Órgão informativo da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica ano X I - nú me ro 50 abr il de 2011
Artigos
• Especialista Contesta Anvisa
Sobre Anorexígenos
• Os Desafios dos Biossimilares
Entrevista Exclusiva
• Presidenta Dilma Rousseff: Planos
para Combate à Obesidade
Palavra da Presidente Fo to: Ce lso P upo
C
aros amigos,Raramente vimos o assunto obesidade ser tão discutido como nos últimos três meses. Em fevereiro, a ANVISA promoveu uma audiência pú-blica para divulgar um parecer realizado pela Câmara Técnica de Medicamentos (Nota Técnica sobre Eficácia e Segurança dos Anorexígenos), com a recomendação da suspensão do registro de todos os me-dicamentos antiobesidade de ação cen-tral. Para debater o assunto foram con-vocadas várias Sociedades, dentre elas, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), representada pelo então presidente da entidade, Dr. Ricar-do Meirelles, além de membros Ricar-do órgão, que apresentaram o relatório. O Dr. Ri-cardo defendeu a permanência dos me-dicamentos, tendo como base as Recen-tes Diretrizes elaboradas pela SBEM e ABESO, sob a supervisão da Associação Médica Brasileira (AMB). A presença dos médicos, farmacêuticos, deputados e re-presentantes de várias entidades foi maci-ça. Após quase cinco horas de discussão, saímos com a promessa de que os diri-gentes da ANVISA iriam estudar melhor o assunto antes de uma tomada definiti-va de decisão. O teor deste encontro está discutido no artigo do Dr. Márcio Man-cini, nesta edição.
No dia 05 de abril, foi a vez de a dis-cussão ser feita na Câmara dos Deputa-dos, com várias manifestações de apoio à classe médica em relação à permanên-cia dos medicamentos no mercado. E no dia 13 deste mês, o superintendente da Agência convocou, para uma reunião fe-chada, os presidentes das Sociedades de Cardiologia, Psiquiatria, SBEM, e da
AMB, dentre outros, para nova etapa de discussões sobre o assunto. Nenhuma de-cisão definitiva foi tomada, mas abriu-se o diálogo. Haverá outros fóruns de cussão. Eu vejo com otimismo esta dis-posição da direção atual da ANVISA em dialogar, ouvir os especialistas. A postura do órgão, anteriormente, era outra. Va-mos aguardar que a decisão seja favorá-vel à manutenção dos medicamentos no mercado, para que possamos continuar a tratar os nossos pacientes de forma ética e responsável. Em nome da classe médi-ca, especialmente dos Endocrinologistas, agradeço ao Dr. Ricardo Meirelles, que defendeu de forma magnífica as nossas posições em todas as reuniões.
A notícia boa destes últimos dias foi o lançamento do programa de combate à obesidade, pelo Ministério da Saúde. A prevalência de obesidade e de suas com-plicações está aumentando de forma as-sustadora no nosso país. Esperemos que efetivamente este plano do Governo saia do papel e seja implantado o mais rápi-do possível. Sobre esse e outros assun-tos, nós temos uma entrevista importan-te nesta edição. Pela primeira vez na His-tória da revista ABESO temos a palavra de um Chefe da Nação, a Presidente Dil-ma Rousseff. Devemos esta entrevista ao empenho da Dra Cláudia Cozer, que não mediu esforços para conseguir conversar com a Presidente. Agradeço a você, Cláu-dia, pelo sucesso deste acontecimento.
Abraços a todos. Rosana Radominski
Presidente da ABESO Gestão 2010-2011
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A Obesidade, Mais do que
Nunca, em Pauta
Editorial
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Os artigos publicados nesta revista espelham a opinião de seus autores, não necessariamente a da ABESO.
Fo
to: Ce
lso P
upo
Novidades: Entrevista com
Presidenta, Biossimilares etc
E
m entrevista exclusiva, conse-guida graças ao empenho da Claudia Cozer, a Presidenta Dilma Rousseff comenta que a elei-ção de uma mulher para ser a diri-gente máxima do Brasil abre as por-tas para que as meninas possam al-mejar qualquer cargo no nosso país. Fala sobre as campanhas lançadas pelo governo para a saúde da mu-lher e sobre as ações na área da obe-sidade, tais como: monitoramento do estado nutricional pelo SUS, pro-moção da alimentação complemen-tar saudável, programa saúde na es-cola e sobre o plano nacional de re-dução da obesidade, que está sendo elaborado pelo Ministério da Saú-de. Gostaria de salientar a importân-cia desta última ação, pois precisa-mos do engajamento urgente e efe-tivo dos governos Federal, Estadual e Municipal para combatermos a epi-demia da obesidade.No dia 23 de fevereiro, a ANVI-SA realizou em Brasília uma consul-ta pública sobre uma proposconsul-ta para proibir a venda de TODOS os ano-rexígenos no Brasil. Durante mais de 5 horas de debates, representantes
de várias categorias médicas e far-macêuticas se posicionaram contra esta proibição. Todos os represen-tantes da ABESO e SBEM pude-ram se manifestar e gostaria de fa-zer um destaque especial à partici-pação do Ricardo Meirelles, Presi-dente da SBEM na época, e um dos palestrantes convidados pela ANVI-SA. No dia 5 de abril aconteceu na Câmara Federal uma nova discus-são sobre o tema e com certeza ou-tras se sucederão. O Marcio Man-cini faz uma análise deste assunto no seu texto sobre o preconceito em relação a remédios para emagrecer.
Biossimilares, Análogos, Genéri-cos, Similares, BioidêntiGenéri-cos, termi-nologias novas e que por vezes nos confundem. O Hans Graf, gentil-mente, aceitou o convite para nos explicar o significado de cada um destes termos. Neste seu primeiro artigo, nos apresenta uma excelente revisão sobre os Biossimilares. Va-mos aguardar as demais definições na próxima revista.
Nossas habituais colaboradoras, Claudia Cozer e Fernanda Piscio-laro, nos falam sobre os transtornos
alimentares (TA) e o sistema repro-dutivo. Comentam que 90% dos TA acontecem no sexo feminino e, entre outros tópicos, falam sobre a fisio-patologia da amenorréia e sobre os problemas que os TA podem ocasio-nar nas grávidas.
Na parte 2 do meu texto sobre os adoçantes artificiais, abordo a sua re-lação com o câncer e a fenilcetonú-ria, a sua utilização na gravidez, na amamentação e na infância e falo so-bre os seus controvertidos efeitos na ingestão de alimentos e no apetite.
Boa leitura, um forte abraço, Henrique Suplicy
Editor
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A Visão Distorcida e o Preconceito em
Relação a Remédios para Emagrecer
Introdução
A
opinião dos técnicos da An-visa em relação aos remédios para emagrecer é: não funcio-nam e fazem mal; opinião esta, ampa-rada por um documento que deveria representar uma revisão isenta, impar-cial e justa dos estudos de eficácia e segurança dos medicamentos inibido-res de apetite. Bem, ao menos, supos-tamente, deveria ser. Ao contrário, o documento contém erros e omissões, e mostrou-se enviesado e parcial (esta informação não é uma novidade e foi repetidamente reafirmada na consul-ta pública que ocorreu em fevereiro p.p.), com o devido atenuante de ter sido elaborado por pessoas que não são especialistas na área de obesida-de, e que não lidam no dia-a-dia com as dificuldades que envolvem o trata-mento da obesidade.O Apetite É Regulado no Cérebro
Este artigo tenciona discutir alguns pontos da referida “Nota Técnica”, iniciando pela discussão sobre a pro-posta de que “remédios de ação cen-tral não devem ser usados para tratar obesidade”. Será? Há várias funções do nosso organismo que são regula-das no cérebro, como, por exemplo, o humor, o sono, e também o ba-lanço energético, que podemos aqui simplificar usando a palavra “apeti-te”. Da mesma maneira que se acei-ta que para traacei-tar depressão e insônia se lance mão de remédios que agem no cérebro, seria preconceito ou falta
de conhecimento afirmar que remé-dios que agem no cérebro não deve-riam ser usados para modular o ape-tite. Em tempo, é pertinente infor-mar que não há estudos que docu-mentem que os inibidores de apetite causem dependência.
