Determinantes Sociais da Saúde. Prof. Alexandre Brasil Fonseca

Determinantes

Sociais da Saúde

Prof. Alexandre Brasil Fonseca

Tópicos:

1. O real é relacional

2. As causas das causas

3. E os médicos?

Tópicos:

1. O real é relacional

2. A causa das causas

3. E os médicos

O real é relacional

• As situações sociais são interligadas e interdependentes;

• A iniqüidade social faz mal a saúde de todos;

10 dicas para permanecer saudável

1. Não fume, se fumar pare

2. Siga uma dieta balanceada rica de frutas e vegetais

3. Mantenha-se fisicamente ativo

4. Evite o stress, marque hora para relaxar

5. Se você beber álcool, o faça moderadamente 6. Proteja-se do sol, use protetores solares.

7. Pratique sexo seguro

8. Faça os “Screenings” para cancer

9. Dirija com cuidado, respeite o código de trânsito 10. Aprenda técnicas de ressuscitação ABC

10 dicas para permanecer saudável

1. Não seja pobre. Se puder, pare de ser.

Se não puder, tente não ser por muito

tempo.

2. Não viva em áreas pobres, quando

puder mude.

3. Tenha um carro.

4. Não tenha um emprego manual mal

pago e estressante.

5. Não fique desempregado ou seja

morador de rua.

10 dicas para permanecer saudável

6. Seja capaz de viajar nos feriados e tomar sol. 7. Não seja uma pessoa solitária, tenha uma

família.

8. Desfrute de todos os benefícios a que tem direito seja por desemprego, por

aposentadoria, por doença ou por invalidez. 9. Não viva perto de uma estrada muito

movimentada ou de uma fábrica poluidora. 10. Use a educação para melhorar a sua posição

Conceitos de saúde

• Estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de

doença e enfermidades - OMS;

• Resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,

liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde – 8a. CNS;

Determinantes da Saúde

Saúde e desigualdade

Tópicos:

1. O real é relacional

2. As causas das causas

3. E os médicos?

4. Saber querer

As causas das causas

Distinguindo conceitos:

Desigualdades - diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais

Iniqüidades - as desigualdades na saúde evitáveis, injustas e desnecessárias (Whitehead)

Determinantes sociais de saúde – são as condições sociais responsáveis pelas iniqüidades.

“Características sociais dentro das quais a vida transcorre” (Tarlov).

•Em 2003, 1% dos brasileiros

mais ricos (somente 1,7

milhão de pessoas) se

apropriava de uma soma das rendas domiciliares semelhante àquela detida

pelos 50% mais pobres (86,9

milhões de pessoas).

Os 10 países com maiores

desigualdades de renda

•Cerca de um terço da população brasileira é pobre (ou 53,9 milhões de pessoas). •Quanto aos

muito pobres (ou indigentes), a

proporção é de

um oitavo (ou

21,9 milhões de

Saúde

•As mortes por doenças

não-transmissíveis (como tumores e problemas

respiratórios) ganharam peso na mortalidade da população nas últimas décadas.

•As causas externas de

mortalidade (acidentes, homicídios e suicídios) também. Elas respondem sozinhas por 14,9% do total de óbitos do país e apresentam uma taxa de

71,7 óbitos por 100 mil

Aspectos da desigualdade

• Mortalidade infantil

• Mortes violentas

• Saneamento básico

• Raça, gênero e geração

• Educação

Saneamento básico:

quem não tem água

Saneamento básico:

quem não tem esgoto

• A segunda maior nação escravista da era moderna

• O último país do mundo ocidental a abolir a escravidão (1888)

• O penúltimo país da América a abolir o tráfico de escravos (1850)

• O maior importador de toda a história do tráfico atlântico

O Brasil tem hoje

A segunda maior população negra (afrodescendente) do mundo, com cerca de 80 milhões de indivíduos, só sendo superado pela Nigéria

• Em Minas Gerais, em 1831, 34% dos domicílios possuía escravos (dois terços destes tinham de 1 a 5 indivíduos)

