LUANA SILVEIRA GOVERNANÇA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Dissertação de mestrado acadêmico submetida ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Área de Concentração: Filosofia e Cuidado em Saúde e Enfermagem.
Linha de Pesquisa: Políticas, Gestão e Avaliação do Cuidado em Saúde e Enfermagem.
Orientador: Prof. Dr. José Luís Guedes dos Santos.
FLORIANÓPOLIS 2019
Dedico este trabalho à minha família, por me ensinar os caminhos para o alcance dos meus sonhos.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Federal de Santa Catarina, pela oportunidade de acesso a um ensino de excelência e por me acolher.
Ao meu orientador, José Luís Guedes dos Santos, por ter acreditado em mim, compartilhar seus conhecimentos, guiar minha pesquisa, compreender minhas limitações e dificuldades e mesmo assim me incentivar a seguir em frente.
Às professoras Selma Regina de Andrade e Alacoque Lorenzini Erdmann, que me oportunizaram ser aluna especial do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem desta Universidade, na disciplina de Gestão e Política em Serviços de Saúde e Enfermagem, quando despertei o interesse em continuar minha trajetória acadêmica e tomei a decisão de participar do processo de seleção para este mestrado.
Aos colegas do Laboratório de Pesquisa, Tecnologia e Inovação em Políticas e Gestão do Cuidado e Educação de Enfermagem e Saúde (GEPADES), pelas trocas de experiência, parceria em artigos e momentos de dificuldades, em especial a Caroline Peiter Chechinel, Greici Capelari Fabrizio e Márcia Daniele Schmitt por terem sido, além de colegas, amigas.
A Deus que me deu sabedoria e fortaleza para traçar diferentes caminhos nesta jornada. Obrigada por renovar a minha Fé.
Ao meu marido João Augusto Brancher Fuck, que esteve ao meu lado nos momentos mais difíceis, compreendeu minha ausência e me fez acreditar que era possível, quando nem eu acreditava.
À minha família, que compreendeu minha ausência nos finais de semana, feriados e dias de festas, em especial meus pais, Fatima Maria Silveira, Jairo Luiz Silveira e Giancarlo Silveira.
À Secretaria Municipal de Saúde de Canelinha/SC e à empresa Qualirede® que incentivaram minha formação durante o período de mestrado.
A todos os participantes da pesquisa, que contribuíram para a efetivação deste trabalho e compartilharam comigo suas mais diversas vivências profissionais. Obrigada pela confiança!
RESUMO
No Brasil, a prática de enfermeiros que atuam na Atenção Primária à Saúde está pautada em atividades assistenciais e gerenciais desenvolvidas concomitantemente. Os enfermeiros neste contexto promovem a organização das atividades da Estratégia Saúde da Família, gerenciamento da unidade básica de saúde e a realização do cuidado. No exercício gerencial, de enfermeiros que atuam na Atenção Primária à Saúde têm-se desenvolvido estratégias próprias de governança. Esta pesquisa teve como objetivo compreender como vem ocorrendo a governança na prática de enfermagem na Atenção Primária à Saúde. Trata-se de um estudo qualitativo, com o referencial teórico-metodológico da Teoria Fundamentada nos Dados em sua vertente construtivista. O cenário de investigação foi a Atenção Primária à Saúde na microrregião de Tijucas/SC. A amostragem teórica foi composta por 22 participantes divididos em três grupos amostrais: O primeiro composto por 13 enfermeiros, o segundo composto por três agentes comunitários de saúde e três técnicos de enfermagem e o terceiro composto por três gestores municipais de saúde. A coleta de dados ocorreu entre abril e julho de 2018, por meio de entrevistas intensivas. A análise dos dados foi realizada concomitante à coleta, seguindo as etapas de codificação inicial e focalizada, com auxílio do software NVIVO®. Do processo de análise dos dados, surgiram seis categorias: “Desenvolvendo atividades assistenciais”, “Gerenciando a unidade básica de saúde”, “Conquistando autonomia profissional”, “Organizando a interação entre os profissionais de saúde por meio do diálogo e trabalho em equipe”, “Tomando decisões coletivamente com a equipe de saúde” e “Lidando com limitações do contexto político-organizacional”. A partir da inter-relação das categorias construiu-se o fenômeno: “Promovendo a funcionalidade da unidade básica de saúde”. Assim, evidenciou-se que a governança na prática de enfermagem na Atenção Primária à Saúde ocorre com a articulação de habilidades e competências do enfermeiro para a funcionalidade do ambiente de trabalho, em meio a limitações no contexto político-organizacional. Com a governança, o enfermeiro articula a realização do trabalho da equipe de saúde à realidade do contexto na busca de melhores resultados. Considera-se que a governança na prática de enfermagem tem impacto na integração dos profissionais e seu envolvimento nos processos decisórios que refletem na corresponsabilização para com o cuidado.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Enfermagem; Gestão em Saúde; Teoria Fundamentada.
ABSTRACT
In Brazil, the practice of nurses working in Primary Health Care is based on assistential and managerial activities developed concomitantly. Nurses in this context promote the organization of Family Health Strategy activities, the management of the basic health unit and the implementation of care. In the management exercise of nurses who work in Primary Health Care, their own governance strategies have been developed. This research had as objective to understand how has been occurring the governance in the practice of nursing in Primary Attention to Health. This was a qualitative study, with theoretical-methodological reference anchored in the Constructivist Grounded Theory in its constructivist side. The research scenario was Primary Health Care in the Tijucas / SC micro-region. The theoretical sample consisted of 22 participants divided into three sample groups: The first group consisted of 13 nurses, the second was composed of three community health agents and three nursing technicians, and the third was composed of three municipal health managers. The data collection took place between April and July of 2018, through intensive interviews. The data analysis was carried out concomitantly with the collection, following the steps of initial and focused coding, with the aid of NVIVO® software. From the data analysis process, six categories emerged: "Developing care activities", "Managing the basic health unit", "Conquering professional autonomy", "Organizing the interaction between health professionals through dialogue and teamwork" , "Making decisions collectively with the health team" and "Dealing with limitations of the political-organizational context". From the interrelationship of the categories the phenomenon was created: "Promoting the functionality of the basic health unit". Thus, it was evidenced that the governance in nursing practice in Primary Health Care occurs through the articulation of nurses' skills and competences to the work environment functionality, amid limitations in the political-organizational context. With governance, the nurse articulates the accomplishment of the work of the health team to the reality of the context in search of better results. It is considered that governance in nursing practice has an impact on the integration of professionals and their involvement in the decision-making processes that reflect in the responsibility for care.
