Perfil nutricional de crianças com hidrocefalia

Texto

(1)0. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. INGRID MARIA NOVAIS BARROS DE CARVALHO COSTA. PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANÇAS COM HIDROCEFALIA. Aracaju 2012.

(2) 1. INGRID MARIA NOVAIS BARROS DE CARVALHO COSTA. PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANÇAS COM HIDROCEFALIA. Dissertação apresentada ao Núcleo de PósGraduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do Grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Orientador: Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira Co-orientadora: Profª Dra. Danielle Góes da Silva. Aracaju 2012.

(3) 2. INGRID MARIA NOVAIS BARROS DE CARVALHO COSTA. PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANÇAS COM HIDROCEFALIA. Dissertação apresentada ao Núcleo de PósGraduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde. Aprovada em: _____/_____/_____. _____________________________________________________ Orientador: Profº. Dr. Carlos Umberto Pereira. _____________________________________________________ 1ª Examinadora: Profª. Dra. Rosana Cipolotti. ____________________________________________________ 2ª Examinadora: Profª. Dra. Raquel Simões Mendes Netto. PARECER -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(4) 3. Dedico este trabalho:. A todas as crianças que participaram desse estudo,. sempre. transmitindo. seu. encantamento e sabedoria, independente da condição clínica.. Às minhas filhas, Victória e Nathália, por representarem a minha principal fonte de inspiração e alegria. Pelo sorriso acolhedor nos momentos mais difícies na execução deste trabalho. Amo vocês!!.

(5) 4. AGRADECIMENTOS A Deus, pelo Dom da Vida, e por me dar forças e ser o meu guia diante das adversidades para chegar até aqui. Aos meus pais, Adair e Genésio, em especial minha mãe. Pelo exemplo de vida, pelo amor e ensinamentos que me fizeram capaz de alcançar esta vitória. Ao meu esposo Antônio Wilson, cuja paciência, apoio, dedicação e amor foram imprescindíveis para esta conquista. Aos meus irmãos e sobrinhos, em especial ao meu sobrinho Luigi, que tem me ensinado como é bom viver e que vale a pena lutar por mais difícil que as coisas possam parecer. Ao meu orientador, Profº Dr. Carlos Umberto Pereira, pela confiança depositada em mim para a realização deste trabalho. À minha co-orientadora, Profª Dra. Danielle Góes da Silva, pela disponibilidade, confiança, ensinamentos e, principalmente, amizade construída durante a execução deste trabalho. Às minhas companheiras de mestrado Cecília Passos, Daniela Teles e Juliana Teixeira. Que saudade dos momentos compartilhados em sala de aula! Às acadêmicas do curso de Nutrição, hoje colegas de profissão, Camilla Valeriano, Carina Castelo Branco, Nayara Azevedo e Valdete Kaliane Calisto, pelo auxílio na coleta de dados para a realização desta pesquisa. A Nayara Azevedo, pelo apoio na construção do banco de dados. A todos que fazem parte do Laboratório do Hospital Universitário (UFS) e a Mônica Costa, representante do Laboratório Álvaro (PR), que viabilizaram a realização de todas as coletas sanguíneas e leituras da parte bioquímica desta pesquisa. Aos professores examinadores das bancas de qualificação e defesa, pela disponibilidade e sugestões para melhoria deste trabalho. A minha cunhada Aída Carla, pela disponibilidade na correção ortográfica desta pesquisa, mesmo diante de nossa vida tão corrida. Às amigas Márcia Cândido e Doriane Lacerdas, pelo apoio e sofrimento compartilhado em busca de objetivos comuns. Enfim, agradeço a todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho..

(6) 5. "É durante as fases de maior adversidade que surgem as grandes oportunidades de se fazer o bem a si mesmo e aos outros" (Dalai Lama)..