Eficácia das Medicações
Outro ponto importante daquele do-cumento refere-se à eficácia ou “falta de eficácia” dos remédios. A alegação é que no estudo SCOUT a perda de peso com sibutramina foi pequena. Aqui há um erro: o estudo SCOUT não foi desenhado para avaliar per-da de peso. A sibutramina, quando da sua aprovação há 13 anos, preen-cheu o critério de eficácia exigido pe-las agências regulatórias. Dizer que a perda de peso é pequena contra-diz os próprios critérios que as agên-cias usaram para aprová-la! O estudo SCOUT, de cinco anos de duração em pacientes com mais de 55 anos e alto risco cardiovascular (para os quais os médicos nunca prescreveram a dro-ga, pois há contraindicação em bula) não foi desenhado para avaliar perda de peso. Esses pacientes, muitos deles diabéticos, a maioria coronarianos, sa-bidamente perdem menos peso e têm contraindicação para atividade física mais vigorosa. Como especialista na área de obesidade, não julgo sensato usar o peso perdido nesse estudo para dizer se a droga é ou não eficaz. Na re-alidade, os estudos com a sibutramina mostram que a maioria dos pacientes apresentou perda de peso maior do que 5% e mesmo maior do que 10% do peso. A literatura respalda que a diminuição de 5 a 10% de peso
re-duz de forma significativa os fatores de risco para diabetes e doenças car-diovasculares.
É importante ressaltar que, além disso, na prática clínica, o medica-mento antiobesidade é mantido ape-nas nos respondedores, de modo que a perda de peso acaba sendo maior do que a demonstrada na média dos pa-cientes randomizados em estudos clí-nicos. Aqui encerro a discussão sobre a “ausência de eficácia da sibutrami-na”. A sibutramina é eficaz; dizer o contrário é informação falsa.
Os outros anorexígenos, dois de-les derivados anfetamínicos (dietil-propiona e femproporex) e um deri-vado tricíclico (mazindol), estão no mercado há décadas (não só aqui – a dietilpropiona foi lançada nos Esta-dos UniEsta-dos em 1959 e até hoje é co-mercializada naquele país – ao con-trário da informação da “Nota Técni-ca”). Remédios mais antigos têm es-tudos condizentes com o tempo em que a pesquisa foi conduzida, e dificil-mente haveria investimento para rea-lização de estudos randomizados de longo prazo. Não foi o que aconte-ceu com a dietilpropiona, que foi es-tudada pelo nosso grupo no Hospital das Clínicas exatamente na população preconizada na bula do medicamento (a “Nota Técnica” desvalorizou o estu-do, citando que a população estudada era “muito restrita e selecionada”). O estudo randomizado, publicado em 2009, de um ano de duração, teve supervisão e avaliações psiquiátricas, eletrocardiograma e ecocardiograma e demonstrou que a dietilpropiona foi eficaz (perda de peso de 12 kg) e se-gura (não houve aumento de pressão e
Marcio C. Mancini - Membro do Departamento
de Obesidade da SBEM; Médico Responsável pelo Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do HC/ FMUSP.
frequência cardíaca) como monodro-ga na dose de 50 mg 2 vezes por dia.
Projeto Diretrizes da AMB É Apoiado pelo Ministério da Saúde
O artigo acima e outros artigos, vá-rios citados como referência na “Nota Técnica”, foram usados na Diretriz “Tratamento Farmacológico do So-brepeso e Obesidade”, atualizada pela ABESO e pelo Departamento de Obesidade da SBEM. A Diretriz (esta, sim, uma revisão isenta escrita pelos especialistas no assunto) faz par-te do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira (apoiado pelo Mi-nistério da Saúde e pela Agência Na-cional de Saúde Suplementar) e deve-ria ser consultada para discussões des-te tipo. As informações contidas no Projeto Diretrizes, que contemplam a Medicina Baseada em Evidências, apresentam grau de recomendação e força de evidência científica, são es-critas pelas sociedades médicas e re-visadas pela AMB.
Experiência Clínica e Custo-Efetividade do Tratamento Farmacológico
Mas, além da evidência, existe tam-bém a experiência prática do espe-cialista, que também tem sua impor-tância. Exemplifica esta experiên-cia o fato de que o Ambulatório de Obesidade do Hospital das Clínicas da FMUSP oferece tratamento com todos os medicamentos antiobesida-de disponíveis no Brasil, incontáveis pacientes perdem dezenas de quilos e têm as doenças associadas à obesi-dade melhoradas.
Além de documentação de eficá-cia, estudos demonstram que o tra-tamento da obesidade é custo-efeti-vo, o que significa que tratar a obe-sidade leva à redução do gasto com
o tratamento das outras doenças as-sociadas à obesidade e das complica-ções dessas outras doenças. Isso vale para todas as formas de tratamento, desde não farmacológica, farmacoló-gica e com cirurgia bariátrica.
Graves Consequências da Retirada desses Medicamentos
Há dezenas de doenças associadas à obesidade. Seria enfadonho enume-rá-las. Alguns remédios para hiper-tensão e diabetes fornecidos gratuita-mente representam uma gota d’água no oceano do arsenal de remédios imprescindíveis para as complicações inerentes ao excesso de peso. Além deles, seriam necessários aparelhos para apneia do sono, próteses orto-pédicas, aparelhos de videolaparosco-pia, e aumento do número de leitos hospitalares para internação das com-plicações cardio e cerebrovasculares e dos cânceres associados à obesidade. Problemas psicológicos e sociais vão desde a redução da autoestima, pas-sam pelo bullying na idade escolar e na idade adulta e culminam no au-mento do absenteísmo, caracterizado pelas licenças médicas, pela aposen-tadoria mais precoce e pelas faltas ao emprego devido à obesidade. Aban-donar o tratamento da obesidade, ou restringi-lo às mudanças comporta-mentais (que os profissionais de saú-de já incentivam e promovem) signi-fica assumir a responsabilidade pelas comorbidezes associadas a esta grave doença crônica chamada obesidade.
Em relação ao aumento de 16% no risco de um evento cardiovas-cular não fatal com a sibutramina ocorrido no estudo SCOUT, este ocorreu apenas e tão somente nos obesos (diabéticos ou não) com do-ença coronariana documentada (ou equivalente de doença cerebrovascu-lar ou arterial periférica).
Aproxima-damente 2.700 diabéticos com mais de um fator de risco e idade média de 65 anos também foram rando-mizados para receber sibutramina ou placebo por cinco anos, e a in-cidência de eventos foi idêntica nos dois grupos. Isso documenta que a sibutramina é contraindicada em pa-cientes com doença cardíaca (o que já era sabido), mas documenta que foi segura em pacientes sem doença cardíaca. Obesidade é uma doença crônica, com prevalência crescente e consequências desastrosas. Não é razoável nem admissível extrapolar resultados obtidos em uma popu-lação de cardiopatas para pacientes sem doença cardiovascular.