Palavras-chave: Primary Health Care; Nursing; Health Management; Grounded Theory.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Principais marcos da Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde. Florianópolis, 2019... 33 Figura 2 - Codificação Inicial Software NVIVO® 11. Florianópolis, 2019... 53 Figura 3 - Codificação Focalizada Software NVIVO® 11. Florianópolis, 2019... 54 Figura 4 - Exemplo de memorando. Florianópolis,
2019... 55 Figura 5 - Exemplo de diagrama. Florianópolis, 2019... 56 Figura 6 - Modelo teórico. Florianópolis, 2019... 84 Figura 7 - Representação gráfica da tomada de decisão coletiva como estratégia para governança de enfermagem na atenção primária à saúde. Florianópolis, 2019... 102
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Relação dos manuscritos elaborados a partir dos resultados da pesquisa. Florianópolis, 2019... 59 Quadro 2 - Categorias e subcategorias do fenômeno.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição de enfermeiros da Estratégia Saúde da Família na Microrregião de Tijucas/SC, 2018. Florianópolis, 2019... 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS Agentes Comunitários de Saúde
APS Atenção Primária à Saúde
CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CBO Classificação Brasileira de Ocupações
CEPON Centro de Pesquisas Oncológicas
CIAP Classificação Internacional de Atenção Primária CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde COREN Conselho Regional de Enfermagem
DAB Departamento da Atenção Básica
DATASUS Departamento de Informática do SUS DECS Descritores em Ciências da Saúde
DST-AIDS Doenças Sexualmente Transmissíveis – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ESF Estratégia Saúde da Família
eSF Equipe de Saúde da Família
E-SUS Sistema de Informação da Atenção Básica
GEPADES Laboratório de Pesquisa Tecnologia e Inovação em Políticas e Gestão do Cuidado e da Educação em Enfermagem e Saúde
GT Grounded Theory
HGT Hemoglicoteste
HIPERDIA Grupo de pessoas com Hipertensão e Diabetes Mellitus
NASF Núcleo Ampliado de Saúde da Família PACS Programa dos Agentes Comunitários de Saúde PMAQ/
PMAQ-AB
Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade PNAB Política Nacional de Atenção Básica
SAI Sistema de Informação Ambulatorial
SIAB/ SISAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SUS Sistema Único de Saúde
TFD Teoria Fundamentada nos Dados
UBS Unidade Básica de Saúde
UDESC Universidade do Estado de Santa Catarina UFSC Universidade Federal de Santa Catarina
APRESENTAÇÃO
O objetivo de pesquisa desta Dissertação é compreender como vem ocorrendo a governança na prática de enfermagem na atenção primária à saúde.
Este estudo vincula-se à linha de pesquisa Políticas, Gestão e Avaliação do Cuidado em Saúde e Enfermagem do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PEN) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e Laboratório de Pesquisa, Tecnologia e Inovação em Políticas e Gestão do Cuidado e Educação de Enfermagem e Saúde (GEPADES).
Esta Dissertação está estruturada da seguinte forma:
Capítulo 1 – Consta da introdução, em que problematizo e justifico o objeto de pesquisa, bem como apresento a questão de pesquisa.
Capítulo 2 – Apresenta o objetivo da pesquisa.
Capítulo 3 – Traz a sustentação teórica da pesquisa, que está organizada em quatro eixos: o Sistema Único de Saúde e a Atenção Primária à Saúde; atuação do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde; Governança e enfermagem; e Complexidade organizacional.
Capítulo 4 – Corresponde ao método empregado, um estudo qualitativo com o referencial teórico-metodológico da Teoria Fundamentada nos Dados.
Capítulo 5 – Apresenta os resultados e a discussão, por meio do Manuscrito 1, intitulado “Governança na prática de enfermagem na Atenção Primaria à Saúde”, que corresponde ao modelo teórico sobre a temática; e do manuscrito 2, intitulado Tomando Decisões Coletivamente: estratégia de enfermeiros para a governança na prática de enfermagem na Atenção Primária à Saúde. Esse artigo é um recorte dos achados do estudo.
Capítulo 6 – Nele está uma síntese dos principais resultados, sugestões, contribuições e limitações desta pesquisa.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 25 2 OBJETIVO ... 30 3 SUSTENTAÇÃO TEÓRICA ... 31 3.1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ... 31 3.2 ATUAÇÃO DO ENFEMEIRO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ... 35 3.3 GOVERNANÇA E ENFERMAGEM ... 39 3.4 COMPLEXIDADE ORGANIZACIONAL... 41 4 MÉTODO ... 46 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 46 4.2 CONTEXTO DO ESTUDO ... 48 4.3 PARTICIPANTES ... 50 4.4 ANÁLISE COMPARATIVA CONSTANTE ... 52 4.5 USO DE MEMORANDOS E DIAGRAMAS ... 55 4.6 VALIDAÇÃO DO MODELO TEÓRICO ... 56 4.7 PRINCÍPIOS ÉTICOS ... 57 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 59 5.1 MANUSCRITO 1 ... 60 5.2 MANUSCRITO 2 ... 98 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 116 REFERÊNCIAS ... 118 APÊNDICE A – ROTEIRO DE ENTREVISTA INTENSIVA – PRIMEIRO GRUPO FOCAL ... 135 APÊNDICE B – ROTEIRO DE ENTREVISTA INTENSIVA – SEGUNDO GRUPO FOCAL ... 137 APÊNDICE C – ROTEIRO DE ENTREVISTA INTENSIVA – TERCEIRO GRUPO FOCAL ... 138 APÊNDICE D – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 139 ANEXO A – DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA E CONCORDÂNCIA DA INSTITUIÇÃO ... 142 ANEXO B – PARECER CONSUBSTNCIADO DO CEP ... 143
1 INTRODUÇÃO
A Atenção Primária à Saúde (APS), no Brasil, desenvolve-se por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, sendo estas democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes que compõem a Estratégia Saúde da Família (ESF), ponto central do modelo atual de saúde (BRASIL, 2017). Por meio da ESF, a organização do trabalho na APS é fundamentada para garantia da universalidade, do acesso e da integralidade (GALAVOTE et al., 2016). Caracteriza-se por ações de saúde em âmbito individual e coletivo, abarcando a promoção, proteção, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde. Assim, tem como objetivo desenvolver uma atenção integral com impacto na saúde e autonomia das pessoas, além de influenciar nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades (BRASIL, 2012).
No Brasil, a Política Nacional da Atenção Básica (PNAB), que estabelece a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica para a ESF e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), considera os termos Atenção Básica e Atenção Primária à Saúde como equivalentes (BRASIL, 2012a). O Descritor em Ciência da Saúde (DECS) aponta o termo Atenção Básica como sinônimo de Atenção Primária à Saúde e define como:
A assistência sanitária essencial baseada
em métodos e tecnologias práticas,
cientificamente fundados e socialmente aceitáveis, postos ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade mediante a sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar, em todas e cada etapa do seu desenvolvimento, com um espírito de autorresponsabilidade e autodeterminação (DECS, 2019).
No contexto da APS, o enfermeiro realiza ações de prevenção e tratamento de doenças e agravos, promoção da saúde para pessoas de todas as faixas etárias na forma de demandas espontâneas e programadas. Além disso, planeja, gerencia e avalia as ações desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), técnicos de enfermagem e Agentes de Combate a Endemias (ACE), contribui com a educação permanente e gerencia insumos (BRASIL, 2017).
Os dados do Conselho Federal de Enfermagem indicam que há, no Brasil, 511.458 enfermeiros (COFEN, 2019). Destes, 51.280 constam
no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES, 2019) como Enfermeiros da ESF. Na Região Sul do Brasil, estão cadastrados, com esta descrição, no mês de dezembro de 2018, 7.324 profissionais e no Estado de Santa Catarina, 1.888 enfermeiros vinculados às 1.777 Equipes de Saúde da Família (CNES, 2019). Ao encontro disso, a taxa de crescimento de enfermeiros entre 2008 e 2013 na APS no Brasil foi de 42% (CARVALHO et al., 2018). Esses números retratam a magnitude da inserção profissional dos enfermeiros no cenário de cuidado na APS.