(7) 6. RESUMO Perfil nutricional de crianças com hidrocefalia. Ingrid Maria Novais Barros de Carvalho Costa. Aracaju, 2012.. A hidrocefalia é uma patologia complexa que pode apresentar diversas manifestações clínicas com comprometimento no crescimento e desenvolvimento. Os riscos de complicações como processos infecciosos e comprometimento do sistema imunológico podem apresentar-se acentuados na presença de desequilíbrios nutricionais. Porém, são escassos os estudos avaliando o estado nutricional e desequilíbrios nutricionais em crianças com hidrocefalia. Objetivo: Descrever o perfil nutricional de crianças com hidrocefalia. Métodos: Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário no Estado de Sergipe, no período de agosto de 2010 a maio de 2011. Foram coletados dados referentes às condições sócio-econômicas, de saúde, antropometria, exames laboratoriais e consumo alimentar. Resultados: Os resultados demonstraram que das 35 crianças estudadas, 17,1% apresentaram baixo peso, 31,4% quadro de desnutrição com comprometimento do crescimento linear, 40,0% anemia e 37,2% níveis abaixo da referência para pré-albumina. O consumo de energia, lipídios, cálcio, ácido fólico, vitamina D e vitamina E revelou-se insuficiente. O padrão qualitativo do consumo dietético é monótono, apresentandose acima das recomendações para os grupos dos laticínios e açúcares/doces. Foi encontrada uma diferença significativa para vacinas atrasadas (p=0,000), índice de massa corporal/Idade (IMC/I) (p=0,022), hemoglobina (p=0,031), hematócrito (p=0,011) e pré-albumina (p=0,024) na faixa etária de seis a 24 meses. Excesso de peso estava presente nas crianças de 25 a 76 meses. O consumo dietético apresentou diferença significativa entre as faixas etárias para valor energético (p=0,002), cálcio (p=0,005), ácido fólico (p=0,015), vitamina D (p=0,011), vitamina E (p=0,005), grupo dos cereais (p=0,002) e grupo das carnes e ovos (p=0,033), sendo detectado que o comprometimento dietético estava concentrado nas crianças de 25 a 76 meses. Havia inadequação de consumo do grupo das carnes e ovos também nas crianças de seis a 24 meses. Conclusões: A desnutrição com repercussão no peso, nos níveis de pré-albumina e anemia estava presente nas crianças de seis a 24 meses. O consumo alimentar inadequado foi característica marcante nas crianças de 25 a 76 meses. Dessa forma, torna-se imprescindível o acompanhamento multidisciplinar contínuo nas crianças com hidrocefalia. Palavras-chave: consumo alimentar; crianças; estado nutricional; hidrocefalia..

(8) 7. ABSTRACT Nutritional profile of children with hydrocephalus. Ingrid Maria Novais Barros de Carvalho Costa. Aracaju, 2012. Hydrocephalus is a complex disease that can present many clinical manifestations compromising the growth and development of the child. Complication risks as infectious processes and impairment of the immune system can be attenuated in presence of nutritional deficiencies. However, studies about nutritional state and nutritional deficiencies of children with hydrocephalus are rare. Objective: To describe the nutritional profile of children with hydrocephalus. Methods: This is a cross-sectional, was developed at Neurosurgery Ambulatory of the University Hospital in Sergipe from August 2010 to May 2011. The data collected refer to socialeconomic, health, anthropometry, lab exams and food consumption conditions. Results: the results showed that from the 35 children studied, 17,1% were low weight, 31,4% malnourished with impairment of linear growth, 40,0% anemia, 37,2% presented low levels of pre-albumin. The consumption of energy, lipids, calcium, folic acid, vitamin D and vitamin E showed insufficient. The qualitative profile of dietary consumption is monotonous showing a over recommendation value of dairy and sweets/sugars. There was a significant difference for delayed vaccines (p=0,000), BMI/age (p=0,022), hemoglobin (p=0,031), haematocrit (p=0,011) and pre-albumin (p=0,024) in age from six and 24 months. The diet consumption showed a significant difference among age groups for the energetic value (p=0,002), calcium (p=0.005), folate (p=0.015), vitamin D (p=0.011), vitamin E (p=0.005), cereal group (p=0.002) and group of meat and eggs (p=0.033), were detected that the diet impairment was concentrated in children 25-76 months. There was inadequate intake of the group of meat and eggs too in children six and 24 months. Conclusions: Malnutrition affecting the weight, the levels of pre-albumin and anemia was present in children six to 24 months. The inadequate food consumption was striking feature in children 2576 months. Thus, it is essential to the continuous multidisciplinary follow-up children with hydrocephalus. Key-words: children; food consumption; hydrocephalus; nutritional state..

