PALESTRAILECTURE
A lavagem broncoalveolar
nas
､ｯ･ｮｾ｡ｳ＠
infecciosas
BAL on infectious lung diseases
CARLOS ROBALO CORDEIRO•
I - INTRODUc;AO
Apesar de a abordagem clfnica, complementada com os apoios imagiol6gico e laboratorial, assumirem naturalmente urn papel de relevo no diagn6stico das
ｩｮｦ･｣ｾｯ･ｳ＠ respirat6rias, a ｩｮｴｲｯ､ｵｾ｡ｯ＠ da broncofibros-copia permitiu uma diversidade de metodos de reco-Lha de ｡ｭｯｳｴｲｾｳ＠ representatlvas de areas respirat6rias distais, conducentes, neste ambito, a urn eventual esclarecimento etiol6gico.
Assim, para alem da Lavagem Broncoalveolar
(LBA}- passfvel de ser realizada pela metodologia habitual, ou, tambem, de uma forma "cega" (sem recurso ao broncofibrosc6pio) e incluindo, igualmente, as suas variantes protegida (atraves da
ｵｴｩｬｩｺ｡ｾ｡ｯ＠ de urn cateter protegido e balonado com o
intuito de isolar segmentos bronquicos, evitando, assim, ｣ｯｮｴ｡ｭｩｮ｡ｾ｡ｯ＠ pela flora oro e nasofarfngeas) e de miniLBA (com redu9ao do volume de soro instllado) -, refiram-se, igualmente, os Aspjrados
Bronqujcos, os Escovados Bronquicos Prote2idos (EBP}, tambem realizaveis de uma forma cega e as Bi6psjas BrOnquica e Transbr6nquica.
1.1 - LBA : questOes de natureza metodol6gica
I.l.a) ｏ｢ｴ･ｮｾ｡ｯ＠ de amostras alveolares
Fundamentalmente para diagn6stico de infec9oes bacterianas, justlfica-se a necessidade de recolha de amostras verdadeiramente representativas de compo-nente alveolar, atraves da instila9ao minima de I 00 cc de soro salina, aconselhando-se, idealmente,
utiliza-ｾ｡ｯ＠ de 150 a 200 cc, nao se recomendando, nesta abordagem, o aproveitarnento isolado da I" seringa (de 20, de 50 ou de 60 cc) da LBA.
l.l.b) ｏｵ｡ｮｴｩｦｴ｣｡ｾ｡ｯ＠ da percentagem de recolha
Uma recupera9ao inferior a I 0% da totalidade do volume de soro instilado nao parece constituir
amos-• Professor Auxiliar de Fisiopatologia da Faculdade de Medicina de Coimbra
Assistente Hospitalar Graduudo de Pneumologia dos Hospitais da Universidade do Coimbra
REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/PALESTRA
tra adequada para o diagn6stico de PAC, sabendo-se, no entanto, que a recolha pode ser dlficultada, por exemplo, pelo edema das vias aereas frequentemente presente nestes quadros clfnicos.
L l.c) ａｶ｡ｬｪ｡ｾ｡ｯ＠ da ｣ｯｮｴ｡ｭｩｮ｡ｾ｡ｯ＠ pela flora orofaringea
Existem diversos parametros (citol6gicos, bioquf-m.icos ou bacterio16gicos) passfveis de permitir, nao apenas a ｩ､･ｮｴｩｦｩ｣｡ｾ｡ｯ＠ de eventual contamina<;ao da LBA pela flora das vias aerodigestivas superiores, mas tambem a demonstra9ao da origem broncoalveo-lar das amostras lfquidas; assim, se uma percentagem de celulas epiteliais superior a 5% do total de celulas identifica.veis corresponde a colheita nao representati-va, o doseamento de IgA secret6ria ou de lactofenina confirma recolha mais distal; tambem, a realiza9lio concomitante de culturas orofar(ngeas e, fundamen-talmente, a contagem semiquantitativa (em unidades formadoras de co16nias) de culturas de LBA, assegu-ram, em infeo;oes bacterianas, a distin9ao entre infec9ao e coloojza9ao
l.l.d) Efeitos secundarios
Para alem da possibilidade de aparecimento, consequente
a
realiza9ao de uma LBA, quer de um infiltrado pulmonar, habitualmente transit6rio e nao necessitando de terapeutica especifica, quer de he-morragia alveolar, quase sempre insignificanle, este metodo origina um grau variavel de hipoxemia, que podeni, perante certas circunstancias clfnicas, deter-minar a escolha do procedimento diagn6stico.Neste cootexto diagn6stico e ainda por facilidade descritiva, entendeu-se agrupar as infec<;oes respira-t6rias inferiores em: 1 - Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC), no hospedeiro normal (onde se incluem as infecs;oes micobacterianas e rungicas nao associadas a imunossupressao), 2 - Pneumonias Nosocomiais/Associadas
a
Yentila9ao (PAY) e 3-Pneumonias do Hospedeiro Imunocompromerido.ｄＭｐｎｅｕｍｏｎｌａｓａｄｑｕｄｕｄａｓｎａｃｏｾａｄｅ＠
ALBA com objectivo diagn6stico, no ambito das
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PAC, tern suscitado abordagens diferenciadas, revelando-se fundamental, neste contexto, o recurso a estudos bacterianos semiquantitativos, infelizmente nem sempre acesslveis.