Vou além: a sibutramina faz bem para o coração de obesos sem doença cardíaca! Vários estudos documen-tam melhora da hipertensão, do dia-betes e mesmo redução de massa do coração de pacientes com hipertro-fia ventricular esquerda. Ao contrá-rio do que foi feito em relação ao estudo da dietilpropiona (conside-rar a população do estudo não re-presentativa da população geral), no estudo SCOUT há uma tentativa de extrapolar os dados de uma popula-ção extremamente particular (obe-sos com coronariopatia grave) para a população geral. A sibutramina não aumenta o risco cardiovascular dos pacientes obesos, sejam diabéticos ou não, sem doença arterial corona-riana; dizer o contrário é informa-ção falsa.
Serão graves as consequências da retirada desses medicamentos para os pacientes que os vêm utilizando com sucesso (os bons respondedo-res nos estudos clínicos). Mais grave ainda será para a população obesa mais pobre (camada socioeconômica na qual a obesidade vem crescendo de forma alarmante), que terá como
alternativa para auxílio medicamen-toso apenas um medicamento, o or-listate, com o custo mensal de mais de duzentos reais.
Muitos Outros Remédios com Aumento do Risco Cardiovascular
A sibutramina não está sozinha no rol de medicações contraindicadas para pacientes com doença cardíaca. Menciono alguns exemplos abaixo.
O sumatriptano, para tratamento de enxaqueca, é contraindicado em pacientes com doença arterial coro-nariana e em hipertensão descontro-lada (tal qual a sibutramina).
O mesmo vale para vários agentes agonistas alfa-adrenérgicos, como a oximetazolina e a fenilefrina, que podem elevar a frequência cardía-ca. Eles fazem parte da composição dos antigripais mais comuns, que são vendidos sem receita nas farmá-cias. Já o isometepteno, vasoconstri-tor presente em um conhecidíssimo remédio para enxaqueca, até pro-paganda na televisão já teve! O an-tiespasmódico dicicloverina, utilíssi-mo e utilizado comumente para alí-vio de cólicas abdominais, também compartilha a contraindicação, em-bora seja igualmente vendido sem receita médica.
A sildenafila, para disfunção eré-til, quando usada por pacientes com DAC em uso de nitratos, eleva ris-co de infarto e derrame. Mesmo an-tes de perder a patente (há menos de um ano), já fazia parte da lista de remédios mais vendidos no Bra-sil (sem exigência de receita médica). Um estudo recente com a gliben-clamida, que é fornecida gratuita-mente pelo SUS aos diabéticos tipo 2, despertou preocupação por au-mentar não só o risco, mas também a letalidade de doenças
cardiovas-culares nos pacientes (independen-te da presença de doença cardiovas-cular prévia). Uma análise de mais de 1.300 pacientes admitidos em te-rapia intensiva na França mostrou que a mortalidade (mesmo ajustada a outros fatores de viés) dos usuários de glibenclamida foi quase o triplo quando comparada aos que usavam outras drogas da mesma classe. Da-dos do clássico estudo UKPDS já chamavam a atenção para um pos-sível efeito deletério da glibenclami-da. Sabe-se que um dos seus efeitos sobre o músculo cardíaco é piorar a resposta à falta de oxigênio, poden-do aumentar a área de infarto.
Finalmente, há grande similitude entre a dietilpropiona (também co-nhecida como anfepramona) e a bu-propiona (também conhecida como anfebutazona), que é um antidepres-sivo auxiliar no controle do tabagis-mo. A bupropiona pode elevar a fre-quência cardíaca e a pressão arterial, especialmente quando associada a sistemas de nicotina transdérmicos (associação comum). A semelhança de mecanismo de ação entre a sibu-tramina e a venlafaxina (outro anti-depressivo) é notável (ambas aumen-tam a recaptação de serotonina e no-radrenalina). A venlafaxina também pode aumentar a frequência cardíaca e a pressão arterial. Estas, no entan-to, são vendidas com simples reten-ção de receita especial.
Os medicamentos possuem efei-tos colaterais. O dever do médico é prescrever de forma ética e respon-sável.
Resolução RDC Número 136/2003
A Resolução RDC número 136/2003 regulamenta o registro de medicamentos novos no Brasil. Exi-gir de remédios antigos os estudos
fase I, II e III para que continuem no mercado provocaria o cancelamento do registro de mais da metade dos medicamentos comercializados nas farmácias brasileiras.
A aplicação da dita resolução so-mente para os remédios para ema-grecer denotaria uma visão precon-ceituosa e induzida, que foge a um olhar científico atento, cuidadoso e imparcial.
Receitas Controladas e Fiscalização
Em lugar de retirar do mercado, é preciso fiscalizar a prescrição incor-reta, abusiva e antiética dos remé-dios. A notificação de receita B2 é um receituário controlado usado para prescrição de anorexígenos, onde cada folha é numerada. Essa numeração é solicitada pelo médico à Vigilância Sanitária, que concede (ou não) a quantidade solicitada. Se há um abuso na prescrição dos remé-dios (frequentemente noticiado na mídia leiga), há também um exces-so na concessão de numeração para confecção da notificação B2.
A fiscalização, com identificação da prescrição excessiva e incorreta, é possível. Eu diria que o abuso pode ser até mesmo prevenido se a con-cessão da numeração solicitada limi-tar-se a um número condizente com um atendimento médico ético e res-ponsável.
Desrespeito aos Especialistas
A classe médica e, particularmen-te, a Sociedade Brasileira de Endo-crinologia e Metabologia (SBEM), discorda da forma unilateral e arbi-trária com que foram conduzidas as discussões, excluindo dos debates a comunidade científica mais direta-mente relacionada com o tratamen-to da obesidade. c
AR
TI
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Os Desafios dos Biossimilares – Parte I
A
tecnologia do DNARe-combinante nos proporcio-nou uma maneira de pro-duzir uma variedade de proteínas terapêuticas, permitindo que bio-farmacêuticos se tornassem uma im-portante opção terapêutica para uma variedade de indicações clínicas.
Biofármacos são proteínas re-combinantes utilizadas no tratamen-to de diversas doenças. Os anticor-pos monoclonais e as proteínas de fusão atualmente em uso no trata-mento de doenças autoimunes são exemplos de biofármacos1.
Biossi-milares são agentes biofarmacêuti-cos novos que são “similares”, mas não idênticos, a um produto biofar-macêutico de referência. São produ-tos diferentes de moléculas peque-nas genéricas, no qual o princípio genérico ativo é idêntico ao produto de referência. As características dos produtos biofarmacêuticos estão in-timamente relacionadas ao proces-so de produção, o qual não pode ser duplicado. Por este motivo, os bios-similares são moléculas únicas e não simples versões genéricas do biofár-maco original.
Ao contrário das moléculas sinté-ticas - de estrutura mais simples, bai-xo peso molecular e obtida por mé-todos exclusivamente químicos - os biofármacos são compostos bastan-te hebastan-terogêneos, mais instáveis, com estrutura tridimensional e alto peso
Hans Graf - Professor do Serviço
de Endocrinologia da Universidade Federal do Paraná (SEMPR).
molecular (100 a 1.000 vezes maio-res do que as moléculas sintéticas), obtidos por complexa metodologia que inclui desde a produção inicial em células de organismos vivos ge-neticamente modificados (bactérias, fungos ou células de mamíferos) até o processamento por métodos de fermentação e purificação, dentre outros.1-5
O surgimento dessas moléculas, na década de 1980, revolucionou a forma com a qual os médicos tra-tam seus pacientes, principalmente aqueles que sofrem de doenças para as quais não havia tratamento eficaz, ou mesmo terapias disponíveis1.