(9) 8. LISTA DE QUADROS Quadro 1. Classificação do estado nutricional..........................................................31. Quadro 2. Valores dos parâmetros laboratoriais para normalidade..........................32. Quadro 3. Equações para estimar os requerimentos energéticos por faixa etária e gênero........................................................................................................................33 Quadro 4. Limites percentuais da Variação da Distribuição Aceitável de Macronutrientes por faixa etária.................................................................................34 Quadro 5. Valores diários de Ingestão Média Estimada de minerais por faixa etária...........................................................................................................................34. Quadro 6. Valores diários de Ingestão Média Estimada de vitaminas por faixa etária...........................................................................................................................34. Quadro 7. Recomendações das porções dos grupos alimentares de acordo com os guias alimentares por faixa etária...............................................................................35.

(10) 9. LISTA DE FIGURAS Figura 1. Comparação da curva da amostra estudada com a curva de referência da Organização Mundial de Saúde para o Índice de Peso para Idade...........................42 Figura 2. Comparação da curva da amostra estudada com a curva de referência da Organização Mundial de Saúde para o Índice de Altura para Idade..........................42. Figura 3. Comparação da curva da amostra estudada com a curva de referência da Organização Mundial de Saúde para o Índice de Massa Corporal para Idade..........43. Figura 4. Comparação da curva da amostra estudada com a curva de referência da Organização Mundial de Saúde para o Índice de Perímetro Cefálico para Idade.....44 Figura 5. Adequação do consumo de energia, macro e micronutrientes na amostra estudada.....................................................................................................................47 Figura. 6.. Adequação. do. consumo. dos. grupos. alimentares. na. amostra. estudada.....................................................................................................................49.

(11) 10. LISTA DE TABELAS Tabela 1. Condições sócio-econômicas de crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011.............................................................................................................38 Tabela 2. Condição gestacional e história de nascimento das crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011.....................................................................39 Tabela 3. Frequência absoluta e relativa da história da hidrocefalia em crianças atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011...........................................................................................40 Tabela 4. Frequência absoluta e relativa da história de saúde em crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011.....................................................................41 Tabela 5. Frequência absoluta e relativa do estado nutricional em crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011.....................................................................45 Tabela 6. Proporção de inadequações dos indicadores bioquímicos do estado nutricional de crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do. Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011...............................46 Tabela 7. Frequência absoluta e relativa de inadequação no consumo de nutrientes em crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011...........................................48.

(12) 11. Tabela 8. Avaliação da adequação do consumo dos grupos de alimentos, segundo os guias alimentares, em crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011............................................................................................................................50. Tabela 9. Frequência absoluta e relativa de diversas variáveis segundo a faixa etária em crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011...........................................52. Tabela 10. Frequência absoluta e relativa da adequação do consumo dietético segundo a faixa etária em crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011............................................................................................................................53.

(13) 12. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS A. Altura. AI. Adequate Intakes. AIG. Adequada para Idade Gestacional. A/I. Altura para Idade. AMDR. Acceptable Macronutrient Distribution Ranges. ASPEN. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. CAISM. Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher. CEP. Comitê de Ética em Pesquisa. DEP. Desnutrição Energético-Protéica. DF. Distrito Federal. DRI’s. Dietary Reference Intakes. DTN. Defeito do Tubo Neural. DVA. Derivação Ventrículo-Atrial. DVP. Derivação Ventrículo-Peritoneal. EAR. Estimated Average Requirements. g. Gramas. GIG. Grande para Idade Gestacional. Hb. Hemoglobina. HCT. Hematócrito. HU. Hospital Universitário. IMC/I. Índice de Massa Corporal para Idade. LCR. Líquido Cefalorraquidiano. MS. Ministério da Saúde. NEE’s. Necessidades Estimadas de Energia. OMS. Organização Mundial de Saúde. OPAS. Organização Pan-Americana de Saúde. P. Peso. PAISM. Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher. PB. Perímetro do Braço. PB/I. Perímetro do Braço para Idade. PC. Perímetro Cefálico.

