também se dissemina, indevidamente, o pensamento de que não é
possí-vel oferecer serviços de boa qualidade no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Buscando superar estes limites de concepção baseados em
preceden-tes históricos e culturais, a presente proposta situa a avaliação como
ins-trumento permanente para tomada de decisões e a qualidade como um
atributo fundamental a ser alcançado no SUS – devendo ambas serem
apropriadas por qualquer profissional envolvido com a estratégia Saúde da
Família.
Este documento reúne as referências conceituais, metodológicas e
operacionais de um modelo de avaliação para melhoria da qualidade da
estratégia Saúde da Família construído a muitas mãos. Técnicos, experts,
gestores, profissionais dos serviços, das instituições de ensino e pesquisa,
e das instâncias de controle social das três esferas de governo
participa-ram e contribuíparticipa-ram de maneira preciosa para sua elaboração.
A Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da
Famí-lia é uma proposta à qual os gestores municipais deverão aderir de maneira
voluntária e participativa, motivados pelo anseio de oferecer uma atenção
em saúde de melhor qualidade.
• Propõe como metodologia nuclear, a auto-avaliação orientada por
instru-mentos dirigidos a atores e espaços específicos: gestor, coordenação,
uni-dades de saúde e equipes. Situa, dessa maneira, a perspectiva interna, de
autogestão, protagonizada por aqueles que desenvolvem as ações na
es-tratégia.
• Orienta a formação de um diagnóstico acerca da organização e do
funcio-namento dos serviços e suas práticas partindo da formulação atual da
estratégia Saúde da Família (princípios, diretrizes e campos de atuação).
Possibilita a identificação dos estágios de desenvolvimento, dos aspectos
críticos, assim como das potencialidades e pontos consolidados. Orienta,
ainda, a elaboração de planos de intervenção para resolução dos
proble-mas verificados, de maneira estratégica.
• Poderá ser utilizada como referência para a organização da estratégia
Saú-de da Família nos municípios, Saú-devido ao seu forte aspecto orientador,
pe-dagógico e indutor de boas práticas em saúde.
O conteúdo referido nesse documento não pretende esgotar ou ser
exaustivo no que se refere ao campo da avaliação e da qualidade em
saú-de. Também não serão oferecidos trilhos lineares para alcance da situação
ideal em relação à qualidade dos serviços de saúde. Porém, estão
aponta-dos caminhos e possibilidades a serem lapidaaponta-dos por diferentes atores nos
diferentes campos de atuação da estratégia.
Oferecer à população ações de saúde acessíveis, resolutivas e
humanizadas é uma responsabilidade a ser compartilhada pelas três esferas
de gestão do Sistema Único de Saúde. Investir na melhoria da qualidade
dos serviços, considerando todos os níveis de atenção significa promover
a saúde, reduzir riscos e a morbi-mortalidade
1, garantindo maior efetividade
e eficiência
3.
O acelerado crescimento da estratégia Saúde da Família e os
investimentos recentes na sua expansão após 10 anos de implementação
trazem a necessidade de reflexão sobre sua concepção, operacionalização
e sustentabilidade
2. Também demanda a constituição de espaços de atuação
destinados a assegurar a qualidade do seu desenvolvimento e da atenção à
saúde prestada pelas equipes. Para tal se requer a participação de todos os
atores envolvidos na organização da estratégia e na oferta e demanda do
atendimento básico, a fim de desenvolver metodologias e ferramentas para
as ações de monitoramento, avaliação e qualificação das ações e serviços
oferecidos
4, incluindo os aspectos organizativos e operacionais.
A utilização de processos avaliativos, entendidos como ação
crítico-reflexiva contínua, desenvolvida sobre a organização, o funcionamento, os
processos e práticas de trabalho da gestão e do serviço, contribui
efetivamente para que gestores e profissionais tenham informações e
adquiram conhecimentos necessários à tomada de decisão voltada ao
atendimento das demandas e necessidades de saúde, com qualidade para
o alcance da resolubilidade do sistema e satisfação dos usuários.
Dessa forma, a Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia
Saúde da Família oferece instrumentos específicos para este modelo de
atenção, possibilitando que os próprios atores envolvidos com a estratégia
em seus diferentes âmbitos possam avaliá-la de maneira sistêmica e
integrada, com vistas ao aprimoramento gerencial, técnico e científico.
