UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
SUELEN DALBOSCO LINS
ADESÃO À INTERVENÇÃO NUTRICIONAL BASEADA NA DIETA DO MEDITERRÂNEO EM PACIENTES APÓS SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
ARACAJU 2017
SUELEN DALBOSCO LINS
ADESÃO À INTERVENÇÃO NUTRICIONAL BASEADA NA DIETA DO MEDITERRÂNEO EM PACIENTES APÓS SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos Sobral Sousa Co-orientador (a): Prof. Dra. Márcia Ferreira
Cândido de Souza
ARACAJU 2017
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA BISAU UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
L759a
Lins, Suelen Dalbosco
Adesão à intervenção nutricional baseada na dieta do mediterrâneo em pacientes após síndrome coronariana aguda / Suelen Dalbosco Lins ; orientador Antônio Carlos Sobral Sousa. – Aracaju, 2017.
38 f. : il.
Dissertação (mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2017.
1. Dieta mediterrânea. 2. Dieta. 3. Síndrome Coronariana aguda. I. Sousa, Antonio Carlos Sobral, orient. II. Título.
SUELEN DALBOSCO LINS
ADESÃO À INTERVENÇÃO NUTRICIONAL BASEADA NA DIETA DO MEDITERRÂNEO EM PACIENTES APÓS SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Aprovada em: ______/______/______
___________________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos Sobral Sousa
___________________________________________________ 1º Examinador: Prof. Dra. Danielle Góes da Silva
___________________________________________________ 2º Examinador: Prof. Marcos Antonio Almeida Santos
RESUMO
Adesão à Intervenção Nutricional Baseada Na Dieta Do Mediterrâneo Em Pacientes Após Síndrome Coronariana Aguda. Suelen Dalbosco Lins. 2017.
Introdução: Evidências científicas demonstram que a adesão à Dieta Mediterrânea é fator
protetor para diversos tipos de doenças crônicas não transmissíveis, como as doenças cardiovasculares. Este padrão dietético é essencial como medida preventiva e de tratamento para essas doenças. A adesão às mudanças de hábito é um processo dinâmico, desafiador tanto para pacientes quanto para profissionais de saúde. Entretanto, no Brasil são escassos trabalhos que mostrem a adesão à dieta em portadores de Síndrome Coronariana Aguda.
Objetivo: Avaliar a adesão à intervenção nutricional baseada na Dieta do Mediterrâneo em
pacientes após Síndrome Coronariana Aguda.
Casuística e Métodos: Foi realizada intervenção nutricional baseada na Dieta do
Mediterrâneo em 282 pacientes após Síndrome Coronariana Aguda, atendidos nos hospitais de referência cardiológica no estado de Sergipe. A intervenção foi realizada em duas consultas, com intervalo de 90 dias entre a primeira e a segunda, por meio de atendimento nutricional individualizado. Durante as consultas aplicou-se o questionário de frequência alimentar, aferiram-se medidas antropométricas e realizou-se prescrição dietética baseada neste padrão alimentar.
Resultados: Após a intervenção nutricional, os pacientes aumentaram significativamente a
adesão aos padrões da Dieta do Mediterrâneo (p < 0,001). Não houve diferença significativa na adesão à intervenção entre os pacientes assistidos pelo Sistema Único de Saúde brasileiro e pela Rede Suplementar de Saúde. A média do IMC, circunferências do pescoço e da cintura tiveram redução significativa (p < 0,001) no intervalo entre a primeira e a segunda consulta.
Conclusão: A intervenção nutricional baseada na dieta do Mediterrâneo obteve satisfatória
adesão dos participantes, tanto da rede pública quanto privada, e resultou em significativa redução dos parâmetros antropométricos.
ABSTRACT
Adherence to a nutritional intervention based on Mediterranean Diet in patients after Acute Coronary Syndrome.
Introduction: Scientific evidences demonstrate that Mediterranean Diet is a protective factor
for several kinds of chronic non-communicable diseases, such as cardiovascular diseases. This dietary pattern is essential as preventive and treatment measure for these diseases. The accession to changes in habit is a dynamic process, challenging for both patients and healthcare professionals. Nevertheless, in Brazil there are few works that show adherence to diet in patients with Acute Coronary Syndrome.
Objective: To assess the accession to a nutritional intervention based on Mediterranean Diet
in patients after Acute Coronary Syndrome.
Method: A nutritional intervention based on the Mediterranean Diet was performed in 282
patients after Acute Coronary Syndrome, attended at the cardiology ranked hospitals in the state of Sergipe. The intervention was carried out in two appointments, with interval of 90 days between the first and the second, through individualized nutritional care. During the consultations, the food intake frequency questionnaire was applied, anthropometric measures were checked and a dietary prescription was made based on this food pattern.
Results: After nutritional intervention, patients significantly increased adherence to
Mediterranean dietary patterns (p <0.001). There was no significant difference in adherence to the intervention between patients assisted by the Brazilian Unified Health System and the Supplementary Health Network. The mean of BMI, neck and waist circumferences had a significant reduction (p <0.001) in the interval between the first and the second query.
.
