Artigo de revisão
Anorexia e bulimia: aspectos clínicos e drogas habitualmente usadas Campos JGSC, Haack A
Anorexia e bulimia: aspectos clínicos e drogas
habitualmente usadas no seu tratamento medicamentoso
Anorexia and bulimia: clinical aspects and usually used in drug treatment
RESUMO
Introdução: Os transtornos alimentares são doenças que afetam
pre-ferencialmente o sexo feminino com fragilidade emocional e no seu tratamento são utilizados fármacos antidepressivos, entre outros.
Objetivo: abordar os transtornos alimentares, anorexia e bulimia, e o
seu tratamento medicamentoso.
Métodos: trata-se de uma revisão de literatura cientifica onde foram
utilizados artigos indexados nas bases de dados Medline, Lilacs, SciE-LO, com os descritores: bulimia, transtornos alimentares,imagem cor-poral nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados entre 1995 e 2012.
Resultados: Os transtornos alimentares tais como anorexia nervosa e
bulimia são quadros psiquiátricos que mostram desordens psicológi-cas, excesso de atividade física e distorções da imagem corporal com consequências indesejáveis. Tanto na anorexia quanto na bulimia, os pacientes apresentam perda de peso intensa e rápida. Alguns destes comportamentos envolvem a indução forçada do vômito, o uso de la-xantes, o uso excessivo de cafeína e/ou dietas inadequadas.
Conclusão: Pode-se concluir a partir do levantamento em artigos
cien-tíficos que pacientes com transtornos alimentares apresentam uma série de pensamentos e emoções desadaptativas e os fármacos habitualmen-te utilizados são os antidepressivos, preferencialmenhabitualmen-te a fluoxetina e a amitriptilina, entre outros.
Palavras-chave: Bulimia; Imagem corporal; Transtornos alimentares;
Terapêutica.
José Gustavo Sousa Carneiro de Campos¹ Adriana Haack²
¹Curso de Farmácia da Universidade Paulista-UNIP, Campus Brasília,
Brasília-DF, Brasil. ²Curso de Nutrição da Universidade Paulista-UNIP, Campus Brasília, Brasília-DF, Brasil.
Correspondência
Adriana Haack SHIGS 715 Bloco A casa 87. Asa sul, Brasilia-DF. 70000-000, Brasil. adrianahaack@hotmail.com
Recebido em26/dezembro/2012 Aprovado em 20/março/2013
ABSTRACT
Introduction: Eating disorders are diseases that usually affect females
with emotional fragility and its treatment generally involves the use of antidepressants, among other medications.
Objective: Investigate eating disorders, such as anorexia and bulimia,
and their treatment.
Methods: A review of scientific literature based on articles indexed in
Medline’s, Lilacs’ and SciELO’s database, with the keywords: bulimia, body image, eating disorders, in Portuguese, English and Spanish, pub-lished between 1995 and 2012.
Results: Eating disorders such as anorexia nervosa and bulimia are
psy-chiatric conditions that show psychological disorders, excessive physi-cal activity and body image distortion with undesirable consequences. Patients with anorexia nervosa and bulimia usually suffer of an intense and quick weight loss. Some of these behaviors involve inducted vomit-ing, abusive use of laxatives, excessive use of caffeine and/or inadequate diets.
Conclusion: It can be concluded from the survey that patients with
eating disorders have maladaptive thoughts and emotions and most used drugs are antidepressants, preferably fluoxetine and amitriptyline, among others.
Keywords: Bulimia; Body image; Eating disorders; Therapeutics.
INTRODUÇÃO
Os transtornos alimentares tais como anorexia nervosa e bulimia nervosa são quadros psiquiátri-cos que afetam preferencialmente o sexo femini-no. A anorexia nervosa é dada como a perda de peso intensa. Já a bulimia nervosa é um tipo de transtorno alimentar onde a pessoa tem como o objetivo de perder peso rapidamente. Alguns des-tes comportamentos envolvem a indução forçada do vômito, o uso de laxantes, uso excessivo de
cafeína e/ou dietas inadequadas. A distorção da
imagem corporal e a baixa da autoestima são os principais componentes que ajudam a busca de um emagrecimento incessante. Muitas pessoas que possuem bulimia possuem também anorexia nervosa, mas não todas1-3.
Em geral, sabe-se que muito antes do quadro clí-nico da anorexia nervosa se estabelecer, os ano-réxicos apresentam previamente alguma alteração emocional/ comportamental4. Porém, com a
evo-lução da doença, a pessoa pode desenvolver dis-túrbios menstruais, osteoporose, arritmia cardíaca e um quadro grave de desnutrição5.
Há uma escassez de pesquisas com resultados de transtornos anoréticos que incluem: a dificulda-de dificulda-de recrutar pacientes com sinais e sintomas dificulda-de anorexia nervosa, uma grande desistência ao trata-mento esperado e o despreparo da equipe multi-disciplinar para tratar os pacientes com anorexia5,6.