(14) 13. PC/I. Perímetro Cefálico para Idade. PCSE. Prega Cutânea Subescapular. PCSE/I. Prega Cutânea Subescapular para Idade. PCT. Prega Cutânea do Tríceps. PCT/I. Prega Cutânea Tricipital para Idade. PIG. Pequena para idade gestacional. P/I. Peso para Idade. PNDS. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança. POF. Pesquisa de Orçamentos Familiares. R24h. Recordatório de 24 horas. RMN. Ressonância Magnética Nuclear. SM. Salário Mínimo. SNC. Sistema Nervoso Central. SPSS. Statistical Package for Social Science. UFS. Universidade Federal de Sergipe. UNICAMP. Universidade de Campinas. US. Ultra-Sonografia.

(15) 14. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................16 2 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................................18 2.1 Definição de Hidrocefalia..................................................................................18 2.2 Epidemiologia da Hidrocefalia..........................................................................18 2.3 Etiologia, Classificação e Manifestações Clínicas da Hidrocefalia...................19 2.4 Diagnóstico e Tratamento da Hidrocefalia.......................................................21 2.5 Consequências, Complicações e Prognóstico em Hidrocefalia.......................22 2.6 Desnutrição e Outras Carências Nutricionais em Crianças e na Hidrocefalia..24 3 OBJETIVOS..........................................................................................................28 3.1 Objetivo Geral...................................................................................................28 3.2 Objetivos Específicos.......................................................................................28 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS....................................................................................29 4.1 Delineamento da Pesquisa...............................................................................29 4.2 Amostra............................................................................................................29 4.3 Coleta de Dados...............................................................................................29 4.3.1 Questionário de Caracterização da Amostra...........................................30 4.3.2 Estado Nutricional...................................................................................30 4.3.2.1 Avaliação Antropométrica............................................................30 4.3.2.2 Parâmetros Bioquímicos.............................................................31 4.3.2.3 Investigação Dietética.................................................................32 4.4 Análise Estatística............................................................................................35 4.5 Aspectos Éticos................................................................................................36 5 RESULTADOS........................................................................................................37 5.1 Caracterização e Condições Sócio-Econômicas..............................................37 5.2 Condições Gestacionais e de Nascimento.......................................................38 5.3 História Clínica.................................................................................................39 5.4 Dados Antropométricos....................................................................................41 5.5 Dados Bioquímicos...........................................................................................45 5.6 Dados Dietéticos..............................................................................................46 5.7 Associações entre as Variáveis........................................................................51 6 DISCUSSÃO...........................................................................................................54.

(16) 15. 7 CONCLUSÕES.......................................................................................................65 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................66 ANEXOS E APÊNDICES...........................................................................................74 ANEXO A...................................................................................................................75 APÊNDICE A.............................................................................................................76 APÊNDICE B.............................................................................................................77 APÊNDICE C.............................................................................................................95 APÊNDICE D.............................................................................................................99.