Key words: Diet Mediterranean. Acute Coronary Syndrome. Healthy Diet. Cardiovascular
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...6 2 OBJETIVOS...7 2.1 OBJETIVO GERAL...7 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...7 3 REVISÃO DA LITERATURA...8 3.1 DOENÇAS CARDIOVASCULARES...8 3.2 DIETA DO MEDITERRÂNEO...8
3.3 DOENÇA CARDIOVASCULAR E DIETA DO MEDITERRÂNEO...11
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS...14
4.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA...14
4.2 INTERVENÇÃO NUTRICIONAL...14
4.3 AVALIAÇÃO DA ADESÃO À INTERVENÇÃO NUTRICIONAL...16
4.4 COLETA DE DADOS ANTROPOMÉTRICOS...17
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS...18
4.6 ASPECTOS ÉTICOS...18 5 RESULTADOS...20 6 DISCUSSÃO...24 7 CONCLUSÃO...27 8 REFERÊNCIAS...29 APÊNDICE A...36 ANEXO A...37
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é uma das principais causas de morte no mundo. (1) No Brasil, é responsável por aproximadamente 30% dos óbitos e representa 10,2% das internações no Sistema Único de Saúde (SUS). (2-3) O espectro clínico da SCA abrange: angina instável e infarto agudo do miocárdio. (4) A elevada incidência da Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é decorrente da falta de controle dos fatores de risco clássicos como tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus, dislipidemia, além da obesidade e da adoção de estilo de vida sedentário. (5)
Associados a esses fatores de risco estão alguns componentes da dieta, tais como, o consumo elevado de alimentos ou preparações que contêm colesterol, ácidos graxos saturados, ácidos graxos trans e sódio, somados ao baixo consumo de fibras. (6) Tais componentes podem provocar efeitos adversos ao organismo, como o aumento do risco cardiovascular, principalmente quando consumidos habitualmente em quantidades inadequadas. (7)
A Dieta Mediterrânea (DM) possui um dos padrões dietéticos mais bem conhecidos em relação aos efeitos cardioprotetores, caracterizado pelo alto consumo de ácidos graxos monoinsaturados e pelo consumo diário de frutas, verduras e legumes, grãos e produtos com baixo teor de gorduras saturadas; consumo semanal de peixes, aves, oleaginosas e leguminosas; consumo mensal de carnes vermelhas e consumo diário moderado de vinho. (8)
Evidências científicas têm mostrado que a adesão à Dieta Mediterrânea é fator protetor para diversos tipos de câncer, doenças cardiovasculares, envelhecimento e obesidade. Este padrão dietético é essencial como medida preventiva e de tratamento para as doenças crônicas não transmissíveis, como a SCA. (9-10) Estudo populacional, com pacientes após SCA, revelou que a adesão a estilos de vida saudáveis como a dieta, exercícios físicos e abdicação do fumo estão associados à diminuição do risco de reincidência dos referidos eventos cardiovasculares. (11)
A adesão às mudanças de hábitos é um processo dinâmico, sendo desafiador tanto para os pacientes quanto para os profissionais de saúde. (12). Estudos mostram que a melhora da adesão ao tratamento nutricional é fator protetor para as doenças crônicas. Entretanto, no Brasil são escassos trabalhos que mostrem a adesão à dieta em portadores de SCA. (8; 13-14)
A adesão ao tratamento pode repercutir mais na saúde da população que qualquer outra melhora nos tratamentos médicos específicos (15).
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a adesão a intervenção nutricional baseada na Dieta do Mediterrâneo em pacientes após Síndrome Coronariana Aguda.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a adesão as orientações nutricionais por meio da aplicação de inquérito alimentar antes e após a intervenção nutricional;
Comparar dados antropométricos iniciais e após a intervenção nutricional, relacionados aos componentes do risco cardiovascular da amostra do estudo;
Comparar a adesão à Dieta do Mediterrâneo entre pacientes com diferentes tipos de assistência à saúde, SUS e Rede Suplementar.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 DOENÇAS CARDIOVASCULARES
A população mundial tem passado por uma transição epidemiológica, o que levou a modificações profundas no perfil de morbimortalidade. Além do processo de urbanização, crescimento da renda, industrialização e mecanização da produção, essas mudanças têm sido atribuídas ao envelhecimento das pessoas. (16)
Estudos apontam que essa maior longevidade, em associação a estilo de vida com maior exposição a fatores de risco, é considerada a principal causa para o aumento da doença arterial coronariana (DAC). Dentre os fatores de risco, podem ser apontados: o tabagismo, a inatividade física e o consumo dietético elevado em gorduras saturadas com influencia conseqüente nos quadros de dislipidemia e hipertensão. (17)(18)
No Brasil, as doenças cardiovasculares, tais como a DAC têm sido a principal causa de morte (19). Segundo o Ministério da Saúde (20), em 2010 foram registrados 79.954 óbitos associados à Síndrome Coronariana Aguda (SCA) representando aproximadamente 24,67% dos óbitos por doenças do aparelho circulatório. Lemos et. al (2010) (21), sugerem o investimento em programas de educação em saúde para pacientes portadores dessa síndrome, após constatarem alta prevalência de fatores de risco.
A SCA compreende um termo operacional que abrange uma diversificação de doenças provocadas por isquemia aguda do miocárdio e/ou necrose secundária que reduz o fluxo sanguíneo causada por angina instável, Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com elevação do segmento ST (período de contração ventricular no eletrocardiograma) ou IAM sem elevação do segmento ST. (22) Tais síndromes agudas indicam risco aumentado de morbimortalidade em 30 dias e 1 ano e devem ser tratadas de forma intensa. (23)
Diversas intervenções têm se mostrado eficazes na redução destes eventos. Estas englobam a revascularização do miocárdio, o uso de medicamentos e intervenções dietéticas. (23).