Podemos destacar, no caso especifico de pessoas que apresentam anorexia, algumas consequências e características como: excessiva perda de peso, conduta alimentar restritiva, desgaste físico e psi-cológico, um excesso de atividade física, uma dis-torção da imagem corporal, amenorréia (ausência de menstruação), negação do transtorno e a recusa de comer, mas não por falta de apetite5.
Para um tratamento medicamentoso há o uso de antidepressivos como; fluoxetina, amitriptilina, entre outros7.
Tanto na anorexia quanto na bulimia é impor-tante que as pessoas mais próximas ao paciente estejam atentas para os sinais das doenças. O re-conhecimento de comportamentos alimentares
emagrecimento incessante, levando à prática de exercícios físicos, jejuns muito prolongados, uso de laxantes ou diuréticos de uma forma intensa7.
Devido ao medo de ganhar peso, pessoas com este transtorno, devido à restrição alimentar, tendem a sofrer alterações metabólicas e hormonais que podem comprometer ainda mais o quadro clíni-co deste indivíduo. O perfil de personalidade dos pacientes com anorexia nervosa apresenta, tipica-mente, uma constelação de características como: ansiedade elevada, perfeccionismo extremo e in-capacidade de encontrar formas de satisfação8.
Estas complicações clínicas comumente asso-ciadas à anorexia nervosa: constipação, diarréia, desequilíbrio eletrolítico, perda de dentes, parada cardíaca, edema, osteopenia, osteoporose, neuro-patia óptica, atrofia cerebral, hiponatremia, hipo-calemia9-11.
Os sintomas menos frequentes além dos já citados são: amenorréia (ausência dos ciclos menstruais consecutivos), aparecimento de lanugo (cabelo macio e fino que cresce no corpo e no rosto) e hipotermia. A baixíssima taxa de lipídeos, comum nestes pacientes, faz com que seja mais difícil se conservar a energia térmica. As bochechas podem ficar inchadas no caso de pessoas que induzem o vômito com frequência, além do inchaço das arti-culações, perda de cabelo, fadiga e mau hálito12,13.
Segundo Santos & Peres, outras características psicológicas podem ser observadas em pacientes com anorexia nervosa como a acentuada fragili-dade, e estes são bem propensos à utilização de mecanismos arcaicos de defesa, caracterizado por uma restrição do potencial adaptativo onde con-trolam os próprios impulsos com excessivo rigor e tendem à passividade, introversão, obsessividade e dependência de medicamentos14
As relações familiares podem contribuir para o desencadeamento e manutenção do transtorno alimentar, bem como são afetadas emocionalmen-te pelo acometimento de um dos seus membros, gerando uma sobrecarga que aumenta a suscetibi-lidade dos familiares a sintomas de desgaste físico e emocional15,16.
Em geral, a literatura descreve a existência de um padrão de confusão de fronteiras nas famílias, marcado pela ausência geral de limites entre gera-ções e pessoas. A ocorrência da anorexia nervosa atinge mais comumente mulheres adolescentes e jovens e, mais raramente pré-púberes e mulheres inadequados, pressão exagerada para emagrecer,
exercícios físicos excessivos, relatos de compulsão alimentar podem sugerir um transtorno alimentar. Além destes sinais, alguns outros sintomas possi-velmente associados que insinuam transtornos alimentares são: ansiedade, depressão, dores de estômago, acidez estomacal, sangramento bucal, entre outros1.
O objetivo deste estudo foi investigar na literatura cientifica os transtornos alimentares em pacientes anoréxicos e bulímicos e o seu tratamento medi-camentoso habitual.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão da literatura sobre o tema anorexia e bulimia e o seu tratamento farmaco-lógico. Foi realizado um levantamento de artigos científicos indexados nas bases de dados Medline, Lilacs, SciELO, utilizando-se os descritores: buli-mia , transtornos alimentares e terapêutica. Foram selecionados artigos que atendiam aos se-guintes critérios de inclusão: artigos publicados entre 1995 e 2013 que continham pelo menos um dos descritores selecionados. Os critérios de exclusão utilizados foram: dissertações e teses, livros, manuais, monografias, artigos em outros idiomas, exceto português, inglês e espanhol, es-tudos que não tratavam especificamente do tema e artigos anteriores ao ano de 1995.
Foram analisados 78 artigos sendo utilizados 54 artigos, 22 em inglês, 32 artigos em português e selecionados observando-se o ano de publicação, a fonte, a metodologia utilizada, o instrumento de avaliação ou de coleta de dados e a análise dos mes-mos, o objeto de estudo e a população estudada. RESULTADOS
Anorexia Nervosa
Pela negação do ato alimentar, os anoréxicos ope-ram uma manobra de separação, e a anorexia ner-vosa pode ser definida como uma recusa em man-ter o peso dentro do padrão mínimo e adequado à idade e altura, acompanhada de uma perturbação no modo como o indivíduo vivencia o seu peso5,6.
