TÍTULO: ESCALA DE DOR: ATUAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM NA MENSURAÇÃO DA DOR
TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: ENFERMAGEM SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): THIAGO NEGREIRO DIAS, CAROLINE VIEIRA VALE DOS SANTOS, NOEMI JULIANE FEDELE, NUBIA GOMES ROCHA
AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): EDINA FERREIRA PANAINO ORIENTADOR(ES):
1
ESCALA DE DOR:ATUAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAMGEM NA MENSURAÇÃO DA DOR
Edina FerreiraPanaino, Caroline Vieira dos Santos Vale, Noemi Juliane Fedele, Núbia Gomes Rocha, Thiago Negreiro Dias
RESUMO
Esta pesquisa foi realizada pelo levantamento da bibliografia encontrada disponível na biblioteca virtual Scielo com o objetivo de evidenciar achados sobre a utilização das escalas de dor pelos profissionais de enfermagem em seus campos de atuação e suas dificuldades na prestação de cuidados aos pacientes com queixas álgicas tendo em vista que a dor é uma das principais queixas e motivos da população em geral procurar um serviço de saúde. Foi visto que grandes partes dos profissionais de enfermagem possuem deficiência em sua formação para obterem um conhecimento necessário para a decisão da escala adequada para cada paciente ou situação ou até mesmo para a elaboração de instrumentos de avaliação da dor ou de protocolos institucionais. Descritores: Dor, Enfermeiro, Escalas de dor.
INTRODUÇÃO
A dor é descrita pela maioria dos pacientes como uma sensação desagradável, podendo se manifestar através de alguns sintomas como: irritabilidade, padrão do sono alterado, inapetência, etc. A grande maioria das pessoas procuram os serviços de saúde quando a dor se manifesta, entendendo assim que estão doentes. (Nascimentoet al,2010).
Desde 2000, a dor como o 5º sinal vital vem sendo difundida no mundo. Isto nada mais é do que uma justificativa para que, seja, padronizado a mensuração e registro da dor em todos os níveis de assistência à saúde e para todos os tipos de paciente, virando rotinas para todos os médicos e enfermeiros que tenham contato com pacientes, em todas as instituições de saúde (Diccini, 2004).
A dor de uma pessoa pode se manifestar verbalmente e, em grande parte delas são por pranto, choro, lamento, gemido ou simplesmente “ai” e essas vocalizações dolorosas são acompanhadas de expressões faciais (Douglas, 2006).
2
Para um paciente sentir dor, dependemos da interação do sistema nervoso e do ambiente. Os estímulos e a percepção da dor envolvem tanto o sistema nervoso periférico que recebe substancias químicas como a histamina, bradicinina, acetilcolina e serotonina que serão capazes de aumentar o potencial dos receptores da dor, que assim que recebido irá transmitir essa informação de dor para a medula espinal pelos cornos dorsal, as fibras (A delta, mielinizadas ou menores e fibras do tipo C) irão transmitir as informações diretamente para o cérebro que por sua vez irá retornar com a informação de qual ação será tomada, e pelo sistema nervoso central, que por sua vez após a transmissão pelas fibras na medula espinal o sistema nervoso central utiliza de laminas de celular II, que são comumente conhecidas como substancias gelatinosas, essas substancias gelatinosas tem como objetivo retransmitir a informação recebida pela nocicepção para outras regiões da medula espinal (Brunner, 2012).
Existem também mecanismos de modulação de dor, onde existem adaptações que tornam a sensação nociceptiva mais flexível, que é utilizada como um mecanismo de proteção (Douglas, 2006).
Quando existe uma estimulação prolongada da fibra C, se produz uma hiperalgia já que se tem uma percepção maior dos neurônios da coluna dorsal, por tanto assim que se é identificado um episodio álgico é recomendado uma intervenção imediata, possibilitando uma recuperação mais rápida com um uso menor de medicamentos (Brunner, 2012).
A transmissão da dor se deve à nocicepção, que são compostos por nociceptores que são responsáveis por transmitir os estímulos de dor. Os nociceptores são terminações nervosas livres e só respondem à estímulos intensos e que podem causar algum dano, estão espalhados pela pele, músculos esqueléticos, tendões e córnea. Os grandes órgãos como o coração, rins, fígado não possuem nociceptores, porém a informação de dor é transmitida através de uma intensa estimulação de receptores que possuem outras funções como, por exemplo, inflamações, estiramentos, isquemias, dilatações e espasmos. A partir dessas grandes estimulações podem sentir grande intensidade de dor nos órgãos de grande porte (Brunner, 2012).