3.2 DIETA DO MEDITERRÂNEO
O padrão alimentar mediterrâneo é um dos mais estudados em todo o mundo. Nas décadas de 40 e 50, os investigadores norte-americanos da Fundação Rockefeller chegaram ao Mediterrâneo e ficaram surpreendidos ao observar os níveis de saúde das populações insulares
do largo da Grécia. Eles verificaram que apesar das inferiores condições de vida e acesso aos cuidados de saúde em relação a América do Norte, esta população apresentava maior longevidade. Porém, a alimentação era nitidamente diferente da praticada pela população norte-americana.(24) Estas primeiras observações levaram anos mais tarde, Ancel Keys e a sua equipe, a estudar a relação entre este padrão de consumo alimentar e a doença cardiovascular.(25)
O conceito de DM foi desenvolvido por Keys e Grande nos anos de 1950 através do “estudo dos Sete Países”. A amostra deste estudo foi composta por 12.763 homens de meia idade, selecionados aleatoriamente nas áreas rurais de sete países: Estados Unidos, Itália, Japão, Grécia, Finlândia, Holanda e antiga Iuguslávia. Avaliou-se a dieta e o modo de vida, identificando os possíveis fatores que protegiam ou potenciavam as doenças cardiovasculares. Os pesquisadores associaram a baixa incidência de DVC e elevada expectativa de vida que havia nos habitantes de Creta a uma dieta rica em gorduras moninsaturadas, com baixo teor de gorduras saturadas, elevado consumo de pescados, frutas, verduras e legumes, grãos integrais, leguminosas e moderada ingestão de vinho. (26)
Dessa forma, é possível identificar que a DM não se constitui de uma dieta única, mas sim de uma combinação de alimentos que possuem diversas funcionalidades no organismo. As principais características dessa dieta são: consumo elevado de frutas, verduras e legumes, consumo elevado de leguminosas e cereais integrais, uso do azeite de oliva como principal fonte lipídica, consumo regular de peixes, consumo moderado de vinho, baixo consumo de carnes vermelhas e aves, ingestão moderada a baixa, porém, regular de produtos lácteos, ausência do consumo de produtos industrializados. (27)
A DM é um padrão alimentar completo e equilibrado com diversos benefícios para a saúde, longevidade e qualidade de vida. A presença de ácidos graxos insaturados, a partir do consumo de azeite de oliva, principal fornecedor de ácido oléico e de ácidos graxos poliinsaturados ômega 3, provenientes dos pescados, associado a um baixo consumo de ácidos gordos saturados e trans, são fatores nutricionais importantes na proteção cardio e cérebrovascular. (28) Os peixes também contêm arginina, glutamina, selênio e cálcio, que são conhecidos por regular a função cardiovascular. (29)
A abundância de vitaminas, minerais e substâncias com elevado potencial antioxidante como flavonóides, catequinas, isoflavanonas, antocianinas, e proantocianinas, entre outras, que se encontram nas hortaliças, frutas, leguminosas e ervas aromáticas, contribuem também para diminuir o risco de desenvolvimento de doenças neuro-degenerativas, de doenças cardio e cerebrovasculares. Os cereais pouco refinados, dos quais se destacam o trigo e o arroz, em
conjunto com as leguminosas e as batatas representam as principais fontes alimentares de carboidratos complexos e energia. (28)
O consumo de produtos vegetais, em detrimento ao de origem animal, contribui para uma distribuição equilibrada do balanço energético diário em que 55 a 60% da energia diária é proveniente dos carboidratos, 25 a 30% dos lipídios e 10 a 15% das proteínas. (28) Além disso, o consumo desses gêneros reduz o aparecimento de doenças crônicas não transmissíveis, mais especificamente, doença coronariana, por conterem potássio, folato, vitaminas, fibras e outros compostos fenólicos. Esses nutrientes atuam na redução do estresse oxidativo, melhora no perfil de lipoproteínas, redução da pressão arterial, aumento da sensibilidade a insulina e melhora da regulação da homeostase. (30)
Em 2010, a DM foi declarada Patrimônio Cultural Imaterial da Humanidade pela UNESCO. Esta decisão foi baseada na essencialidade da DM como um conjunto de práticas clássicas, conhecimentos e habilidades transmitidos de geração em geração, constantemente reconstruído pelas comunidades e capaz de lhes proporcionar um sentimento de identidade e continuidade, promovendo o respeito pela diversidade cultural e criatividade humana. (31)
O Departamento Europeu da Organização Mundial de Saúde (OMS), a Oldways
Preservation, juntamente com um membro do Departamento de Nutrição da Universidade de
Havard, Walter Willet, desenvolveram em 1994 o primeiro modelo da Pirâmide Alimentar da DM (32). Em 2010, a Fundação Dieta Mediterrânea, em parceria com diversas entidades internacionais e um extenso grupo de especialistas, chegaram a um novo modelo para a então tradicional pirâmide, incorporando novos elementos qualitativos (Figura 1). (33)
A pirâmide tem em sua base os alimentos que devem ser consumidos com maior freqüência e nas camadas superiores, graficamente mais estreitas, aqueles que devem ser consumidos com moderação. Nela também estão recomendações de ordem cultural e social, salientando a importância da associação da dieta saudável com a mudança no estilo de vida.(34)
O padrão alimentar é composto pelo consumo diário de cereais, preferencialmente, integrais e derivados (1-2 porções por refeição principal), verduras (2 porções por refeição principal), frutas (1-2 porções por refeição principal), azeite de oliva como fonte de gordura, leites e derivados com baixo teor de gordura (2 porções por dia), batatas (4-5 porções por semana), peixe (4-5 porções por semana), leguminosas (mais de 4 porções por semana), aves (1-3 porções por semana, ovos e doces (1-3 porções por semana), carne vermelha (4-5 porções por mês). (34)
A água deve ser o principal meio de hidratação, sendo recomendado de 1,5 a 2 litros por dia, podendo ser complementada com infusões de ervas ou caldos com pouca gordura. Além disso, é recomendado o uso moderado de vinho (1-2 taças por dia). (33)
Fonte: https://dietamediterranea.com/piramidedm/piramide_PORTUGUES.pdf
Figura 1. Pirâmide da Dieta do Mediterrâneo em Português.