A baixa autoestima, bem como a distorção da imagem corporal desses indivíduos são os prin-cipais componentes que reforçam a busca de um
Bulimia Nervosa
A bulimia nervosa caracteriza-se por grande inges-tão de alimentos de uma maneira descontrolada e uma sensação de perda de controle, estes eventos são caracterizados de episódios bulímicos. Por sua vez estes episódios de comer compulsivamente e por sentimento de falta de controle, tem uma rela-ção com comportamento alimentar desses pacien-tes com quadro bulímicos. Assim como no caso da anorexia, a bulimia atinge mais frequentemente as mulheres do que os homens16,17,19, conforme
mos-tra o Quadro 2.
Os resultados mostram que foram características presentes e semelhantes nos grupos das pacientes bulímicas diferentemente do grupo sem diagnós-tico, o humor disfórico, a labilidade da precisão perceptiva, a vivência de sobrecarga emocional, o empobrecimento da precisão perceptiva e o reduzi-do interesse por outras pessoas. Entre os grupos, o egocentrismo e o narcisismo, a presença mais acen-tuada de raiva e a negatividade foram notadas nas bulímicas, ao passo que, no grupo da depressão, ob-servou-se maior introspecção e mais arbitrariedade2.
Pacientes com transtornos alimentares já haviam sido vistos no passado conforme descrito por Abreu & Cordas que consideraram inicialmente que a bu-limia seria uma sequela, uma “estranha variação da anorexia nervosa”. Eles descreveram posteriormen-no climatério. Dunker & Philippi16 apontam a
prevalência da síndrome para uma variante de 2% a 5% em mulheres adolescentes e adultas16.
Os autores Kaplan, Sadock & Grebb, relatam que a incidência de casos de anorexia ocorre de 10 a 20 vezes mais assiduamente em mulheres do que em homens. Aproximadamente 75% das pessoas que sofrem de anorexia são mulheres. O transtor-no alimentar é mais característico em países de-senvolvidos e com mais frequência em mulheres com profissões que constantemente se submetem a algum tipo de controle de peso, tais como mode-los e bailarianas17,18.
Pacientes com bulimia nervosa foram também comparados com pacientes com depressão e com indivíduos sem diagnósticos clínicos por Weis-berg, Norman & Herzog. Os autores analisaram a personalidade de 57 sujeitos de cada um dos três grupos por meio do método de Rorschach. É uma técnica de avaliação psicológica pictórica, comumente denominada de teste projetivo, ou mais recentemente de método de auto-expressão. Foi desenvolvido pelo psiquiatra suíço Hermann Rorschach. O teste consiste em dar respostas sobre com o que se parecem as dez pranchas com man-chas de tinta simétricas. A partir das respostas, procura-se obter um quadro amplo da dinâmica psicológica do indivíduo. O teste de Rorschach é amplamente utilizado em vários países, que mos-tra, por meio de técnica, a avaliação pictórica20.
Quadro 2.
Estudos científicos publicados entre 1995 e 2008 mostrando a incidência de bulimia nos sexos feminino e masculino
País
Ano
Números de participantes
incidência
Masculino
Feminino
Austrália 2008 1.943 1.0% 6.4% Portugal 2006 2.028* - 0.3% Brasil 2004 1.807 0.8% 1.3% Espanha 2004 2.509* - 1.4% Hungria 2003 580 0.4% 3.6% Austrália 1998 4.200 0.3% 0,3% EUA 1996 1.152 0.2% 1.3% Noruega 1995 19.067 0.7% 7.3% Canadá 1995 8.116 0.1% 1.1% Japão 1995 2.597 0.7% 1.9%*Estudos realizados com sexo feminino.
da depressão comumente associados aos casos de anorexia e também de bulimia23,26. Entretanto,
como ocorre com outros ISRS, ela pode produzir uma série de reações adversas25. A fluoxetina
pos-sui um total de 62 reações adversas, várias delas de marcante gravidade. Trabalhos científicos en-fatizam esses inconvenientes dos ISRS, citando a possível ocorrência de ideação suicida27,28.
Uma das reações adversas observadas durante o tratamento dos sintomas depressivos com fluoxe-tina é a perda de peso, sendo este inconveniente-mente utilizado para o tratamento da obesidade26.
Sabe-se ainda que a fluoxetina é metabolizada no homem por duas enzimas do sistema citocromo P450: as isoenzimas CYP2D6 e CYP2C192,6; curiosamente, a fluoxetina também inibe essas enzimas. Estas podem existir em quantidades di-ferentes no homem, de acordo com o patrimônio genético de cada um. Pertinente para o presente estudo é o conhecimento de que em outros países podem existir até 5% a 10% da população com baixa taxa da enzima CYP2D6 e até 21% com bai-xa tabai-xa da enzima CYP2C1929.
Essas pessoas são denominadas metabolizadores pobres ou lentos, pois metabolizam a fluoxetina vagarosamente, aumentando significativamente a probabilidade do aparecimento de reações adver-sas. Embora não existam dados brasileiros con-clusivos sobre essas enzimas, deve também haver esses metabolizadores na população em questão, devendo ser estes particularmente sujeitos aos efeitos adversos da fluoxetina30,32,33.