• Em 1997, 24% dos domicílios mineiros tinham automóvel

Evolução educacional na América Latina

Nicaraguá El Salvador Brasil

México Chile Argentina

Evolução educacional entre países

Brasil Média AL Coréia Taiwan EUA

Jovens (15 a 19 anos) pobres que

concluíram o ensino fundamental

Fonte: Agenda Perdida, 2002

0 20 40 60 80 100 C am ar õ es R w an d a Ín d ia D o m in ic an a C o lô m b ia B ra si l U g an d a T an zâ n ia Z im b ab w e T u rq ia

• O Brasil não é um país pobre, mas sim

um país extremamente injusto e desigual com muitos pobres;

• O aumento das desigualdades em

outros países já foi definido na literatura sociológica como um processo de

Brasil: Carga Tributária (%) por Décimos de Renda, 2002-2003, a partir da POF 32,8 10,7 14,6 16,4 16,4 17,6 18,3 19,4 20,7 24,2 29,1 3,7 _2,8 4,1 4,5 4,9 5,7 6,9 7,7 8,8 12,0 27,0 24,8 _23,9 23,2 _23,3 23,3 24,1 23,4 _22,7 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 Tributação Indireta 29,1 24,2 20,7 19,4 18,3 17,6 16,4 16,4 14,6 10,7 Tributação Direta 3,7 2,8 4,1 4,5 4,9 5,7 6,9 7,7 8,8 12,0 Tributação Total 32,8 27,0 24,8 23,9 23,2 23,3 23,3 24,1 23,4 22,7 1o 2o 3o 4o 5o 6o 7o 8o 9o 10o

A face da pobreza brasileira está

cada vez mais:

• Feminina

• Jovem (vivendo em famílias monoparentais)

• Negra

• Não-agrícola

• Informal

A desigualdade diminuiu

• Pico da desigualdade - segunda metade da década de 1980

• Pequenos sinais de queda - década de 1990 • Tendência clara de redução da desigualdade

– a partir de 2001, qualquer que seja a medida

• Nas últimas três décadas a desigualdade jamais esteve tão baixa quanto em 2004 (mas ainda é muito alta)

0.626 0.606 0.584 0.597 0.599 0.601 0.637 0.583 0.601 0.602 0.595 0.597 0.585 0.775 0.683 0.724 0.753 0.744 0.696 0.735 0.738 0.716 0.729 0.689 0.574 0.667 0.873 0.892 0 .5 0 .6 0 .7 0 .8 0 .9 1 9 7 5 1 9 8 0 1 9 8 5 1 9 9 0 1 9 9 5 2 0 0 0 2 0 0 5 G in i T h e il T C om po rt am en to do C oe fici en te de G in ie Ín di ce de T he il F ont e: I P E A , 2006

0 5 10 15 20 25 30 Brasil PanamáPeru BotswanaZâmbia México ColômbiaTurquia VenezuelaCostaRica Fiji Filipinas ArgentinaPortugal Índia ElSalvador CoréiadoSulItália FrançaEUA Paquistão ReinoUnidoEspanha AlemanhaJapão Hungria Holanda

Grau de desigualdade de renda

Razão entre a renda dos 10% mais ricos pela renda dos 40% mais pobres

Fonte: IPEA/95

Fonte: CPS/IBRE/FGV processando os microdados da PNAD/IBGE 35.31 28.50 27.18 28.17 25.38 28.38 _27.63 28.79 28.99 35.16 26.72 22.77 22.00 25.00 28.00 31.00 34.00 37.00 40.00 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Miséria - % da População,Brasil

2001-2004

As Particularidades da Queda

• Crescimento da renda dos pobres: para os mais pobres a situação só melhorou nesta década.

• 70% da população teve aumento de

rendimentos familiares. Os 11% mais ricos tiveram perdas.

• Apesar da queda na renda média, a renda dos mais pobres cresceu pelo menos 10%.