A inserção do enfermeiro e sua prática, tanto gerencial quanto assistencial, apontam destaque deste profissional nas equipes de saúde e na organização do trabalho no contexto mencionado (MATUMOTO et al., 2011; BACKES et al., 2012; FERNANDES; SILVA, 2013; HALCOMB et al., 2016; GALAVOTE et al., 2016).
Estudos apontam que a atuação do enfermeiro na APS está pautada em duas vertentes: produção do cuidado e gestão, sendo esta última predominante. Dessa forma, além de competências técnicas, espera-se desses profissionais a execução de ações de acordo com as políticas públicas de saúde e gestão do trabalho. Estas ações referem-se, respectivamente, à busca pela universalidade, ampliação do acesso, integralidade, coordenação do cuidado e à liderança no processo de trabalho da equipe multidisciplinar (MATUMOTO et al., 2011; FERNANDES; SILVA, 2013; GALAVOTE et al., 2016). A Lei que regulamenta o exercício profissional do enfermeiro, publicada em 1986, também aponta para essa questão, ao estabelecer que o planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços da assistência são privativos do enfermeiro, ou seja, estreita a relação da atuação do enfermeiro à prática gerencial (BRASIL, 1986).
Em revisão integrativa da literatura, realizada por Halcomb et al. (2016), com o objetivo de relatar as habilidades dos enfermeiros que trabalham na Atenção Primária, foi identificado que, em países como Nova Zelândia, Austrália, Reino Unido, Tailândia, África do Sul, Brasil e Canadá, as práticas de enfermeiros neste contexto assemelham-se pelas suas habilidades clínicas e gerenciais, como: técnica de cuidado, boa comunicação, capacidade de resolutividade, trabalho em equipe, supervisão de equipes, educação continuada, orientações aos usuários e atuação no ensino de enfermagem, participação em pesquisas de avaliação e qualidade do trabalho de enfermagem, demonstrando domínio no uso de informações referentes à gestão, tecnologia e sistemas para informar cuidados clínicos (HALCOMB et al., 2016). Para Backes et al. (2012), o enfermeiro é considerado um profissional
fundamental como integrante da ESF, assumindo um papel cada vez mais autônomo e proativo no que se refere à identificação das necessidades de cuidado da população, bem como na promoção e proteção da saúde dos indivíduos.
Diante da dimensão do caráter gerencial do enfermeiro, a governança é considerada um campo a ser explorado nas pesquisas relacionadas à gestão em enfermagem na América Latina, especialmente no contexto da APS (SANTOS et al., 2013a). Esse termo tem sido introduzido nas discussões que envolvem gestão/gerência de enfermagem, principalmente a partir dos anos 2000 (OLIVEIRA et al., 2014).
Para tanto, faz-se necessária a compreensão da inter-relação dos termos “gestão”, “gerência” e “governança” em suas diferentes dimensões. Motta (2007) descreve gestão e gerência como sinônimos, que compreendem a ação, o pensar e a decisão, levando a compreendê-las como a arte de fazer acontecer e obter resultados que podem ser definidos, previstos, analisados e avaliados. Logo, gestão e gerência são tratadas como científicas e racionais, das quais procedem análises e relações de causa e efeito. Ainda que compreendidas como algo passível de imprevisibilidades e de interações humanas, o que lhes confere uma dimensão do intuitivo, do emocional e do espontâneo (MOTTA, 2007).
Para Mororó et al. (2017), a gestão, ou gerenciamento, do cuidado é aplicada à articulação entre as dimensões gerencial e assistencial no processo de trabalho do enfermeiro. Assim, quando o enfermeiro atua na dimensão gerencial, ele desenvolve ações voltadas para a organização do trabalho e de recursos humanos cujo propósito é de viabilizar as condições adequadas tanto para a oferta do cuidado ao paciente, como para a atuação da equipe de enfermagem. No entanto, concluem que a articulação e integração da prática gerencial com o cuidado são características essenciais da gestão desse cuidado. Destacam ainda a liderança, o trabalho em equipe, a comunicação, a articulação e a cooperação exercida pelo enfermeiro com os integrantes da equipe de enfermagem, demais profissionais de saúde e usuário como características essenciais da gestão do cuidado (MORORÓ et al., 2017).
A governança envolve as interações entre estruturas, processos e normas que determinam como o poder é exercido, como as decisões são tomadas e como os envolvidos têm responsabilidades sobre suas decisões (PLUMPTRE; GRAHAM, 1999). Um de seus princípios é a participação e a inclusão dos profissionais nos processos de gestão e tomada de decisão, nos quais estes devem estar tão comprometidos quanto os gestores com os resultados assistenciais a serem alcançados
(ANTHONY, 2004). Ao contrário de governabilidade, que sugere atividades sustentadas por uma autoridade formal, a governança refere-se a atividades apoiadas em objetivos comuns, que podem ou não derivar de responsabilidades legais e formais e que não dependem, necessariamente, do poder de autoridade para que sejam aceitas e vençam resistências (ANDRADE, 2012).
Genericamente, governança é entendida como o estabelecimento, a aplicação e o cumprimento de regras. Apesar de o termo estar sendo equiparado por algumas organizações internacionais aos conceitos de diretoria, gestão e governabilidade, observam-se discrepâncias semânticas importantes entre elas (DÍAZ-CASTRO et al., 2017). Na área da saúde, a maioria das definições tratam a governança como sendo o conjunto de funções que se adaptam à realidade e políticas que norteiam o serviço de saúde, bem como os resultados que são desejados. (DÍAZ-CASTRO et al., 2017). Para Dodgson et al. (2002), apesar de o termo ser utilizado de maneiras diferentes, como governança corporativa, clínica e boa governança, seu aspecto central é a capacidade de uma sociedade de promover ações coletivas e fornecer soluções para objetivos comuns.
Em revisão integrativa da literatura sobre governança em enfermagem, Santos et al. (2013a) encontraram somente um artigo sobre governança na APS dentre os 25 analisados. Os autores destacaram que os impactos advindos da adoção de modelos de governança nos serviços de saúde e enfermagem apontam para a necessidade de realização de estudos sobre a temática na América Latina, com o intuito de analisar e avaliar sua pertinência e aplicabilidade em diferentes contextos.
Entre os impactos advindos da adoção de modelos de governança para os serviços de saúde destacam-se: melhoria da qualidade assistencial, criação e manutenção de uma rede de comunicação entre os gerentes e os profissionais, promoção da liderança do enfermeiro, maior autonomia dos enfermeiros nos processos decisórios, maior satisfação profissional com diminuição da rotatividade entre enfermeiros, maior reconhecimento e visibilidade profissional dos enfermeiros e diminuição dos custos assistenciais (SANTOS et al., 2013a).
O Sistema Único de Saúde (SUS) tem como principais desafios a garantia da qualidade da atenção e a gestão eficiente. Logo, a produção do cuidado pelo enfermeiro e a sua inserção nos espaços de gestão deste sistema de saúde e de participação social assinalam para a pertinência da discussão sobre a temática da governança no contexto.
Além da importância das habilidades gerenciais pelos enfermeiros na APS e da lacuna sobre a relação da governança e a prática de enfermeiros na APS na literatura, o interesse por essa temática também está relacionado à minha trajetória acadêmica e profissional na enfermagem. Durante a Graduação em Enfermagem com ênfase em Saúde Pública, na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), percebia o trabalho do enfermeiro em Saúde da Família imerso na gestão do serviço, atuando como coordenador das equipes, do cuidado e também assumindo cargos de gestão de Secretarias Municipais de Saúde.