Essa proposta integra um conjunto de ações, atividades e experiências
desenvolvidas no âmbito da Política de Monitoramento e Avaliação da
Atenção Básica, que, por sua vez, está inserida em um processo mais
amplo de fortalecimento da institucionalização da avaliação nas três esferas
de gestão do Sistema. Confirma-se assim, o compromisso do Ministério da
Saúde em investir, para além da ampliação de serviços, na melhoria contínua
da qualidade das ações, serviços e práticas de saúde e no fortalecimento
dos sistemas de monitoramento e avaliação efetivos, instrumentos essenciais
Geral:
Fomentar o Monitoramento e a Avaliação dos estágios de qualidade da
estratégia Saúde da Família
Específicos:
• Disponibilizar ferramentas facilitadoras para o diagnóstico situacional e o
planejamento de intervenções e, impulsionar a melhoria contínua da
quali-dade da gestão, dos serviços e das práticas na estratégia Saúde da Família;
• Contribuir para inserção da dimensão da qualidade em todos os
componen-tes e espaços de atuação da estratégia Saúde da Família;
• Verificar os estágios de desenvolvimento alcançados pelos municípios
con-siderando os componentes de gestão municipal, coordenação e trabalho
das equipes;
• Identificar áreas críticas e apoiar os gestores locais no desenvolvimento de
planos de ação visando à melhoria da qualidade da estratégia, tanto no que
se refere à sua organização quanto às suas práticas;
• Apoiar, acompanhar e avaliar o desenvolvimento das iniciativas de
melho-ria de qualidade da estratégia;
• Contribuir para a construção da capacidade avaliativa na área da qualidade
nas secretarias municipais e estaduais de saúde.
Diretrizes
Processo auto-avaliativo;
Livre adesão pelos gestores municipais, que deverão sensibilizar e
mobili-zar coordenadores e equipes a participarem;
Ausência de incentivos (premiações) ou sanções (punições) financeiras ou
outras relacionadas aos resultados;
Utilização de aplicativo digital para alimentação de banco de dados e
emis-são de relatórios por internet;
Integração às atividades desenvolvidas no âmbito dos Planos Estaduais de
Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica.
Usuários da proposta de Avaliação para Melhoria da Qualidade:
O desenvolvimento de uma proposta de melhoria da qualidade parte
do pressuposto de que a gestão, a estrutura e os processos correntes de
implementação de ações, funcionamento de serviços e práticas podem ser
melhorados com o objetivo de alcançar a qualidade desejada
5. Porém,
usu-ários deste processo podem ser de diferentes lugares e com interesses
distintos. Sendo assim caberia definir o público alvo da presente proposta.
Considerando os objetivos da proposta de avaliação da qualidade,
como parte de uma iniciativa de qualificação que permitirá impulsionar o
desenvolvimento da estratégia Saúde da Família, entende-se que a sua
implantação seja de interesse imediato do gestor local, uma vez que tal
iniciativa poderá fornecer informações de diversos aspectos para a
melho-ria tanto da gestão quanto da prestação de serviços na atenção básica. Por
se tratar de uma iniciativa voluntária, sua realização estará condicionada
ao interesse do responsável local em conhecer as dificuldades e os
avan-ços experimentados pela estratégia, bem como, à decisão política e ao
compromisso de atuar sobre os problemas identificados e dar
sustentabili-IV. Diretrizes da Avaliação
para Melhoria da Qualidade da
Estratégia Saúde da Família
dade à situações positivas. Portanto, está previsto que a qualificação da
estratégia Saúde da Família se dê por adesão formal e voluntária.
Entende-se, também, que os profissionais de saúde devem estar
envolvidos com o desenvolvimento da proposta, à medida que estes são
atores responsáveis pela concretização dos planos de ação a partir de suas
práticas cotidianas nos serviços de saúde. As suas atitudes no processo de
trabalho estão relacionadas aos conhecimentos disponíveis, às suas
expe-riências prévias e ao contexto onde estão inseridos. Alguns destes
aspec-tos serão abordados na avaliação da qualidade das equipes de saúde e
permitirão reconhecer dificuldades e obstáculos para a elaboração e
desen-volvimento de planos de ação, apontando os investimentos necessários,
sua natureza e direção, em função da reorganização da atenção básica
esperada tendo como eixo a estratégia Saúde da Família.
Os níveis estaduais e federal de coordenação do Programa Saúde da
Família também se configuram como usuários deste processo. Para estes a
identificação dos principais problemas verificados e o acompanhamento
dos resultados em melhoria da qualidade, com conseqüente repercussão
nos resultados das ações e práticas das equipes de saúde, permitirão a
melhor compreensão sobre o modo como vem sendo desenvolvida a
estra-tégia nas diferentes realidades do país. Tal conhecimento apontará áreas
prioritárias para o aperfeiçoamento das diretrizes e para a divulgação de
experiências de trabalho inovadoras e resolutivas, identificando novas
li-nhas de ação e diferentes abordagens dos problemas e necessidades dos
usuários do sistema de saúde, assim como as mudanças na situação de
saúde da população.
Beneficiários da Proposta de Avaliação para Melhoria da Qualidade:
Os principais beneficiários desta iniciativa são os próprios
usuári-os do sistema de saúde, identificadusuári-os como foco da propusuári-osta. O alcance
de níveis mais avançados de qualidade no desenvolvimento da estratégia
Saúde da Família representará a melhoria do acesso aos serviços, maior
resolubilidade e atenção humanizada, uma vez que esses propósitos
deve-rão ser perseguidos pelos gestores, profissionais e demais atores
envolvi-dos na melhoria contínua da qualidade.
O Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde tem
esta-belecido as bases para a implantação e funcionamento da estratégia Saúde
da Família desde 1994. A organização da estratégia no município
orienta-se orienta-segundo diretrizes operacionais pré-definidas que irão, por sua vez,
nor-tear a forma de funcionamento das unidades e a prática das equipes,
inclu-indo a normatização segundo áreas de intervenção e linhas estratégicas de
ação. Há de se destacar que os municípios têm buscado, para além do
cumprimento de diretrizes operacionais, explorar todas as potencialidades
da estratégia no sentido de alcançar eqüidade e integralidade na
assistên-cia à saúde.
O esforço de reorganização do modelo de atenção à saúde no Brasil
apresentou novas perspectivas desde a proposição da estratégia Saúde da
Família como eixo estruturante da Atenção Básica. Experiências pioneiras
como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) adotado pelo
Ministério da Saúde em 1991, serviram como inspiração para o Programa
Saúde da Família. Desde então, o modelo vem sendo aprimorado e
esten-dido a todo o país como uma estratégia para este nível de atenção. Em
junho de 2005 havia 22.410 equipes de Saúde da Família implantadas em
4.791 municípios brasileiros, representando 86,2% destes e oferecendo
cobertura a 40,9% da população brasileira.
Atualmente a estratégia Saúde da Família vem sendo implantada em
substituição ao modelo tradicional para a Atenção Básica, proporcionando,
em um território definido, atenção integral e contínua à saúde dos
indivídu-os e da comunidade, com ações de promoção, proteção e recuperação da
saúde
6,7. As ações desenvolvidas estão centradas na família, percebida a
partir do seu ambiente sócio-cultural. O trabalho neste âmbito estrutura-se
a partir da Unidade de Saúde da Família (USF), onde fica sediada a equipe
multiprofissional com responsabilidade por uma determinada população a
ela vinculada. Esta organização favorece o estabelecimento de vínculos de
responsabilidade e confiança entre profissionais e famílias e permite uma
compreensão ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de
intervenções a partir dos problemas e demandas identificadas
1, 8.
V. Estratégia Saúde da
Família: princípios, diretrizes e
campos de atuação
Tendo como pressupostos para seu desenvolvimento os princípios do
SUS, a estratégia Saúde da Família enfrenta como grandes desafios o
al-cance da cobertura universal e da eqüidade. A melhoria da qualidade e a
humanização do cuidado são outros objetivos a serem conquistados. O
desenvolvimento de suas práticas requer a integração de uma alta
comple-xidade tecnológica no campo do conhecimento, com o estabelecimento de
novas habilidades e de mudanças de atitudes
1. Além disso, e concordante
com os princípios da Atenção Primária em Saúde que aponta a importância
da capacidade de coordenação das ações com outros profissionais e níveis
de atenção, espera-se uma maior eficiência na utilização dos recursos
dis-poníveis. Para alcançar tais propósitos foram destinados incentivos
finan-ceiros, educativos e políticos visando à redefinição do objeto das ações de
saúde, a reorganização do sistema local de saúde e a reorientação dos
processos de trabalho e das práticas de saúde.
Princípios da estratégia Saúde da Família
Incorporando e reafirmando os princípios básicos do SUS -
universali-zação, integralidade, eqüidade e participação social - o trabalho na
estraté-gia Saúde da Família é desenvolvido com base nos seguintes princípios
norteadores
9:
1. Caráter substitutivo: a estratégia SF não propõe a criação de novas
estruturas, exceto em áreas desprovidas de qualquer tipo de serviço.
Implantá-la significa substituir as práticas tradicionais de assistência,
com foco nas doenças, por um novo processo de trabalho
comprome-tido com a prevenção, com a promoção da qualidade de vida da
popu-lação e com a resolubilidade da assistência.
2. Integralidade e Intersetorialidade: a USF está inserida no âmbito
da atenção básica, configurando-se como o primeiro contato da
popu-lação com o sistema de saúde do município. Espera-se que o resultado
do trabalho da equipe, com seus saberes e práticas, possa identificar e
responder às necessidades de saúde, captadas em sua expressão
indi-vidual. As unidades devem, ainda, estar vinculadas à rede de serviços,
de modo que sejam asseguradas a referência e a contra-referência para
os demais níveis de complexidade, sempre que o estado de saúde da
pessoa assim exigir. Compreendendo a integralidade no seu sentido
mais amplo, para além da garantia de assistência em outros níveis de
atenção, a coordenação municipal e as equipes devem buscar junto a
outros setores sociais a complementaridade necessária as suas ações e
práticas, visando atender aos requisitos essenciais da promoção da
saúde e prevenção das doenças.
3. Territorialização: o trabalho organiza-se localmente com base nas
informações epidemiológicas e sociais da população, disponíveis no
município. A equipe implantada nessa lógica trabalha com definição
da área de abrangência e população adscrita (podendo variar entre
2.400 a 4.500 pessoas), realizando o cadastramento das famílias, o
acompanhamento das situações de saúde, da exposição a agravos e
das condições ambientais, desenvolvendo ações programáticas. No
espaço de atuação das equipes, a definição de micro-áreas para o
acompanhamento das condições de vida e de saúde das famílias
permite identificar as eventuais desigualdades existentes no seu
es-paço de atuação, oferecendo, desta maneira, uma atenção
diferen-ciada aos grupos e famílias mais vulneráveis.