(17) 16. 1 INTRODUÇÃO. A hidrocefalia é uma patologia complexa, caracterizada pelo alargamento ventricular secundário ao desequilíbrio entre a formação e a absorção do líquido cefalorraquidiano. (LCR),. resultando. em. dilatação. ventricular. progressiva. (CAVALCANTI; SALOMÃO, 2003; LOPES; MACHADO; LACHAT; 2003). Constitui a neuropatologia mais comum em neurocirurgia pediátrica, causando inúmeros danos cerebrais, principalmente nas estruturas ao redor dos ventrículos (LOPES; MACHADO; LACHAT, 2003). A hidrocefalia é mais frequente em crianças e resulta de patologia congênita ou processo patológico adquirido, incluindo desenvolvimento de anomalias, neoplasias e condições traumáticas ou inflamatórias (JAIN et al., 2007). A hidrocefalia é dita congênita quando diagnosticada durante o pré-natal, ao nascimento, ou logo após o nascimento (CAVALCANTI; SALOMÃO, 2003). Do ponto de vista clínico e morfológico, a hidrocefalia pode estar isolada ou associada a outros defeitos congênitos. As isoladas podem ser decorrentes ou estar associadas a malformações do Sistema Nervoso Central (SNC), ou ainda a infecções congênitas (toxoplasmose). Dentre as hidrocefalias associadas a outros defeitos congênitos, encontram-se os casos clínicos com malformações múltiplas e sem definição clínico-etiológica (polimalformados verdadeiros) e aqueles associados a síndromes dismórficas (CAVALCANTI; SALOMÃO, 2003). A incidência mundial da hidrocefalia é de 0,3 a 1,0/1.000 nascimentos (SCHRANDER-STUMPEL; FRYNS, 1998). No Brasil, um estudo realizado por Cavalcanti e Salomão (2003) detectou uma incidência de hidrocefalia quase cinco vezes maior - 3,16/1.000. A prevalência da hidrocefalia congênita no Brasil, apresenta números que variam de 0,5 a 2,5/1000 nascidos vivos (VIEIRA; CAVALCANTI; LOPES, 2004). Em Sergipe, o banco de dados do Datasus não apresenta dados oficiais de prevalência, incidência, consultas e cirurgias de crianças com hidrocefalia. A literatura referencia que quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento, melhor o prognóstico das crianças com hidrocefalia (GRILLO; SILVA, 2003). Desde a década de 50, um sistema de válvulas para drenagem do LCR tem sido utilizado como tratamento cirúrgico para a hidrocefalia. Apesar da evolução.

(18) 17. tecnológica das válvulas e técnicas cirúrgicas, o tratamento da hidrocefalia ainda apresenta resultados insatisfatórios. A maior complicação desse tipo de tratamento está relacionada às infecções e disfunções mecânicas das válvulas que podem causar graves complicações (BRAGA et al., 2009) e influenciar a morbidade e mortalidade dos pacientes (KLIEMANN; ROSEMBERG, 2005). As infecções e o estado febril acarretam aumento do requerimento energético com consequente aumento da glicólise e lipólise, alterando o metabolismo de carboidratos, lipídeos, proteínas, níveis de micronutrientes e balanço eletrolítico (OLIVEIRA et al., 2005). Dessa forma, esse quadro associado aos frequentes episódios de vômitos e alterações de paladar nos pacientes com hidrocefalia pode auxiliar para o desenvolvimento de um amplo número de pacientes com desnutrição (JAIN et al., 2007). É reconhecido na literatura o sinergismo entre desnutrição e infecção, ocorrendo uma potencialização dos dois processos.. A desnutrição compromete o sistema. imunológico, permitindo a instalação de outros processos infecciosos e, por outro lado, as infecções reiteradas comprometem o estado nutricional, tornando-se um círculo vicioso (OLIVEIRA et al., 2005). As crianças com hidrocefalia necessitam passar por procedimentos cirúrgicos para a implantação das válvulas que acabam tornando a sua rotina diferente das crianças sem tal condição. Duarte (2007) refere que todo procedimento cirúrgico também leva a uma resposta fisiológica de hipercatabolismo, em que o estado nutricional adequado pode exercer influência para um melhor prognóstico e evolução clínica do paciente. A desnutrição energético-protéica (DEP) intra-hospitalar continua a ser um problema significativo em pacientes cirúrgicos (JAIN et al., 2007; WAITZBERG; CAIAFFA; CORREIA, 2001). Jain et al. (2007), ao avaliarem pacientes hospitalizados com hidrocefalia para a implantação de válvulas liquóricas, verificaram uma melhor evolução clínica nos pacientes com adequado estado nutricional. Diante do que foi exposto, e considerando a escassez de estudos relacionando o consumo alimentar e o estado nutricional no quadro clínico de crianças com hidrocefalia, principalmente na literatura nacional, acredita-se que conhecer o perfil nutricional de crianças com hidrocefalia irá contribuir com medidas preventivas nesse grupo com grandes especificidades..

