Cuidados Paliativos na Atenção Primária à Saúde

(1)

1 Cuidados Paliativos na Atenção Primária à Saúde

Marcia Cristina Lemos dos Santos

A atual descrição dos Cuidados Paliativos (CP), em vigência desde 2002, compreende uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento. Se faz necessário a identificação precoce, bem como avaliação e tratamento da dor e outros problemas físicos, psíquicos, sociais e espirituais. (WHO)

Os CPs são considerados a quarta diretriz estabelecida pela OMS (OPAS, 2007) para o tratamento do câncer, associada à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento. Idealmente, os cuidados paliativos deveriam ser prestados a partir do diagnóstico da doença com risco de morte, sendo adaptados para as crescentes necessidades dos doentes e dos seus familiares, à medida que a doença progride (OPAS).

Entre os atributos da Estratégia Saúde da Família, está incluída a prestação de serviços na unidade e no domicílio de forma integral, contínua, com efetiva resolutividade de boa qualidade voltada às necessidades de saúde de uma população adscrita, focalizando a humanização das práticas de saúde por meio do estabelecimento de um vínculo entre os profissionais de saúde e as pessoas, famílias e comunidade. (BRASIL)

As ações paliativas, realizadas pela Estratégia da Saúde da Família na Atenção Primária à Saúde podem ser definidas como o cuidado dispensado em nível comunitário por equipe vinculada a Estratégia Saúde da Família, capacitada para tal finalidade. Representam o nível básico da paliação e corresponde à prestação de ações paliativas sem recurso ou estruturas diferenciadas e/ou especializadas. (MACIEL)

(2)

2

neonatal. As causas de morte por condições clínicas complexas de 0 a 19 anos têm a seguinte apresentação por ordem de incidência: má formações e anormalidades cromossômicas, neoplasias, doenças neurodegenerativas e doenças cardiovasculares. (WORLDWIDE)

A relação entre cuidados curativos e paliativos ocorrerá de maneira diferente nos diversos países devido a características socioeconômicas, sistema de saúde e outras razões. Os cuidados paliativos não devem substituir os cuidados curativos apropriados. O preconizado é uma precoce e equilibrada (conforme a necessidade) integração dos cuidados paliativos com o tratamento ativo. (GOMES)

O Ministério da Saúde, por meio da Resolução nº 41 de 31 de outubro de 2018, dispôs sobre as diretrizes para a organização dos cuidados paliativos, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Nela, estão elencados os objetivos da organização dos cuidados paliativos, princípios norteadores, pontos de oferta dos cuidados paliativos, disponibilidade de especialistas para matriciamento, acesso a medicamentos e financiamento.

• WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Palliative care for older people: better practices. Copenhagen: WHO, 2011.

• BRASIL, Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasil: Ministerio da Saude, 1997.

• GOMES, Ana Luisa Zaniboni; OTHERO, Marília Bense. Cuidados paliativos. Estudos avançados, v. 30, n. 88, p. 155-166, 2016.

• Maciel, Maria Goretti Sales, et al. "Critérios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil." Rio de Janeiro: Diagraphic(2006).

• WORLDWIDE PALLIATIVE CARE ALLIANCE, 2014

• ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Renovação da atenção primária em saúde nas américas: documento de posicionamento da Organização Pan– Americana da saúde. Washington, D.C.: OPAS, 2007. Disponível em:

(3)

3

A necessidade de um novo paradigma na área da saúde, que contemple a integralidade biopsicossocial, foi sustentada pela complexidade dos processos da vida relacionados à saúde e ao adoecimento. Este novo paradigma permitiu melhor entendimento de questões que escapam ao modelo biomédico. (RODRIGUES; ANDERSON, 2012). Buscando uma ampliação ainda maior, Sulmasy (2002) propôs o modelo biopsicossocial-espiritual, integrando todos os sistemas em interação nos processos humanos.