4. Equipe multiprofissional: as equipes de Saúde da Família estão
mi-nimamente compostas por um médico, um enfermeiro, um ou dois
au-xiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde.
A partir de dezembro de 2000, com a criação do incentivo financeiro
para inserção de uma equipe de Saúde Bucal para cada duas equipes de
Saúde da Família, observou-se um crescimento progressivo desses
pro-fissionais trabalhando na estratégia. A portaria nº 673/GM/MS, de
ju-nho de 2003, prevê incorporação de uma equipe de Saúde Bucal para
cada equipe de Saúde da Família dentro das seguintes possibilidades:
um dentista e um auxiliar de consultório dentário (ACD) ou ainda,
so-mando-se a esses dois, a presença do técnico de higiene dental (THD).
As ações de promoção da saúde bucal se inserem em um conceito
amplo de saúde que transcende a dimensão meramente técnica da
as-sistência odontológica, integrando-se às demais práticas coletivas.
Outros profissionais – a exemplo de psicólogos, nutricionistas,
assis-tentes sociais e fisioterapeutas - poderão ser incorporados formando
equi-pes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. A
USF pode atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentração
populacional existente no território sob sua responsabilidade. A
aborda-gem dos problemas e necessidades de saúde, bem como, o modo de
orga-nização e funcionamento da estratégia, na perspectiva da integralidade,
requer da equipe a capacidade de articular requisitos técnicos a uma
práti-ca que considere os contextos individual, familiar e coletivo, e as relações
entre os profissionais, desenvolvendo habilidades e mudanças de atitudes.
5. Responsabilização e vínculo: as equipes assumem como sua
res-ponsabilidade contribuir para melhoria da saúde e da qualidade de vida
das famílias na sua área de abrangência. Para isto devem desenvolver
esforços para oferecer atenção humanizada, valorizando a dimensão
subjetiva e social nas suas práticas, favorecendo a construção de redes
cooperativas e da autonomia dos sujeitos e dos grupos sociais.
6. Estímulo à participação da comunidade e ao controle social:
A gestão local deve favorecer e estimular a criação e utilização dos
canais de participação social para o planejamento e controle das ações
previstas na estratégia. A equipe, por sua vez, deve ser indutora na
promoção da participação das organizações sociais e seus membros no
planejamento, na gestão e na avaliação da saúde local e desenvolver
projetos conjuntos para a melhoria da qualidade de vida da população.
Campos de atuação da estratégia Saúde da Família:
As práticas de saúde no âmbito da Atenção Básica devem abranger
todas as etapas referidas ao processo saúde-doença e às áreas de
inter-venção, tais como segue:
A Promoção da Saúde foi definida pela OMS (1986) como “o
pro-cesso de habilitação das pessoas para que aumentem seu controle sobre,
e melhorem sua saúde”. Os pré-requisitos para saúde vão além da
sim-ples prevenção de doenças, ou de estilo de vida próprio, incluindo
aspec-tos
1como “paz, proteção, educação, alimentação, renda, ecossistema
estável, justiça e eqüidade social”. Busca-se a construção de uma
capaci-dade para analisar e agir sobre os determinantes sociais do processo
saúde-doença, bem como, sobre os problemas que afetam a vida e as
condições em que se vive
10.
A Prevenção de doenças e agravos adota enfoque na redução dos
fatores de risco para indivíduos e grupos sociais, contando para tal com os
conhecimentos e metodologias acumuladas pela saúde coletiva em suas
diversas áreas e ações programáticas. São enfatizadas ações de prevenção
primária através da promoção de saúde (evitar o aparecimento da doença
na população geral, intervindo nos fatores de risco), e proteção específica
(evitar o aparecimento da doença em grupos sub-clínicos ou grupos de
risco). Estas incluem as ações previstas na área de vigilância
epidemiológi-ca, sanitária e ambiental.
A Assistência e o Tratamento (prevenção secundária) se dirigem
ao reconhecimento precoce da doença, a adoção de medidas de
trata-mento individual, familiar e comunitário integrais em conformidade com
o nível de atenção e o desenvolvimento atual da tecnologia em saúde.
Para isso, as equipes de saúde devem ter acesso a condições de
traba-lho que garantam a qualidade do atendimento aos pacientes, às famílias
e à comunidade, bem como, a garantia da referência aos demais níveis
de atenção do sistema.
A Reabilitação da saúde (prevenção terciária) tem por propósito
resta-belecer a capacidade funcional das pessoas que a tiveram prejudicada como
conseqüência do processo de adoecimento. No contexto da estratégia Saúde
da Família, as ações de reabilitação requerem o estreito envolvimento da
família e de condições domiciliares para o alcance de melhores resultados
nessa dimensão do cuidado, assim como acesso a serviços especializados
de reabilitação quando necessário.