3.3 DOENÇA CARDIOVASCULAR E DIETA DO MEDITERRÂNEO
A Organização Mundial de Saúde recomenda para prevenção de doenças cardiovasculares, o consumo de frutas, verduras, legumes, peixes, óleos de peixes e consumo moderado de álcool. Além disso, relata que os ácidos graxos saturados e trans, ingestão excessiva de álcool e sódio aumentam os riscos dessas doenças. (7) Esses fatores dietéticos favoráveis à saúde cardiovascular, estão presentes no padrão dietético conhecido como Dieta do Mediterrâneo. (8)
Os componentes dietéticos desse padrão alimentar têm mostrado redução nos riscos cardiovasculares por meio de mecanismos como redução da pressão arterial, lipídios, disfunção endotelial, glicose sérica, índice de massa corpórea (IMC) e circunferência da
cintura. (35) Diversos estudos mostraram a relação entre fatores dietéticos e doenças do coração, classificando a Dieta do Mediterrâneo como o mais adequado modelo dietético para promover a proteção contra as doenças cardiovasculares. (35-37)
Estudos como o Lyon Diet Heart Study (13) e HALE(38), assim como os americanos NIH-AARP Diet and Health Study (39) e o Nurses Health Study (40) sugerem que um alto grau de adesão à dieta do Mediterrâneo está associado à redução tanto da mortalidade total quanto da mortalidade por DCV. Recentemente, na Espanha, o ensaio clínico multicêntrico PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) demonstrou os efeitos positivos do padrão alimentar mediterrâneo na redução da mortalidade entre indivíduos com alto risco cardiovascular. (14)
Em concordância com estes resultados, um estudo de coorte realizado na Grécia, EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study), mostrou o impacto da relação entre o consumo da Dieta Mediterrânea e as doenças cardiovasculares. O aumento de dois pontos no índice de aderência a esta dieta foi associado a uma redução de 33% na taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares na população do estudo. (41)
É importante salientar que investigar a adesão é uma tarefa complexa, tendo em vista que a relação entre as variáveis envolvidas no fenômeno ainda não estão bem estabelecidas. Dentre os fatores associados, destacam-se gênero, idade, escolaridade e renda, entre outros. (42-43). Na literatura internacional, estudos transversais também apontam que estas variáveis estão relacionadas à adesão às recomendações nutricionais (42-44).
Em um estudo transversal na Espanha, os autores detectaram uma baixa aderência à DM. Em conseqüência disto, a população do estudo apresentou uma alta prevalência de hipertensão arterial e aumento do risco cardiovascular.(45) Outro estudo também mostrou que a alta aderência a DM está aliada a efeitos protetores para saúde cardiovascular. (46) Esta também foi associada com menor risco de insuficiência cardíaca e mortalidade em homens suecos, inicialmente livres de doenças cardiovasculares (47).
Da mesma forma, Estruch et. al (48) mostraram reduções significativas nos índices de eventos coronários e mortalidade por fatores cardiovasculares em pacientes que sobreviveram a um infarto do miocárdio e posteriormente, passaram a seguir os padrões dietéticos da Dieta do Mediterrâneo comparados a um grupo que seguiu uma dieta controle. Resultados semelhantes foram vistos por Lopez-Garcia et. al (49), Tong et. al (50) e Stefler et. al (51) Entretanto, Papadaki et. al (52), não encontraram associação significativa entre a redução do risco de insuficiência cardíaca e uma intervenção nutricional com a DM.
Dados recentes oriundos de uma revisão realizada por Guinter & Simko (53) mostram que a população residente no território Mediterrâneo supera a longevidade quanto a outros europeus e que esta ainda possui uma menor incidência de eventos cardiovasculares. Eles afirmam que os benefícios da Dieta do Mediterrâneo possuem amplo embasamento científico e que tal padrão alimentar não é uma fórmula exata, tendo suas variações individuais dentro de cada população.
Do mesmo modo, Shen et. al (54) e Stefler et. al (55) verificaram que os componentes do padrão dietético Mediterrâneo estão associados com a melhora da saúde cardiovascular incluindo o consumo moderado de vinho, baixo consumo de carne vermelha e alto consumo de verduras e legumes, frutas, oleaginosas, leguminosas, peixe e azeite de oliva.
Embora considerado saudável, tal padrão alimentar pode ter baixa adesão em países fora do Mediterrâneo.(56) Em 2012, Weber e colaboradores publicaram os resultados do estudo piloto com uma dieta cardioprotetora brasileira conduzido no Hospital do Coração (HCOR) em SP. Um dos objetivos do trabalho era adaptar a dieta do Mediterrâneo estimulando o consumo de alimentos regionais e acessíveis à boa parte da nossa população. O ensaio clínico foi realizado com pacientes em prevenção secundária para DCV, os quais foram acompanhados durante 12 semanas. Aqueles que faziam parte do grupo da dieta cardioprotetora brasileira se beneficiaram com maiores reduções na pressão arterial, glicemia e IMC, quando comparados àqueles que receberam orientações gerais conforme as diretrizes brasileiras para doenças cardiovasculares. Tais resultados foram atribuídos principalmente à inclusão de alimentos amplamente disponíveis em nosso país e evidencia que adaptação do padrão alimentar mediterrâneo se faz necessária, especialmente em locais onde a incidência das doenças cardiovasculares cresce cada vez mais. (57)
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
Trata-se de estudo de intervenção desenvolvido após alta hospitalar em pacientes com SCA, atendidos nos hospitais de referência cardiológica no estado de Sergipe: Hospital São Lucas, Hospital do Coração, Hospital Primavera e Hospital de Beneficência de Cirurgia.
4.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA
Este estudo foi realizado com a amostra de uma pesquisa intitulada “Adesão ao Tratamento Medicamentoso e Mudanças de Estilo de Vida em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda”, com 581 pacientes, desenvolvida por pesquisadores do Núcleo de Pós Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe. Os pacientes que eram admitidos nas quatro unidades de referência em cardiologia, com diagnóstico de SCA foram acompanhados até 180 dias após a alta hospitalar. Após perdas por óbito, reinternamento e inviabilidade no contato, restaram 488 pacientes os quais foram inseridos no presente estudo. O período de inserção foi de Julho de 2015 a Agosto de 2016.