Existem dois tipos de dor, a dor pode ser aguda que possui uma duração inferior a 30 dias ou dor crônica que possui duração superior a 30 dias, existem três tipos de classificação para a dor crônica sendo elas classificada de acordo com o mecanismo fisiopatológico: dor de predomínio nociceptivo, dor de predomínio neuropático e dor mista (Brunner, 2012).
3
Além de a dor crônica gerarestresses (emocionais e físicos) aos pacientes e familiares, ela também gera um problema econômico e social, já que é responsável por um terço das consultas médicas, sendo elas 50% para dores crônicas e os demais 50% para as dores agudas. Em ambientes hospitalares a incidência varia de 45% a 80% dos pacientes internados (Lopes et al, 2010).
O envolvimento do enfermeiro no processo multiprofissional da dor melhora o cuidado em pacientes, principalmente em pacientes críticos. Para que haja o controle da dor e necessário programa educativo, avaliação sistematizada e protocolos adequados de analgesia (Silva, 2013).
Existem variadas formas de avaliação da dor, através das atividades motoras, expressões faciais, alterações posturais, respostas autonômicas e expressões paralinguísticas como gemer, suspirar. Este conjunto representa a linguagem da dor (Martinezet al,2011).
Para que se tenha base na prescrição terapêutica e se saiba o resultado da terapia sugerida para tratar a dor de um paciente devemos avaliar a dor desse paciente, já que isso é a base para se ter uma prescrição e avaliação de resultados adequados. Mesmo sendo uma atividade simples, essas avaliações devem ser levadas a sério e realizadas com total profissionalismo. Elas devem ser documentadas, sistematizadas e serem sequenciais em intervalos regulares para que a partir disso se tenha uma adequação ou readequação de conduta se necessário (Sousaet al,2010).
Sem uma avaliação correta da dor, ela pode ser subestimada e mal interpretada acarretando assim uma manipulação inadequada de controle da dor, prejudicando a vida do paciente (Sousaet al, 2010).
A avaliação da dor deve fazer parte da rotina dos enfermeiros, pois o mesmo é quem passa mais tempo com o paciente, assegurando assim os direitos do cliente e prestando um cuidado mais humanizado (Nascimento, Kreling, 2010).
Os instrumentos unidimensionais mensuram a dor de uma única dimensão e os multidimensionais de duas ou mais dimensões. Através de referências bibliográficas foram encontradas tais escalas: escalas analógicas visuais (EVA) que possibilitam avaliações visuais, dentre elas - escalas numéricas e escala de faces e o questionário de dorMcGill (MQP) que é composto por quatro categorias: sensorial, afetiva, subjetiva e mista (Toniolliet al,2003).
Escala numérica e uma escala horizontal, cuja sua extremidade esquerda ou grau Zero de dor significa ausência de dor e aumenta gradativamente ate a direita, ou grau 10 de dor, que representa nível extremo de dor (Da Silva, Filho, 2011).
4
O questionário de McGill e composto por quatro categorias- sensorial, afetiva,avaliação subjetiva e mista.Cada uma das categorias e dividida em subcategorias- sensorial (10 subcategorias), afetiva (5 subcategorias), avaliação subjetiva (1 subcategoria) e mista (4 subcategorias).Cada subcategoria e composta por um numero determinado de palavras que tem como objetivo caracterizar a dor do paciente (Castro, 1999).
Com a utilização dessas escalas citadas acima, é possível realizar uma melhor avaliação da dor e assim estabelecer um tratamento terapêutico correto, melhorando assim o estado clínico do paciente e sua qualidade de vida.