As drogas sintéticas podem ser caracterizadas completamente por sua estrutura atômica, mais do que
pelos processos utilizados em sua ob-tenção, e essas características permi-tem, em tese, aos fabricantes, a pro-dução de cópias bioequivalentes de moléculas sintéticas originais em ter-mos de mecanister-mos de ação, eficá-cia, segurança, rota de administra-ção e qualidade, podendo, assim, ser caracterizadas como medicamentos genéricos.4 Depois de observadas as
bioequivalências, a comercialização dessas substâncias é autorizada, via de regra, com a utilização dos mes-mos ensaios clínicos realizados nas moléculas sintéticas originais.
Entretanto, ao contrário das dro-gas inorgânicas, não existe possibili-dade real de uma cópia idêntica de um biofármaco inovador. Os bios-similares são, na verdade, essen-tabela 1: Classes of approved recombinant-protein drugs [1]
Class Examples
Hormones Insulin (e.g., Humulin), glucagon (e.g., Glucagen), human growth hormone (e.g., Hu-matrope), thyrotropin (Thyrogen), follicle-stimulating hormone (Gonal-F), luteinizing hormone (lutropin alfa [Luveris]), human chorionic gonadotropin (Ovidrel), erythro-poietin (e.g., epoctin alfa [Epogen])
Cytokines Interferon alfa (e.g., Roferon-A), granulcyte-colony- stimulating factor (filgrastim [Neu-pogen]), interleukin (e.g., aldesleukin [Proleukin])
Clotting factors Factor VII (NovoSeven), factor VIII (e.g., Konegate), factor IX (BeneFIX)
Monoclonal antibodies Antibodies to vascular endothelial growth factor (bevacizumab [Avastin]), epidermal growth factor receptor (cetuximab [Erbitux]), GPIIb/IIIa receptor (abciximab [ReoPro]), CD20 (rituximab [Rituxan]), and TNF-α (e.g., infliximab [Remicade])
Vaccine Products Hepatitis B surface antigen (e.g., Recomblvax HB), Borrelia burgdorferi outer sourface protein A (LYMErix), + human papillomavirus major capsid proteins (Gardasil) Enzymes Glucocerebrosidase (Cerezyme), DNase (Pulmozyme), thrombolytics (e.g., alteplase
[Activase]), urate oxidase (rasburicase, Elitek)
Ovel synthetic proteins Fusion protein of interleukin-2 and diphtheria toxin (denileukin diftitox [Ontak]), solu-ble TNF receptor linked to IgG (etanercept [Enbrel])
Novel Conjugates Pegylated proteins: interferon (peginterferon alfa-2a [Pegasys]), granulocyte colony--stimulating factor (pegfilgrastim [Neulasta]), human growth hormone (pegvisomant [Sornavert])
Covalently attached metal chelators: ibrutumomab tiuxetan (Zevalin) Covalently attached radioactive iodine: Iodine-131 tositimomab (Bexxar) Covalently attached chemotherapeutics: gemtuzumab Ozogarnicin (Mylotarg)
cialmente uma tentativa de cópia, porque duas linhas celulares inde-pendentes usadas na produção não podem ser consideradas idênticas. Pequenas distinções entre linhas ce-lulares, em qualquer estágio do pro-cesso de manufatura das biomolécu-las e mesmo na forma de administra-ção aos pacientes, podem provocar uma grande diferença em termos de efeitos adversos (dois biossimilares podem desencadear diferentes res-postas imunogênicas nos seres hu-manos).
A perda da patente para um nú-mero grande de biofarmacêuticos (por exemplo: fatores de estimula-ção de granulócitos [G-CSFs], er-tropoietina, interferons e hormônio de crescimento) estimulou as versões alternativas de produtos biológicos referidos como biossimilares ou “follow-on biologics”. As patentes de muitos biofármacos inovadores es-tão expirando e isso tem gerado uma oportunidade legítima para que vá-rios fabricantes desenvolvam bios-similares. No Brasil, como já ocor-re em outras nações, nos próximos meses surgirá a oportunidade para a entrada de biossimilares do EN-BREL® (etanercepte; Pfizer-Wyeth) e, na sequência, do MABTHERA® (rituximabe; Roche), duas conheci-das medicações que fazem parte do arsenal terapêutico da reumatologia e de outras especialidades clínicas. De forma racional, devemos reco-nhecer que a oportunidade para uso de biossimilares ocorrerá invariavel-mente para todos os imunobiológi-cos cujas patentes entrem em proces-so de expiração.6
Diferenças nos processos de ma-nufaturação, fontes protéicas e pro-cessos de extração/purificação resul-tam em heterogeneidade dos biossi-milares (Figura 1). Além disto,
pe-quenas alterações nos processos de manufaturação podem produzir al-terações tridimensionais na estru-tura da proteína e no perfil de gli-cosilação. Isso, absolutamente, não significa que os biossimilares sejam inseguros, pois, de maneira geral, es-tão sujeitos a um processo de apro-vação que requer dados adicionais substanciais com relação àqueles exi-gidos para os genéricos pelas autori-dades regulatórias
Referências
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2. Fuhr JP. Biosimilars and follow-on biologics. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes. Res 2009; 9(2):149-50.
3. Covic A, Kuhlmann MK. Biosimilars: recent developments. Int Urol Nephrol. 2007;
39(1):261-6.
4. Misra A. Are biosimilars really generics? Ex-pert Opin Biol Ther 2010; 10(4):489-94. 5. Kresse GB. Biosimilars: science, status, and
strategic perspective. Eur J Pharm Biopharm 2009; 72(3):479-86.
6. Simoens S. Health economics of market ac-cess for biopharmaceuticals and biosimilars. J Med Econ 2009; 12(3):211-8.
Os biossimilares devem fornecer produtos menos dispendiosos, au-mentando e facilitando o acesso a biofármacos, e estimular ainda mais a pesquisa. Entretanto, existem al-gumas implicações potenciais de efi-cácia e segurança e é extremamen-te importanextremamen-te que a introdução de biossimilares seja conduzida de ma-neira apropriada. c
(Veja Parte II deste artigo na próxima edição) Figura 1. Diferenças nos processos de manufaturação, fontes protéicas e processos de extração/purificação resultam em heterogeneidade dos biossimilares
EN
TR
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ela primeira vez em sua histó-ria, o Brasil tem uma mulher na Presidência da República. Também pela primeira vez, a Re-vista ABESO publica entreRe-vista ex-clusiva com a dirigente máxima do país, trazendo notícias sobre a área da saúde, especialmente no que se refere à mulher e à obesidade. ABESO: Pela primeira vez, comemo-ramos o Dia Internacional da Mulher, a 8 de Março, tendo uma mulher na Presidência da República. Como a mulher brasileira pode esperar que isto repercuta em sua qualidade de vida nos próximos anos?Presidenta Dilma Rousseff: Eu
te-nho o dever de honrar as mulheres porque sou a primeira mulher eleita Presidente da República. Fui eleita por homens e mulheres e vou honrar cada voto. Minha eleição representa, concretamente, que as meninas ago-ra podem querer ser presidentas do Brasil. Isso constitui um avanço ex-traordinário no processo de combate à discriminação de gênero.
ABESO: O Governo pretende im-plantar políticas específicas para me-lhorar a saúde da mulher?