Em 2011, iniciei minha vivência como enfermeira da ESF, desempenhando competências técnicas, atuando na coordenação do cuidado, sendo responsável pelo desenvolvimento dos instrumentos de planejamento e gestão municipais junto ao Ministério da Saúde (Plano Municipal de Saúde, Programação e Relatórios de Gestão). Inquietava-me o fato de a gestão municipal não cumprir com seu papel gerencial, acontecendo apenas em movimentos para provimento e manutenção de recursos. Percebia que os processos decisórios, de planejamento, de monitoramento e de avaliação não eram compartilhados com os enfermeiros e demais profissionais, o que remete a um modelo de gestão centralizado e verticalizado, sem comprometimento e motivação dos envolvidos.
A partir dessa vivência profissional, busquei aperfeiçoar minha prática realizando uma especialização em Saúde da Família, na modalidade de residência e com objetivo de compreender como aconteciam os processos de gestão em enfermagem e saúde, e desafiei-me a ingressar no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, como membro do Laboratório de Pesquisa, Tecnologia e Inovação em Políticas e Gestão do Cuidado e da Educação em Enfermagem e Saúde (GEPADES). A partir disso e da inserção nas discussões sobre governança, surgiu o interesse pelo tema em questão.
Diante dessas considerações, delineou-se como questão de pesquisa: Como vem ocorrendo a governança na prática profissional de enfermagem no contexto da Atenção Primária à Saúde?
2 OBJETIVO
Este estudo teve como objetivos:
Compreender como vem ocorrendo a governança na prática profissional de enfermagem no contexto da Atenção Primária à Saúde;
Elaborar um modelo teórico sobre a governança na prática do profissional de enfermagem no contexto da Atenção Primária à Saúde.
3 SUSTENTAÇÃO TEÓRICA
Esta seção apresenta alguns conceitos e eixos de pensamento que dão sustentação teórica à problemática investigada. Para tanto, organizou-se o texto em quatro tópicos: 1) O Sistema Único de Saúde e a Atenção Primária à Saúde; 2) Atuação do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde; 3) Governança e Enfermagem; e 4) Complexidade Organizacional.
3.1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
A Constituição Federal de 1988 considera a saúde como direito social da população e estabelece competências comuns para seu alcance entre as três esferas do governo (municipal, estadual e federal) para legislar sobre a proteção e defesa da saúde (BRASIL, 2016). A Constituição instituiu o SUS para operacionalizar essas determinações, sendo a Lei 8.080/1990 o marco legal que determina as Políticas do SUS no Brasil. A Lei surgiu com a busca de reformulação do sistema de saúde a partir das considerações da 8ª Conferência Nacional de Saúde em 1986, frente à situação de deterioração das condições de saúde pública, como epidemias de febre amarela, varíola, cólera, a mortalidade crescente e constante pela tísica (doença associada às condições de pobreza da população pelos médicos da época). Além de contribuir para a criação do SUS, foi ponto de partida para a participação popular com o intuito de avaliar a situação de saúde da população e propor diretrizes posteriormente consolidadas na Lei 8.142/90 (BRASIL, 2012).
A Lei 8.080/1990 “Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências”. Regula as ações e serviços de saúde, em todo o território nacional, sejam elas executadas isoladamente ou conjuntamente, de caráter temporário ou permanente, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado. Considera a saúde como direito fundamental do ser humano, cabendo ao Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. No entanto, não exclui o dever das pessoas e famílias, das empresas e sociedade para com a saúde (BRASIL, 1990).
Como forma de orientar os serviços de saúde, a legislação em questão adota princípios doutrinários fundamentais e organizacionais para o SUS, sendo a universalidade, integralidade e equidade os estruturantes da institucionalidade do sistema. Entre os organizacionais
destaca-se a descentralização de meios e responsabilidades, com prioridade municipal de execução, além da participação social na elaboração e controle da política nacional. Estabelece como fatores determinantes e condicionantes da saúde: alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, transporte, lazer, acesso aos bens e serviços essenciais. Dessa forma, os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (BRASIL, 1990).
Após 21 anos da sua promulgação, em 2011, o Decreto 7.508 regulamenta a Lei 8.080/1990. Dispõe sobre a organização do SUS por meio das Regiões de Saúde, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Nesse sentido, as Regiões de Saúde devem ser compostas por municípios limítrofes, por ato conjunto dos respectivos estados em articulação com os municípios. Sendo referência para as transferências de recursos entre os entes federativos. Para ser instituída, a Região de Saúde deve conter, no mínimo, ações e serviços de: atenção primária; urgência e emergência; atenção psicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilância em saúde. A porta de entrada para as ações e serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde deve dispor dos serviços de atenção primária; de atenção de urgência e emergência; atenção psicossocial; e especiais de acesso aberto. Sendo o acesso a estes serviços universal, igualitário, completando-se na rede regionalizada e hierarquizada, de acordo com a complexidade do serviço (BRASIL, 2011).
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são consideradas arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2011). A APS desenvolve-se com o mais alto grau de descentralização e capilaridade da rede, sendo considerada principal porta de entrada no sistema e centro de comunicação da RAS, coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços disponibilizados na rede (BRASIL, 2017).
Em âmbito internacional, as conferências sobre cuidados primários em saúde vêm sendo realizadas desde o final dos anos de 1970. Em 1978 a primeira conferência internacional de saúde é chamada de conferência de Alma-Ata, que adotou o seguinte conceito de saúde:
Estado de completo bem-estar físico, mental e social e não simplesmente a ausência de doença
ou enfermidade, é um direito humano fundamental e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde (Declaração de Alma-Ata, 1978, p.1).
A Atenção Primária, nessa conferência, foi entendida como ponto-chave para alcançar essa meta e, para que fosse idealizada, este serviço deveria ser levado o mais próximo do local onde as pessoas vivem e trabalham (Declaração de Alma-Ata, 1978).
No Brasil, o SUS é tido como uma conquista da sociedade civil, descrita anteriormente pelos marcos legais, que modifica os paradigmas até então utilizados para pensar a saúde da população, e busca-se representar na Figura 1 os principais marcos da APS neste sistema.
Figura 1 - Principais marcos da Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde. Florianópolis, 2019
Fonte: elaborado pela autora (2019).
Considerando a necessidade de revisar e adequar as normas da APS, para a ESF e PACS relacionado ao contexto social e econômico em constante transformação no Brasil, a Portaria 2.488, de 21 de outubro de 2011, aprova a Política Nacional da Atenção Básica (BRASIL, 2012). Em setembro de 2017, a Portaria 2.436 revoga a portaria anterior e aprova a Política Nacional da Atenção Básica com vistas à revisão da regulamentação de implantação e operacionalização
vigentes, no âmbito do SUS, estabelecendo-se as diretrizes para a organização do componente Atenção Básica, na Rede de Atenção à Saúde (BRASIL, 2017).
As principais alterações revisadas na atual portaria estão relacionadas com a integração da Vigilância em Saúde à APS, inclusão do Agente de Combate à Endemias nas equipes de saúde da família, mesmo que este esteja submetido à vigilância em saúde, a recomendação de um gerente de atenção primária, dados de cobertura e financiamento da APS (BRASIL, 2017).