A ocorrência de dor resulta em alterações respiratórias, hemodinâmicas e metabólicas, predispondo o paciente aos prováveis imprevistos homeostáticos ocasionados um maior consumo energético e proteico e redução do volume ventilatório, o que contribuiu para o desenvolvimento das relações decorrentes entre dor e sinais vitais conforme afirma Miranda et al (2010), por isto a atenção especializada em pacientes com dor se mostra relevante para a melhora do quadro clinico dos pacientes em atendimento pelos profissionais da área de enfermagem em todos os campos de atuação
O enfermeiro tem grande importância na aferição da dor, pois ele é um dos profissionais mais adequados para este papel por estar em maior contato com o paciente. Esta mensuração de dor deve ser realizada com instrumentos unidimensionais ou multidimensionais, considerando que a dor não tratada ou mal interpretada, pode afetar o bem estar do paciente, muitas vezes passando de aguda a crônica e causando assim além dos custos sociais os financeiros também.
Devido á falta de conteúdo específico sobre a importância da mensuração da dor por escalas pela equipe de enfermagem, fez necessário o levantamento da bibliografia da bibliografia descoberta para melhor embasamento científico.
OBJETIVO
Este trabalho tem como objetivo realizar levantamento bibliográfico, identificar e evidenciar achados sobre a utilização das escalas de dor pelos profissionais de enfermagem em seus campos de atuação. Assim como, identificar suas dificuldades na utilização das ferramentas disponíveis.
5
METODOLOGIA
Este estudo foi construído através do levantamento de dados encontrados na bibliografia já existente. Utilizou-se base de dados de revistas nacionais disponíveis na biblioteca virtual Scielo e livros relacionados ao assunto. Os critérios de inclusão são estudos publicados em português no período de 2008 a 2013 e que demonstraram conteúdo de relevância sobre o assunto.
DESENVOLVIMENTO
Os descritores utilizados foram: dor, escalas e enfermeiro. Foram localizados 1567 artigos dos quais após leitura sistemática de seus resumos foram selecionados 38, após leitura integral dos 38 artigos foram descartados 13, pois a metodologia de pesquisa e ou o conteúdo não tinham relevância para o desenvolvido deste trabalho.
Fez-se necessário o levantamento de bibliografia das bibliografias estudadas ocasionada pela carência de conteúdo sobre a importância da mensuração da dor por escalas pela equipe de enfermagem nos artigos encontrados na base de dados.
RESULTADOS
Sabemos que 80% dos idosos podem apresentar problemas de saúde que por sua vez podem gerar dores crônicas. No Brasil 60% dos idosos relatam dorescrônicas geradas por doenças crônicas e nos EUA 50% dos idosos se queixam que a dor é seu maior problema (Louise, et al, 2010).
Em estudo realizado por Ribeiro et al (2010) em um hospital geral governamental de Sergipe, 27 enfermeiros foram questionados sobre a dor. Conceituaram a dor como “sensação desagradável”, “sinal de alerta” e como “experiência subjetiva”. Na avaliação da dor foram ditas que os aspectos mais vistos, expressão fácil, impaciência, hipoativos, chorosos, posição do corpo e historia. Aspectos subjetivos foram relatados com frequência por esses enfermeiros, demonstrando que as respostas verbais e comportamentais podem ser eficazes na avaliação da dor. Sobre os instrumentos de avaliação da dor, foi verificado que 59,3% desconhecem os
6
instrumentos de avaliação da dor, dentre aqueles que conhecem os instrumentos (40,7%), a maior parte deles (72,27) informou que conhecem apenas a escala numérica, e mesmo conhecendo apenas 54,5% desses enfermeiros aplicam esta escala na sua assistência. Sobre a importância de se avaliar a dor, a maioria desses mesmos enfermeiros (77%) relata que é muito importante a avaliação da dor na assistência a seus pacientes.
Durante o II Simpósio Internacional de Cuidados Intensivos Pediátricos e Neonatais de 2008 na USP foi realizado estudo entrevistando 109 enfermeiros, 73,4% afirmam ter um aprendizado formal sobre a dor, porém 65,2% acreditam não ter aprendizado suficiente para respaldar sua prática. Cerca de um terço desses enfermeiros entrevistados nunca tiveram contado com o tema avaliação de dor. Sobre a avaliação de dor em crianças e neonatoscitam que o enfermeiro é o profissional que mais valoriza a avaliação da dor, e que as escalas de dor favorecem esse processo bem como a expressão fácil, já que foi dita como o maior indicador de dor. A maior parte dos entrevistados afirma que a mensuração da dor não é uma atividade rotineira para eles (Santoset al, 2012).