Foram considerados portadores de SCA os pacientes com quadro de angina instável, infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (tempo entre o fim da despolarização e o início da repolarização dos ventrículos) elevado ou infarto com supradesnível do segmento ST, definido pela história clínica (sintomas consistentes de isquemia aguda), aumento seriado nos marcadores de necrose cardíaca e confirmado por ao menos um dos exames de eletrocardiograma, ecodoplercardiograma e cinecoronarioangiografia. (58)
Foram excluídos do estudo aqueles que apresentaram limitações ou impossibilidades para responder o Questionário de Frequência Alimentar, realizar avaliação antropométrica e/ou que faltaram a uma das consultas de intervenção nutricional.
4.2 INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
Após alta hospitalar foi realizada a intervenção nutricional, por meio da prescrição de um plano alimentar baseado na Dieta do Mediterrâneo, o qual foi prescrito pela nutricionista pesquisadora responsável pelo estudo. Durante o estudo, os pacientes foram avaliados em duas consultas, sendo a segunda realizada após 90 dias da primeira.
O plano alimentar consistia em cardápio qualitativo (Quadro 1), adequado em quantidades de acordo com as necessidades nutricionais individuais dos pacientes da amostras.
Quadro 1. Cardápio qualitativo baseado na Dieta do Mediterrâneo prescrito para os pacientes da amostra do estudo.
Refeições Composição
Café da manhã Fruta
Pão integral ou bolo integral ou batata Ovo ou queijo magro ou peixe
Leite desnatado
Lanche da manhã Fruta
Almoço Salada Crua
Salada Cozida Azeite de oliva Arroz integral
Leguminosa (feijão ou grão de bico ou lentilha ou ervilha) Frango (2-3 vezes por semana) ou peixe (3 a 5 vezes por semana) ou
carne vermelha (1 vez por semana)
Lanche da tarde Fruta
Jantar Salada Crua
Salada Cozida
Pão integral ou bolo integral ou batata Ovo ou queijo magro ou peixe
Leite desnatado
Ceia Fruta
Na primeira consulta foram calculadas as necessidades energéticas (NEE) de acordo com as equações propostas pela Dietary Reference Intake. (59) Para aqueles indivíduos que se encontravam sobrepesos ou obesos foram reduzidas 500 kcal das NEE durante o cálculo do plano alimentar, conforme recomendação para perda ponderal em sobrepesos e obesos. (60) O plano alimentar era composto por seis refeições diárias, sendo 55 a 60% do valor energético total (VET) de carboidratos, 15 a 20% do VET de proteínas e 20 a 25% de gorduras (7%
gorduras saturadas, 10% de gorduras poli-insaturadas e 13% de gorduras monoinsaturadas). (61)
A avaliação do consumo alimentar dos pacientes, foi realizada mediante Questionário de Frequência Alimentar – Dieta do Mediterrâneo (QFADM) desenvolvido por Panagiotakos e colaboradores, validado. (62)
O Questionário de Frequência Alimentar (QFA) tem sido descrito por diversos autores como um método adequado para identificar e descrever padrões alimentares. Este método inclui dois componentes básicos: a lista de alimentos e a freqüência com que estes alimentos serão ingeridos. Assim, os indivíduos indicam a freqüência de ingestão de um alimento em um determinado intervalo de tempo. (63-65).
O QFADM contém perguntas sobre os onze principais componentes da Dieta Mediterrânea e questões sobre a ingestão habitual e freqüência do consumo dos mesmos. Os onze componentes são cereais integrais, batatas, frutas, verduras e legumes, leguminosas, peixe, carne vermelha, aves e derivados do leite integral, o uso de azeite de oliva no preparo dos alimentos e ingestão de bebidas alcoólicas. (62)
4.3 AVALIAÇÃO DA ADESÃO À INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
Para avaliação da aderência a este padrão alimentar da DM, 11 componentes principais dessa dieta foram avaliados, sendo eles, cereais não-refinados, frutas, verduras, legumes, batatas, leguminosas, óleo de oliva, peixe, carne vermelha, aves, derivados do leite integral e vinho. (62)
Para o consumo de itens presumidamente benéficos em relação à DM (cereais não-refinados, frutas, verduras, legumes, batatas, leguminosas, aves e peixe, exceto óleo de oliva) instituiu-se os valores: 0 (nunca), 1 (consumo de 1 a 4 vezes por mês) , 2 (5 a 8 vezes por mês), 3 (9 a 12 vezes por mês), 4 (13 a 18 vezes por mês) e 5 (mais de 18 vezes por mês). Para o óleo de oliva instituiu-se os seguintes valores: 0 (nunca), 1 (raramente), 2 (menos de uma vez por semana), 3 (1 a 3 vezes por semana), 4 (3 a 5 vezes por semana), 4 (diariamente). (62)
Para o consumo de itens presumidamente fora deste padrão instituiu-se a mesma pontuação, porém, em uma escala reversa (carne vermelha e derivados do leite integral): 5 (nunca), 4 (1 a 4 vezes por mês), 3 (5 a 8 vezes por mês), 2 (9 a 12 vezes por mês), 1 (13 a 18 vezes por mês), 0 (mais que 18 vezes por mês). Especialmente para o vinho, instituiu-se score
5 para consumo de menos de 300 ml/dia, 4 para 300 ml/dia, 3 para 400 ml/dia, 2 para 500 ml/dia, 1 para mais de 600 ml/dia e 0 para mais que 700 ml/dia. (62)
A pontuação final pode variar entre 0 e 55 pontos. Os valores mais altos deste score indicam maior aderência ao padrão da DM. Quanto maior a pontuação final, maior a adesão ao padrão dietético mediterrâneo (Quadro 2). (62)
Quadro 2. Classificação do QFADM
SCORE NÍVEL DE ADESÃO Á DM
0-11 Muito baixa
12-22 Baixa
23-34 Moderada
35-44 Alta
45-55 Excelente
Para maior fidedignidade do estudo, o QFA foi aplicado com o auxílio e orientações da pesquisadora, sendo que no item relacionado à ingestão de bebidas alcoólicas foram utilizadas unidades de medidas caseiras como, por exemplo, taças ou copos. Após 90 dias, os pacientes foram reavaliados com as mesmas ferramentas (avaliação antropométrica e QFA) utilizadas na avaliação inicial.