Assim, recentemente, Speich et al (41) divulga-ram, em 165 doentes com PAC, mdices de 99% de especificidade no diagn6stico por LBA, com utiliza-9ao das referidas contagens e relativamente a nlveis superiores a 105 unidades formadoras de col6nias (ufc). Nestemesmo estudo, no entanto, observaram-se baixos valores de sensibilidade, de apenas 33%, embora influenciados pela previa medica<;ao antibi6-tka; com efeito, a di vi sao desta popula9ao consoante a terapeutica em curso, revelou sensibilidades de 70% nos doentes sem antibioterapia em confronto com 12% quando da existencia de cumprimento medica-mentoso.
Alias, a interferencia da antibioterapia
e
igualmente not6ria relativarnentea
acuidade diagn6stica em pneumonias nosocomiais em geral e especificamente associadasa
ventila9lio assistida. Com efeito, Soweineet al (40) obtiveram, em 63 doentes com pneumonia
nosocomial, sensibilidades de 71% e de 88% com o recurso respectivo aLBA (> I ().5 ufc) ou a EBP (> I 03 ufc), dramaticamente reduzidas (38% e 40%, respecti-vamente) ap6s introdus;ao antibi6tica nas ultimas 24 horas, o que perrnite afirmar a necessidade de diminuir os nfveis de contagem semiquantitativa na ｵｴｩｬｩｺ｡ｾ｡ｯ＠
destas tecnicas diagn6sticas, nomeadamente perante antibioterapia de recente prescri9lio. Tam bern, em 175 doentes com PAY, Marik et a/ (30) verificaram concordancia diagn6stica com o recurso a miniLBA (> 104ufc) ou a EBP (> 103ufc) em 90% dos guadros clinicos, embora com identifica<;ao etiol6gica em apenas 37%, percentagem que se alterava, consoante a existencia ou ausencia de ｭ･､ｩ｣｡ｾ｡ｯ＠ antibi6tica, para 27% e 43%, respectivamente.
Regressando
as
pneumonias da comunidade, tambem, em estudos comparativos de LBA com EBP (tecnica de utilidade preferencial em infec96es bacte-rianas como acontece na maioria das PAC), se tern verificado resultados quantitativos e gualitativos sensivelmente identicos com o recurso a ambas asmetodologias diagn6sticas, embora a ､･ｴ･ｲｭｩｮ｡ｾ｡ｯ＠
especffica da etiologia nao se reflicta em ｡ｬｴ･ｲ｡ｾｯ＠
apreciavel da mortalidade, o que vern ｲ･ｦｯｲｾ｡ｲ＠ a ideia de ｩ ｮ､･ｦｩ ｮｩ ｾ｡ｯＬ＠ no ambito das PAC, da mais eficaz estrategia diagn6stica.
ll.l- Pneumonias de ａｳｰｩｲ｡ｾｯ＠
Poder-se-a afirmar urn particular interesse na
ｵｴｩｬｩｺ｡ｾ｡ｯ＠ da LBA para o diagn6stico de pneumonias
de ｡ｳｰｩｲ｡ｾｯＮ＠ entidade com origem quer na comunida-de, quer em ambiente hospitalar, atraves do recurso a indicadores semiquantitativos, como demonstrou Adams er al ( 1) com a ｵｴｩｬｩ ｺ｡ｾ｡ｯ＠ de urn indice de carga lipfdica intramacrofagica (ILM) alveolar.
Com efeito, em 80 doentes com ｣ ｯｮ ｳｯ ｬｩ､ ｡ｾｯ･ｳ＠
radio16gicas pulmonares, estes autores conftrmaram elevados valores de sensibilidade (94%) e de factor preditivo negativo (98%) na ｡ｦｩｲｭ｡ｾ｡ｯ＠ de ｡ｳｰｩｲ｡ｾ｡ｯ＠
como causa de pneumonia, recorrendo a ILM superio-resa 100.
Assim, nestes trabalhos, das 18 pneumonias aspirativas, apenas em uma se verificaram JLM de 94, com val ores medias de 157; no en tanto, nas rest antes
62 pneumonias nao aspirativas, sendo embora 47 a media de TLM, observaram-se sete ､･ｴ･ｲｲｮｩｮ｡ｾｯ･ｳ＠
superiores a 100, com valor maximo de 303, variabili-dade reflectida numa especificivariabili-dade de 89% e num valor preditivo positivo de 71 %, e que reafirrna nao constituir a LBA, obviamente, o unico metoda diagn6stico de pneumonias aspirativas.
11.2 - ｉｮｦ･｣ｾｯ･ｳ＠ Micobacterianas e Fungicas
Relativamente ao diagn6stico de Tuberculose Pulmonar sao conhecidas a baixa sensibilidade dos exames directos de ･ｸｰ･｣ｴｯｲ｡ｾ｡ｯ＠ e a demora na consequente ｯ｢ ｴ ･ｮｾｩｩｯ＠ de resultados culturais chissi-cos, embora minorada por metodologia mais actual (sondas Bactech).