Em uma UTIN (unidade de terapia intensiva neonatal) a equipe de enfermagem reconhece a importância da utilização das escalas de dor, entretanto não o fazem por não se ter política setorial para isso e nenhum treinamento sobre o assunto. O choro foi relatado como o maior sinal de demonstração de dor, porém também foram utilizados os termos, expressão facial, taquipnéia, dificuldade para dormir, taquicardia e quedas na saturação de oxigênio. Neste local os entrevistados não consideram a dor como 5º sinal vital (Santoset al,2012).
Nascimento et al (2010) realizou um estudo com 108 enfermeiros, revelou que 79,3% avaliam a dor do paciente junto com os demais sinais vitais, 12,8% verificam apenas as vezes e 6,9% só se tiver queixa de dor. Com relação à importância de se mensurar a dor se destacaram como 21,1% para o “bem estar do paciente” e em seguida “o paciente não deve sentir dor no hospital”. Em relação às dificuldades em se avaliar a dor, 60,3% dos profissionais relatam ter uma ou mais dificuldades, a mais citada foi a incompreensão da escala por parte do paciente (77,6%) e a falta de tempo para avaliar a dor (15,5). Esses profissionais acreditam que paramelhorar o quadro atual 22% acreditam que uma maior cobrança por parte do enfermeiro do setor seria eficiente (Nascimentoet al,2010).
7
Martines et al (2011) entrevistou pacientes de um hospital geral utilizando 3 escalas de dor (Questionário de MCGill, Escala Visual Analógica e Inventario Breve de Dor) mostrou que com relação ao tempo de aplicação das escalas:
° Questionário de MCGill – 4 minutos em media; ° Escala Visual Analógica – 1 minuto em media; ° Inventário Breve de Dor – 3 minutos em media;
Foram apresentadas alterações significativas no tempo de aplicação entre as unidades hospitalares utilizadas na pesquisa (Pronto Socorro, Ambulatório e Enfermaria):
° Questionário de MCGill - Maior tempo de aplicação no ambulatório e enfermaria; ° Inventário Breve de Dor – Maior tempo de aplicação no ambulatório;
Em relação à preferência dos pacientes, o inventário breve de dor obteve maior aceitação no ambulatório, escala visual analógica no pronto socorro e o questionário de MCGill no ambulatório (Martinez et al,2011).
Em estudo de implementação da escala de dor visual analógica em pacientes submetidos à cirurgias cardíacas, mostrou que em testes realizados a cada 30 dias a equipe de enfermagem demonstrou em 60 dias uma media de 8,1 nas avaliações aplicadas durante o treinamento de implementação. Antes de ser realizado o treinamento foi feito um pré-teste do qual a equipe obteve 6,1 de nota sobre seus conhecimentos na utilização da escala. Este estudo também mostrou que houve uma melhor analgesia desses pacientes frente aos resultados da escala, aonde 93,9% que apresentaram dor fraca foram medicados com Dipirona, 62% com dor moderada foram medicados com Codeína e 88,9% dos pacientes que apresentaram dor forte foram medicados com Morfina (Kelleret al,2012).
Na Suécia em estudo parecido mostrou que a escala de dor visual analógica obteve maior conforto e segurança para os pacientes submetidos a cirurgias cardíacas do que utilizando o protocolo para dor já existente na instituição (Valenet al,2012).
Enfermeiros entrevistados em outra instituição afirmaram que além de não terem protocolos na instituição para a avaliação da dor, a subjetividade da dor foi dita como o maior obstáculo para se avaliar a dor (Kemperet al,2010)
8
Ainda são poucas instituições que utilizam as escalas de dor e isso acontece por diversos motivos.
Como foi constatada, a maioria das pessoas procuram os serviços de saúde, quando sentem dor como principal sinal e sintoma. Entende-se que a dor não deve ser subestimadaou mal interpretada, para que isso não ocorra é necessário mensurar esta dor utilizando algum dos instrumentos de mensuração de dor adequando este instrumento conforme a necessidade e o paciente.
Através desses instrumentos é possível uma interpretação mais correta da dor que o paciente sente, podendo realizar uma terapêuticamais abrangente, iniciando o melhor tratamento analgésico e/ou a mudança do mesmo para uma analgesia mais eficiente, além de nortear o tratamento para um caminho mais humanizado e personalizado para cada caso.