Na parcela biológica do paciente, devemos realizar a identificação dos sintomas, definir e compartilhar o tratamento farmacológico e não farmacológico, fornecer medicação de emergência para o domicílio e oferecer consulta com a equipe de saúde sempre que necessário. (HIMELSTEIN)

(4)

4

O ESAS inclui sintomas objetivos e subjetivos. Na impossibilidade de o paciente estabelecer uma comunicação coerente (dementados, por exemplo), a ESAS pode ser preenchida por seu cuidador com base na observação cuidadosa do seu comportamento e, neste caso, os sintomas subjetivos (cansaço, depressão, ansiedade e bem-estar) devem ser deixados em branco. Esta escala foi validada para aplicação em crianças e adolescentes. (ANCP)

(5)

5

avaliação do paciente e na tomada de decisão para antecipação de eventos pode ser muito útil. Para tanto, pode-se lançar mão de uma avaliação por escalas, como o escore de Lansky, voltado para o atendimento de crianças e adolescentes. (IGLESIAS)

Quanto à abordagem aos sintomas físicos, as crianças costumam ter dificuldade em tomar grandes quantidades de medicamentos, e regimes complexos podem não ser possíveis. As doses devem ser calculadas de acordo com o peso da criança. Drogas orais devem ser usadas, se possível, e as crianças devem escolher entre comprimidos inteiros ou triturados e líquidos. Preparações de ação prolongada são úteis, reduzindo o número de comprimidos necessários e simplificando os cuidados em casa. Se uma via alternativa for necessária, algumas crianças consideram os medicamentos retais aceitáveis; eles podem ser particularmente úteis nos últimos dias de vida. (GOLDMAN)

Sempre que aparecer um sintoma físico, é necessário a busca da causa do sintoma, pois será definidor para a medicação escolhida. Abaixo segue sugestão farmacológica, levando em consideração a causa.

(6)

6

Náuseas e Vômitos: metoclopramida e bromoprida para estase gástrica ou causa metabólica; haloperidol ou levemopromazina para causa metabólica ou obstrução intestinal; corticoide se hipertensão intracraniana; ondansetrona para todos os casos.

Dispneia: antibiótico, se infecção; diurético, se congestão; broncodilatador, se broncoconstrição; corticoide, se linfangite carcinomatosa. Sempre considerar causas que necessitem correção hospitalar, como obstrução, derrame pleural e síndrome de veia cava superior.

Depressão e Ansiedade: criança normalmente irá relatar como tristeza, solidão, tédio. Pode ser realizado uso de antidepressivos (triciclicos) e sempre oferecer intervenção psicossocial. Lembrar de avaliar também os pais, irmãos e cuidadores.

Agitação: corrigir causas (medicamentos, solidão, barulho, desconforto físico, luz natural de dia e escuro à noite). Após o ajuste da causa, pode ser prescrito lorazepam, diazepam ou haloperidol.

Fadiga: está mais relacionada à progressão da doença, estado nutricional pobre, anemia e insuficiência adrenal. A ansiedade e angústia emocional também podem ser capazes de agravar a fadiga. Medidas para causas específicas, exercício, aconselhamento. Pode ser considerado a prescrição de corticoides e agentes psicoestimulantes.

(7)

7

Escala FLACC-r - © 2002, The Regents of the University of Michigan. All Rights Reserved 09-09-2009 Bussotti EA, Guinsburg R, Pedreira MLG. Traduzido para a língua portuguesa. Brasil – São Paulo, junho de 2013.

(8)

8

Escala de avaliação facial - GOLDMAN

(9)

9

Quanto a prescrição de analgesia, recomenda-se o uso da escada analgésica da OMS:

Escada Analgésica – OMS

Dentre as opções de drogas, recomenda-se:

• Analgésicos não opioides: analgésicos simples, anti-inflamatórios não esteroidais e corticoides

• Adjuvantes: antidepressivos (tricíclicos e inibidores da recaptação de serotonina e de noradrenalina) e anticonvulsivantes: gabapentina, carbamazepina, lamotrigina, topiramato e pregabalina

• Opioide fraco: codeína e tramadol

• Opioide forte: morfina, metadona e oxicodona

(10)

10

comunicação, discussão de experiências prévias sobre a morte e sobre o morrer e outros eventos traumáticos e avaliação de recursos para o suporte ao luto durante a doença e após a morte da criança. (HIMELSTEIN)

É importante que seja realizada conversa de forma honesta; falar com a criança e famílias que eles não serão abandonados; conversar sobre as preocupações dos e com os irmãos. Importante ajustar a comunicação ao grau de desenvolvimento da criança. Sempre que necessário, realizar interconsulta e matriciamento com profissionais de saúde mental e modificar os planos de cuidados e escolhas baseado nas experiências anteriores da criança e família. (HIMELSTEIN)

O questionamento sobre a visão da espiritualidade para o paciente permite identificar questões de outras dimensões que estão “encobertas” pelo discurso religioso e reforça o vínculo equipe/paciente-cuidador. É comum os pacientes e familiares mostrarem-se receptivos a essa abordagem. Todos os membros da equipe podem fazer esta abordagem, não sendo restrita apenas a equipes com capelães. (SAPORETTI)