Nessa portaria está descrito que a APS tem como princípios: universalidade, equidade e integralidade. E como diretrizes: regionalização e hierarquização, territorialização, população adscrita, cuidado centrado na pessoa, resolutividade, longitudinalidade do cuidado, coordenação do cuidado, ordenação da rede e a participação da comunidade (BRASIL, 2017). A APS organiza-se em Unidades Básicas de Saúde (UBS), compostas por equipes nas modalidades de equipes de saúde da família, equipe de atenção básica, equipe de saúde bucal e núcleo ampliado de saúde da família e atenção básica. As equipes multiprofissionais são compostas por médicos e enfermeiros, preferencialmente especialistas em saúde da família, cirurgiões-dentistas, auxiliar ou técnico em saúde bucal, auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem, agentes comunitários de saúde, agentes de combate a endemias, entre outros profissionais em função da realidade epidemiológica, institucional e das necessidades de saúde da população. Indica-se que cada equipe seja responsável por 2.000 mil a 3.500 pessoas, e que cada ACS não ultrapasse o acompanhamento de 750 pessoas (BRASIL, 2017).
Para Galavote et al. (2016), a APS deve utilizar tecnologias de cuidado complexas e variadas para auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade e resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos. Ao encontro do modelo de saúde brasileiro, encontra-se o modelo de saúde português. Em 2005 iniciou-se a reforma dos cuidados de saúde primários portugueses considerada uma das mais bem-sucedidas reformas de serviços públicos em Portugal nas últimas décadas. Este sistema organiza-se em Unidades de Saúde Familiar (USFs) compostas por equipes multidisciplinares (médicos, enfermeiros e secretários clínicos) de constituição voluntária e auto-organizadas, estas operam em centros de saúde geridos pelo Estado e que dão resposta com autonomia e de um modo flexível às necessidades
de saúde de um conjunto de pessoas, com especial foco nos cuidados médicos e de enfermagem personalizados (BISCAIA; HELENO, 2017). Ainda para os autores Biscaia e Heleno (2017), o processo de mudança dessa reforma envolveu a governança clínica para dar consistência e sustentabilidade, procurando obter ganhos em saúde através da melhoria da qualidade e da participação e responsabilização de todos. Dessa forma, a reforma portuguesa foi considerada moderna e inovadora. Moderna, pois se aliou à tecnologia e inovadora, principalmente para um sistema público, porque quebrou com o modelo vertical e hierarquizado tradicional e apostou em equipes autosselecionadas e auto-organizadas, com autonomia funcional e responsabilização, que podiam concentrar-se nas pessoas e comunidades que serviam e focar-se nas suas atividades nucleares.
Sendo assim, percebe-se que a APS, como principal ponto de atenção, porta de entrada no sistema de saúde brasileiro e ordenadora do cuidado, tem sido campo de atuação para enfermeiros tanto com competências assistenciais, como gerenciais. Descrevem-se a seguir exemplos de estudos que envolveram enfermeiros no contexto estudado.
3.2 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
No Brasil, o enfermeiro inserido na APS cada vez mais incorpora atividades administrativas às práticas de assistência direta ao usuário, apontando para a ampliação dos seus limites. Exemplo disto é que, além da coordenação da equipe de enfermagem e supervisão dos agentes comunitários de saúde, inúmeras atividades de manutenção e controle dos serviços estão sob a gestão desse profissional. No contexto do cuidado integral, espera-se que as atividades de gestão façam parte da prática do cuidado de forma que sejam práticas complementares e não excludentes. As atividades gerenciais apontam para uma diversificação das possibilidades do mercado de trabalho, exigências do capital, desenvolvimento de políticas e capacitação pelos enfermeiros para atuação com qualidade neste contexto (GALAVOTE et al., 2016).
Para Lanzoni, Meirelles e Cummings (2016), em um estudo sobre a prática de liderança do enfermeiro na APS, este profissional é considerado diferenciado nos serviços de APS, pois possui um conjunto de habilidades único, incorporando ações de promoção da saúde e de prevenção de doenças, além de articular as atividades de vários outros trabalhadores de saúde. Descrevem como um desafio a organização de lideranças clínicas e gerenciais pelos enfermeiros. No entanto, os
reconhecem como líderes, devido às suas características naturais e/ou formação profissional, destacando sua forte influência no complexo sistema de saúde brasileiro. Nesse mesmo estudo, os participantes, enfermeiros, apontaram as condições inadequadas de trabalho, o número insuficiente de trabalhadores e a presença de profissionais com orientações diferentes das preconizadas pelas políticas públicas como influências negativas no exercício da liderança. Embora existam fragilidades no trabalho em equipe na APS, as melhores práticas de saúde estão associadas a esse método, sendo os enfermeiros especialistas em promover este trabalho (LANZONI; MEIRELLES; CUMMINGS, 2016).
Ashley, Halcomb e Brown (2016) apontam que o ambiente de saúde em que os enfermeiros atuam está em constante mutação para atender às necessidades sociais, como, por exemplo, o envelhecimento populacional e aumento das doenças crônicas. Isso fornece desafios contínuos para garantir que os trabalhadores estejam habilitados com os conhecimentos e aptidão adequada para atender essas mudanças. Em uma revisão integrativa da literatura, os autores identificaram um número limitado de estudos com o tema da transição de cuidados agudos para os cuidados de saúde primários pelos enfermeiros. Escrevem que estes precisam ser preparados para a mudança, para sentirem-se seguros e aptos e identificaram a limitação do enfoque de enfermagem em APS nos programas de graduação. Concluem que os impactos de incluir a teoria e prática de enfermagem em APS nesse aprendizado têm impacto positivo no cuidado e que os enfermeiros que prestam cuidados primários foram identificados como satisfeitos em sua revisão.
Ao explorar e descrever as percepções dos enfermeiros de APS sobre suas necessidades motivacionais para adquirir liderança nos locais de trabalho, Jooste e Hamani (2017) consideram que os enfermeiros precisam ter reconhecimento, responsabilidade organizacional, planejamento estratégico e promoção, bem como apoio por membros da equipe e gerentes. Segundo as autoras, um padrão de motivação particular, que denominam de motivação de liderança, é necessário para que os indivíduos sejam gerentes eficazes.
Com objetivo de identificar os fatores que influenciam a carga de trabalho, a produtividade e o tamanho da agenda dos profissionais de enfermagem em ambientes de cuidados de saúde primários de base comunitária no Canadá e internacionalmente, Martin-Misener et al. (2016) destacam que: o número médio de pacientes atendidos por profissionais de enfermagem varia entre os países, os profissionais atendem em média 9-15 paciente por dia, as características dos pacientes
e suas condições de saúde parecem influenciar o número de pacientes atendidos por dia e que existem poucos sistemas para rastrear e medir as atividades de enfermeiros em ambientes de cuidado de saúde primários de base comunitária.
Diante do exposto, considera-se que os profissionais de enfermagem são fundamentais na composição da equipe de saúde na APS e na gestão desse serviço. Esta afirmativa baseia-se no perfil de liderança, gestão da equipe e do serviço, supervisão dos agentes comunitários de saúde, além de destacarem-se como atores na produção/promoção de cuidado e saúde no Brasil e no mundo. Conclui-se que os estudos recentes, discutidos por pesquisadores dedicados à compreensão da enfermagem e sua relação com a governança, assinalam para a necessidade de identificar como os profissionais entendem seu papel, as estruturas de saúde, os processos contemporâneos que permeiam as transformações nos estilos ou modelos da profissão.
