Sessão Clínica do Departamento de Pediatria

(1)

Sessão Clínica

do

Departamento de Pediatria

Marcony

MarconyQueiroz AndradeQueiroz Andrade Ésio

ÉsioSantos PereiraSantos Pereira

Prof. Orientadora:

Prof. Orientadora: CristianaCristianaNascimento de CarvalhoNascimento de Carvalho

Médico Assistente:

Médico Assistente: LuízLuízSerra AzulSerra Azul

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

(2)

Caso Clínico

ID:

HSS, masculino, 01 ano e 06 meses de

idade, mulato, natural e procedente de

Salvador.

QP:

(3)

HMA:

Paciente vinha bem quando há 10 dias

do internamento iniciou quadro de febre baixa

e tosse; procurou facultativo que prescreveu

sintomáticos. Não apresentou melhora e

passou a cursar com anorexia e queda do

estado geral. Há 2 dias do internamento

passou a apresentar febre alta (39,5°C) e

dispnéia. Negava vômitos ou diarréia.

(4)

HPP:

Negava internamentos anteriores,

patologias pregressas ou alergias.

AA:

Aleitamento materno exclusivo até 4

meses. Atualmente dieta própria para a idade.

AV:

Cartão vacinal completo.

DNPM:

(5)

Exame Físico

Geral:

Paciente em Precário Estado Geral, dispnéico,

febril,

febril, acianótico

acianótico, descorado

, descorado ++/IV, anictérico,

++/IV, anictérico,

hidratado

.

Temp:

39,0°C

FR:

65ipm

FC:

150bpm

AR:

Tiragem intercostal e subdiafragmática

Tiragem intercostal e

subdiafragmática.

.

Submacicez

e MV diminuído em 2/3 inferiores de

HTE.

(6)

Exame Físico

(Cont.)(Cont.)

ACV:

ACV:PrecórdioPrecórdiocalmo, BRNF, calmo, BRNF, taquicárdicastaquicárdicasem 2T, sem sopro.em 2T, sem sopro.

Abd

Abd::Plano, flácido, timpânico, sem VMG. RHA +.Plano, flácido, timpânico, sem VMG. RHA +.

Ext:

Ext:Bem Bem perfundidasperfundidase sem edemas.e sem edemas.

GU:

GU:Sem alterações.Sem alterações.

Pele:

(7)

Exames Complementares

Hemograma;

Hemocultura;

(8)

Radiogragia

(9)

Formulação diagnóstica:

Trata

Trata--se de um lactente no curso de uma doença febril de evolução se de um lactente no curso de uma doença febril de evolução sub

sub--aguda, com manifestações de trato respiratório, em que chama aguda, com manifestações de trato respiratório, em que chama a atenção a presença de desconforto respiratório, manifestado po

a atenção a presença de desconforto respiratório, manifestado por r taquipnéia

taquipnéiae tiragem subcostal, quadro este sugestivo de e tiragem subcostal, quadro este sugestivo de comprometimento de Vias Aéreas Inferiores, que em virtude da

comprometimento de Vias Aéreas Inferiores, que em virtude da

idade, da ausência de antecedentes médicos sugestivos de

Síndrome do Lactente Sibilante, tem como principal suspeita

diagnóstica Pneumonia. É importante também ressaltar a alteração

localizada de ausculta, acompanhada de diminuição do Frêmito

Tóraco

Tóraco--vocalvocal, quadro este compatível com Derrame Pleural, o qual , quadro este compatível com Derrame Pleural, o qual pode acompanhar tanto a Pneumonia.

(10)

Conduta

1.

1. Solicitado Internamento;

Solicitado Internamento;

2.

2. Prescrito Penicilina G Cristalina,

Prescrito Penicilina G Cristalina,

50.000UI/Kg/dose de 6/6 horas.

3.

(11)

Evolução

Quinta

-

feira [25/03

–

2o. dia de internamento]

Melhora do estado geral, mantendo picos febris diários; Melhora do estado geral, mantendo picos febris diários;

FR: 60ipm;FR: 60ipm;

MV abolido em base de HTE. Ausência de TIC.MV abolido em base de HTE. Ausência de TIC.