Neste contexto, Mares et al (29) demonstraram,
Mnio/Junho 2000
num grupo de 66 doentes com baciloscopias de
･ｸｰ･｣ｴｯｲ｡ｾ｡ｯ＠ negativas, urn aumento da acuidade diagn6stica imediata de 38% com a ｲ･｡ｬｩｺ｡ｾ ｯ＠ de broncofibroscopia e o recurso a LBA ou a Bi6psia Transbronquica (BTB), discutindo-se, no entanto, por diversos autores, o interesse relativo na utilizac;:iio preferencial, para ｩ､･ｮｴｩｦｩ｣｡ｾ｡ｯ＠ de Mycobacterium tuberculosis, da LBA ou, apenas, do aspirado de secre9oes bronquicas.
Tambem nas infec9oes broncopulmonares fungi-cas raramente os estudos de expectora9iio revelam o diagn6stico etiol6gico, em exame directo ou em cultura, sendo igualmente lentas as abordagens serol6gicas.
Assim, Baughman er al (6) revelaram, num
traba-lho em 22 doentes com infec9ao fungica pulmonar nos quais os exames directos de expectora9ao foram negativos e apenas em uma cultura se identificou o agente etiol6gico, (ndices de positividade, atraves da recolha par LBA, de 34% e de 85% em estudos de esfrega9o directo e de cultura, respectivamente, confirrnando o interesse da ｵｴｩ ｬｩ ｺ｡ｾ｡ｯ＠ desta tecnica, neste contexto infeccioso, na exclusiio de outras etiologias responsaveis por infiltrados pulmonares.
III - PNEUMONIAS ASSOCIAOAS A VENTILA<;AO
A abordagem diagn6stica das PA V tern recente-mente sido objecto de multiplas analises na literatura
m6dica(9.t4.18.2t .• 23.25.26.30.31,32.34,38.42.43,44.45), nao
sendo, alias, isenta de controversia.
Estas pneumonias poderao ocorrer em cerca de 20% dos doentes em ventila9ii0 assistida, percentagem que parece atingir os 50% em presen9a de Sindrome de Di'ficuldade Respirat6ria Aguda (SORA) (29). Estes indicadores, mesmo na ausencia de patologia pulmonar previa, apresentam tendencia para a progressao com a
ｭ｡ｮｵｴ･ｮｾｯ＠ da ･ｮｴ ｵ｢ ｡ｾ｡ｯ［＠ assim, PAV manifestar-se-a em 7% dos casos ate ao I
oo
dia, em mais de 30% ate ao 300 dia e em numeros superiores a 60% com urn mes de ｶ･ ｮｴｩｬ｡ｾ｡ ｯ＠ invasiva (31).0 espectro epidemio16gico apresentado justifica
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apreensao e implica ｯｰｾ｡ｯ＠ frequente por metodos diagn6sticos invasivos no eventual esclarecimento etiol6gico destes quadros clfnicos. Assim, parecendo uti!, nestes doentes, a realiza9liO de broncofibrosco-pia, mantem-se alguma ambiguidade, nao apenas relacionada com os criterios diagn6sticos, mas igual-mente com a metodologia e a avaliaylio quantitativa de culturas a utilizar.
Como exemplo das referidas ambiguidades, atente-se nos resultados divulgados por Timsit et al
(42), com a verificayao de que, em duas diferentes colheitas obtidas por EBP no mesmo segmento pulmonar, o mesmo agente patogenico era isolado em apcnas 75% das situayOeS. E sea sensibilidade obtida com esta metodologia parece registar eleva9oes consoante os nfveis de contagem semiquantitativa
-65 a 76% com> 101 ufc (32) e 75 a 80% com> 104
ufc (13), Torres et al divulgaram, pelo contnkio, val ores de 28% de falsos positi vos e de 41% de falsos negativos na utilizaylio de EBP em PA V (43).
Nestas pneumonias, a LBA parece apresentar valores de sensibilidade sobreponfveis
as
verificadas atraves de EBP, de cerca de 80%, verificando-se vantagem diagn6stica no recurso concomitante as duas tecnicas endosc6picas, conforrne relatado por Violan et al (44) em estudos realizados em 45 doentes, com obtenylio de sensibilidades de 76% corn LBA isolada, 64% com EBP isolado e 88% conjugando as duas metodologias.A este respeito afigura-se de extrema relevancia a recente revislio de Baughman e Conrado (5). Com efeito, sumarizando dez trabalhos envolvendo centenas de doentes, estes autores reafirmaram, nao apenas a importancia das contagens semiquantitativas na abordagem diago6stica etiol6gica das pneumonias atraves de LBA, como tambem as dificuldades particulares, a este nfvel, nas PAY. Assim, enquanto que em doentes nlio submctidos a entuba9lio orotra-queal, contagens superiores a l<f ufc correspondiam quase sempre ao diagn6stico de pneumonia bacteriana e contagens inferiores a 103 ufc raramente se associa-vam a pneumonia, em doentcs em ventilaylio assisti-da, mantendo-se a correspondencia positiva para
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nfveis superiores a 104 ufc, ja muitas pneumonias
confirmadas por outras metodologias se acompanha-vam de i'ndices inferiores a 101 ufc na LBA, que se revelava, entiio, nesta perspectiva, de rnenor utilidade. Neste contexto clfnico, nlio havendo vantagem adicional na utilizaylio de BTB, por ausencia de acrescimo de sensibilidade, devera incluir-se obriga-toriamente esta tecnica para o diagn6stico diferencial de inliltrados pulmonares localizados ou difusos, de natureza nao infecciosa (35).