A lei que regulamenta o exercício profissional do enfermeiro considera que a enfermagem é exercida privativamente pelo enfermeiro, pelo técnico de enfermagem, pelo auxiliar de enfermagem, e pela parteira, respeitados os respectivos graus de habilitação. Suas práticas estão presentes nas instituições que prestam serviços de saúde e representam, geralmente, o maior percentual dos profissionais de saúde dentro de um estabelecimento (BRASIL, 1986). Desde a segunda metade do século XIX, quando ocorre a institucionalização da enfermagem por meio do trabalho de Florence Nightingale, na guerra da Crimeia, surgem contextualizações do gerenciamento de enfermagem (FORMIGA; GERMANO, 2005).
As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Enfermagem (DCN/ENF), que direcionam a formulação do currículo de enfermeiros nas instituições de educação superior no Brasil, demonstram a relação do ensino de enfermagem com a administração e gerência dos serviços de saúde, considerando os mais diversos contextos de atuação. Exemplo disso é o estabelecimento da Administração de Enfermagem como conteúdo curricular. Espera-se que o egresso do curso de enfermagem esteja apto a fazer o gerenciamento e administração tanto da força de trabalho, como dos recursos físicos e materiais e de informação, da mesma forma que devem estar aptos a serem gestores, empregadores ou lideranças na equipe de saúde (BRASIL, 2001).
Mororó et al. (2017) corrobora que investir no componente de gestão durante o processo de formação dos enfermeiros pode instrumentalizá-los para o desenvolvimento da liderança, trabalho em
equipe, comunicação, relacionamento interpessoal, tomada de decisão, planejamento e organização, dentre outras competências necessárias ao seu perfil profissional. Os atributos essenciais à gestão do cuidado em enfermagem devem ser trabalhados e desenvolvidos durante o processo de formação do enfermeiro através da aproximação entre o conhecimento teórico e a prática (MORORÓ et al., 2017).
Diferentes autores descrevem a ação gerencial do enfermeiro no contexto da APS (MATUMOTO et al., 2011; FERNANDES; SILVA, 2013; GALAVOTE et al., 2016). Para Fernandes e Silva (2013), entre as ações de gerenciamento do enfermeiro na APS destacam-se a participação na elaboração, coordenação e articulação do planejamento da unidade de saúde. Os mesmos autores exemplificam essas práticas quando descrevem que:
O enfermeiro é capaz de identificar os recursos (estrutura física, sistema de informação, localização de documentos da unidade) e os fatores (perfil demográfico e epidemiológico da população descrita) relacionados com o planejamento da ESF;
O enfermeiro promove a integração e o bom relacionamento das equipes de saúde sob sua responsabilidade, investe nas relações interpessoais, valorizando o desempenho dos profissionais, almejando com isso a qualidade do cuidado prestado (FERNANDES; SILVA, 2013).
Santos et al. (2013b) escreve que, a partir da década de 1990, com as novas demandas exigidas pelo exercício de cuidar do ser humano, o advento do SUS e as transformações no mundo do trabalho, é preciso intensificar o debate acerca das mudanças necessárias na gestão, gerência e organização do trabalho em saúde. Para Sousa e Bernardino (2015) os recentes modelos gerenciais recomendam a participação de todos no processo decisório e a modificação dos organogramas tradicionais, criando unidades de produção, excluindo departamentos e seções organizados por profissões e substituindo por unidades conforme a lógica de trabalho, compostas por equipes multiprofissionais.
Nesse sentido, Fernandes e Silva (2013) apontam que as ações gerenciais do enfermeiro na APS sofrem influências do modelo tradicional (diálogo vertical e exclusão da participação dos usuários na construção das atividades gerenciais). Os autores escrevem que essas ações tradicionais do gerenciamento são pautadas nos modelos tayloristas, fordistas e weberianos. As ações gerenciais do enfermeiro, como ferramenta essencial para a organização do ambiente de trabalho, planejamento das técnicas de cuidado e coordenação dos membros da
equipe de saúde da ESF, não são implementadas com eficiência e eficácia, uma vez que os modelos administrativos tradicionais são frequentes, conforme as discussões dos autores, sendo fator limitante para a integralidade das práticas do enfermeiro no âmbito da Atenção Básica (FERNANDES; SILVA, 2013).
Santos et al. (2013b) destacam oito ações principais de gerência do cuidado do enfermeiro:1) Dimensionar a equipe de enfermagem; 2) Exercer liderança no ambiente de trabalho; 3) Planejar a assistência de enfermagem; 4) Educar/Capacitar a equipe de enfermagem; 5) Gerenciar os recursos materiais; 6) Coordenar o processo de realização do cuidado; 7) Realizar o cuidado e/ou procedimentos mais complexos; e 8) Avaliar o resultado das ações de enfermagem. Diante das necessidades assentadas nas mudanças nos modelos gerenciais na atualidade e nas práticas gerenciais do enfermeiro, considera-se que a compreensão de governança na prática do enfermeiro no contexto estudado possa trazer contribuições para o sistema de saúde.
3.3 GOVERNANÇA E ENFERMAGEM
Para que os enfermeiros possam gerenciar o cuidado, devem ter autonomia e participar dos processos de decisão que envolvem os processos de governança no ambiente de trabalho. Esse tema representa uma possibilidade a ser explorada no campo das pesquisas de gestão e gerenciamento em enfermagem (SANTOS et al., 2013a).
Em uma revisão integrativa da literatura, Santos (2013a) identifica três tipos de governança na enfermagem: compartilhada, clínica e pública. O primeiro modelo de gestão é projetado para promover o controle dos enfermeiros sobre a sua prática e o ambiente no qual ela é realizada. No segundo, os padrões elevados de atendimento são esperados pelas organizações nacionais de serviços de saúde. No terceiro, a administração do estado regula o serviço de saúde (SANTOS et al., 2013a; SANTOS; OLIVEIRA, 2016).
Relatada pela primeira vez em 1980, a governança compartilhada é considerada um modelo que tem influência sobre a prática de enfermagem atual. E a complexidade do sistema de saúde evidencia a necessidade de que o enfermeiro esteja pronto para a tomada de decisões. Neste sentido, a governança compartilhada tem sido adotada por muitas organizações como um veículo para capacitar os enfermeiros. Este modelo de envolvimento dos trabalhadores aumenta o controle dos profissionais sobre sua prática e é um componente integral
para os hospitais que atingiram a acreditação pela sua excelência assistencial (GERARD; OWENS; OLIVER, 2016).
Com objetivo de avaliar os resultados de mudanças (abordagem generalista para uma abordagem baseada em equipes, semelhante à do Reino Unido) ocorridas na enfermagem em saúde pública, na Irlanda, em relação à qualidade, segurança, risco, governança clínica, supervisão por duas equipes de enfermeiros e supervisão clínica, gestão ativa do número de casos e efeito financeiro, Hanafin e O’reilly (2015) apontam como positivas as mudanças ocorridas. Alguns exemplos dessas mudanças são: poder compartilhar o atendimento aos clientes, maior transparência e distribuição mais equitativa da carga de trabalho, benefícios aos cuidados clínicos de enfermagem devido à partilha de informações e apoio a visitas conjuntas (HANAFIN; O’REILLY, 2015). O estudo citado anteriormente descreveu mudanças semelhantes ao modelo de governança clínica. Recentemente, Hess (2017) escreveu uma crítica sobre outro novo conceito de governança profissional, considerando esta terminologia já existente há mais de 30 anos e muito próxima do modelo de governo tradicional. Dessa forma, não valoriza a necessidade de explorar este novo conceito. Destaca que a governança compartilhada é entendida como um componente de um conceito maior de governança profissional.