Presidenta: Já estamos fazendo isso.
No dia 23 de março, lançamos uma
política abrangente de combate ao câncer de mama e do colo de úte-ro. Vamos instalar serviços especia-lizados para a prevenção, diagnósti-co prediagnósti-coce e tratamento. Serão R$ 4,5 bilhões investidos nesse desafio. Eu recebi um diagnóstico de câncer. Como a doença foi detectada no princípio, foi possível evoluir para a cura. Quero que todas as mulheres no Brasil tenham acesso aos mesmos recursos de diagnóstico e tratamen-to que recebi. A nossa expectativa é assegurar que milhões de brasileiras tenham acesso a um Papanicolau e a uma mamografia de qualidade e, quando necessário, possam receber
tratamento humano e eficiente com radioterapia e quimioterapia. Outra ação do meu governo na área de saúde da mulher é a Rede Cego-nha, que também foi lançada em março. O objetivo do programa é dar condições adequadas para que as mulheres tenham seus filhos com atendimento e proteção, desde o iní-cio da gravidez aos primeiros dias de vida da criança. Com a Rede Cego-nha, a atenção básica será ampliada nas esferas de planejamento familiar, pré-natal, primeiros momentos após o parto e atenção integral à saúde da criança. Na atenção especializada, cuidaremos do pré-natal da gestante
Presidenta Dilma Rousseff
Entrevista a Claudia Cozer - Doutora em
Endocrinologia pela FMUSP; Diretora da ABESO; Coordenadora do Núcleo de Obesidade e Transtorno Alimentar do Hospital Sírio e Libanês.
“Estamos elaborando o Plano Nacional de Redução da Obesidade”
Fo
to: Ide Gome
de risco e do nascimento da criança. Haverá toda uma linha de cuidados, tanto nos hospitais gerais quanto nas maternidades. Criaremos centros de parto normal ligados aos hospitais. A rede de assistência também am-pliará o cuidado para o recém-nas-cido em risco que necessite de UTIs e UCIs neonatais.
ABESO: Em relação à obesidade, que é uma doença crônica de alta comorbi-dade, o quanto ela atualmente onera o sistema público de saúde e de Previ-dência do nosso país?
Presidenta: Cerca de metade da
população adulta tem excesso de peso, que atinge também outras faixas de idade, como crianças de 5 a 9 anos e adolescentes. A obe-sidade cresce em todas as faixas de idade, desde os 5 anos até a idade adulta. Quando a obesidade che-ga mais cedo, antecipam-se, tam-bém, doenças como diabetes, hiper-tensão arterial e problemas circu-latórios. Isso acarreta não somente mais gastos para o sistema de saúde, como, principalmente, o compro-metimento da saúde e da qualidade de vida das pessoas. Vemos crianças e adolescentes apresentando doen-ças crônicas cada vez mais cedo, o que é bem preocupante. O trabalho de prevenção gera custos significati-vos para o sistema público de saúde. Mas, em termos econômicos, estu-dos de custo-efetividade mostram que o que se aplica em ações pre-ventivas – especialmente na promo-ção da saúde e na alimentapromo-ção sau-dável - representa economia de gas-tos com o tratamento da obesidade e doenças associadas.
ABESO: Em dezembro do ano passa-do, o Ministro da Saúde, José Gomes Temporão, se juntou à ABESO dando
o apoio do Ministério da Saúde para a Campanha da Obesidade Infantil e Pré-Natal que estamos desenvolven-do. Existe algum plano governamental contra a escalada da obesidade?
Presidenta: A ABESO está de
pa-rabéns por essa iniciativa, que de-monstra que sociedade e poder pú-blico podem atuar juntos na promo-ção da saúde. Em relapromo-ção às ações do Ministério da Saúde na atenção à obesidade, estão em curso várias iniciativas, desde o monitoramen-to do estado nutricional da popu-lação atendida pelo SUS até a im-plementação da Estratégia Nacional de Promoção da Alimentação Com-plementar Saudável, a Enpacs, que atua junto com a Rede Amamenta, orientando mães e crianças. Outro projeto importantíssimo, já em an-damento, é o Programa Saúde na Es-cola. Uma novidade adicional, mui-to interessante, foi a inclusão de nu-tricionistas nos Núcleos de Apoio ao Programa Saúde da Família.
O Ministério da Saúde também está elaborando o Plano Nacional de Redução da Obesidade, que deve ser lançado brevemente. É um Pla-no com diversas abordagens, como o aumento da oferta de alimentos saudáveis, a promoção da alimenta-ção saudável e da prática de ativida-de física, estratégias ativida-de informação e comunicação, e controle e regulação de alimentos.
Considero que uma área fundamen-tal nesse contexto é a da indústria de alimentos. O governo federal traba-lha junto com o setor produtivo bus-cando a redução dos teores de gor-duras, açúcar e sódio nos alimentos processados. Já conseguimos êxitos expressivos na redução e eliminação das gorduras trans em várias cate-gorias de alimentos. E estamos dis-cutindo proposta específica para a
redução do consumo de sal e sódio pela população.
Pelos esforços que vem fazendo na prevenção da obesidade, o Brasil ob-teve reconhecimento em nível inter-nacional, por meio do International Obesity Taskforce (IOTF), que en-caminhou mensagem de congratu-lações ao Ministério da Saúde, em agosto de 2010. Eles deram desta-que às ações brasileiras de regula-ção da publicidade de alimentos, de monitoramento das tendências de obesidade na população, de geren-ciamento da obesidade nos serviços de saúde, de estímulo ao aleitamen-to materno e introdução adequada e oportuna dos alimentos após o pe-ríodo de amamentação e, também, aos avanços na alimentação escolar. ABESO: Quais áreas do governo se-riam mobilizadas na campanha con-tra a obesidade? Apenas a área da saú-de ou outras, como esporte e educação?
Presidenta: Não há dúvida de que
alimentação e atividade física são o “remédio” certo contra o excesso de peso e a obesidade. Fica claro, também, que o setor da saúde não é capaz de enfrentar sozinho o de-safio. Portanto, é imperativo que jam também envolvidos outros se-tores, como a educação, a agricul-tura, o desenvolvimento agrário, o desenvolvimento social, trabalho e emprego, esportes e o setor pri-vado. Cada setor deve contribuir, com sua competência específica, para a produção de alimentos nu-tricionais ideais e para a prática e a formação de hábitos e estilos de vida saudáveis, que incluam o bi-nômio alimentação-atividade física. É importante, sobretudo, desenvol-ver ações que levem a população a se conscientizar e a consumir o que é sinônimo de saúde. c
te a um ser humano adulto ingerir o conteúdo de 2.083 latas de refrige-rante dietético por dia. Conclusões do National Cancer Institute: o as-partame não está associado ao de-senvolvimento de linfoma, leucemia e tumor cerebral.
Ciclamato – Foi banido dos Estados
Unidos em 1969, da Inglaterra em 1970 e também de outros países, tais como França e Japão. Esta proibição deveu-se a estudo no qual ratos que usaram ciclamato mostraram uma tendência a desenvolver câncer de bexiga. Como este fato não se con-firmou, o FDA em 1984 concluiu que o ciclamato não é cancerígeno,
mas, apesar disso, não é comercia-lizado nos EUA. Foi liberado pelo Parlamento Europeu, sendo vendido em vários países desta comunidade.