Deve ser feito uma avaliação das questões espirituais - rever os sonhos da criança, esperança, valores de vida, credos e fé. É importante oferecer tempo para família e criança refletirem sobre significado e sentido da vida. Como dito anteriormente, sempre adaptar a abordagem ao estágio de desenvolvimento da criança (figura abaixo)

Idade

(anos) Desenvolvimento espiritual Intervenções

0-2 A fé reflete confiança e esperança nos outros

Necessidade de senso de autovalor e amor

Fornecer o máximo conforto físico, pessoas familiares e objetos de transição (brinquedos

favoritos) e consistência Usar comunicação simples 2-6 A fé é mágica e imaginativa

A participação no ritual torna-se importante

Evitar a separação dos pais

(11)

11

Necessidade de coragem Avaliar o sentimento de culpa e amenizar se estiver

presente

Usar linguagem precisa (morte, morrer) 6-12 A fé diz respeito ao certo e errado

Pode aceitar interpretações externas como a verdade

Conecta o ritual com a identidade pessoal

Avaliar os medos de abandono da criança Ser honesto

Fornecer detalhes concretos se questionado Apoiar os esforços da criança para alcançar o

controle e novas habilidades

Permitir que a criança participe das tomadas de decisões

12-18 Começa a aceitar as interpretações internas como verdade Evolução do relacionamento com

Deus ou poder superior Busca por significado, propósito,

esperança e valor para a vida

Reforçar a autoestima da criança

Permitir que a criança expresse seus sentimentos Permitir privacidade e promover a independência

Ser honesto

Permitir que o adolescente participe das tomadas de decisões

Espiritualidade em Cuidados Paliativos – SAPORETTI

Já na abordagem social do paciente, é recomendado: (HIMELSTEIN)

• Conhecer o domicílio e suporte familiar e social (pode ser elaborado genograma e ecomapa) • Abordar necessidade financeira e custos da doença sob a família

• Visitar locais como a escola para promover educação e suporte

• Solicitar equipamento médico-hospitalar, antecipando as necessidades da criança • Conversar sobre os planos de local da morte e contatos na hora da morte

(12)

12

identificar a rede familiar, cultural e social mais ampliada dos pacientes, podendo desta forma desfazer ou amenizar conflitos que possam estar causando sofrimento social, emocional ou espiritual, principalmente em situações de terminalidade. (ANCP)

A atenção primária deve atuar com toda a rede para oferecer suporte ao paciente e à família. Devemos fazer interlocução com serviços de home care, PADI, bem como nível terciário. Se faz necessário, também, realizar orientações sobre os direitos, bem como o recebimento de benefícios.

Finalizando a apresentação, cito uma frase atribuída a Jung:

“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja

apenas outra alma humana.”

Todo atendimento realizado é o encontro entre dois especialistas (o profissional de saúde, especialista na doença e o paciente, especialista em si). A troca entre os especialistas é o que torna uma consulta rica. Em cada encontro nós afetamos e somos afetados.

Sempre devemos individualizar o cuidado.

A dor, o sofrimento e o luto serão sempre individuais.

(13)

13

Referências bibliográficas

RODRIGUES, R. D.; ANDERSON, M. I. P. Integralidade e complexidade na medicina de família e comunidade e na atenção primária à saúde: aspectos teóricos. In: GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. 2 volumes. Porto Alegre: Artmed, 2012.

SULMASY, D. P. “A biopsychosocial-spiritual model for the care of patients at the end of life”.Gerontologist,v. 42 Spec No 3, p. 24-33, out 2002. Disponível em <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12415130>.

HIMELSTEIN, B. P.; HILDEN, J. M.; BOLDT, A. M. et al. Pediatric palliative care. N Engl J Med 2004; 350(17):1752-62.

IGLESIAS, S. B. O.; OLIVEIRA, N. F. Cuidados paliativos pediátricos: o que são e qual sua importância? Cuidando da criança em todos os momentos. Departamento Científico de Medicina da Dor e Cuidados Paliativos, n. 01, p. 01-09, 2017.

Goldman A. ABC of palliative care: Special problems of children BMJ 1998; 316 :49

CARVALHO, R. T. D.; PARSONS, H. A. Manual de cuidados paliativos. Sulina: ANCP, 2012. © 2002, The Regents of the University of Michigan. All Rights Reserved 09-09-2009 Bussotti EA, Guinsburg R, Pedreira MLG. Traduzido para a língua portuguesa. Brasil – São Paulo, junho de 2013.