2001-2004

As Particularidades da Queda

• Mudanças de extremo a extremo: queda dos muito ricos, aumento da renda dos muito

pobres.

• Quem mais ganhou foram os 20% mais

pobres. Quem mais perdeu, o 1% mais rico. Se é para haver perdas, foi a melhor

“Baixou a tolerância da sociedade brasileira em relação à desigualdade”

• Há uma menor tolerância na sociedade em relação a desigualdade social;

• Entre 2001 e 2004 tem-se significativos efeitos das políticas de renda mínima. Menor em 2005;

• Cada real gasto no Bolsa Família representa uma redução duas vezes e meia maior da pobreza do que um real de aumento no salário mínimo => gasto efetivo com mais pobres, especialmente crianças.

• É preciso ir “para além” do Bolsa Família; com o

melhoramento do gasto social e com a apresentação de alternativas de saída/qualificação profissional:

“Encontrar” os pobres; tirá-los da pobreza e transformar sua realidade por intermédio da melhora dos postos de trabalho.

• Se o Lula é o pai dessa redução, FHC é o avô.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1992 1993 1995 1996 1997 1998 1999 P or ce nt ag em d a re nd a ap ro pr ia da 50% mais pobres 40% seguintes 9% seguintes 1% mais rico

Fonte: Elaborado pela Diretoria de Estudos Sociais do IPEA, a partir da PNAD.

A iniquidade faz mal à saúde de todos

• A desigualdade na distribuição de renda não é prejudicial a saúde apenas dos grupos mais

pobres, também é para a sociedade em seu conjunto.

• Grupos de renda média em um país com alto grau de iniqüidade de renda possuem situação de saúde pior que a de grupos de renda

inferior que vivem em sociedades mais eqüitativas.

Tópicos:

1. O real é relacional

2. As causas das causas

3. E os médicos?

Uma profissão singular

• Autonomia e auto-regulação.

– Autonomia técnica: abrange elevado e

complexo corpo de conhecimento científico; – Autonomia econômica: controle sobre o

processo de trabalho;

• Profissão liberal: Liberdade de pensar, agir e de estipular o valor monetário de seus

serviços.

• Formada por experts, únicos habilitados. Quase sempre prevalece a opinião do

Características gerais:

• “Elitização”: filhos de profissionais de nível

superior. Cerca de 8% são filhos de médicos e quase a metade tem algum parente na

profissão.

• Rejuvenescimento do contingente médico. • Feminização (30% são mulheres, entre

residentes 50,3%, entre profissionais até 27 anos são 40%. Entre 50-59 anos são 18%). • 119 escolas de medicina em janeiro de 2006

(65 pub. e 54 priv.) – taxa de crescimento

Formação:

• Graduação em instituição pública: 66,4% • Fez mestrado: 14% (2002; 1996 = 7,7%) • Fez doutorado: 6,8 (1996 = 3,7%)

• Fez residência médica: 61,6% (1996 = 74,1%) • Curso de especialização: 40,7%

• Título de especialista: 66,5%

• Participa em congressos: 86,7%

• Filiado a sociedade científica: 98,3%

• Vê necessidade de aprimoramento profissional: 96,3%

Relação médico/habitantes

Existem 292 mil médicos

ativos no Brasil (12/2003)

Relação capital x interior

34%

66%

Concentração

• 80% dos médicos estão em sete Estados:

– Rio de Janeiro – São Paulo – Minas Gerais – Bahia – Pernambuco – Paraná

Inserção no mercado de trabalho,

1996

• 69,7% atua no setor público, 59,3% no setor privado e 74,7% em consultórios. • 79,1% mantém convênios (limita a

autonomia e confere isonomia salarial). • 48,9% trabalha em regime de plantão. • A renda mensal é de US$ 1,280 (valor

modal). 50% ganha entre 1500 e 3000. 40% ganha menos e 10% ganha mais.