A amitriptilina é um representante da classe dos antidepressivos tricíclicos (ADTs) resultantes da modificação do núcleo fenotiazínico. A amitrip-tilina (AMT) é amplamente utilizada para o tra-tamento dos transtornos do humor, e principal-mente a depressão31.A AMT em doses terapêuticas
pode ocasionar uma grande ocorrência de diver-sos efeitos colaterais como sonolência e sedação excessiva, confusão mental, secura da boca e visão turva. Sobre o aparelho cardiovascular há o apare-cimento de taquicardia e modificações da pressão sanguínea quando administra dos em superdosa-gem34,35.
Dos fármacos que possuem efeitos positivos para atuarem em um tratamento da anorexia nervosa, os antidepressivos tricíclicos são os mais utiliza-dos, segundo resultados obtidos em ensaios clíni-cos randomizados – ECRs. Pode se citar, então, a clomipramina e a amitriptilina36,37.
te que apenas 20% a 30% dos pacientes bulímicos apresentam uma história pregressa de anorexia ner-vosa, em geral de curta duração21,22.
O aspecto principal da bulimia nervosa é a presen-ça de episódios bulímicos com relatos de ingestão média de três a quatro mil calorias por episódio, mas já foram descritos episódios com uma inges-tão de até 20 mil calorias23.
Pacientes com bulimia nervosa apresentam uma série de pensamentos e emoções desadaptativas a respeito de seus hábitos alimentares e seu peso corporal. De maneira geral, podemos afirmar que os pacientes com bulimia nervosa apresentam uma autoestima flutuante, fazendo-as acreditar que uma das maneiras de resolver os problemas de insegu-rança pessoal é através de um corpo bem delineado e, para alcançar seu objetivo, acabam por desenvol-ver dietas impossíveis de serem seguidas24,26.
Bulímicos procuram “sanar” um problema emo-cional através da adoção de estratégias imperativas de emagrecimento e, neste sentido, desenvolvem atitudes radicais baseadas na ideia de que estar magro é um dos caminhos mais curtos para se obter a felicidade. Crêem, erradamente, que ter o controle de suas medidas lhes proporcionará uma condição de segurança emocional25,27.
Vale lembrar que se manter privado de alimentos calóricos por muito tempo não é uma tarefa das mais fáceis, portanto, cada vez que as bulímicas iniciam um período de restrição, uma verdadeira batalha toma lugar20,22.
Como é impossível manter-se sob uma condição drástica de regime por longos períodos (tornando a redução calórica um processo ainda mais seve-ro) Oliveira relatou que os desequilíbrios alimen-tares acontecem após períodos de longo jejum, resultando em quadros de um comer compulsivo caracterizado por um descontrole total e que só pode ser compensado, segundo vários pacientes, pelo uso de laxantes, diuréticos, prática excessiva de exercícios ou mesmo vômitos auto-induzidos24.
USO DE FÁRMACOS PARA O TRATAMENTO DE ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA Anorexia Nervosa
A fluoxetina, um inibidor seletivo da receptação da serotonina (ISRS) é uma substancia reconhe-cidamente eficaz para o tratamento dos sintomas
A ação destes antidepressivos no SNC está basea-da na potencialização basea-das aminas biogênicas que ocorrem ao bloquear seus meios principais de inativação fisiológica e que compreendem o trans-porte ou recaptação nas terminações nervosas. Em outras palavras, a maioria dos antidepressores tri-cíclicos age inibindo a recaptação da norepinefrina, bloqueando assim o transportador de serotonina e o transportador da norepinefrina.38,39 Desse modo,
as concentrações sinápticas desses neurotrans-missores serão elevadas, haverá um aumento da neurotransmissão. Essa promoção da atividade de serotonina e noradrenalina têm efeitos benéficos contra sintomas como depressão e ansiedade40,41.
Em geral, esses fármacos provocam efeitos cola-terais como visão borrada, boca seca e retenção urinária, que são gerados pelos efeitos anticoli-nérgicos no sistema nervoso autônomo41.Outros
efeitos colaterais importantes na utilização dos antidepressivos tricíclicos é o aumento de peso e de apetite. Essa resposta pode ser relacionada ao fato de que a serotonina consiste no principal me-diador inibitório do núcleo hipotalâmico ventro medial, responsável pela ingestão de hidratos de carbono e saciedade – “centro da fome” 42-44.
Ainda como tratamento da anorexia nervosa, são utilizados fármacos antipsicóticos como a pimozi-da, sulpirida e outros agentes como cipro-heptadi-na, lítio, tetra-hidro-canabiol, clonidicipro-heptadi-na, natrexo-na, hormônio do crescimento, zinco e cisaprida. A utilização de antipsicóticos justifica-se pela ma-nifestação da distorção corporal no paciente, que pode ser considerada uma forma de psicose46.
Até o momento, as drogas estudadas na anorexia nervosa em ensaios clínicos randomizados (ECRs), foram os antidepressivos (clomipramina, amitrip-tilina e fluoxetina), os antipsicóticos (pimozida, sulpirida) e outros agentes (cipro-heptadina, lítio, tetra-hidro-canabiol, clonidina, natrexona, hor-mônio do crescimento, zinco e cisaprida). Os re-sultados dos estudos com estes agentes mostram que, na fase aguda, não há uma diferença esta-tisticamente significativa quando comparados ao placebo em relação às principais medidas de des-fecho, com exceção de um estudo com ciprohep-tadina que mostrou significância estatística pouca relevância clínica44,45.