Porter-O’Grady (2017) corrobora com o editorial de Hees (2017) do ponto de vista conceitual de governança profissional e compartilhada. Além disso, compartilha ideias adicionais como a de que o termo “governança compartilhada” refere-se ao mesmo que o termo “governança profissional”, e passou a ser utilizado apenas por conveniência. Compartilha a ideia de que a governança profissional se distingue das funções gerenciais como um mecanismo para que as profissões não sejam controladas ou gerenciadas por organizações ou fora da profissão. Uma das características únicas das profissões é que elas são autogeridas e têm controle exclusivo sobre sua própria prática e trabalham como parceiros de organizações e outros para atender às necessidades daqueles a quem servem. Seu relacionamento é um acordo, não uma hierarquia.
A liderança de enfermagem, quando envolve um bom relacionamento com a equipe, é considerada essencial na promoção e manutenção de um ambiente de governança compartilhada que capacita outros enfermeiros para assumir um papel ativo no processo de mudança. A parceria, a responsabilização, a propriedade e a equidade, que são a base da governança compartilhada, refletem-se no sucesso de implementação e sustentabilidade das diretrizes de dimensionamento da
equipe. Uma instituição que investe na governança compartilhada como um componente importante de sua estrutura organizacional promove a colaboração entre a liderança de enfermagem e todos os enfermeiros, o que resulta em maior satisfação do paciente, satisfação do pessoal e num ambiente de trabalho saudável (BIEBER; JOACHIM, 2016). A governança compartilhada fornece uma oportunidade para promover a liderança dos enfermeiros assistenciais por meio do envolvimento e do controle sobre as decisões de prática. Este modelo tem sido empiricamente associado a melhores resultados de cuidados aos pacientes (GERARD; OWENS; OLIVER, 2016).
Para Hess (2017), o modelo burocrático de organizações domina a área da saúde e grupos profissionais lutam constantemente junto a seus gerentes e administradores profissionais com a finalidade de alcançar as fontes necessárias para prover assistência ao paciente. Enquanto mudanças não ocorrem, deve-se destacar o sucesso da enfermagem como um exemplo de um poderoso grupo profissional que trabalha em equipe para melhorar a prática e os resultados dos pacientes dentro de ambientes burocráticos e continuar a aprimorar o sucesso em oferecer um serviço inclusivo modelo de governo compartilhado. Aponta que as pesquisas futuras irão apurar a governança compartilhada e os resultados dos pacientes.
3.4 COMPLEXIDADE ORGANIZACIONAL
Neste estudo, adota-se como perspectiva teórica a complexidade organizacional. A lógica da gestão é representada predominantemente pelo planejamento, controle, direção, ordem, normas, hierarquia, competitividade e sobrevivência. No entanto, em meio a instabilidades, pode-se questionar como a Teoria da Complexidade contribui para novos modelos organizacionais que demandam as gestões ou organizações atuais (BAUER, 2009).
O advento do pensamento complexo, desde os anos 1970, tem influenciado as lentes de estudos sobre organizações contemporâneas. Nesse sentido, é importante destacar o trabalho de Morin (2006, p. 83), que “não renuncia a ideia sobre clareza, a ordem, o determinismo. Ele as considera insuficientes, ou seja, que não se pode programar a descoberta, o conhecimento, nem a ação”. Pondera, então, que a realidade é mutante, inconstante e que o novo vai surgir.
Ao longo dos anos a função gerencial e a organização do trabalho produziam a ideia de que o dirigente poderia ser capaz de comandar e coordenar um trabalho coletivo. A visão ordenada do
mundo organizacional implícita na própria ideia de “organização” induzia a pensar a realidade administrativa como racional, controlável e passível de ser uniformizada (MOTTA, 2007). No entanto, com a velocidade com que as mudanças acontecem, é inevitável que gestores estejam abertos para considerar a complexidade encontrada na “desordem” (SILVA, SERRALVO, 2015).
Leone, Dussault e Lapão (2014) consideram as organizações de saúde as mais complexas, pela diversidade dos seus serviços, variedade de profissionais com competências distintas, vários processos ocorrendo simultaneamente e pela necessidade de uma abordagem holística. Ao encontro disso, o setor da saúde responde a uma pluralidade de necessidades e especificidades, sejam elas relativas às mudanças demográficas, às condições sociais, às mudanças epidemiológicas e às epidemias, quer sejam de caráter individual ou coletivo, o que demanda a união de esforços para fins mais resolutivos (ERDMANN; SCHLINDWEIN; SOUSA, 2006). Diante disso, a crescente complexidade dos desafios do setor da saúde implica um aumento das responsabilidades para aqueles que nele assumem funções de gestão. Nesse sentido, considera-se que a cultura organizacional pode ser um fator relevante no desempenho de organizações na saúde (LEONE; DUSSAULT; LAPÃO, 2014).
Ao exemplo do sistema de saúde português, o funcionamento de uma administração pública com tendência centralista, com décadas de funcionamento, passou por um processo de reforma. Esse processo aumentou a complexidade, pois o sistema precisou adaptar-se às novas forças intrínsecas à mudança, ao mesmo tempo em que procura diferentes soluções para responder às mais recentes exigências da saúde. Com as mudanças, o sistema de saúde português pretende transitar de uma velha lógica de funcionamento hierárquico e vertical, para uma dinâmica alicerçada na contratualização e em redes de serviços partilhados. Essa dinâmica depende, em grande parte, do contexto da situação, da natureza e extensão do processo de mudança e da forma como este foi iniciado ou implementado (LEONE; DUSSAULT; LAPÃO, 2014).
Ao encontro disso, nas décadas de 70 e 80, importantes mudanças sociais, econômicas, estruturais aconteceram no mundo e, simultaneamente, a ortodoxia da teoria das organizações, pautada no paradigma funcionalista, cartesiano, apontou para revoluções
paradigmáticas1, pouco questionadas até os anos 80 (SERVA; DIAS; ALPERSTEDT, 2010). Ao interrogar o enfoque tradicional, do até então progresso científico, Thomas Kuhn (1987) revela que a ciência está em constante estado de evolução.
Diante dessas mudanças, organizações “mecanicistas” presas a velhos paradigmas não são capazes de acompanhar as mudanças no ambiente (SILVA; SERRALVO, 2015). Portanto, a visão sistêmica, globalização, multiplicidade de variáveis e critérios, falta de informações e a diversificação de objetivos levam os gestores a rever práticas gerenciais, não sendo possível elaborar planos baseados em uma única ordem. Para Bauer (2009), é na constante desorganização e reorganização dos ambientes de trabalho que acontecem a evolução e o aprendizado. É preciso que os filósofos contemporâneos leiam-se uns aos outros e discutam entre si. O ruído dessa discussão, dessa desordem, é que leva a uma nova ordem, a um conhecimento novo (SERVA; DIAS; ALPERSTEDT, 2010).