(19) 18. 2 REVISÃO DA LITERATURA. 2.1 Definição de Hidrocefalia. A hidrocefalia consiste em uma condição clínica marcada pelo excessivo acúmulo de líquido cefalorraquidiano (LCR) nos ventrículos cerebrais e nos espaços subaracnoideanos, resultando em dilatação ventricular progressiva e aumento da pressão intracraniana (JACKSON, 1990; RIZVI; ANJUM, 2005; VENKATARAMANA; MUKUNDAN, 2011). É mais frequente em crianças e resulta de patologia congênita ou. como. consequência. de. processo. patológico. adquirido,. tais. como:. desenvolvimento de anomalias, neoplasias e condições traumáticas ou inflamatórias (JAIN et al., 2007). A hidrocefalia congênita é uma das condições mais comuns em neurocirurgia pediátrica (VENKATARAMANA; MUKUNDAN, 2011), tratando-se da expressão clínica de algum defeito primário, de caráter obstrutivo, na maioria das vezes, e de etiologia heterogênea. Seu diagnóstico pode ser feito a partir do segundo trimestre de gestação, através de avaliações do tamanho do átrio ventricular e de sua relação com o plexo coróide (CAVALCANTI; SALOMÃO, 2003; VIEIRA; CAVALCANTI; LOPES, 2004). 2.2 Epidemiologia da Hidrocefalia. A hidrocefalia na infância, congênita ou adquirida, representa grande problema médico e social (KLIEMANN; ROSEMBERG, 2005). A prevalência da hidrocefalia ocorre em 0,82/1000 nascimentos vivos (VIEIRA; CAVALCANTI; LOPES, 2004). A incidência geral de hidrocefalia pode ser tão alta como 2/1000 nascimentos. A incidência de hidrocefalia, excluindo a associada com mielomeningocele, é estimada ser 0,5 a 1/1000 nascimentos com a estenose dos ductos aquosos responsável por, aproximadamente, um terço dos casos. A incidência de mielomeningocele varia drasticamente de região para região. Nos Estados Unidos (EUA), a incidência é de aproximadamente 1/1000 nascimentos. Dessas crianças, 80% irão desenvolver hidrocefalia durante o primeiro ano de vida, como resultado de uma malformação do.

(20) 19. Arnold – Chiari II da via subaracnóidea ou como um resultado associado de estenose dos ductos aquosos (JACKSON, 1990). A prevalência da hidrocefalia congênita ocorre em diferentes populações, estando presente em números que variam de 0,5 a 2,5/1000 nascidos vivos.. A. incidência no Brasil, por sua vez, foi relatada apresentando uma variação de 0,4 a 0,8/1000 nascimentos, entre nativivos e natimortos (VIEIRA; CAVALCANTI; LOPES, 2004). Esses números apresentaram crescimento considerável no trabalho apresentado por Venkataramana e Mukundan (2011), onde a incidência da hidrocefalia congênita na Índia variou de 0,9 a 2,9/1000 nascimentos. Em estudo realizado por Cavalcanti e Salomão (2003), na Maternidade do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), na UNICAMP, observou-se que a incidência de defeitos congênitos foi de 5,7%; e a de hidrocefalia foi de 3,1/1.000 nascimentos. Dos 111 casos de hidrocefalia, 38 eram de hidrocefalia isolada, 23 de hidrocefalia associada à infecção congênita, 16 associados a síndromes dismórficas e 34 casos de polimalformados. 2.3 Etiologia, Classificação e Manifestações Clínicas da Hidrocefalia. O LCR é formado nos plexos coróides, epêndima e parênquima, porém a maior parte é produzida pelos plexos coróides dos ventrículos laterais. O volume produzido é de 0,35 a 0,40 ml/minutos, equivalente a 500 ml/dia, sendo o mesmo volume na população adulta e infantil. O LCR realiza a circulação descrita a seguir: ventrículos laterais – forâmen intraventricular de Monro – terceiro ventrículo – aqueduto de Sylvius – quarto ventrículo – forâmen de Luschka e Magendie – espaço subaracnóideo e medula espinhal (RIZVI; ANJUM, 2005). A fisiopatologia da hidrocefalia está relacionada a três possibilidades: - Desordem de produção do LCR, sendo a forma mais rara de hidrocefalia e decorrente de papilomas ou carcinomas dos plexos coróides que podem secretar LCR em excesso; - Desordem na circulação do LCR com a hidrocefalia resultando dessa obstrução que pode ocorrer nos ventrículos ou espaços aracnóides. Os tumores, hemorragias, malformações congênitas e infecções podem causar obstrução em qualquer ponto da circulação. Os processos obstrutivos são os mais frequentes..