Ao contnlrio, como seria de esperar, a Lavagem Broncoalveolar protegida assume, no ambito das PA V, Indices de acuidade diagn6stica mais elevados, comprovado pelos valores de 97% de sensibilidade e de 92% de especificidade obtidos, com esta tecnica, por Chastre et al (14). Tambem, recorrendo a igual metodologia, Jolis et at (22) revelaram aumento de
sensibi lidade em doentes imunocomprometidos ventilados (69%), relativamente a utilizayao altemati-va de LBA ou de EBP.
A diferencia9ao cronol6gica da frequencia de infec9li0 pulmonar em doentes em ventilayao assistida, abordada no infcio deste capitulo, tern igualmente correspondencia no espectro microbio-16gico respectivo. Assim, trabalhos de Croce et al
(16), revelaram, em estudos de LBA reaUzados num grupo de 232 doentes, identificayoes preponderan-tes de Hemophilus influenza e de mlcrorganismos gram-positivos durante a primeira semana de entuba9lio, com predominancia de bacterias gram-negativas (nomeadamente Acinectobacter e Pseudo-monas) ap6s esse perfodo. Estes dados apontam para a necessidade de urn eventual ajuste da terapeu-tica antibi6terapeu-tica de acordo com a dura9ao do interna-mento e reconhecem a LBA como metodo de rele-vante eficiencia no apoio da evic9ao de terapeutica empfrica evitavel ou inconveniente.
Tambem Delclaux et al (18) verificaram, em 30
doentes com SORA, que a realiza9lio repetida de EBP apenas atraves do tubo endotraqueal com periodicida-de periodicida-de 48 ou de 72 boras, seguida de LBA (> 104
ufc) perante suspeita de infec9ao, permitiu, nao apenas a
｡ｦｩｲｭ｡ｾ｡ｯ＠ diagn6stica de pneumonia em 60% dos
quadros clinicos, em media 9.8±5.7 dias ap6s o infcio de SDRA, mas igualmente a conclusao de que 66%
das PAV eram precedidas por coloniza9ao (do 2° ao
6° dias) como mesmo microrganismo, determinando, assim, a utili dade do EBP "cego" na pre vi sao infecci-osa e como indicador terapeutico.
Alias, trabalhos recentes (38) em 51 doentes revelaram que, sea adi9ao de estudos mais invasivos (EBP eLBA) em complemento de aspirados endotra-queais conduziu a modifica9ao da antibioterapia em 42% das situay5es, esse acrescimo diagn6stico nao se traduziu em altera90es significativas na mortalidade.
IV - PNEUMONIAS DO HOSPEDEIRO IMUNOCOMPROMETIDO
IV.l -Slndrome de lmunodeficiencia Adquirida
A acuidade diagn6stica global da Broncofibrosco-pia e tecnicas associadas nas infec96es pulmonares em doentes com Sfndrome de Imunodeficiencia Adquirida (SIDA) e apontada, pela maioria dos autores, como correspondendo a valores superiores a 50%, registando-se, a este nfvel, uma particular utilidade na identifica9ao de Pneumocystis carinii.
Alias, Baughman et al (5) referenciam, recente-mente, Indices de sensibilidade superiores a 90% e de especificidade de cerca de 100% no diagn6stico deste parasita, em SIDA, atraves da utiliza9ao de . LBA, discutindo, ｩｾｵ｡ｬｭ･ｮｴ･Ｌ＠ as eventuais vantagens no recurso, apenas, a miniLBA.
Tambem, em publica9ao contemporanea, Caliendo
et al (12) registaram indicadores semelhantes (82 a 95% de sensibilidade e 94% de especificidade) na afirma9ao etiol6gica do Pneumocystis atraves da tecnica da Expectorayao 1nduzida.
Foi, alias, na identificayao desta infec91io pulmo-nar em portadores de SIDA que a metodologia da Expectora91io Jnduzida se afirmou no ambito semio-16gico da patologia respirat6ria, assumindo-se, actualmente, para alem da comprovada eficacia associ ada a custos significativamente inferiores, a sua
Maio/Junho 2000
utilidade eventualmente substitutiva (em situa96es particulares) relativamente a tecnicas de maior invasi-bilidade.