Estes estudos farmacológicos com pacientes com anorexia nervosa apresentam várias limitações me-todológicas. Com raras exceções, as amostras são pequenas (menos de 25 pacientes no total). As
do-ses usadas, especialmente de antidepressivos, fre-quentemente são baixas. Os tratamentos em geral associam múltiplas abordagens terapêuticas para ganhar peso. Mas, apesar destas limitações possi-velmente terem influência na falta de efeito terapêu-tico, a consistência dos resultados negativos sugere que o tratamento medicamentoso não proporciona nem acelera o restabelecimento do peso em pacien-tes hospitalizadas na fase aguda da doença46,47.
Um ECR comparando a fluoxetina com o placebo, acompanhou durante um ano 35 pacientes anoré-xicas em tratamento ambulatorial, após hospitali-zação e recuperação do peso. 84% das pacientes que receberam placebo abandonaram o estudo, versus 37% no grupo fluoxetina (p=0,006)49.
So-mente as pacientes do grupo fluoxetina (dose mé-dia de 40 mg/mé-dia) apresentaram ganho de peso e redução da psicopatologia associada. Os resulta-dos deste estudo indicam um potencial benefício da fluoxetina em prevenir recaídas de pacientes após recuperação do peso. Baseado nos resulta-dos negativos do uso de inibidores seletivos de receptação de serotonina (ISRS) na fase aguda da anorexia nervosa, poder-se-ia especular que os antidepressivos não seriam eficazes na presença de desnutrição ou que necessitam de um tempo maior de uso para apresentar início de sua eficácia terapêutica48-50.
Estudos abertos indicam resultados positivos com a olanzapina e a risperidona. Os futuros ECRs de-verão confirmar os resultados e avaliar o risco de desenvolvimento de hiperglicemia e diabetes tipo 2 das novas medicações nesta população de pa-cientes. Sem estudos sistemáticos, mas baseando--se na experiência clínica, os ansiolíticos do tipo benzodiazepínicos tem sido recomendados, antes das refeições para tratar a ansiedade antecipatória relacionada a alimentação48.
É importante lembrar que a maioria dos estudos avaliou apenas pacientes adultas, apesar da anore-xia nervosa iniciar-se frequentemente na infância e na adolescência. Desta forma, nem todos os resul-tados poderão ser generalizados a pacientes mais jovens e ate mesmo adultos47.
Bulimia Nervosa
Diversos medicamentos foram avaliados na BN, incluindo naltrexona, lítio,fenfluramina, difenilhi-dantoína, L-triptofano. No entanto, as drogas mais estudadas e frequentemente usadas são os antide-pressivos50.
• Pacientes que não respondem a um antide-pressivo podem responder a outro agente usado seqüencialmente51.
• A melhora dos comportamentos purgati-vos ocorre em paralelo à melhor dos ECA. Poucos estudos avaliaram outros aspectos da bulimia nervosa, tais como restrição alimentar, cognições disfuncionais, ima-gem corporal, ansiedade, problemas inter-pessoais e peso. Um estudo mostrou que a melhora dos sintomas comportamentais foi seguida por estes outros parâmetros. Não há evidências que os antidepressivos tenham um efeito favorável sobre as dietas rígidas e exageradas, que aumentam o risco de ECA50.
• O efeito de longo-prazo das medicações ainda não foi estabelecido. O tempo míni-mo de tratamento é de 6 meses49.
• Novos tratamentos: ondansetron e topira-mato
Um ECR comparou ondansetron - um inibidor periférico dos receptores 5-HT3, usado para tra-tamento da náusea induzida por antineoplásicos - com placebo, durante 4 semanas. Os pacientes tratados com ondansetron apresentaram uma re-dução de 50% dos ECA e um aumento de 33% nas refeições não seguidas de purgação. Não há relato de efeitos sobre outros sintomas da BN. Um ECR comparou topiramato com placebo em 68 pacientes ambulatoriais com bulimia nervosa du-rante 10 semanas49.
Vinte e cinco por cento dos pacientes apresen-taram remissão no final do estudo, versus 12% com placebo. Houve redução de 50% tanto nos ECA quanto de purgação com o topiramato, com-parados com 29% (ECA) e 22% (purgação) com placebo. O tratamento com topiramato foi bem tolerado e apenas um paciente abandonou o estu-do deviestu-do a eventos adversos. A estu-dose mediana foi de 100 mg/dia. O topiramato é um novo agente neuro-psiquiátrico com múltiplos mecanismos de ação51.
Em pacientes com bulimia nervosa e TCAP o to-piramato parece reduzir a fissura por carboidra-tos, aumentar a saciedade, estabilizar o humor e reduzir comportamentos impulsivos. Seus efeitos
• Antidepressivos
Mais de vinte ECRs já foram completados avalian-do a eficácia avalian-dos antidepressivos na BN, compa-rados com placebo, com psicoterapia e avaliando a associação de medicação mais psicoterapia, a eficácia de um segundo antidepressivo após falha-do primeiro agente, tratamentos sequenciais e de manutenção. Os principais resultados destes estu-dos são atualizaestu-dos semestralmente na publicação Clinical Evidence do British Medical Journal51.