4.4 COLETA DE DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Para avaliação antropométrica coletaram-se dados de peso, estatura, circunferência do pescoço (CP) e circunferência da cintura (CC).
Para a coleta de peso foi utilizada balança com estadiômetro marca Filizzolla, com capacidade para 200 quilos. Com escala em kg e decigramas e estatura em milímetros. A balança apresentava selo de certificação do INMETRO. Para CC foi utilizada fita inelástica da marca Cardiomed com escala em mm.
Para coleta de peso e estatura, o sujeito da pesquisa se posicionou em posição ortostática, com o mínimo de roupas possível (66).
Por dos valores de peso e estatura, idade e sexo foram calculados o IMC, com classificação seguindo os critérios da OMS (7) para adultos e da Organização Panamericana de Saúde (50) para idosos.
Para CC os dados foram coletados com o auxílio de uma fita métrica, com o paciente em pé. A avaliadora envolveu a fita ao redor da cintura do paciente, no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca (67). Essa medida foi utilizada para definir o risco de doenças
coronarianas, diabetes tipo II e mortalidade. Quanto à classificação da CC, foram utilizados os valores > 94 cm para homem e > 80 cm para mulheres como indicativo de risco aumentado para complicações cardiometabólicas. (68)
A circunferência do pescoço foi medida na base do pescoço, na altura da cartilagem cricotireoidea. Em homens com proeminência, a CP foi aferida abaixo da proeminência. Quanto à classificação da circunferência do pescoço, utilizaram-se os valores <37 cm e >37 cm para homens ou <34 cm e >34 cm para mulheres, conforme estudo de Ben-Noun et al. (69).
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS
A análise do questionário consistiu na descrição das variáveis de interesse, com apresentação dos cálculos das freqüências absolutas relativas ao gênero, escolaridade, renda familiar, assistência de saúde, tipo de SCA e morbidades.
Para avaliar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Foi realizado o teste Qui-quadrado para avaliar a evolução da adesão aos padrões da DM após a intervenção nutricional e para avaliar evolução da adesão à DM pelos usuários do SUS e da RS. Para comparação da evolução da adesão entre os diferentes tipos de assistência (SUS x RS) foi utilizado o teste de Mann-Whitney.
Para análise da circunferência da cintura nas duas avaliações, que apresentou distribuição normal foi realizado o teste t-pareado de Student e para os demais dados antropométricos foi utilizado o teste de Wilcoxon.
Foi adotado um nível de significância de 5% para todos os testes.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
O TCLE foi entregue aos pacientes na primeira avaliação. O voluntário foi informado sobre o estudo, métodos e meios de administração da avaliação que foram utilizados, inconveniências, benefícios, forma de divulgação dos resultados e voluntariedade da participação. O TCLE encontra-se no Apêndice A.
O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Federal de Sergipe – CEP/UFS sob o número 302.544, atendendo à
Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde – Brasília – DF.
5 RESULTADOS
A amostra inicial selecionada para o estudo foi composta de 488 pacientes. Após a primeira fase, que consistia no contato telefônico para agendamento da primeira avaliação, foram excluídos 182 pacientes. Destes, 09 haviam falecido e 173 se recusaram a participar do estudo. Após as exclusões, a amostra foi composta por 306 indivíduos, sendo a maioria (61%) do gênero masculino. A média de idade da amostra foi 65,75 ± 12,27 anos.
Dentre as morbidades associadas nestes indivíduos, foi observado que 159 eram diabéticos, 213 hipertensos e 279 tinham hipercolesterolemia (Tabela 1).
Tabela 1. Caracterização da amostra de pacientes após da Síndrome Coronariana Aguda (n=306). Variáveis GÊNERO n (%) Masculino 186 (61) Feminino 120 (39) IDADE n (%) Adultos 98 (32) Idosos 208 (68) ESCOLARIDADE n (%)
Sem instrução ou < 1 ano 18 (6)
1 a 3 anos 37 (12) 4 a 8 anos 92 (30) 9 anos ou mais 159 (52) RENDA FAMILIAR n (%) < 1 SM 12 (4) 1 a 2 SM 119 (39) 3 a 4 SM 52 (17) ≥ 5 SM 123 (40) ASSISTÊNCIA DE SAÚDE n (%) SUS 92 (30) RS 214 (70) TIPO DE SCA n (%) Angina instável 17
Infarto Agudo com Supra ST 42
Infarto Agudo sem Supra ST 41
DIABETES MELLITUS n (%) 159 (52)
HAS n (%) 213 (61)
HIPERCOLESTEROLEMIA n (%) 279 (91)
Legenda: n = número absoluto; % = freqüência; SUS = Sistema Único de Saúde Brasileiro; RS = Rede Suplementar de Saúde; SCA = Síndrome Coronariana Aguda, SM = número de salários mínimo; HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica.
Após a intervenção nutricional, os pacientes aumentaram significativamente a adesão aos padrões da DM, porém nenhum paciente evoluiu para o padrão “excelente” (Tabela 2).
Tabela 2. Evolução da adesão aos padrões da Dieta do Mediterrâneo após intervenção nutricional em pacientes após Síndrome Coronariana Aguda (n=282).
Adesão 1ª Avaliação n (%) 2ª Avaliação n (%) Valor de p* Muito baixa 13 (4,6) 0 < 0,001 Baixa 179 (63,5) 15 (5,3) Moderada 76 (26,9) 47 (16,7) Alta 14 (4,9) 220 (78,0)
Legenda: 1ª avaliação = 1ª consulta; 2ª avaliação = 90 dias após a 1ª consulta; n = número absoluto; % = freqüência; *teste do Qui-quadrado
Houve adesão significativa no grupo de pacientes assistidos pelo SUS e no grupo assistido pela RS após a intervenção nutricional baseada na Dieta do Mediterrâneo (Tabela 3). Não houve diferença significativa na adesão à intervenção entre os pacientes assistidos pelo SUS e pela Rede Suplementar de Saúde (Tabela 4).