No entanto, apesar da pneumocistose ter sido considerada a doen9a pulmonar infecciosa predomi-nante em doentes com SIDA, diversos factores tern ultimamente concorrido para alterar esta ｰ･ｲ｣･ｾ｡ｯＮ＠
Assim, nao apenas o facto de a popula9ao com esta imunodeficiencia ser composta, de uma forma crescente, por toxicodependentes e minorias raciais e etnicas (grupos com elevada incidencia de infec90eS bacterianas e micobacterianas), como tambem o progressive aumento da longevidade dependente da relativa eficacia antiretroviral e da profilaxia para
Pneumocystis carinii, tern contribuido para uma altera9ao do espectro microbiol6gico das infec96es pulmonares em SIDA (29,36).
Alias, dos 67 doentes com SIDA e suspeita de infec9ao pulmonar que foram submetidos, durante os anos de 1997 e 1998 no ｓ･ｲｶｩｾｯ＠ de Pneumologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC), a broncofibroscopia e tecnicas ｡Ｎｾｳｯ｣ｩ｡､｡ｳ＠ enos quais se obteve uma percentagem diagn6stica, por esta meto-dologia, de 36%, foi o seguinte o espectro microbio-16gico: 12 infec9oes por Mycobacterium tuberculosis
( 18%), 3 Pneumocystis carinii (4.5%), 3 Candida albicans (4.5%), 2 Citomegalovirus (3%), 2 Strepto· cocus pneumoniae (3%), 1 Klebsiella pneumoniae
(1.5%), I Aspergillus fumigatus (1.5%), sendo de
ｲ･｡ｬｾ｡ｲ＠ a ･ｸｩｳｴｴｾｮ｣ｩ｡＠ de 6% de coinfec9ao e uma acuidade diagn6stica, atraves da LBA, de 46%.
Mas a utilidade da LBA no ambito da imunodefi-ciencia adquirida nao se esgota na identifica9ao rnicrobiol6gica, sendo qonhecido o interesse na
ｲ･｡ｬｩｺ｡ｾ｡ｯ＠ de estudos celulares a este nfvel.
Com efeito, Bofill et al (8) revelaram menores percentagens de linf6citos CD4 e eleva9ao da subpo-pula9ao CDS activada na LBA de doentes com SlDA e com doen9a pulmonar consequente
a
imunodefi-ciencia.No Servi9o de Pneumologia dos HUC. em colabo-ra9ao com o Servi9o de ｄｯ･ｮｾ｡ ｳ＠ lnfecciosas do mesmo Hospital, trabalhos realizados em .doentes
REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGWPALESTRA
apenas com seropositividade para VIR e em doentes com SIDA e repercussoes pulmomires, permitiram responsabilizar a popula9ao Natural Killer CD56 na ideotifica¥aO precoce e subclinica de eventual com-promisso respirat6rio associado a esta infecc;:ao (4).
Tarnbem, ouma perspectiva progn6stica, Agostini
et al (2) apontarn como factores preditivos de aumento da mortalidade, para alem de variaveis clfnicas, a eleva9ao da percentagern de neutr6filos e a dirnlnui-93.0 do numero de linf6citos CD4 na LBA, sendo, segundo estes autores, factores preditivos de menores i'ndices de mortalidade, o grau de alveolite e a eleva-9ao das popula9oes macrofagica e CD3 na LBA.
IV.2-ｔｲ｡ ｮ ｳｰｬ ｡ｮ ｴ ｡ｾｯ･ｳ＠
A maior utilidade da broncofibroscopia no diag-n6stico de pneumonia em doentes submetidos a transplante recente de 6rgao solido parece situar-se no perfodo que decorre da sexta
a
vigesima sexta sema-nas p6stransplante (5).Alias, em trabalho recentemente publlcado, Ruiz
er al {37) divulgaram, em 33 doentes transplantados renais com suspeita de infec9ao pulrnonar, que 73% dos isolamentos microbiol6gicos se verificavarn nos primeiros 180 dias p6stransplante. 0 estudo cronol6-gico deste espectro infeccioso permitiu observar a) o predomfneo da etiologia virusal e de Pneumocystis no primeiro trimestre, b) uma distribui9ao uniforme das infec9oes bacterianas e c) uma identificac;:ao tardia de micobacterias e fungos.
Neste contexto, a sensibilidade da LBA oscilara entre os 66 e os 93%, afirrnando-se, nestes doentes, urn interesse acrescido no recurso a BTB, que, apesar de uma maior morbilidade (relacionada principal men-te com risco hemorragico), permitini uma superior acuidade diagn6stica, nomeadamente perante infecc;:6es por Citomegalovirus (5,29).
Ja
na identificac;:ao dePneumocystis carinii ou de Mycobacterium
tuberculo-sis, estes mesmos autores (5) sugerem a utiliza9ao da LBA (preferencialmente, da rnini-LBA) ou do aspirado bronquico (com superior acuidade face a LBA), no
222 Vol. VI N°3
aumento da efidcia diagn6stica respectiva.
Em estudos realizados na Unidade de Transplantes dos HUC, em 22 doentes submetidos a transplantac;:ao hepatica (dois dos quais com transplante intestinal concomitante) e com suspeita de infec9ao pulmonar, obtiveram-se 45% de identifica9oes etiol6gicas atraves da realiza9ao da broncofibroscopia e tecnicas associadas, correspondendo a 5 Staphylococcus
aureus, 2 Klebsiella pneumoniae, 2 Aspergillus fumigatus e I Cyterobacrer freundi.