• Antidepressivos versus placebo
Até o momento, há pelo menos duas metanálises comparando antidepressivos com placebo no trata-mento da bulimia nervosa. Os antidepressivos tricí-clicos, os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) e os inibidores seletivos da recaptação de serotoni-na (ISRS) foram os agentes avaliados. Os resultados dos estudos devem levar em conta várias limitações metodológicas, incluindo: amostras pequenas, altas taxas de abandono, inclusão somente de pacientes com bulimia nervosa tipo purgativo, com peso nor-mal e idade superior a 18 anos e grande variação na resposta ao placebo. Algumas conclusões reporta-das nestas metanálises são:
• Antidepressivos são mais eficazes que pla-cebo na redução dos episódios de compul-são alimentar ( ECA) e de manobras purga-tivas49.
• A resposta parece ser semelhante para as di-versas classes de antidepressivos48.
• Apesar da redução nos sintomas ser im-portante – em torno de 60% - as taxas de remissão é de cerca de 20% em média, e muito variáveis – de 0 a 68%48.
• As taxas de abandono são altas – cerca de 35% - demonstrando que o tratamento me-dicamentoso isolado não é bem aceito pelas pacientes49.
• Algumas classes de antidepressivos podem ter efeitos adversos particularmente negati-vos: tricíclicos (ganho de peso, boca seca, constipação); bupropiona (convulsões); IMAOs (dificuldade em seguir a dieta)50.
• Apenas um estudo avaliou a dose mais efi-caz de antidepressivos: 60 mg/dia de fluo-xetina foi superior ao placebo e 20 mg/dia não48.
REFERÊNCIAS
1. Abreu CN, Shinohara . Cognitivismo e Construtivismo:uma fértil interface. ArtMed, Porto Alegre, 2006;20(3);286-98
2. Pinzon V, Gonzaga AP, Cobelo A, Labaddia E, Belluzo P, Fleitlich BP, Peculiaridades do tra-tamento da anorexia e da bulimia nervosa na adolescência: a experiência do PROTAD. Re-vista de Psiquiatria Clínica, São Paulo 2010, 31 (4).
3. Hay PPJ, Bacaltchuk J, Stefano S, Kashyap P. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database of Systemat-ic Reviews 2009, ;42:161-210
4. Giordani RCF. A auto-imagem corporal na anorexia nervosa: uma abordagem sociológica Unopar, Ciência Biológicas Saúde 2011(13): 315-2
5. Amaral TM, Ferreira RA. Anorexia e bulimia: um transtorno alimentar: não se trata disso. Revista Médica de Minas Gerais 2008;18(4):5-12.
6. Souza JN. Anorexia: filosofia da morte social. Revista Teologia Cultura 2009;2(13):58-60. 7. Nabuco AC, Cangelli FR. Anorexia. Revista
de Psiquiatria Clínica 31 (4); 177-183, 2007 8. Organização Mundial de Saúde (OMS).
Segu-rança dos medicamentos: um guia para detec-tar e notificar reações adversas a medicamen-tos. Brasília: OPAS/OMS; 2009;(18).
9. Bozzato A, Burger P, Zenk J, Uter W, Iro H. Salivary gland biometry in female patients with eating disorders. European Archives of Oto-rhino-laryngology, 2008; 265 (9): 1095– 102.
10. Patton GC, Coffey C, Carlin JB, Sanci L, Saw-yer S. Prognosis of adolescent partial syn-dromes of eating disorder. The British Journal of Psychiatry, 2008; 192 (4): 294–9.
11. Machado PP, Machado BC, Gonçalves S, Hoek HW. The prevalence of eating disorders not otherwise specified. The International Journal of Eating Disorders, 2007; 40 (3): 212–7. colaterais cognitivos, e os riscos de cálculo renal
e perda de peso precisam ser mais bem avaliados em pacientes com bulimia nervosa50.
Na Bulimia nervosa o alvo principal da ação dos medicamentos, como citado anteriormente, tem sido os episódios de compulsão alimentar e os sin-tomas comportamentais relacionados. Desordens afetivas, principalmente a depressão, também são apontadas como presentes na Bulimia Nervosa. Portanto, os fármacos antidepressivos por possuí-rem ações antiobsessivas, podem beneficiar um paciente no tratamento da bulimia nervosa53,54.Os
inibidores de recaptação de serotonina, principal-mente a fluoxetina, na bulimia nervosa, visam di-minuir tanto compulsões e vômitos muito intensos e resistentes à abordagem psicoterápica, quanto os quadros psiquiátricos associados52. Além destes
antidepressivos, alguns pesquisadores levantaram hipóteses de tratamento envolvendo inibidores da monoaminoxidase e mianserina53,54.