(21) 20. - Desordens da absorção do LCR que acaba por acumular-se, uma vez que apresenta produção dentro da normalidade. Condição como a síndrome da veia cava superior pode interferir nessa absorção (RIZVI; ANJUM, 2005). A hidrocefalia pode ser classificada em congênita ou adquirida (CAVALCANTI; SALOMÃO, 2003; JUCÁ et al., 2002; VENKATARAMANA; MUKUNDAN, 2011; VIEIRA; CAVALCANTI; LOPES, 2004). A hidrocefalia congênita pode ser causada por questões ambientais ou ser de origem genética (SALOMÃO, 2000). As três principais formas da hidrocefalia congênita são: a estenose de aqueduto de Sylvius (43%), a hidrocefalia comunicante (38%) e a síndrome de Dandy-Walker. Em 37% dos casos, a hidrocefalia está associada a outras malformações intracranianas (hipoplasia do corpo caloso, encefaloceles e cistos aracnóides) (HORTÊNCIO et al., 2001). Em trabalho realizado por Jucá et al. (2002), as etiologias congênita e adquirida apresentaram incidência semelhante, 46% para cada uma, com 8% de etiologias indeterminadas. Dentro das causas congênitas, destacam-se as malformações complexas com 53%, incluindo a mielomeningocele (associada à malformação de Chiari II), com 36% dos casos, a malformação de Dandy-Walker e a esquizencefalia. A estenose do aqueduto foi responsável por 12% dos casos de origem congênita, havendo ainda 8% para cistos e 6% para hidranencefalia. Na hidrocefalia adquirida, a maior porcentagem relacionou-se à prematuridade extrema, principalmente devido à hemorragia intraventricular em encéfalos imaturos. Em seguida, apareceu a meningite, com 24%, e os tumores intracranianos, com 16%. Houve ainda 7% de incidência atribuída à ventriculite e 5% a infecções, como toxoplasmose, rubéola e citomegalovirose. A hidrocefalia também pode ser classificada em obstrutiva (não-comunicante) e não-obstrutiva (comunicante). Na hidrocefalia comunicante, não há bloqueio no sistema ventricular e a causa mais comum nesse grupo é a hidrocefalia pós– infecção e pós-hemorrágica. Na hidrocefalia não-comunicante, ocorre obstrução do LCR dos ventrículos para os espaços subaracnóideos. A causa mais comum dessa categoria é o bloqueio do aqueduto de Sylvius (PEREIRA, 2005; RIZVI; ANJUM, 2005). Dentre as anomalias congênitas do SNC, os defeitos do tubo neural (DTN) e as hidrocefalias são as mais frequentes, mesmo que não estejam associadas. A.