Fenilcetonuria e Aspartame ( 120.000 citações no Google)
O aspartame é um éster de dois ami-noácidos: ácido aspártico (40%) e fenilalanina (50%). A fenilalanina é convertida pela enzima hepática fe-nilalanina-hidroxilase em tirosina. A fenilcetonúria (PKU) homozigótica é uma doença rara, na qual há falta da fenilalanina-hidroxilase, que aco-mete uma em cada 15.000 pessoas. Estima-se que um em cada 50 a 70 indivíduos seja portador
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Adoçantes Artificiais – Parte II
IDA (Ingestão diária aceitável)
Acessulfame K 15 mg/ Kg de peso corporal
Aspartame 40 mg/Kg de peso corporal (15 envelopes ou 80 gotas)
Ciclamato 11 mg/Kg de peso corporal
Sacarina 05 mg/Kg de peso corporal
Stévia 05 mg/Kg de peso corporal
Sucralose 15 mg/Kg de peso corporal
Henrique Suplicy – Professor de Endocrinologia
e Metabologia da Universidade Federal do Paraná.
Tudo é Tóxico, Dependendo da Dose
Adoçantes Artificiais e Câncer (29.300 citações no Google)
Sacarina – Estudos realizados em
ratos de laboratório, no início dos anos 70, vincularam a sacarina com o desenvolvimento de câncer de be-xiga e, por esta razão, ela foi lista-da em 1981 no EU National Toxico-logy como substância razoavelmen-te prevista de ser cancerígena para o ser humano. Em 21 de dezembro de 2000, foi retirada da referida lis-ta e revogada a exigência de etiquelis-ta de advertência para os produtos que contêm sacarina.
Aspartame – “O aumento na
in-cidência de tumor cerebral, entre 1975 e 1992, poderia estar associa-do ao aspartame”. O aumento na incidência de tumor cerebral come-çou em 1973, portanto bem antes do início do uso do aspartame. Em 2005 tentou-se correlacionar o apa-recimento de linfoma e leucemia em ratos alimentados com doses muito elevadas de aspartame, o
tico de um gene para PKU, portanto PKU heterozigóticos. Na forma ho-mozigótica há um acúmulo de feni-lalanina, que é tóxica para o tecido cerebral. Sem tratamento os porta-dores desta deficiência apresentam atraso mental, microcefalia, mielini-zação deficiente dos nervos. A fenila-lanina atravessa a barreira placentá-ria e níveis maternos de 60 µmol/dl provocam alterações mentais no re-cém-nato. Quando indivíduos PKU heterozigóticos ingerem doses habi-tuais de aspartame (até 40 mg/Kg), seus níveis de fenilalanina se elevam para 15 a 16 µmol/dl e, portanto, o uso deste edulcorante artificial em indivíduos heterozigóticos pode ser considerado seguro.
Adoçantes Artificiais na Gravi-dez e Amamentação (55.300 e 89.300 citações no Google)
Sacarina – Atravessa a barreira
pla-centária e não é teratogênica em animais, não havendo relatos de au-mento na incidência de más forma-ções ou abortos em RN de mulheres que consumiram sacarina durante a gestação. Entretanto, devido às limi-tadas informações, deve ser evitado na gestação. É excretada pelo leite materno.
Ciclamato – Também atravessa a
barreira placentária, não existindo dados disponíveis para recomendar o seu uso durante a gestação e lactação.
Acesulfame K – Não existem
estu-dos controlaestu-dos em humanos, quan-to à gestação e lactação.
Estévia – Estudos em animais não
revelaram efeitos sobre a gestação, porém não existem dados em huma-nos quanto à gestação e lactação.
Sucralose – Seu potencial
teratogê-nico foi testado em animais, porém não existem dados em humanos que recomendem o seu uso na gestação e lactação.
O uso dos adoçantes durante a ges-tação deve ser reservado para pacien-tes que necessitem controlar seu ga-nho de peso e para diabéticas. Base-ado nas evidências atualmente dis-poníveis, deve-se dar preferência à sucralose, acesulfame K, estévia ou aspartame.
Adoçantes Artificiais em Crian-ças (321.000 citações no Goo-gle)
Existem três razões para o uso de adoçantes em crianças: diabetes, per-da de peso e higiene dental. E sem-pre usar com moderação.
Ciclamato de Sódio e Sacarina na Hipertensão Arterial (4.040 e 4.730 citações no Google)
Indivíduos com hipertensão arterial e insuficiência renal devem restrin-gir o consumo destes adoçantes, de-vido à presença de sódio na sua for-mulação.
Adoçantes Artificiais – Efeitos na Ingestão Alimentar e no Ape-tite (27.800 citações no Google)
A discussão sobre o aumento na in-gestão de alimentos após o uso de adoçantes artificiais é bastante antiga e ficou mais acirrada após o trabalho de Swither & Davidson publicado em 2008. Neste trabalho, ratos jovens foram expostos a alimentos contendo açúcar ou sacarina. Os ratos que fo-ram expostos à sacarina aumentafo-ram a sua ingestão após esta exposição e um maior aumento no peso corporal foi observado neste grupo, após cin-co semanas. Até que ponto isto pode ser extrapolado para situações de
die-ta em humanos? Appleton & Blun-dell em 2007 afirmaram que: “Peo-ple who consumes diet beverages do not show any sign of heightened appetite or energy intake after such consumption”. Em trabalho publicado no Int. J. Obesity em 2009, e intitulado Wei-ght Loss Mainteiners, Phelan S. e co-laboradores compararam indivíduos que haviam perdido mais de 10% do peso corporal e estavam com peso estável há mais de cinco anos, com grupo controle que nunca havia tido sobrepeso ou obesidade. O grupo que estava mantendo o peso perdido consumia menos gordura, fazia mais restrição alimentar, consumia mais adoçantes artificiais e era físicamen-te mais ativo que o grupo controle. Estudos funcionais de Ressonância Magnética Cerebral realizados por Smeets em 2005 em indivíduos sau-dáveis submetidos a três estímulos (água, glicose e aspartame) mostra-ram que a atividade do hipotálamo foi modificada apenas pela glicose. Frank, em 2008, fez um estudo com 12 mulheres saudáveis às quais foi dado açúcar ou sucralose e concluiu que ambas as substâncias ativaram o paladar, mas somente o açúcar ati-vou as áreas dopaminérgicas do cé-rebro associadas ao prazer. Concluiu que o cérebro é capaz de discriminar o açúcar e o adoçante artificial. De La Hunty & Ashwell no Nutri-tion Bulletin, em 2006, publicaram uma metanálise de 16 estudos ran-domizados, que avaliaram a ingestão por pelo menos 24 horas, intitula-do: Adoçantes, Apetite e Peso Cor-poral. Concluíram que a substitui-ção de açúcar por adoçante artificial diminui a ingestão de calorias diária e fizeram uma projeção de uma per-da de 0,2Kg/semana, nos indivídu-os que fizessem esta substituição. c
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Claudia Cozer – Doutora em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo;
membro da Diretoria da ABESO.
Fernanda Pisciolaro – Nutricionista do Ambulatório de Transtorno Alimentar (Ambulim) do Hospital das
Clínicas da FMUSP; membro do Departamento de Psiquiatria e Transtornos Alimentares da ABESO.
S
abemos que os transtornos alimentares (TA) têm uma prevalência de 90% no sexo feminino em re-lação aos homens, podendo, portanto, gerar com-plicações no sistema reprodutivo e consequências à mãe e ao feto numa possível gestação. Cerca de 1% das grá-vidas apresentam algum transtorno alimentar (tanto a bulimia nervosa como a anorexia), mas existe uma di-ficuldade grande de diagnóstico nesta fase, na qual, em muitos casos, a preocupação do médico se concentra, nesse momento, no ganho de peso da gestante. Alte-rações endócrinas são encontradas tanto em pacientes com anorexia nervosa (AN) quanto com bulimianer-Transtornos Alimentares e
Sistema Reprodutivo
vosa (BN), porém a observação de uma menor gravi-dade das complicações nesta última pode ser explicada pela ausência de perda de peso significativa em pacien-tes com BN.