V- CONCLUSOES
Para alem das perspectivas actualmente relaciona-das com estudos de penetra9ao e de ｱｵ｡ｮｴｩｦｩ｣｡ｾ｡ｯ＠ da concentra9ao de antibi6ticos no aparelho respirat6rio atraves da LBA ou da expectora9ao induzida (3), os trabalhos divulgados nos capftulos anteriores perml-tem retirar algumas conclusoes relativamente
a
utilidade da LBA nas doenc;:as infecciosas, que se apresentam, de acordo, ou com o enquadramento clfnico definido, ou com a etiologia em causa.V.l- Enquadramento clinico
Assim, na PAC, a broncofibroscopia e tecnicas associadas assumem interesse diagn6stico (idealmente com o recurso a esiUdos semiquantitativos) em doentes seleccionados, nomeadameme perante qua-dros clfnicos graves ou insucessos terapeuticos.
Relati vamente a PA V , saliente-se a diJkuldade de comprova9li0 do valor da LBA e do EBP na reduc;:ao dos elevados Indices de mortalidade.
Por ultimo, e na presen9a de imunossupressao, adquirida ou rnedicamentosa, que aLBA tern revela-do a sua eficacia e utili dade maxirnas.
V .2 - Etiologia infecciosa
Na identifica9lio bacteriana , a LBA afirma-se de
utilidade diagn6stica com ｡ｶ｡ｬｩ｡ｾ｡ｯ＠ cultural semi-quantitativa, apresentando-se, em alternativa, o recurso aLBA protegida ou a EBP.
Em face de ｩｮｦ･ ｣ｾｯ･ｳ＠ fU ngicas ou micobacteria -nas, a ｲ･｡ ｬ ｩｺ｡ｾ ｡ｯ＠ de broncofibroscopia e consequentes recolhas por LBA (ou, em alternativa, miniLBA ou simples aspirado bronquico), pennitindo uma
precoci-BIBLIOGRAFlA
I. ADAMS R, RUFFIN R, CAMPB ELL D. The Value of the Lipid-laden Macrophage Index in Lhe Assessment of Aspira-tion Pneumoni a. Aust N Z J Med 1997; 27 (5): 550-553. 2. ａｇｏｓｔｉｎ ｉ ｾ＠ ADAMI F, POULTER LW, ISRAEL-BJET
D., FREITAS E COSTA M, ClPRIANI A, SANCElTA R., LIPMAN MC, JUVlN K, TELES-ARAUJO AD, CADROB-Bl P, MASSAR OliO G, SEMENZA TO G. Role of Bron-choal veolar Lavage in Predicti ng Survival of Patients with Human Immunodeficiency Virus infection. Am J Rcspir Crit Care Mcd 1997; 156 (5): 1501 - 1507.
3. ARAI C. SUZUKI T. Studies on Penetration of Cclipime into Respiratory Tract Using Bronchoalveolar Lavage and Sputum. JPN J Antibiot 1997; 50 (I I): 887-896.
4. BAGANHA MF, MARQUES, MAT, LEITE I, ROBALO CORDEIRO C. MOTA PINTO A, TEIXEIRA ML, CORTE REAL R, NUNES MJ, LEITE C, PEGO A, SANTOS ROSA MA, MELI<;O SJLV ESTRE A, ROBALO CORDEIRO AJA. Subclinical alveolilis in ｡Ｎｾｳｹ ｭｰｴ ｯ ｭ｡ｴｩ ｣＠ individuals infected by HIV. Eur Resp Joum I 994; 7 (suppl 18): 121 .
5. BAUGHMAN RP, CONRADO CE. Diagnosis of Lower Respiratory Tract Infections. Chest 1998; 113: 2 19-223 S. 6. BAUGHMAN RP, DOHN MN. LOUDON RO, FRAME
PT. Bronchoscopy with bronchoalveolar lavage in tubercula-sis and fungal infections. Chest 1991:99: 92-97.
7. BAUGHMAN RP, LIMING JD. Diagnostic Stanegtes in Pneumocystis Carinii Pneumonia. Front Biosci 1998; 3: 1-12. 8. BOFILL M., LIPMAN M., MCLAUGHLIN JE. JOHNSON MA, POULTER LW. Changes in Lung Lymphocyte Popula-lions Renect those seen in Peri pheral Blood in HI V -I Positive Indiv iduals. Eur Respir J 1998; I I (3): 548-553. 9. BONTEN MJ, BERGMANS DC, STOBBERlNGH EE.
VAN DER GEEST, DE LEEUW PW, VAN TIEL FH, GAILLARD CA. Implementation of Bronchoscopic Techni-ques in the Diagnosis of Ventilator-associated Pneumonia to
Maio/Junho 2000
dade diagn6stica, facilita a ｩｮｴｲｯ､ｵ ｾ｡ｯ＠ atempada de terapeutica correcta.