O enfermeiro tem o papel principal nesta busca por informações e análise de queixas, já que na maioria dos casos serve como uma ponte entre o paciente e os demais serviços multiprofissionais de saúde.
Com isso conclui-se que: para uma interpretação adequada e resolução dos problemas referente a dor , o enfermeiro tem papel fundamental para avaliar esta dor e o uso das escalas se tornam indispensáveis para se chegar em conclusões corretas.
Foi visto que os enfermeiros por diversas vezes se queixam de não saberem aplicar os instrumentos ou até mesmo a instituição aonde trabalham não terem protocolos ou instrumentos disponíveis. Os enfermeiros devem procurar por meio de literaturas os melhores instrumentos para o seu setor de acordo com a demanda que atendem e caso não se tenha protocolos disponíveis e/ou os protocolos de avaliação da dor existentes não abrangem adequadamente, o enfermeiro deve criar ou adequar esse protocolo.
A educação continuada da equipe de enfermagem deve ser constante e abordar os temas de maior dificuldade na avaliar da dor. Muitas vezes a equipe estará despreparada para avaliação da dor e manejo dos instrumentos de avaliação por ser um tema que não é abordado durante a formação comum.
O enfermeiro, portanto necessita sempre buscar adequar os instrumentos com os estilos de pacientes que tem no seu setor e sempre avaliar e cobrar da sua equipe uma mensuração da dor e manejo adequado dos instrumentos disponíveis.
9
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1- ARAUJO, L. G.; LIMA, D. M. F.; SAMPAIO, R. F.; PEREIRA, L. S. M. Escala de Locus de controle da dor: adaptação e confiabilidade para idosos. Revista Brasileira de Fisioterapia, 14(5):438-45, .2010.
2- BARROS, A. L. B. L. e Cols. Anamnese e exame físico. Avaliação diagnostica de enfermagem do adulto. Artmed. 2010.
3- BELEZA, A. C. S.; FERREIRA, C. H. J.;DE SOUZA, L.; NAKANO, M. A. S. Mensuração e caracterização de dor após episiotomia e sua relação com a limitação de atividades. Reben, 65(2):264-8 Mar – abr, 2012. 4- BOTTEGA, F. H.; FONTANA, R. T. A dor como quinto sinal vital: utilização da escala de avaliação por
enfermeiros de um hospital geral. Texto& Contexto Enfermagem,19(2):283-90.Florianopolis, Abr- jun, 2010.
5- BRUNNER E SUDDARTH. Tratado de enfermagem Médico Cirúrgico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
6- BUENO, M.; FUMIKO, A.; DINIZ, C.S.G. Evidências científicas no controle da dor no período neonatal.Acta Paulista de Enfermagem.
7- COSTA, P.; DE CAMARGO, P. P.; BUENO, M.; KIMURA, A. F. Dimensionamento da dor durante a instalação do cateter central de inserção periférica em neonatos. .Acta Paulista deEnfermagem 23(1) :35-40, 2010.
8- DA SILVA, J. A.; FILHO, N. P. R.A dor como um problema psicofísico. Revista Dor.12(2), 138-51. São Paulo, Abr – jun 2011.
9- DE SOUZA, L.; PITANGUI, A. C. R.; GOMES, F. A.; NAKANO, M. A. S. FERREIRA, C. H. J. Mensuração e característica de dor após cesárea e sua relação com limitação de atividades. Acta Paulista deEnfermagem.22 (6): 741-7. 2009.
10- DICCINI, S. Dor como 5° sinal vital. Acta Paulista de Enfermagem. 2004.
11- DO NASCIMENTO, L. A.; KRELING, M. C. G. D. Avaliação da dor como quinto sinal vital: opiniões de profissionais de enfermagem. Acta Paulista de Enfermagem.24(1):50-4, 2011.
12- DOS SANTOS, M. Z.; KUSAHARA, D. M.; PEDREIRA, M. D. L. G. Vivências de enfermeiros intensivistas na avaliação e intervenção para o alivio da dor na criança. Revista Escola deEnfermagem 46(5):1074-1081, USP, 2012.
13- DOS SANTOS, L. A.; RIBEIRO, I. S.; DE SANTANA, R. C. B.Identificação e tratamento da dor no recém nascido prematuro na Unidade de terapia Intensiva.Reben,269, 65(2). Mar-abr2012.