Linhas Estratégicas de Ação
As linhas estratégicas de ação elencadas na Norma Operacional de
Assistência à Saúde – NOAS 01/2001
11definem um conjunto de
ativida-des prioritárias a serem operacionalizadas na área de abrangência das
equipes. Estas linhas estratégicas servem de referência inicial para a
or-ganização dos serviços e processos de trabalho, porém não contemplam
a amplitude das ações realizadas pela estratégia Saúde da Família.
As-pectos relacionados ao privilegiamento da família como foco da atenção,
construção do vínculo, eqüidade e integralidade no cuidado são exemplos
não abrangidos pela Norma.
Espera-se que o conjunto das práticas de saúde desenvolvidas pelos
profissionais das equipes devam abranger todas as fases do ciclo de vida
humana (crianças, adolescentes, jovens, mulheres e homens adultos,
ido-sos), os agravos prioritários, necessidades de saúde e doenças crônicas
transmissíveis e não transmissíveis (hipertensão, diabetes mellitus,
tuber-culose, hanseníase, DST/AIDS, malária, dengue, alcoolismo) e ações
pro-gramáticas (saúde mental, saúde do trabalhador, programas de
reabilita-ção comunitária).
Considerou-se, assim, na elaboração da proposta e dos
instrumen-tos de Avaliação para Melhoria da Qualidade, esta visão ampliada da
organização, funcionamento e práticas de saúde no âmbito da estratégia.
Diretrizes para o trabalho das Equipes de Saúde da Família (ESF):
As ESF devem buscar conhecer o que ocorre em sua área de
abran-gência e, com essa informação (diagnóstico de saúde) elaborar o
planeja-mento e acompanhaplaneja-mento das ações, o monitoraplaneja-mento das situações de
risco e doenças e a avaliação. Espera-se que os serviços e práticas sejam
organizados em permanente interação com a comunidade. Assim, as
prin-cipais diretrizes para o trabalho são
4:
1. Conhecer a realidade das famílias na sua área de atuação, no que se
refere aos aspectos socioeconômicos, culturais, demográficos e
epide-miológicos, identificando os problemas de saúde mais comuns e os
ris-cos de exposição da população.
2. Realizar o cadastramento da população adscrita.
3. Elaborar plano de saúde local baseado no diagnóstico de saúde da
popu-lação, programar atividades e reestruturar o processo de trabalho com a
participação da comunidade.
4. Executar vigilância em saúde, atuando no controle de doenças como
tuberculose, hanseníase, doenças sexualmente transmissíveis e AIDS,
outras doenças infecto-contagiosas em geral, doenças crônicas não
trans-missíveis, e doenças relacionadas com o trabalho e ambiente.
5. Prestar assistência resolutiva, em sintonia com a demanda e com os
principais problemas de saúde detectados na população, buscando
ar-ticular os demais níveis de atenção para garantir integralidade no
cui-dado.
6. Organizar os serviços e desenvolver as ações com ênfase na promoção
da saúde e no núcleo familiar, valorizando a relação com o usuário.
7. Desenvolver processos educativos com a população através de
gru-pos comunitários, enfocando aspectos de melhoria de saúde e
quali-dade de vida.
8. Promover ações intersetoriais e com organizações comunitárias formais
e informais para atuarem conjuntamente na solução de problemas de
saúde, trazendo para o debate o tema da cidadania, do direito à saúde e
suas bases legais.
9. Incentivar a participação ativa dos Conselhos Locais e Municipais de
Saúde, fortalecendo o controle social.
PROESF: Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família
A adesão dos municípios à estratégia Saúde da Família variou
confor-me o porte, tendo os municípios confor-menores conseguido operacionalizar sua
implantação mais precocemente e com maior facilidade que os municípios
de grande porte. Este fato está relacionado a múltiplas variáveis, tais como:
complexidade sócio-sanitária, existência de modelos de atenção em saúde
já estabelecidos e aspectos da organização urbana (edifícios, condomínios,
áreas de invasão), perfil e formação dos profissionais, dentre outros.
Buscando superar as diversas limitações relacionadas à expansão da
estratégia nas grandes cidades e centros urbanos, foi desenvolvido um
projeto cujos objetivos principais são incentivar e ampliar o número de
equipes, formar profissionais para o trabalho na estratégia e fortalecer os
processos de monitoramento e avaliação nessas localidades.
O Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família - PROESF
é uma iniciativa do Ministério da Saúde, apoiada pelo Banco Mundial
-BIRD, voltada para o fortalecimento da atenção básica no país
12. O Projeto
está estruturado em três componentes de atuação:
I.
Apoio à conversão e expansão da estratégia Saúde da Família – dirigido
aos municípios acima de 100.000 habitantes.
II. Desenvolvimento de recursos humanos da estratégia Saúde da Família
– dirigido a estados e municípios, independente do porte.
III. Monitoramento e avaliação – dirigido a estados e municípios,
indepen-dente do porte.
A Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da
Famí-lia integra o componente III do PROESF, juntamente com os Estudos de
Linha de Base e os Planos Estaduais de Monitoramento e Avaliação da
Atenção Básica, dentre outras ações.