Rendimentos dos médicos, 2004

• 42,7% afirmam que sua remuneração

diminuiu, nos últimos 7 anos, (época em que foi realizada a Pesquisa Perfil do Médico,

pela Fiocruz), 26,2% afirmam que ela não se alterou nesse período e 31,1% dos

entrevistados afirmam que sua remuneração aumentou.

• A renda mensal do médico gira em torno de 1.667 dólares, a renda mensal desejada fica em 3.333 dólares. 52% ganham até 2000

USD (eram 45% em 1996). 9% ganham acima de 4000 USD (eram 19%).

Médicos distribuídos por

modalidade de consultório

3,8 Horário sublocado

6,0 Cedendo percentual da produção

6,8 Comodato em hospital 20,3 Em grupo 9,8 Individual 30,1 Alugado 13,8 Em grupo 26,7 Individual 40,5 Próprio (%) Modalidade de consultório

Médico distribuídos por número

de atividades

consultório)

6% 2%

31% 28%

17% 16%

Fases da vida profissional

• Iniciando-se na vida profissional

– (até 4 anos de formado). Valor modal US$ 786,10

• Afirmando-se no mercado

– (5 a 9 anos), US$ 1053,60 – multiprofissional

• Consolidando-se na vida profissional

– (10 a 24 anos), US$ 1595,90

• Desacelerando as atividades médicas

– (25 a 34 anos), US$ 2,133,00

• Paralisando a vida profissional

Especialidades:

• Principais (“matrizes”):

– Pediatria (13,5%), fem (60%), US$ 2163,00

– Gineco-Obstetrícia (11,8%), masc (60%), US$ 2824,00

– Medicina Interna (8,0%), masc (71%), US$ 2247,00

– Cirurgia Geral (5,5%), masc (95%), US$ 3008,00

• Absorvem 38,8% dos médicos.

• Outras seis principais especialidades:

– Anestesiologia (5,25%), Cardiologia, Ortopedia e Traumatologia, Oftalmologia, Psiquiatria e

Médicos distribuídos por gênero

segundo faixas de renda (US$)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 até 1000 1001/2000 2001/4000 4001/8000 8000 + Homens Mulheres

SUS e PSF

• Uma realidade: 84,2% dos médicos afirmam a presença do SUS ou PSF na sua cidade;

Tabela – % dos que consideram que melhorou com o SUS e do PSF 70,0 50,7 Cobertura da assistência 74,6 44,8 Emprego médico 38,9 27,5

Organização dos serviços

37,2 20,7

Qualidade dos serviços

40,6 9,9 Rendimento médico 19,5 11,7 Condições de trabalho PSF SUS

Sistema de convênios

Tabela – Conseqüências do sistema de convênio em fatores ligados à prática médica

6,8 78,0 Autonomia profissional 3,0 83,6 Liberdade de fixação de $ 26,7 38,7 Clientela certa 29,6 50,7

Facilidades internação e exames

32,2 41,1 Abertura de mercado de trabalho 83,4 4,9 Burocracia no consultório 31,3 52,3

Liberdade de escolha para pc

Melhor Pior

Ser médico no Brasil hoje é...

• Possuir uma posição de prestígio e poder. • Ser profissional liberal.

• Misturar vida pessoal com vida profissional • Sofrer desgaste e sofrimento psíquico:

– Perda de autonomia

– Conflito/cobrança da população (estar “24 horas no ar”);

– Relação médico paciente;

– Área de atuação/especialidade; – Diminuição da remuneração; – Más condições de trabalho;

– Responsabilidade com a “vida”

– Excesso de trabalho/multiemprego (média 3 funções).

= sal

Branco, abundante e barato.

... se anatomia e a fisiologia foram

fundamentos da medicina clássica, a física e química foram as disciplinas básicas da

medicina do século 19, as disciplinas sociais ou ecológicas serão essenciais para a medicina

do terceiro milênio. Antropologia Médica,

História da Medicina, Psicologia e Pedagogias Sociais, Sociologia e Epidemiologia, Estatística e Ética Médicas, dentre outras, serão

fundamentais para erigirmos uma nova teoria da medicina, preocupada com as tarefas

curativa, preventiva e reabilitadora, mas

também com a melhoria da natureza humana e o bem-estar social, através do atendimento

adequado a necessidade de saúde de indivíduos e populações.

Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico Projeto CINAEM, III Fase - Relatório 1999-2000

Percepção dos médicos sobre o quanto

algumas palavras definem muito ou totalmente o futuro da sua profissão

Tecnologia Pessimismo Otimismo Incerteza Cooperativa Convênio Competência Assalariamento

Percepção dos médicos sobre o quanto

algumas palavras definem muito ou totalmente o futuro da sua profissão

77,5% Tecnologia 45,7% Pessimismo 14,7% Otimismo 59,9% Incerteza 51,8% Cooperativa 61,4% Convênio 46,0% Competência 62,2% Assalariamento

Tópicos:

1. O real é relacional

2. A causa das causas

3. E os médicos?

• Querer é fundamental, mas não é

suficiente. É preciso também saber

querer, aprender a saber querer, o

que implica em saber lutar

politicamente e com táticas

adequadas e coerentes com nossos

sonhos estratégicos

. (Paulo Freire)

Estratégias de ação

• MEDIÇÃO: Quem são, onde estão os

pobres. Medir as diferenças entre os

grupos e estabelecer metas de

Estratégias de ação

• EMPODERAMENTO DA

SOCIEDADE: A maior equidade em

saúde (atenção, cobertura,

financiamento) assumida como um

elemento de pressão social e política.

Necessidade de participação e

Estratégias de ação

• DEFESA DE DIREITOS E

PROMOÇÃO: Aumentar a

consciência social sobre as

• Não há um “eu sou”, um “eu sã”,

um “eu liberto”, um “eu me salvo”;

como não há um “eu te dou

conhecimento”, um “eu te liberto”,

um “eu te salvo”; mas pelo

contrário, um “nós somos”, um “nós

sabemos”, um “nós nos

libertamos”, um “nós nos

salvamos”. (Paulo Freire)

Referências:

BARROS, R.: CARVALHO, M.: FRANCO, S. A contribuição dos benefícios sociais para a queda recente da

desigualdade e da pobreza. Brasília: IPEA, 2007.

BARROS, R.: CARVALHO, M.: FRANCO, S.: MENDONÇA, R. Conseqüências e causas imediatas da queda recente da

desigualdade brasileira. Brasília: ICSW 36, 2006.

CNDSS. Iniqüidades em saúde no Brasil: nossa mais grave doença.Rio de Janeiro: CNDSS, 9 pp. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. O médico e o seu trabalho. Brasília, CFM, 2004.

MACHADO, M. H. (coord.). Os médicos no Brasil: um retrato da realidade. Rio de Janeiro, Fiocruz, 1999.

MACIEL FILHO, R & PIERANTONI, C. R. O médico e o mercado de trabalho no Brasil: revendo conceitos e mudanças. In: Ministério da Saúde. Observatório de Recursos Humanaos em Saúde no Brasil. Brasília: MS, 2004.

LEAL, ML. Iniqüidades sociais e na saúde das populações. Biblioteca Multimídia da ENSP. MARTINS, Roberto Borges. Desigualdades raciais no Brasil. IPEA, 2001.

MEDEIROS, M. & OSORIO, R. A queda da desigualdade de renda no Brasil. Brasília: IPEA, 2006. NERI, M. Miséria, desigualdade e estabilidade: o segundo real. Rio de Janeiro:FGV/CPS, 2005. NUNES, E.. Mensuração e caracterização da pobreza no Brasil. São Paulo: Visão Mundial, 2003. PEREIRA-NETO, A. F. Ser médico no Brasil: o presente no passado. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2001.

PERRUSI, A. Profissão vocação e medicina. Política & Trabalho, João Pessoa, 6:73-84, set, 2000. Pochmann, M. Justiça tributária: iniquidades e desafios. Brasília: IPEA,, 2008.