Tabela 3. Evolução da adesão à DM pelos usuários do SUS e da RS. Adesão SUS (n = 85) RS (n = 197) 1ª avaliação n (%) 2ª avaliação n (%) p* 1ª avaliação n (%) 2ª avaliação n (%) p* Muito Baixa 5 (5,9) - < 0,001 8 (4,1) - < 0,001 Baixa 56 (65,9) 3 (3,5) 123 (62,4) 12 (6,1) Moderada 21 (24,7) 14 (16,5) 55 (27,9) 33 (16,8) Alta 3 (3,5) 68 (80) 11 (5,6) 152 (77,2)
Legenda: SUS - Sistema Único de Saúde Brasileiro, RS – Rede Suplementar de Saúde, 1ª avaliação = 1ª consulta; 2ª avaliação = 90 dias após a 1ª consulta; n = número absoluto; % = freqüência; *teste do Qui-quadrado.
Tabela 4. Comparação da evolução da adesão entre os usuários dos SUS e RS. Adesão 1ª avaliação 2ª avaliação SUS (n=85) n (%) RS (n=197) n (%) p* SUS (n=85) n (%) RS (n=197) n (%) p* Muito Baixa 5 (5,9) 8 (4,1) < 0,297 - - < 0,548 Baixa 56 (65,9) 123 (62,4) 3 (3,5) 12 (6,1) Moderada 21 (24,7) 55 (27,9) 14 (16,5) 33 (16,8) Alta 3 (3,5) 11 (5,6) 68 (80) 152 (77,2)
Legenda: SUS - Sistema Único de Saúde Brasileiro, RS – Rede Suplementar de Saúde, 1ª avaliação = 1ª consulta; 2ª avaliação = 90 dias após a 1ª consulta; n = número absoluto; % = freqüência; *teste de Mann-Whitney.
Quanto aos dados antropométricos, a média do IMC teve redução significativa (p < 0,001) no intervalo entre a primeira e a segunda avaliação, assim como, as circunferências do pescoço e da cintura (Tabela 5).
Tabela 5. Evolução antropométrica após intervenção nutricional em pacientes após Síndrome Coronariana Aguda (n=282). Variáveis 1ª Avaliação M (DP) 2ª Avaliação M (DP) Valor de p PESO (kg) 78,87 (16,16) 74,43 (13,20) < 0,001* IMC (kg/m²) Adultos (n = 89) 30,61 (5,89) 28,37 (4,94) < 0,001* Idosos (n= 193) 28,59 (4,90) 27,24 (3,84) < 0,001* CP(cm) 38,11 (3,44) 36,13 (3,02) < 0,001* CC (cm) 103,56 (12,72) 94,83 (9,35) < 0,001**
Legenda: M = média; DP = Desvio Padrão; 1ª avaliação = 1ª consulta; 2ª avaliação = 90 dias após a 1ª consulta; IMC = índice de massa corporal; CP = circunferência do pescoço; CC = circunferência da cintura; *teste de Wilcoxon; **teste T-pareado de Student
6 DISCUSSÃO
As doenças cardiovasculares apresentam maior prevalência em homens que em mulheres no Brasil (70). A prevalência de pacientes do sexo masculino no presente estudo está de acordo com outros estudos envolvendo indivíduos portadores de SCA, como o de Marcadenti et al. (71) e Brunori et al. (72), nos quais 71,4% e 72,7%, respectivamente, eram homens.
Entre as comorbidades encontradas neste estudo as mais prevalentes foram a hipercolesterolemia, seguida da hipertensão. Resultado diferente foi encontrado por Dias et al. (73) (hipercolesterolemia 70% e HAS 80%), Morilha et al. (74) (hipercolesterolemia 52,2% e HAS 72,2%) e Santos et al. (75) (hipercolesterolemia 14,4% e HAS 70%).
Após a intervenção nutricional, os pacientes aumentaram significativamente a adesão aos padrões da DM. Resultado semelhante também foi encontrado por Panagiotakos et al. (76) em um estudo que constatou participantes com alto nível de adesão à DM tinham sete vezes menos chances de apresentar eventos de DCV do que os participantes que relataram um baixo nível de adesão.
Guimarães et al. (77), avaliando 80 portadores de DCV que necessitavam de um plano alimentar específico, referiram após acompanhamento nutricional de três meses, que as maiores barreiras para um ótimo nível de adesão foram a dieta ser diferente da alimentação da família, não preparar sua própria refeição, fazer refeições fora de casa, dieta de alto custo e ter dificuldade em prosseguir com a dieta.
Estudos têm discutido abordagens educacionais para melhorar a adesão ao tratamento de pacientes com doenças cardiovasculares. (78-82) A terapia nutricional para essas patologias está diretamente relacionada a esquemas terapêuticos complexos que incluem restrições dietéticas de sal e líquidos. Além disso, a alta prevalência de doença arterial coronariana como uma causa de IC faz necessária a restrição da ingestão de gordura saturada, colesterol e carboidratos simples na dieta desses pacientes. (80)
Essa complexidade do tratamento dificulta o seguimento do plano terapêutico pelo paciente, já que é estabelecida a relação de quanto maior a complexidade, menor será a adesão terapêutica (83). O tratamento não farmacológico em pacientes com doenças cardiovasculares é importante para manter a estabilidade, evitar readmissão hospitalar e diminuir mortalidade. (81)
As taxas de não adesão ao tratamento nutricional também são elevadas (entre 50% e 80%). Uma das maiores limitações é o desconhecimento e a falta de associação entre o que os portadores de doenças coronarianas sabem a respeito da doença, o que precisa ser feito e o resultado de determinado comportamento, ou seja, eles compreendem que uma dieta com pouco sal é importante, mas nem sempre relacionam o excesso de sal na dieta à retenção hídrica e ao aumento de peso, que podem propiciar descompensação clínica e consequente readmissão hospitalar. (82)
No presente estudo foi verificado que não houve diferença significativa na adesão ao tratamento nutricional quando comparados os pacientes assistidos pelo SUS com os da Rede Suplementar de Saúde. Este achado pode estar aliado ao fato de a prescrição dietética ter sido realizada por profissional especializado, de forma individualizada, respeitando os hábitos e preferências alimentares.