0 isolamento de Pn eumocystis cari11ii exige a
ｲ ･｡ｬ ｩ ｺ｡ｾ｡ｯ＠ de LBA ou, em altemativa, de
Expectora-ｾ｡ｯ＠ lnduzida.
Para o diagn6stico de ｩｮｦ ･｣ｾ｡ｯ＠ por Legionella
pneumophila ou por Citomegalovirus as ｯｾｏ･ｳ＠ compreendem aLBAe a BTB.
reduce Antibiotic use. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (6): 1820- 1824.
10. BROWN MJ. WORTHY AS, FLINT JD, MULLER NL. In vasive Aspergillosis in the lmmunocompromised Host Utility of Computed Tomography nnd Bronchoalveolar Lavage. Clin Radiol1 998; 53 (4): 255-257.
II. Bronchoalveolar Lavage. Cytological and Clinical Applicati-ons. St.anley MW, Henry-Stanley MJ, lber C. Eds. IGAKU-SHOIN New York 1991.
12. CALIENDO AM, HEWITI PL, ALLEGA JM, KEEN A, RUOFF KL, FERRARO MJ. Perfonnance of a PCR assay for detection of Pneumocystis carinii from respiratory specimens. J Clin Microbial 1998; 36: 979-982.
13. CHASTRE J, TROUrLLI!l' UL. The role of Bronchoscopy in the Dtagnosts of Nosocomial Bacterial infections. J Bronchol. 1997; 4: 54-67.
14. CHASTRE J, FAGON Jl. SOLER P. Diagnosis of Nosoco-mial Bacterial Pneumonia in lntubmed Patients Undergoing Ventilation: comparison of the usefulness of Bronchoalveo-lar Lavage and Lhe Protected Specimen Brush. Am J Med 1988; 85: 499-506.
15. Clinical Guidelines and Indications for Bronchoalvcolar Lavage. Klcch H., Hutter C .. Costabel U. Eds. Eur Rcsp Rev 1992:8 (2): 47-127.
16. CROCE MA, FABIAN TC, WADDLE-SMITH L, MEL-TON SM, MINARD G, KUDSK KA, PRlTCI-IARD FE. Utili ty of Gram's Stain and efficacy of Quantitative Cultures for Posttraumatic Pneumonia: a Prospective Study. Ann Surg 1998; 227 (5): 743-751.
17. DE LA HOZ RE, BYRN E SK, HAYASHI S, SHERLOCK C., COOK D, HOGG JC. Dtagnosis of Cytomegalovirus Infection in HI V-i nfected Patients with Respiratory Disease. Clin Diagn Virol 1998; 10 (I): 1-7.
18. DELCLAUX C, ROUPI E E, BLOT F. BROCIIARD L,
REVTST.A PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIAIP ALESTRA
LEMAIRE F, BRUN-BUTSSON C. Lower respiratory tract colonization and infection during severe acute respiratory distress syndrome: incidence and diagnosis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1092-1098.
19. DJAMLN RS, DRENT M, SCHREURS AJ, GROEN EA, WAGENAAR SS. Diagnosis of Pneumocystis Carinii Pneumonia in I-llY-positive Patient.s. Bronchoalveolar Lavage vs. Bronchial Brushing. Acta Cytol 1998; 42 (4): 933-938.
20. DUNAGAN DP, BAKER AM, HURD DD, HAPONTK EF. Bronchoscopy Evaluation of Pulmonary Infiltrates Following Bone Marrow Transplantation. Chest 1997: 111: 135-141. 21. GERBEAUX P. LEDORA Y V, BOUSSUGES A.
MOLE-NAT F, JEAN P. SAINTY JM. Diagnosis of Nosocomial Pneumonia in Mechanically Ventilated Patients: Repeatibi-lity of Bronchoalveolar Lavage. Am J Respir Crt Care Med 1998; 157: 76-80.
22. JOLIS R CASTELA J, PUZO C, COL P, ABELEDO C. Diagnostic value of protected BALin diagnosing pulmonary infections in immunocompromised patients. Chest 1996; 109: 601-607.
23. JOLLIET P, CHEVROLET JC. Bronchoscopy in the Lntensive Care Unit. Intensive Care Med 1992; 18: 160-169. 24. KIEHL MG, OSTERMANN H. THOMAS M ..
B£RKFELL-NER T, KIENAST J. ln11arnmatory Mediators in BAL Auid as Markers of Evolving Pneumonia in Leukocytopenic Patients. Chest1997; 112 (5): 1214-1220.
25. K£RTLAND SH, CORLEY DE, WlNTERBAUER RH, SPRINGMEYER SC, CASEY KR. HAMPSON NB. DRE£S DF. The Diagnosis of Ventilated-associated Pneumonia: a comparison of Histologic, Microbiologic and Clinical Criteria. Chest 1997; 112:445-457.
26. KOLLEF MH, WARD S. The lnnuence of Mini-BAL Cultures on Patient Outcomes: Implications for the Antibio-tic Management of Ventilator-associated Pneumonia. Chest 1998; 113 (2): 412-420.