CONCLUSÃO
Pode-se concluir a partir deste levantamento em artigos científicos que os fármacos mais utilizados no tratamento dos transtornos alimentares, Ano-rexia nervosa e Bulimia, são os antidepressivos, preferencialmente a Fluoxetina.
Também foi observada a importância e a neces-sidade de tratamento psicológico além do farma-cológico nas diferentes referências bibliográficas pesquisadas. Esse fato pode contribuir para o amadurecimento da área da saúde, que reconhece a importância da reestruturação das bases cogni-tivas do paciente com transtorno alimentar , para que se alcance os melhores resultados no trata-mento das doenças – principalmente naquelas em que se nota uma relação tão forte da cognição nas causas e sintomas da doença.
Faz-se necessário enfatizar a importância de uma equipe multidisciplinar atuando no tratamento de pacientes com os distúrbios alimentares em ques-tão, já que a complexidade sintomatologia exige esclarecimento e utilização de recursos diversos advindos das diferentes áreas de conhecimento a serem empregadas – Medicina, Farmácia, Psicolo-gia e Nutrição e entre outras
23. Edwards JC. Drug choice in depression. Se-lective serotonin reuptake inhibitors or tricy-clic antidepressants. CNS Drugs 1995;4:141-59.
24. Elisaldo AC, Regina AN, Aparecida SN, Fluo-xetina: indícios de uso inadequado Jornal Brasileira de Psiquiatria 2009;58(2):97-100. 25. Santos MA, Peres RS. Contribuições do
dese-nho da figura humana para avaliação da ima-gem corporal na anorexia nervosa. Medicina 2007: (1)13, 361-370.
26. Oliveira EA, Santos MA. Perfil psicológico de pacientes com anorexia e bulimia nervo-sas: a ótica do psicodiagnóstico. Medicina 2009:39(3), 353-360
27. Tiihonen J, Longvist J, Walbeck K, Klaukka T, Tansknen A, Haukka J. Antidepressants and the risk of suicide, attempted suicide, and overall mortality in a nationwide cohort. Arch Gen Psychiatry 2006;63:1358-67.
28. Messiha FS. Review: Fluoxetine adverse ef-fects and drug-drug interactions. Clin Toxicol 2010;31:603-30.
29. Goodman G, Alfred H, Joel G, Limbid LE, Perry B, Ruddon, Raymond W.Las bases far-macologicas de la terapêutica: Goodman & Gilman. vol 1. 8ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2009
30. Gillman PK. Tricyclic antidepressant pharma-cology and therapeutic drug interactions up-dated. British Journal of Pharmacology 2008; 151 (6): 737–48.
31. Pinzon V, Gonzaga AP, Cobelo A, Labaddia E, Belluzo P, Fleitlich BP, Peculiaridades do tra-tamento da anorexia e da bulimia nervosa na adolescência: a experiência do PROTAD. Re-vista de Psiquiatria Clínica São Paulo 2010: 30; 4-31.
32. Bahia A, Chu ES, Mehler PS. Polydipsia and hyponatremia in a woman with anorexia ner-vosa. The International Journal of Eating Di-sorders 2010; 44 (2): 186–8.
33. Hay PPJ, Bacaltchuk J, Stefano S, Kashyap P. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database of Systemat-ic Reviews 2009 ;42:161-210
12. Appolinario J.C, Bacaltchuk J. Tratamento farmacológico dos transtornos alimentares. Revista Brasileira Psiquiatria 2007;24 (3):54-59.
13. Silva KP, Bezerra A, Laura MB, Borges LM, Bi-tencur T,N, Honorato, KS, Amaral F. Transtor-nos alimentares:considerações clínicas e desa-fios do tratamento. Infarma, , 2008(11/12): 10 – 13.
14. Santos MA, Peres RS. Contribuições do dese-nho da figura humana para avaliação da ima-gem corporal na anorexia nervosa. Medicina, Ribeirão Preto, 2007; (1)13, 361-370.
15. Silva, P.; Farmacologia, 5a ed., Guanabara Koogan S.A.: Rio de Janeiro, 1998;(32) 316-385.
16. Dunker KLL, Philippi ST. Hábitos e compor-tamento alimentares de adolescentes, com sintomas de anorexia nervosa. Revista de Nu-trição 16(1), 51-60.
17. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Compên-dio de psiquiatria: Ciência do comportamen-to e psiquiatria clinica. Revista Brasileira de Psiquiatria 2008;20(2) 195-198.
18. Nogal, Powel; Lewi ´nski, Andrzej. Anorexia Nervosa. Endokrynologia Polska/Polish Jour-nal of Endocrinology, 2008; 59 (2): 148–155. 19. Nabuco AC, Cangelli FR, Anorexia nervosa e bulimia nervosa – abordagem cognitivo-cons-trutivista de psicoterapia Revista de Psiquia-tria Clinica 31 (4); 177-183, 2007
20. Weisberg. LJ, Norman DK, Herzog DB. Per-sonality functioning in normal weight buli-mia. Internacional journal of Eating disorders. 6; (5): 615-631 2008.
21. Abreu C.N, Cordás TA. Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa: Do Diagnóstico Médico ao Tratamento em Psicoterapia. In: Cury, S. Psi-coterapia Hospitalar. Casa do Psicólogo, São Paulo, 2010; 7, 10-12.