Os transtornos alimentares podem gerar quadros de amenorréia na fase reprodutiva. Embora a amenorréia venha a se constituir em um dos critérios diagnósticos para AN, ela pode ocorrer também nos pacientes de peso normal que apresentem BN. O eixo hipotálamo--hipófise gonadal está alterado mesmo em pacientes com peso adequado, devido à redução na pulsatilidade da gonadorelina (luteinizing hormone releasing
hormo-Fo to: S te phanie Hor roc ks
ne - LHRH) e consequente diminuição dos níveis sé-ricos do hormônio luteinizante (LH) e diminuição da produção de estrógenos, levando a anormalidades do ciclo menstrual, anovulação e comprometimento da maturação folicular. O IMC maior de 18Kg/m2 e a
in-terrupção de comportamentos inadequados (como uso abusivo de laxantes e diuréticos, indução do vômito, severa restrição alimentar e intensificação de exercícios físicos) fazem restaurar a normalidade desse sistema hi-potálamo-hipofisário-ovariano. Apesar do mecanismo da redução desta pulsatilidade ser desconhecido, espe-cula-se que esteja relacionado a concentrações anor-mais de neurotransmissores cerebrais, principalmente da serotonina.
Outro neurotransmissor envolvido nessas alterações é a leptina: sabe-se que a percentagem de gordura é de-terminante da menarca (acima de 17% de gordura cor-poral), sendo a leptina provavelmente o elo entre o te-cido adiposo e o eixo gonadal. Foram relatados níveis reduzidos de leptina na AN, uma vez que seus níveis se correlacionam com a massa de tecido adiposo. A lepti-na foi descoberta em 1994 e consiste de um hormônio polipeptídeo com 167 aminoácidos, sendo um
produ-to do gene “ob” nos adipóciprodu-tos. Este hormônio parece controlar a função reprodutiva e a ingestão alimentar por ação hipotalâmica. Tem efeito modulador na reprodu-ção e também pode contribuir para anovulareprodu-ção na ano-rexia nervosa.
A amenorréia pode preceder ou ser concomitante
à perda de peso em até um terço das pacientes; poden-do persistir até a recuperação de um peso mínimo sau-dável. A amenorréia pode ser acompanhada de várias anormalidades: regressão dos ovários para estágios pré--puberais com múltiplos pequenos folículos, regressão do tamanho mamário e, às vezes, perda parcial dos pe-los pubianos. O útero também se encontra diminuído e observam-se mudanças atróficas na parede vaginal, levando à dispareunia e diminuição da libido. A infer-tilidade pode ocorrer, porém ovulações ocasionais po-dem acontecer.
Um levantamento de 2007 (Pinelli e Tagliabue) mos-trou uma prevalência grande de mulheres com critérios para transtornos alimentares nas clínicas de fertilidade, assim como um índice elevado de prematuridades pós--fertilização in vitro dessas mulheres.
Apesar de mais rara, a AN, quando ocorre no sexo
Uma gestação saudável depende de um estado nutricional adequado da mulher, tanto em relação ao peso pré-gravidez, como ao ganho de peso durante a gestação e à qualidade do consumo alimentar.
riscos evidenciados na literatura dos casos de gravidez associados aos transtornos, se o IMC não for adequado, se a gestante não se alimenta adequadamente, e se não há autorização médica, o exercício físico é contraindica-do. Por essas e outras razões, o exercício físico durante a gravidez apenas deve ser prescrito por profissionais com formação adequada.
Outro transtorno que pode ocorrer em gestantes é o picacismo ou (pica), sendo definido como ingestão per-sistente de substâncias não nutritivas como: cinzas, terra, papel, sabonete, gelo, arroz cru, etc. Esse distúrbio pode ter causas hormonais, emocionais e culturais, sendo as maiores consequências tanto para mãe como para o feto, relacionadas com a natureza da substância ingerida. In-cluem: feridas na boca, constipação, obstrução intestinal, infecções por parasitas, toxemia, interferência na absor-ção de minerais e hipercalcemia, prematuridade, mor-talidade perinatal, baixo peso ao nascer, irritabilidade e redução da circunferência cefálica.
Algumas pacientes tem uma melhora ou remissão do TA durante a gestação, mas no pós-parto a mulher com TA pode demonstrar negligência com o bebê, delegan-do os cuidadelegan-dos a outras pessoas. Os quadros de bulimia nervosa retomam com intensificação da compulsão e purgação. Essa aparente melhora decorre de um receio de causar danos ao feto, mas depois do parto o medo de não retomar o peso e forma corporal de antes da gestação faz com que retomem os comportamentos inadequados.
Todos esses TA durante a gestação levam a riscos para o feto, dentre os mais comuns citamos: diminuição do crescimento fetal, prematuridade, baixo peso ao nascer, baixo índice de apgar, maior risco de anomalias congê-nitas e mortalidade perinatal. As gestantes ficam mais propensas a anemia, infecções urinárias e abortos. Há também consequências na alimentação dos filhos após o nascimento, gerando uma preocupação excessiva com o alimento e a forma corporal. A hora das refeições pode ser uma experiência difícil para essas mulheres, que aca-bam fazendo comentários negativos durante a refeição e criando uma tensão à mesa. Elas geralmente não comem com frequência na frente dos filhos, exceto nas refeições principais, e ainda restringem com exagero o consumo de doces, lanches e bolachas. É uma transferência da in-satisfação corporal e medos para os seus filhos.
Essas mulheres necessitam de um tratamento mul-tidisciplinar, monitorando os comportamentos alimen-tares durante a gestação, enfatizando a importância da qualidade e equilíbrio alimentar para o feto. c
masculino, está acompanhada de níveis baixos de testos-terona, FSH e LH, associados a uma redução do volume testicular com oligo ou azospermia. Outra característica é a redução da libido, que pode persistir mesmo após a recuperação do peso corporal.
Uma gestação saudável depende de um estado nutri-cional adequado da mulher, tanto em relação ao peso pré-gravidez, como ao ganho de peso durante a gesta-ção e à qualidade do consumo alimentar. Esses são fa-tores determinantes para prevenir abortos, partos pre-maturos, restrição do crescimento fetal e diminuir mor-bimortalidade materna. As mulheres com transtornos alimentares e desequilíbrio de nutrientes essenciais ge-ram um déficit nutricional ao feto e favorecem danos no sistema imune, podendo aumentar o risco de do-enças e a teratogênese (principalmente más formações no tubo neural).
Não existem indicadores específicos para detectar os TA em gestantes, por isso, os profissionais preci-sam estar atentos a sinais como: ausência de ganho de peso após duas ou mais visitas consecutivas no segundo trimestre de gestação, história pregressa de transtorno alimentar e hiperemese gravídica . O índice de massa corporal (IMC) é um bom parâmetro para averiguar se há algum risco para a gestante. Mulheres com IMC pré-gestacional abaixo de 18 kg/m2 são consideradas população de risco.