Nesse contexto de desordem, o advento da adoção dos princípios da complexidade parece ter fomentado profundas transformações no desenvolvimento científico dos últimos 40 anos, tanto nas ciências da vida, como a biologia e a fisiologia, como nas ciências mais tradicionais, como a física e a química, e também nas ciências humanas (SERVA; DIAS; ALPERSTEDT, 2010). Complexidade não , de forma alguma, completude; ao contrário, ela diz respeito impossibilidade de se chegar a qualquer conhecimento completo . Assim, a complexidade não traz certezas sobre o que incerto, ela pode apenas propor-se a reconhecer a incerteza, e a dialogar com ela (BAUER, 2009 p.19). Ainda para o autor, a complexidade difere-se de um sistema linear onde é permitida somente uma solução, no sistema complexo são permitidas várias leituras de um mesmo fenômeno.
Para Etkin (2003) a complexidade é um enfoque que considera a organização como um espaço no qual coexistem ordem e desordem, motivo e sem motivo, harmonia e dissonâncias. As relações entre essas
1
O conceito de paradigma, remete ideia de “caracterização e definição de uma visão de mundo e ao compartilhamento de uma linguagem conceitual comum, na busca de fundar um edifício conceitual comum” (BEZERRA; SILVA 2011). Ou ainda, uma premissa fundamental entre os pesquisadores que o compartilham (KUHN, 1987). A revolução paradigmática inicia-se quando o paradigma instaurado já não consegue dar explicações acerca dos fenômenos estudados (KUHN, 1987).
forças operam em um sentido de complementaridade, mas também de divergência e indiferença. O complexo também se refere a ambientes incertos e variantes, em que a inovação tecnológica leva ao encurtamento dos ciclos de renovação de métodos e equipamentos de produção, como também de bens e serviços finais.
As organizações são consideradas sistemas complexos, de base social, política e técnica, não mecanismos (programado) ou organismos (natural). São complexos porque no sistema operam múltiplas lógicas e forças diversas que não se conjugam para a estabilidade. O sistema tem um método e um acordo constitutivo que apresentam a capacidade de se redefinir e se adaptar através da reflexão e dos processos de aprendizagem. Suas mudanças nem sempre resultam da autoridade e decisão política, mas do diálogo, do debate e interação social cotidiana (ETKIN, 2003).
A mesma incerteza que comprometia ou inviabilizava as antigas explicações simplificadoras torna-se agora parte indissociável da explicação complexa, reconhecendo-se que a desordem concorre para a produção da ordem (order from noise) (BAUER, 2009, p.174). Segundo Etkin (2003), apesar de a desordem estar ligada às incertezas, comportamentos, variáveis internas e externas nas organizações, a criatividade e inovação têm a ver com atitudes espontâneas, emergentes dos integrantes que se afastam do caminho estabelecido (ordem), que questionam as políticas e avançam para além do que é programado. A desordem é considerada a expressão de uma visão inovadora, de uma a sabedoria disponível nos indivíduos ou grupos que lutam contra os processos burocráticos e uniformes que também operam os sistemas.
Para exemplificar a intenção da desordem (complexidade) dos sistemas, Bauer (2009, p.53) relaciona a ela que “são os choques aleatórios e a agitação deles decorrente que produzem tanto os átomos quanto as estrelas, e que produziram o primeiro ser vivo”. E, claro, a desordem concorre tamb m para a destruição da ordem, tanto externamente (destruição por acidente) quanto internamente (aumento da entropia, degeneração). A auto-organização , pois, simultaneamente desorganização e reorganização, ordem e desordem. Se tudo fosse desordem no universo, certamente haveria muita criação e inovação, mas nenhuma organização delas decorrente e, portanto, nenhuma evolução. E, se tudo fosse ordem, não haveria criação ou inovação e, tampouco, evolução (BAUER, 2009).
As mudanças apontam para construir organizações que se caracterizem por serem democráticas, transparentes e participativas. Isso depende das formas de governo e dos espaços de que os grupos dispõem
para expressar e sustentar suas ideias sobre o estado e a marca das organizações. Depende também da possibilidade de criar ambientes de trabalho equitativos e motivadores (ETKIN, 2003). No que diz respeito à vida e saúde, a ótica da totalidade nos exige um pensamento complexo, capaz de conceber o que nos une, contextualizando o pensamento no sentido de que todo acontecimento, informação ou conhecimento seja considerado na relação da inseparabilidade com seu meio ambiente, seja cultural, social, econômico, político ou natural (ERDMANN; SCHLINDWEIN; SOUSA, 2006). Logo, faz-se necessário um pensamento que considere o tempo, espaço e contexto (social, ético, político, econômico e outros) que constituem o real, num movimento dialético, complexo e de múltiplas determinações (ERDMANN; SCHLINDWEIN; SOUSA, 2006).
Portanto, considera-se possível compreender as relações humanas, estratégias organizacionais, movimentos internos e externos das organizações com a perspectiva teórica da complexidade organizacional. A complexidade das organizações, no setor da saúde, requerem uma visão multidimensional (do todo) e das partes que compõem o todo, da ordem e da desordem, das relações e interações, das estratégias e habilidades que fazem com que este setor inove para abarcar as necessidades de saúde em constantes transformações.
4 MÉTODO
Esta seção apresenta o percurso metodológico trilhado buscando a compreensão da problemática da governança na prática de enfermagem na Atenção Primária à Saúde.
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Realizou-se uma investigação de abordagem qualitativa, com referencial metodológico da Teoria Fundamentada nos Dados (TFD) ou Grounded Theory (GT). A pesquisa qualitativa procura entender e interpretar os significados e percepções que as pessoas constroem sobre fenômenos alocados em contextos naturais. Para apreender a variedade de significados que podem ser atribuídos a fatos ou experiências, a coleta de dados acontece por meio do contato direto com os participantes que vivenciam o problema em estudo (MINAYO, 2014).
A TFD, como uma estratégia qualitativa de investigação, paulatinamente destaca-se na enfermagem pela possibilidade de construção de conhecimento com maior cientificidade a partir de suas características sistemáticas e complexas (DANTAS et al., 2009; GOMES et al., 2015; SILVA et al., 2018).
Para contrapor o paradigma positivista predominante na década de 60, Barney G. Glaser e Anselm L. Strauss desenvolveram a TFD como uma alternativa à tradição hipotético-dedutiva da época durante estudos relacionados ao processo de morte em hospitais americanos. Em 1967, publicaram o livro The discovery of Grounded Theory (CHARMAZ, 2009).
Com o decorrer do tempo, Glaser e Strauss adotaram caminhos diferentes, discordando quanto ao significado e percurso metodológico da TFD, ainda que o método tenha se consolidado como exitoso. Enquanto Glaser manteve-se em uma posição inflexível quanto à TFD, Strauss incorporou novas formas de análise, como a codificação axial, bem como empregou recursos de informática para a coleta e análise dos dados (CHARMAZ, 2009). Strauss escreveu como se o propósito da teoria fundamentada fosse reconfigurado, porque os fenômenos sociais são tão complexos que gerar conceitos explicativos únicos que transcendem todo o contexto impossível (APRA IAN et al., 2016).
Em conjunto com Juliet Corbin, por meio do livro Basics of Qualitative Research: Techniques and Procedures for Developing Grounded Theory, Strauss seguiu seus trabalhos e a sua linha de TFD. Ambos tratam a TFD como um método científico subsidiado por novos