Conceitualmente, a qualidade será sempre uma construção social,
produzida a partir das referências dos sujeitos envolvidos – os quais atribuem
significados às suas experiências, privilegiando ou excluindo determinados
aspectos segundo uma hierarquia de preferências.
Assim, será sempre um grande desafio buscar uma aproximação do
conceito de qualidade em relação à estratégia Saúde da Família, considerando
a pluralidade de suas dimensões (política, econômica, social, tecnológica)
e os atores envolvidos em sua construção (indivíduos, famílias, comunidades
e profissionais)
13, 14.
Para fins desta proposta, qualidade em saúde será definida como o
grau de atendimento a padrões de qualidade estabelecidos frente às normas
e protocolos que organizam as ações e práticas, assim como aos
conhecimentos técnicos e científicos atuais, respeitando valores
culturalmente aceitos
15, 16. Serão considerados, ainda, o atendimento às
necessidades de saúde percebidas e as expectativas dos usuários, suas
famílias, bem como, a resposta às necessidades definidas tecnicamente.
VI. Qualidade da atenção à
saúde na perspectiva da
Existem diferentes alternativas para avaliar a qualidade das ações,
serviços e práticas de saúde com o objetivo de desenvolver processos de
melhoria da qualidade. Elas variam segundo os propósitos de promoção da
qualidade a que se destinam, o objeto da melhoria da qualidade ou os
mecanismos utilizados.
A perspectiva poderá ser de natureza externa
17ou interna,
dependendo do agente que solicita, conduz ou torna válida a avaliação.
Dentre aqueles de natureza externa tem-se a Acreditação, a Certificação e
o Licenciamento, em que agentes externos formulam o resultado final, seja
ele uma pontuação, um certificado ou uma licença. A Avaliação para Melhoria
da Qualidade baseia-se na perspectiva interna de avaliação, considerada
mais adequada para a estratégia Saúde da Família por ser conduzida, em
todas as suas etapas, pelos próprios atores envolvidos.
Avaliação externa:
Acreditação: É um processo de avaliação e medição da qualidade
formal do trabalho desenvolvido por uma organização de saúde, que utiliza
padrões definidos por uma Comissão de Acreditação (geralmente uma
organização não governamental) alheia à instituição a ser credenciada. A
Comissão reconhece como de excelência um serviço ou organização de
saúde que, tendo desenvolvido um processo de melhoria da qualidade,
supera os padrões pré-estabelecidos para medição. O processo de
acreditação é voluntário (solicitado pela organização a ser acreditada),
periódico e sistemático, e tem aplicação em contexto nacional, regional ou
local.
Certificação: Processo através do qual uma instância organizacional
(governamental ou não), avalia e reconhece uma pessoa
18ou organização
que cumpre requisitos ou critérios pré-estabelecidos (exemplo: ISO-9000).
Licenciamento: Processo através do qual uma autoridade
governamental outorga permissão a um profissional de saúde individual ou
a uma organização de saúde para prestar serviços de saúde. Sustenta-se
no cumprimento de certos requisitos mínimos para a oferta de serviços. A
licença tem um período de vigência que requer renovação contínua, segundo
a International Organization for Standardization (ISO)
19.
VII. Metodologias de avaliação
da qualidade em saúde
Avaliação para Melhoria da Qualidade
Perspectiva de avaliação: interna
Processo participativo que inclui gestores, profissionais e
demais atores envolvidos com a intervenção
Instrumentos que facilitam a identificação dos estágios de
desenvolvimento da estratégia considerando o âmbito da
gestão e do trabalho das equipes
Iniciativa articulada dos três níveis de gestão da estratégia
Saúde da Família (municipal, estadual, federal)
Promoção da cultura avaliativa e de gestão da qualidade no
âmbito da atenção básica de saúde
Processo inserido em um programa de melhoria contínua da
qualidade
Avaliação interna:
Melhoria Contínua da Qualidade (MCQ): processos orientados à
promoção da qualidade na atenção à saúde de maneira sistemática e
contínua, destinados a atingir níveis de qualidade orientados pelo modelo
de atenção em sintonia com as demandas sociais e os avanços científico e
tecnológico em saúde
20.
A Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família
utiliza a perspectiva interna de avaliação, articulando elementos da avaliação
normativa e da melhoria contínua da qualidade (MCQ), apresentando-se
como uma metodologia de gestão interna dos serviços. A partir de critérios
e padrões pré-estabelecidos, busca impulsionar processos de melhoria da
qualidade, oferecendo ao gestor um instrumento de trabalho facilitador
para alcançar os propósitos da estratégia.
A Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da
Famí-lia adota, como referência conceitual no campo da avaFamí-liação, o modelo
proposto por Donabedian baseado na teoria dos sistemas em que se
consi-dera os elementos de estrutura, de processo e de resultado
21, tendo
como foco de análise os serviços de saúde e as práticas assistenciais.