22. Nabuco AC, Cangelli FR, Anorexia nervosa e bulimia nervosa – abordagem cognitivo-cons-trutivista de psicoterapia Revista de Psiquia-tria Clinica 2007: 31 (4); 177-183.
at: The American Psychiatric Association In-stitute in Psychiatric Services and Meeting; October 10-14, 2009.
45. Malhotra S, King KH, Welge JA, Brus-man-Lovins L, McElroy SL. Venlafaxine treat-ment of binge-eating disorder associated with obesity: a series of 35 patients. J Clin Psychi-atry 2011;63(9):802-6.
46. Ricca V, Mannucci E, Zucchi T, Rotella CM, Faravelli C. Cognitivebehavioral therapy for bulimia nervosa and binge eating disorder. Psycother Psychossom 2009;69:287-95. 47. LASK, B.- Aetiology. In: Lask, B;
Bry-ant-Waugh R. editors. Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders I Childhood and Adolescence. Psychology Press, Eas Sussex, UK, p.p. 63-79, 2000.
48. Abreu, C. N., & Cangelli Filho, R. Anore-xia nervosa e bulimia nervosa: abordagem cognitivo-construtivista de psicoterapia. Rev psiquiatr clín, 2004;31(4), 177-183.
49. Appolinário, J. C. & Claudino, A. M. Trans-tornos alimentares. Rev Bras Psiquiatr, 22(2008), 28-31.
50. Assumpção, C. L., & Cabral, M. D. Compli-cações clínicas da anorexia nervosa e bulimia nervosa. Rev Bras Psiquiatr, 24(2011), 29-33. 51. Kaplan, H. I., Sadock, B. J. & Grebb, J. A.
Compêndio de psiquiatria: ciências do com-portamento e psiquiatria clínica. (9ª ed.). Por-to Alegre: Artes Médicas 2012; 80(1), 49-54. 52. Koff, E., & Sangani, P. Effects of coping style
and negative body image on eating distur-bance. Int J Eat Disord 2012 ;22:51-56. 53. Magalhães, V. C., & Mendonça, G. A. S.
Transtornos alimentares em universitárias: es-tudo de confiabilidade da versão brasileira de questionários autopreenchíveis. Revista Bra-sileira de Epidemiologia 2012; 8(3): 236-45. 54. Nunes, M. A., Bagatini, L. F., Abuchaim, A.
L., Kunz, A., Ramos, D., Silva, J. A., Somenzi, L., & Pinheiro, A. Distúrbios da conduta ali-mentar: considerações sobre o Teste de Atitu-des Alimentares (EAT). Rev ABP-APAL 2012; 16(1):7-10.
34. Attia, E. and Walsh, B. T. Anorexia Nervosa. American Journal of Psychiatry, 2007; 164 (12): 1805–10.
35. Lilienfeld SO, Wood JM, Garb HN. What’s wrong with this picture. Scientific American Psychiatric Press: Washington 2011; 1 :3-17 36. Oliveira EA, Santos MA. Perfil psicológico de
pacientes com anorexia e bulimia nervosas: a ótica do psicodiagnóstico. Medicina 2009; 39(3), 353-360.
37. Agnas WS, Rossiter EM, Arnow B, Scheider JÁ, Telch CF, Rocebur SD, Bruce B, Perl M, Koran LM. Pharmacologic and cognitive-be-havioral treatment for bulimia nervosa. A controlled comparison. Am J Psychiatry 1992;149:82-7.
38. Claudino AM, Jorge MR. Diagnóstico e con-duta na bulimia nervosa. In: Mari JJ, Razzouk D, Peres MFT, Porto JÁ, coords. Guia de Psi-quiatria. Barueri: Ed.Manole; São Paulo: Es-cola Paulista de Medicina – UNIFESP; 2002. 110-20.
39. Cordás IA. Bulimia nervosa: diagnóstico e propostas de tratamento. São Paulo: Editora Lemos, 1998.
40. Morgan CM, Negrão AB. Diagnóstico e con-duta na anorexia nervosa. In: Mari JJ, Raz-zouk D, Peres MFT, Porto JÁ, coords. Guia de Psiquiatria. Barueri: Ed. Manole; São Pau-lo: Escola Paulista de Medicina – UNIFESP; 2013. p. 99-110.
41. . Shapira NA, Goldsmith TD, McElroy SL. Treatment of binge eating disorder with topi-ramate: a clinical case series. J Clin Psychiatry 2000;61:368-72.
42. Appolinario JC, Coutinho W, Fontenelle L. Topiramate for bingeeating disorder [letter]. Am J Psychiatry 2011;158:967-8.
43. Appolinario JC, Fontenelle LF, Papelbaum M, Bueno JR, CoutinhoTopiramate use in obese patients with binge eating disorder:an open study. Can J Psychiatry 2013; 47(3):271-3. 44. McElroy SL, Arnold LM, Shapira NA.
Topira-mate in the treatment of binge eating disorder associated with obesity. Presented as a poster