LeucogramaLeucograma: 18.000: 18.000cellscells

[Meta: 1%,

[Meta: 1%, BtBt: 4%, NE: 55%]: 4%, NE: 55%]

(12)

Evolução

Sexta

-

feira [26/03

–

3o. dia de internamento]

Mantinha melhora do estado geral, mantendo picos Mantinha melhora do estado geral, mantendo picos

febris diários;

FR: 55 FR: 55 ––60 60 ipmipm;;

MV abolido em base de HTE. Ausência de TIC.MV abolido em base de HTE. Ausência de TIC.

[Meta: 1%,

[Meta: 1%, BtBt: 4%, NE: 55%]: 4%, NE: 55%]

Aguardando US de tóraxAguardando US de tórax

Mantida conduta com P. Cristalina 50.000UI/Kg/Dose Mantida conduta com P. Cristalina 50.000UI/Kg/Dose

de 6/6h (D02).

(13)

Evolução

Sábado [27/03

–

3o. dia de internamento]

Piora importante do estado geral, mantendo picos febris Piora importante do estado geral, mantendo picos febris

–

–[[SepsesSepses?] ?]

FR: 60 FR: 60 ipmipm. Tiragem intercostal.. Tiragem intercostal.

MV abolido em base de HTE;MV abolido em base de HTE;

(14)

Radiogragia

(15)

Questões

Quando indicar a punção torácica?

Qual a justificativa?

E a drenagem torácica?

(16)

Questões

A cobertura antibiótica deve ser mudada?

Qual a justificativa?

Em caso de mudança, quais seriam os novos

antibióticos?

(17)

Evolução

Sábado [27/03

–

4o. DI ] –

4o. DI ]

–

Condutas

Tentada realização da drenagem torácica

(Não conseguida)

Troca da cobertura antibiótica:

(18)

Evolução

Domingo [28/03

–

5o. dia de internamento]

Melhora relativa estado geral, ainda mantendo picos Melhora relativa estado geral, ainda mantendo picos

febris,

FR: 60 FR: 60 ipmipm;;

(19)

Evolução

Segunda [29/03

–

6o. dia de internamento]

Melhora do estado geral, mantendo picos febris; Melhora do estado geral, mantendo picos febris;

FR: 55 FR: 55 ipmipm;;

MV abolido em 2/3 inferiores de HTE;MV abolido em 2/3 inferiores de HTE;

Terça [30/03

–

7o. dia de internamento]

Consulta com a Cirurgia TorácicaConsulta com a Cirurgia Torácica

(20)

Evolução

Paciente apresentou melhora clínica importante,

permanecendo

permanecendo afebril

afebril

desde então.

Após 72 horas com dreno improdutivo foi realizada

clipagem

(21)

Radiogragia

(22)

Evolução

Após

Rx

foi feita a retirada do dreno e

solicitado nova radiografia para avaliação

de possível Pneumotórax

(23)

Radiografia de Tórax [Pneumotórax

(24)

Evolução

Paciente permaneceu assintomático, a

despeito do pneumotórax sendo optada

por conduta expectante.

Após 2 dias recebeu alta (em uso de

Amoxicilina

+ Ac.

Clavulânico

), orientado a

retornar em 2 dias para avaliação da

evolução clínica.

(25)

Radiografia de Tórax [Pneumotórax

(26)

ABORDAGEM DO DERRAME

PLEURAL

PARAPNEUMÔNICO

Ésio

Santos Pereira

Marcony

(27)

Agentes etiológicos prováveis por idade

(28)

Algoritmo para tratamento antimicrobiano inicial empírico

(29)

Distribution

Distributionof of PathogensPathogensbybyAgesAges

No. of Cases

Pathogen

Pathogen 00--6mos 76mos 7--12mos 1312mos 13--24mos 25mos24mos 25mos--5yrs 65yrs 6--15yrs Total15yrs Total