A média do IMC inicial da amostra estudada foi indicativa de excesso de peso. Após a intervenção nutricional baseada nos padrões dietéticos da DM, os pacientes reduziram significativamente esse parâmetro. Noites et al. (84) e Vieira (85) em estudos semelhantes, com intervenção nutricional baseada na DM não encontraram redução significativas do IMC entre a primeira e segunda avaliações dos indivíduos.
Com referenciais internacionais padronizados, o Índice de Massa Corporal (IMC) é a medida mais utilizada para o diagnóstico de excesso de peso, porém, não é capaz de avaliar o risco de complicações cardiometabólicas, pois não permite avaliar a distribuição da gordura corporal. (86)
Nunes et al. (87) evidenciaram que a CC é um parâmetro que pode ser utilizado para predizer risco do surgimento precoce de doenças cardiovasculares, bem como fornecer informações úteis para identificar populações em risco, mesmo antes da obesidade ser identificada com o índice de massa corporal. Da mesma forma, estudos epidemiológicos mostram que o excesso de gordura na região abdominal pode ter maior capacidade preditiva para o infarto do miocárdio e outras doenças cardiovasculares, maior que a massa corporal total. (88)
A média da CC antes da intervenção nutricional estava dentro do parâmetro que representa risco substancialmente aumentado para complicações cardiometabólicas. Após a intervenção nutricional essa medida foi reduzida significativamente para valores próximos ao padrão de normalidade, reduzindo assim, o risco cardiovascular dos indivíduos. Estes resultados corroboram com os encontrados por Ruiz-Cabello et al. (46) os quais mostraram que quanto maior a aderência aos padrões da DM menor a medida da CC.
Estudos em adultos têm sugerido a utilização da CP como indicador antropométrico mais simples, prático, não influenciado pela distensão abdominal pós-prandial ou por movimentos respiratórios e que fornece resultados consistentes para indicar o acúmulo de gordura subcutânea da parte superior do corpo (89-91). O aumento da CP associa-se a riscos cardiometabólicos, tanto quanto a gordura visceral abdominal. (91)
No presente estudo foi possível verificar que a média da CP estava acima do valor de referência para identificação do risco de sobrepeso, o que evidencia risco aumentado para doenças cardiovasculares nesses indivíduos. Após a intervenção nutricional este parâmetro foi reduzido para valores dentro da faixa de normalidade.
Souza e colaboradores (92) destacam que a medida da CP apresenta forte correlação com IMC, pressão arterial sistêmica, indicadores bioquímicos de resistência à insulina e riscos cardiometabólicos, podendo ser usada como uma boa ferramenta de screening na identificação das perturbações precoces do metabolismo.
Como limitações do presente estudo, citamos a ausência de grupo controle ou de comparação, ausência de possíveis variáveis de confusão (ex. monitoramento da adesão no intervalo do período), a perda ponderal e redução de medidas antropométricas podem ter sido influenciadas por outros fatores como atividade física, curso natural da doença, redução da massa corporal em idosos, e não somente a dieta.
7 CONCLUSÃO
A intervenção nutricional baseada na dieta do Mediterrâneo obteve satisfatória adesão dos participantes, tanto da rede pública quanto privada, e resultou em significativa redução dos parâmetros antropométricos.
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APÊNDICE A
ADESÃO À INTERVENÇÃO NUTRICIONAL ASEADA NA DIETA DO MEDITERRÂNEO EM PACIENTES APÓS SINDROME
CORONARIANA AGUDA
COD:______ TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O senhor (a) está sendo convidado (a) a participar deste estudo pelo fato de ter apresentado um quadro de Síndrome Coronariana Aguda (Angina ou infarto do miocárdio). Entre os vários fatores predisponentes para Síndrome Coronariana, está a adoção de um estilo de vida sedentário, a obesidade e hábitos alimentares inadequados.
Este estudo tem a finalidade de avaliar a adesão a programa de intervenção nutricional, baseado na dieta do Mediterrâneo entre pacientes portadores da Síndrome Coronariana Aguda. Por isso, solicitamos o seu consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa. Caso o Sr. (a) concorde em participar da nossa pesquisa, essa participação ocorrerá da seguinte forma: 1 – Será realizado atendimento nutricional e aplicado um questionário de freqüência alimentar; 2 – será realizada novamente o atendimento nutricional e aplicação do questionário de freqüência alimentar realizado no início da pesquisa.
O senhor (a) não será submetido (a) a nenhum tratamento medicamentoso e/ou exames adicionais, a não ser aqueles que fazem parte do tratamento empregado pelo seu médico assistente, portanto não há risco decorrente da sua participação e não haverá nenhum custo adicional para o senhor (a).
Esses dados serão armazenados em um Banco de Dados e mantidos em caráter confidencial e sigiloso, onde seu nome não aparecerá em nenhuma publicação. Informamos que os seus dados ficarão sob a responsabilidade do Profº Dr. Antônio Carlos Sobral Sousa (Contato: 2107-1056) e da nutricionista e mestranda Suelen Dalbosco Lins (Contato: 9962-5899). Ressaltamos ainda que, se concordar em participar do estudo e assinar esse termo, o (a) senhor (a) permanecerá com o direito de desistir de sua participação na pesquisa a qualquer momento, assim como poderá receber, caso solicite, informações sobre o andamento do estudo.
Nome do Paciente:
_______________________________________________________________
(ou representante legal)
Assinatura do Paciente
________________________________________Data:_____________
(ou representante legal)
Investigador:_______________________________________________________________ Assinatura___________________________________________________Data:_________