27. Le Lavage Broncho-alveolaire chez L'Homme. Biserte G., Chretien J., Voisin C., Eds. INSERM Paris 1979. 28. Les Techniques de ｐｲｾｬ･ｶ･ｭ･ｮｴ＠ Diagnostique en Pratique
Pneumologique. Wallaert B. Ed. Rev Mal Respir 1992; 9: 1-122.
29. MARES DC, WILKES OS. Bronchoscopy in the Diagnosis of Respiratory Infections. Curr Opin Pulm Med 1998; 4:
123-129.
30. MARIK PE, CAREAU P. A comparison of Mini-broncho-alvcolar Lavage and Blind-protected Specimen Brush Sampling in Ventilated Patients with Suspected Pneumonia.
J Crit Care 1998: 13 (2): 67-72.
31. Mechanical Ventilation from Intensive Care to Home Care. Roussos C Ed. Eur Resp Monograph 8, 1998.
224 Vol. VI N"3
32. PIV A E. DE TONT S, SERVlDIO G, BORlN P, PLEBANl M. Phagocytic Activity of Bronchoalveolar Lavage Neutrop-hils in Intensive Care Unit Patients on Mechanical Ventilati-on. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1997; 832: 358-362.
33. PRAKASH UD. Bronchoscopy. New York, Raven Press Publ, 1994.
34. PRETAKES A, NAt"AS S, ARGYROPOULOU A, MAR· GARm G, KYPRIANOU T, PAPAGALOS E, PANIARA
0, ROUSSOS C. The Diagnosis Value of Gram Stain of Bronchoalveolar Lavage Samples in Patients with Suspected Ventilator-associated Pneumonia. Scand J Infect Dis 1998; 30 (I): 43-47.
35. PUG IN J, AUCKENTHALER R, DELASPRE 0. VAN GESSEL E, SUTER PM. Rapid diagnosis of gram negative pneumonia by assay of endotoxin in Bronchoalveolar lavage lluid. Thorax 1992; 47.: 547-549.
36. ROSEN MJ. Respiratory infections in patients with HlV. CurrOpin Pulm Med 1995; l: 216-222.
37. RUIZ LA, GIL P. ZALACAIN R. CABRIADA V, BAR-R6N J, GARCfA-RJEGO A. LLORENTE JL. Utilidad del Lavado Broncoalveolar en el Paciente Trasplantado Renal com Sospecha de lnfecci6n Rcspiratoria. Arch Bronconeu-mol 1998; 34: 388-393.
38. SACI-IEZ-NlETO JM, TORRES A, GARCIA-CORDOBA F, EL-EBIARY M, CARRILLO A, RUJZ J, NUNEZ ML, NIEDERMAN M. impact of [nvasive and Noninvasive Quantitative Culture Sampling on Outcome of Ventilator-associated Pneumonia: a Pilot Study. Am J Respir Crit Care Med 1998: 157 (2): 371-376.
39. SAULEDA J, MAlMO A, RIERA M, RAMIREZ J, TOGO-RES 8, PONS S. PYERAS A, AGUSTI AG. A new Bron-choscopy Technique for the Diagnosis of bacterial Pneumonia in HlV positive Patients. Rcspir Med 1997; 91 (9): 530-536. 40. SOUWElNE B, VEBER B, BEDOS JP, GACHOT B,
OOM-BRET MC. REG£NER B. WOLFF M. Diagnostic Accuracy of Protected Specimen Brush and Bronchoalveolar Lavage in Nosocomial Pneumonia: Impact of Previous Antimicrobial Treatments. Crit Care Med 1998; 26 (2): 236-244.
41. SPEICH R, HAUSER M, HESS T. WUST J, GREBSKI E, KAYSER FH, RUSSI EW. Low Specificity of the Bacterial Index for the Diagnosis of Bacterial Pneumonia by broncho-alveolar Lavage. Eur J Clin Micobiol Infect Dis 1998: 17 (2): 78-84.
42. TIMSIT JF, MISSET B, FRANCOUAL S, GOLDSTEIN FW, VAURY P, CARLET J. Is Protected Specimen Brush a Reproducible Method to Diagnose TCU-acquircd Pnoumo-nia?Chestl993: 104:104- 108 .
43. TORRES A, EL-EBIARY M, RADRO L. Validation of Different Techniqu.es for the Diagnosis of Ventilator-associa-ted Pneumonia: Comparison with Immediate post-mortem
Pulmonary Biopsy. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 324-331.
44. VIOLAN JS, DECASTRO FR, LUNA JC, BENITEZ AB, ALONSO JLM. Comparative Eflicacy of bronchoalveolar lavage and telescoping plugged catheter in the diagnosis of pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest 1993:
103: 386-390.
Maio/Junho 2000
45. WERMERT D, MARQUEITE CH, COPIN MC, WALLET F, FRA TICELLI A, RAMON P, TONNEL AB. Lnnuence of Pulmonary Bacteriology and Histology on the Yeld of Diagnostic Procedures in Ventilator-acquired Pneumonia. AmJ RespirCrit Care Med 1998; 158 (1): 139-147. 46. WUNDERINK RG. Diagnosis of Pneumonia. Curr Opin
Pulm Mcd 1996; 2: 213-217.