S. S. aureusaureus 27 (27 (4141) 11 (17) 10 (15) 6 (9) 12 (18) ) 11 (17) 10 (15) 6 (9) 12 (18) 6666 S. S. pneumoniaepneumoniae 7 (14) 13 (7 (14) 13 (2727) 16 () 16 (3333) 8 (16) 5 (10) 49) 8 (16) 5 (10) 49 Haemophilus Haemophilus 4 (10) 15 (4 (10) 15 (3838) 18 () 18 (4545) 3 (7) 0 40) 3 (7) 0 40 Sterile Sterile 3 (6) 9 (17) 17 (31) 11 (20) 3 (6) 9 (17) 17 (31) 11 (20) 14 (26) 5414 (26) 54 Mixed

Mixedbacteriabacteria 6 (60) 1 (10) 0 1 (10) 6 (60) 1 (10) 0 1 (10) 2 (20) 102 (20) 10

Streptococci

Streptococci 1 (20) 0 1 (20) 2 (40) 1 (20) 0 1 (20) 2 (40) 1 (20) 51 (20) 5

Gram

Gram--NegativeNegative rods

rods 2 (67) 0 1 (33) 0 2 (67) 0 1 (33) 0 0 0 33

All

Allcases 50(22) 49 (21) 63 (28) 31 (14)cases 50(22) 49 (21) 63 (28) 31 (14) 34 (15) 22734 (15) 227 Freij

FreijBJ, et al. BJ, et al. ParapneumonicParapneumoniceffusionseffusionsandandempyemaempyemain in hospitalizedhospitalizedchildrenchildren: A : A retrospective

(30)

Percentage

Percentageof of PathogensPathogensRecoveredRecoveredin in PurulentPurulentEffusionsEffusionsfromfromChildrenChildren((WheelerWheelerJG JG and

andJacobsJacobsRF, 1998)RF, 1998)

Site/Year

Site/Year(No. of (No. of PatientsPatients) ) S. S. aureus S. pneumoniae H. influenzaeaureus S. pneumoniae H. influenzae OtherOther SterileSterile

Dallas/64 Dallas/64--82 (227) 82 (227) 2929 2222 18 8 2418 8 24 Nashville/77 Nashville/77--89 (61) 11 89 (61) 11 3434 3 11 393 11 39 Washington, DC/73 Washington, DC/73--85 (33) 15 12 85 (33) 15 12 2121 52 NR52 NR Nigeria/89 Nigeria/89--91 (57) 91 (57) 6363 NR NR 37 NR NR 37 NRNR Israel/72 Israel/72--81 (37) 14 81 (37) 14 4141 NR 35 11NR 35 11

SIREVA-VIGIA em Recife: pneumococo em

20%

dos líquidos

pleurais (Maggi R et al., 2001)

(31)

Plano Terapêutico (

Plano Terapêutico (WheelerWheelerJG JG andandJacobsJacobsRF, 1998)RF, 1998)

1) Medidas de suporte

2)Penicilina Cristalina

2.a)Derrame

2.a)Derrame parapneumônicoparapneumônico: penicilina cristalina por 3 a 5 dias; : penicilina cristalina por 3 a 5 dias; após 48

após 48--72 horas 72 horas afebrilafebril, , AmoxicilinaAmoxicilinapara completar uma para completar uma

semana de

semana de antibioticoterapiaantibioticoterapiaestando o paciente estando o paciente afebrilafebril.. 3)Drenagem torácica fechada

3)Drenagem torácica fechada

3.a)

3.a)empiemaempiema

3.b)pH < 7,35 OU glicose < 60mg/dl

3.c)febre > 72 horas após introdução do antibiótico

3.d)função pulmonar comprometida

(32)

Antimicrobianos

Plano Terapêutico (

Plano Terapêutico (WheelerWheelerJG JG andandJacobsJacobsRF, 1998)RF, 1998)

Drenagem torácica fechada

penicilina cristalina por 5

penicilina cristalina por 5--10 dias; 10 dias; amoxicilinaamoxicilinaapós 72 horas após 72 horas afebril

afebrilpara completar uma semana de para completar uma semana de antibioticoterapiaantibioticoterapia

estando o paciente

(33)

Classificação e esquema de tratamento para derrames

parapneumônicos

(34)

Esquema terapêutico modificado de

(35)

Manejo do

(36)

Tipos de drenagem no

(37)