14- DOUGLAS, C. R. Tratado de fisiologia aplicada à ciências médicas. São Paulo: Guanabara Koogan, 2006. 15- ELOI, S. R. M.;NISHIURA, J. L.; HEILBERG, J. P. Tradução, adaptação cultural e aplicação de um
questionário de dor para pacientes com doença renal policística.Jornal Brasileiro de Nefrologia.
16- KELLER, C.; PAIXÃO, A.; MORAES, M. A.; RABELO, E. R.; GOLDEMEIER, S. Escala de dor: implantação para pacientes em pós–operatório imediato de cirurgia cardíaca. Revista da Escola de
10
Enfermagem,USP 47(3):621-5, 2013.
17- KURITA, G. P.; PIMENTA, C. A. D. M.; JUNIOR, J. O. D. O.; CAPONEIRO, R. Alteração na atenção e o tratamento da dor do câncer. Revista da Escola de Enfermagem da USP
18- KOREKO, R. I. R.; VALDERRAMAS, S.; TEMOSKI, B.; MEDEIRTOE, D. S.; ANDRES, L. F.; ADOLFH, S. M. M. Aplicação da micro-corrente como recurso para tratamento de ulceras venosas: um estudo piloto. RevistaLatino – Americana de Enfermagem, jul-ago, 2012.
19- MACEDO, A. C. P. D. D. A.; ROMANEK, F. A. R. M.; AVELAR, M. D. C. Q. Gerenciamento da dor no pós-operatório de pacientes com câncer pela enfermagem. Revista Dor. Abr - jun; 14(2):133-6, São Paulo, 2013.
20- MARTINEZ, J. E.;GRASSI, D. C.; MARQUES, G. L. Analise da aplicabilidade de três instrumentos de avaliação de dor em distintas unidades de atendimento: ambulatório, enfermaria e urgência.Revista Brasileira de Reumatologia, 299-308, 2011.
21- MIRANDA, A. D. F. A.; DA SILVA, L. D. F.; CAETANO, J. A.; DE SOUZA, A. C.; ALMEIDA, P. C. Avaliação da intensidade de dor e sinais vitais no pós operatório de cirurgia cardíaca .Revista da escola de Enfermagem USP 45(2), 327-33, 2011.
22- NILSEN, E.; SABATINO, H.; LOPES, M. H. B. D. M. Dor e comportamento de mulheres durante o trabalho de parto e parto em diferentes posições.Revista Escola de Enfermagem, 45(3): 557-65, USP, 2011.
23- PITANGUI, A. C. R.; DE SOUZA, L.;FERREIRA, C. H. G.;GOMES, F. A.; NAKANO, M. A. A.Mensuração e característica da dor perineal em primiparas submetidas a episiotomia. Acta Paulista deEnfermagem.22(1):77-82, 2009.
24- SANTOS, l. M.; PEREIRA, M. P.; DOS SANTOS, L. F. N.; DE SANTANA, R. C. B. Avaliação da dor no recém – nascido prematuro , em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Enfermagem, 65(1):27-33., Brasília, 2012.
25- SANTOS, F. C.; DE SOUZA, P. M. R. N.; santos FC, NOGUEIRA, S. A. C.; LORENZET, I. C.; BARROS, B. F.; DARDIN, L. P. Programa de autogerenciamento da dor crônica noidoso : estudo piloto, .Revista de Dor, 12(3):209-14, São Paulo, 2011.
26- TONIOLLI, A. C. D. S.; PAGLIUCA, L. M. F. Tecnologia tátil para a avaliação da dor em cegos.Revista Latino-americana de Enfermagem, 11(2):220-6, març-abril, 2003.
27- WARTERKEMPER, R.; REIBRUTZ, K. S. Cuidados paliativos: a avaliação da dor na percepção de enfermeiras. Revista Gaucha de Enfermagem, : 84-91, Porto Alegre (RS), 2010.
28- XAVIER, T. T.; TORRES, G. D. V.; DOS REIS, L. A.; DA SILVA, R. A. R.; COSTA, I, K, F.; MENDES, F. R. P. Avaliação de saúde e da dor no pós – operatório de idosos submetidos a cirurgia cardíaca.Texto& Contexto Enfermagem,20 (Esp): 232-7.4-91, Florianópolis, 2011.