Figura 1: Elementos de avaliação das equipes de Saúde da Família
Partindo desse referencial, definiu-se as linhas gerais da proposta:
1. Os instrumentos de auto-avaliação privilegiam e enfatizam os
elemen-tos de processo, especialmente os processos de trabalho,
consideran-do que estes oferecem possibilidades mais amplas e acessíveis de
in-tervenção quando os problemas são identificados. Embora com menor
ênfase, os aspectos de estrutura e resultado também são tomados como
parâmetros para avaliação da qualidade, a partir de uma visão dinâmica
de estágios de qualidade inter-relacionados
25.
VIII. Abordagem para
avaliação da qualidade da
estratégia Saúde da Família
Insumos
Equipes
Materiais
Recursos Humanos
Ambiente Físico
Organização Normativa
ASPECTOS
• organizativos
• técnico-científicos
• interpessoal
• Acesso
• Adequação
• Efetividade
Mudanças na
saúde da
população
2. Foram escolhidos dois componentes nucleares ou unidades de análise
para a avaliação: Gestão e Equipes. Posteriormente, elencou-se as
ati-vidades desenvolvidas em cada um deles, determinando as
subdimen-sões temáticas dos instrumentos. Para cada subdimensão foram
pro-postos e validados padrões de qualidade. Embora os dois componentes
estejam organizados de maneira equivalente, como elementos
parale-los, não se deve relevar o fato de que o componente gestão determina
as condições e oportunidades para o componente equipe acontecer,
baseando-se no entendimento de que a adesão, coordenação e
cons-trução das condições favoráveis para implantação e implementação da
estratégia dependem fundamentalmente da vontade política dos
gesto-res municipais. Deve ser gesto-ressaltado, ainda, que os elementos de
estru-tura, embora possam e devam ser avaliados no âmbito do trabalho das
equipes, são de maior responsabilidade dos gestores.
Em diversos padrões avaliativos, propostos para ambos os
componen-tes, são ressaltados o desenvolvimento de novas habilidades e atitudes por
parte de gestores, coordenadores e profissionais, assim como iniciativas
voltadas para mudanças nos processos de trabalho e nas práticas das
equi-pes, com vistas ao desenvolvimento efetivo de ações intersetoriais e de
promoção da saúde.
Figura 2: Componentes ou Unidades de Análise para Avaliação para
Me-lhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família
Componente 2:
Equipes de Saúde
da Família
AVALIAÇÃO PARA MELHORIA
DA QUALIDADE DA ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA
Componente 1:
Gestão e coordenação
local da estratégia
Os aspectos da gestão municipal da estratégia Saúde da
Famí-lia a serem avaFamí-liados incluem a prioridade dada pelo gestor de saúde à
estratégia, contemplando seu caráter substitutivo, sua capacidade de
con-duzir ações intersetoriais, a organização, o planejamento, a gestão do
tra-balho, o funcionamento e o gerenciamento das ações e serviços,
monitora-mento e avaliação, bem como a participação social na sua elaboração,
execução e controle. Esses elementos devem expressar os princípios da
estratégia tomados como referência para sua implantação e
desenvolvi-mento no município.
Os aspectos referentes à estrutura para o funcionamento dos
servi-ços e as práticas das equipes Saúde da Família, incluem:
o
Infra-estrutura: profissionais e pessoal de saúde das USF, ambiente
físico (unidades, disponibilidade de consultório, local próprio para o
atendimento, reuniões de trabalho, atividades educativas),
equipamen-tos. Embora a provisão da infra-estrutura seja verificada nas USF, esta
é compreendida como uma responsabilidade do coordenador local.
o
Normatização: existência e utilização de manuais de procedimentos,
guias de conduta, sistemas informatizados, dentre outros.
Para avaliação das Equipes de Saúde da Família serão enfocados
aspectos de processo e de resultado relacionados aos campos de atuação,
objetivos e diretrizes estabelecidos.
Atenção integral
Objetivos e
diretrizes da
estratégia SF
• Promoção da Saúde
• Prevenção de agravos e doenças
• Diagnóstico precoce e Tratamento
• Reabilitação
• Diagnóstico
• Planejamento das ações
• Utilização de normas e protocolos
• Avaliação de cobertura, desempenho e resultados
• Promoção de ações intersetoriais
Os Processos referem-se às ações previstas para a estratégia e o
funcionamento das unidades, bem como as intervenções e a interação
entre usuários e profissionais. Os processos, no que se refere à prestação
de serviços de saúde, serão avaliados segundo os aspectos organizativo,
técnico-científico e a relação interpessoal
22.
Aspectos organizativos:
Consideram a atuação da equipe na organização do serviço e das
práticas, tanto internamente quanto na sua relação com outros atores
so-ciais, instituições e organizações locais, sendo observado:
o
Planejamento e programação: marcação de consultas, atendimento à
demanda espontânea, acesso, adscrição de clientela, horários e
dispo-nibilidade dos serviços, ações programáticas previstas, coordenação
com outros níveis do sistema, mecanismos de monitoramento e
avalia-ção, ouvidoria, qualidade dos sistemas de informação.
o
Abrangência das ações: mobilização dos recursos e esforços dos
diver-sos atores e setores sociais para a construção de condições adequadas
para um bom estado de saúde.
o
Participação comunitária: aspectos como planejamento, implantação,
monitoramento e avaliação das ações em saúde são eixos
fundamen-tais de atuação conjunta entre a comunidade e os serviços de saúde.