A hiperemese gravídica é uma síndrome marcada por vômitos irreprimíveis no primeiro trimestre da ges-tação, proporcionando perda de peso e riscos à gravi-dez. Pode ser decorrente de problemas psicológicos e sociais, e estaria relacionada ao agravamento ou ao de-senvolvimento de um TA na gravidez. Dentre os TA, a anorexia nervosa parece ser o transtorno com maior efeito deletério tanto para a mãe quanto para o feto. No Journal of the American Dietetic Association (ADA), de junho de 2009, foi divulgado o termo “pregorexia” para descrever gestantes que reduzem o consumo de calorias e praticam exercícios físicos em excesso para controlar o ganho de peso. Apesar de não ser um transtorno tão comum na gravidez quanto a obesidade, deve-se ficar atento aos sinais. O termo pregorexia deriva das palavras pregnancy, que significa gravidez em inglês, e eorexia, de orexis, que significa apetite. Não existe uma tradu-ção específica para o português – a maior aproximatradu-ção seria gravidorexia.
Não há estudos que exploram a relação exercício fisi-co, gravidez e transtornos alimentares, porém, diante dos
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EUA: novas
medidas
contra a
obesidade
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s Estados Unidosanunciaram novas medidas para dimi-nuir a obesidade, que atinge mais de um terço da popula-ção adulta do país. No final de março, o National Health Ins-titute (NHI) apresentou um novo plano estratégico de pes-quisa do problema. O foco das ações será a melhoria da saúde pública e a divulgação, junto à comunidade médica e aos ci-dadãos, da necessidade de uma vida mais saudável.
Serão realizados exames clí-nicos para apresentar soluções práticas, uma avaliação das es-tratégias para prevenir e tratar a obesidade de uma maneira real e a análise dos diferentes grupos de população, além do uso da tecnologia para avançar na pes-quisa e melhorar a prestação de assistência médica. c
D
urante o World Congress on Interventional Therapies for Type 2 Diabetes, em Nova York, no final de março, a Inter-national Diabetes Federation (IDF) divulgou suas diretrizes sobre ci-rurgia bariátrica no tratamento do diabetes tipo 2 em pessoas obesas. A combinação de obesidade edia-betes foi considerada pelos especia-listas da IDF como o maior pro-blema de saúde pública da história da humanidade.
O texto – elaborado por espe-cialistas em cirurgia bariátrica, en-docrinologistas e diabetologistas - chama atenção para as evidên-cias crescentes de que a saúde dos
obesos com diabetes tipo 2 pode colher benefícios com a cirurgia bariátrica sob algumas circunstân-cias. Um das grandes novidades do documento é a indicação da cirurgia bariátrica em pacientes portadores de obesidade em grau I (IMC<35Kg/m2) e com diabetes mal controlado. c
Anfetamínicos em Relatório da ONU
Venda do Dietrine Suspensa no Brasil
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o final de março, a Anvisa suspendeu a fabricação, a importação, a distribuição, o comércio e o uso do produto Dietrine no país, con-forme determinação publicada no Diário Oficial da União.A substância era importada por empresas sem registro junto à entidade, e vinha sendo utilizada como emagrecedor. A suspensão é válida para todas as denominações do produto: Dietrine Phaseolamin e Dietrine Fimbriata, entre outras.
Para a presidente da ABESO, Dra. Rosana Radominski, a decisão da An-visa foi uma boa notícia: “Este produto é um suplemento que não funciona e que estava sendo usado de forma indiscriminada pela população, princi-palmente depois da polêmica dos anorexígenos”. c
Diretrizes da IDF para Cirurgia Bariátrica
A
Junta Internacional deFisca-lização de Entorpecentes, a Jife, da ONU, divulgou, no início de março, um relatório mun-dial sobre a disponibilidade no uso de fármacos psicotrópicos para fins médicos e científicos.
No documento, a entidade de-fende medidas de controle, como as adotadas pelo governo brasileiro em agosto de 2010, “com o fim de esta-belecer novas regras para fortalecer a fiscalização da fabricação, impor-tação, comercialização e receita de estimulantes anfetamínicos no país”. A organização, no entanto, não se posiciona sobre a proposta da An-visa de banir do mercado brasileiro
tais fármacos.
A Junta ressalta, ainda, que in-centiva os governos a continuarem estabelecendo regras para que os anorexígenos sejam usados unica-mente para fins médicos, bem como para impedir seu uso de forma in-devida e receitados indiscriminada-mente. c
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DA
MAIO/2011
ISG 2011 - The Annual Meeting off the EASD Islet Study Group
Data: 8 a 11
local: Natal, RN
Informações:
www.eventus.com.br/is-let2011 , tel. (11) 3361-3056.
XIV Congresso Brasileiro de Estudos da Obesidade e Síndrome Metabólica (CBOSM)
Data: 25 a 28
local: São Paulo, SP
Informações:
www.abeso.org.br/congres-so/ , tel. (11) 3361-3056.
18th European Congress on
Obesity Data: 25 a 28
local: Istambul, Turquia
Informações: www.eco2011.org
JUNHO / 2011
8th Metabolic Syndrome,
type II Diabetes and Atherosclerosis Congress (MSDA)
Data: 1 a 5
local: Marrakech, Marrocos
Informações: www.msdacongress.com
1st Asia Pacific Congress on
Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy) Data: 2 a 5
local: Shangai, China
Informações: www.codhy.com/AP/2011/
Default.aspx
ENDO2011 - 93rd Annual
Meeting of the Endocrine Society
Data: 4 a 7
local: Boston, EUA
Informações:
www.endo-society.org/mee-tings/annual/index.cfm
11° Congresso Nacional da SBAN (Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição) Data: 20 a 23
local: Fortaleza, CE
Informações:
www.sban.org.br/congres-so2011/ , tel. (11) 3849-0379.
71st Scientific Sessions - ADA
Data: 24 a 28 de junho
local: San Diego, EUA
Informações: http://professional.diabetes. org/
EndoRecife 2011 Data: 30 de junho a 2 de julho local: Porto de Galinhas, PE Informações: (81) 3423-1300 JUlHO / 2011 EndoSul 2011 Data: 7 a 9 local: Florianópolis, SC Informações: (51) 3384 – 8251 16º Congresso Brasileiro Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes Data: 29, 30 e 31
local: São Paulo, SP
Informações: www.anad.org.br/congres-so/16_Congresso_Site/ AGOSTO / 2011 lats 2011 - 14º Congresso latino-Americano de Tireoide Data: 4 a 7 de Agosto
local: Lima, Peru
Informações: epretell@terra.com.pe CBAEM - IV Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia e Metabologia COPEM - IX Congresso Paulista de Endocrinologia e Metabologia Data: 24 a 27
local: São Paulo, SP
Informações:
www.eventus.com.br/endo-crino2011/
6th Asia-Oceania Conference
on Obesity
Data: 31 de agosto a 2 de Setembro
local: Manila, Filipinas
Informações: http://www.obesity.org.ph/
SETEMBRO / 2011
EndoRio 2011 Data: 2 e 3
local: Rio de Janeiro, RJ Informações: www.sbemrj.org.br EASD Annual Meeting 2011 Data: 12 a 16
local: Lisboa, Portugal
Informações: www.easd2011-lisbon.org
OUTUBRO / 2011
Obesity 2011 - Annual Scientific Meeting Data: 1 a 5
local: Orlando, Flórida, EUA
Informações:
www.obesity.org/meetings--and-events/annual-meeting.htm
14º Congresso Brasileiro de Nutrologia
Data: 15 a 17 local: São Paulo, SP
Informações: www.abran.org.br/congresso XVIII Congresso da Sociedade Brasileira de Diabetes
Data: 19 a 22 de outubro local: Brasília, DF