Aspectos técnico-científicos:
o
Competência técnico-científica: inclui as atividades destinadas a
forta-lecer conhecimentos, habilidades e práticas de saúde. As atividades de
educação continuada devem orientar-se para fins e propósitos da
estra-tégia e estar em sintonia com seus princípios operacionais. A qualidade
neste aspecto refere-se às práticas integrais de saúde incluindo a
pro-moção da saúde, prevenção de riscos e doenças, diagnóstico precoce,
tratamento inicial, encaminhamentos e reabilitação temporal.
o
Protocolização do atendimento: desenvolvimento e utilização de
manu-ais e condutas de atendimento, prevenção e promoção em saúde em
consonância com os avanços na ciência e tecnologia em saúde e com
os princípios do SUS. São desenvolvidos com vistas a garantir o
aten-dimento de saúde integral dos usuários segundo suas necessidades,
minimizar os riscos, principalmente, dos procedimentos de natureza
clínica (prescrição de medicamentos, realização de procedimentos) e
de prevenção.
Relação interpessoal:
o
Acolhimento: relaciona-se diretamente com a comodidade e o trato
humanizado que o serviço oferece ao usuário, além da dimensão
opera-cional, de escuta das queixas e necessidades de saúde, buscando uma
atenção resolutiva por meio da articulação dos serviços da rede
23. Este
aspecto é fundamental à medida em que influi no nível de confiança
entre o provedor e usuário, aderência às indicações, continuidade no
atendimento, respeito individual, satisfação dos usuários.
o
Comunicação interpessoal: os resultados em saúde dependem, em
gran-de parte, do nível gran-de informação e da comunicação que possa existir
durante a realização das práticas. Aspectos de relevância referem-se às
informações sobre o processo saúde-doença, riscos à saúde,
tratamen-to, prognóstico, prevenção, efeitos colaterais dos medicamentos,
mini-mização de riscos, cuidados de saúde.
Os
resultados consideram os efeitos dos processos na
concretiza-ção das ações e práticas desempenhadas pelas equipes segundo os
princí-pios e metas pré-estabelecidas. Distinguem-se dois tipos de resultados:
diretos e de saúde da população.
o
Os resultados diretos se relacionam com os efeitos das ações e
práti-cas desenvolvidas nas USF em termos de acesso (ampliação da
cober-tura, se a população recebeu a atenção que precisava e se recebeu
quando necessitou), adequação (oferta de serviços suficientes em
quan-tidade e qualidade, de acordo com os conhecimentos e as tecnologias
disponíveis, e a capacidade de antecipar problemas e riscos) e
efetivi-dade (capaciefetivi-dade dos esforços das ações e práticas em saúde de
satis-fazer as necessidades e demandas em saúde da população, ou seja,
impacto positivo sobre os indicadores epidemiológicos em termos de
internações por doenças evitáveis, morbidade e mortalidade).
o
Os resultados em saúde dependem de uma grande proporção de
fato-res não relacionados à pfato-restação do cuidado no primeiro nível de
aten-ção do sistema de saúde, mas também dos demais níveis de atenaten-ção
do sistema, e especialmente do envolvimento e da participação de
ou-tros setores e atores da área social.
O quadro 1 mostra a estrutura geral de Unidades de Análise
(Compo-nentes) definidas para a Avaliação para a Melhoria da Qualidade e as
res-pectivas subdimensões ou áreas temáticas.
Quadro 1: Componentes ou Unidades de análise, Dimensões e
Subdi-mensões propostos para a Avaliação para a Melhoria da Qualidade da
Es-tratégia Saúde da Família
Componentes
ou Unidades de
análise
Dimensão
Subdimensões
Implantação/ Implementação da SF no município Integração da Rede de Serviços
Gestão do Trabalho Fortalecimento da Coordenação
Planejamento e Integração Acompanhamento das Equipes Gestão da Educação Permanente
Gestão da Avaliação Normatização
Infra-estrutura e Equipamentos da USF Insumos, Imuno-biológicos e Medicamentos Organização do Trabalho em Saúde da Família Acolhimento, Humanização e Responsabilização
Promoção da Saúde
Participação Comunitária e Controle Social Vigilância à Saúde I: Ações Gerais da ESF
Saúde de Crianças Saúde de Adolescentes Saúde de Mulheres e Homens Adultos
Saúde de Idosos
Vigilância à Saúde II: Doenças Transmissíveis
Vigilância à Saúde III: Agravos com Prevalência Regionalizada Padrões Loco-regionais Desenvolvimento da Estratégia SF Coordenação Técnica das Equipes Unidade SF Consolidação do Modelo de Atenção Atenção à Saúde Gestão Equipes