(22) 21. literatura refere que a causa mais comum dos DTN’s está associada à carência alimentar de ácido fólico durante a gestação (GRILLO; SILVA, 2003). Embora os sinais e sintomas de hidrocefalia possam ser bastante variados pelas causas específicas da condição, existem manifestações clinicas comuns associadas com aumento da pressão intracraniana. Se a acumulação do LCR ocorre lentamente, a criança ou bebê poderão ser assintomáticos até a hidrocefalia estar muito avançada. Dilatação significativa do ventrículo pode ocorrer antes de o crescimento anormal da cabeça ser aparente. Fontanelas abauladas, veias superficiais proeminentes, vômitos, irritabilidade podem ser observados antes de mudanças dramáticas serem notadas no perímetro cefálico (JACKSON, 1990). O quadro da hidrocefalia congênita pode ser composto por diversas manifestações clínicas e de forma variável, podendo ser descrito desde um retardo mental. leve. até. hidrocefalia. grave,. resultando. em. morte. perinatal. (VENKATARAMANA; MUKUNDAN, 2011). Podem ser visualizados também polegares aduzidos, paraplegia espástica, baixa estatura, lordose lombar acentuada e intensificação dos reflexos tendinosos profundos nos membros inferiores, (CAVALCANTI; SALOMÃO, 2003; VIEIRA; CAVALCANTI; LOPES, 2004). Na criança mais velha, com estrutura craniana fundida, o desenvolvimento de hidrocefalia pode resultar em sintomas não específicos de dor de cabeça, náusea, vômitos e mudanças na personalidade, incluindo irritabilidade, letargia, menor interesse nas atividades diárias normais e incontinência urinária e fecal. Essas crianças, frequentemente, reclamam de problemas de visão com o aumento da pressão intracraniana. Alternações no crescimento, desenvolvimento sexual e desequilíbrio eletrolítico e de fluidos podem ocorrer se houver aumento da pressão no hipotálamo (JACKSON, 1990).. 2.4 Diagnóstico e Tratamento da Hidrocefalia. O diagnóstico de hidrocefalia inicia-se pela anamnese com investigação da história familiar e de prematuridade, podendo ocorrer durante o pré-natal, após o parto e em período pós-natal. Em relação aos exames complementares, pode ser realizada a ultra-sonografia (US) gestacional pré-natal. Os recém-nascidos podem ser submetidos a US transfontanela e à tomografia computadorizada de crânio e a.

(23) 22. ressonância magnética nuclear (RMN). O exame do cariótipo, por cordocentese, ou pós-natal, também pode ser realizado (MACHADO, 1990; SALOMÃO, 2000). O tratamento clínico (acetazolamida, furosemida e isosorbide) dirigido à diminuição da produção de LCR não tem sido muito eficiente, principalmente nos casos de hidrocefalia congênita causada por estenose do aqueduto de Sylvius, sendo necessário o tratamento cirúrgico para a instalação de derivações liquóricas e drenagem do LCR (MACHADO, 1990). A utilização de válvulas para drenagem liquórica representou grande avanço, com acentuada diminuição da mortalidade e morbidade em crianças com hidrocefalia. Atualmente, a derivação ventrículo-peritoneal (DVP) é empregada na grande maioria dos casos de hidrocefalia infantil. Outra via de drenagem, como a derivação ventrículo-atrial (DVA), é utilizada quando o peritônio não tem condições de participar da drenagem liquórica (JUCÁ et al., 2002; KLIEMANN; ROSEMBERG, 2005). Procedimentos de derivação liquórica representam um gasto para o serviço nacional de saúde dos EUA em torno de 100 milhões de dólares por ano. O custo do tratamento da hidrocefalia varia conforme os índices de complicações do sistema de derivação, os quais influenciam a duração das hospitalizações, os custos das cirurgias e uso de medicamentos (KLIEMANN; ROSEMBERG, 2005). Em crianças com válvula ventrículo-atrial, a possibilidade de endocardite bacteriana como uma complicação não deve ser desconsiderada. A incidência de complicações cardíacas que ocorrem em crianças com válvulas atriais é razão central de que o uso de válvula peritoneal é mais comum (JACKSON, 1990). 2.5 Consequências, Complicações e Prognóstico em Hidrocefalia. Existem relatos de que um atraso excessivo (>1 mês) na inserção da válvula após o diagnóstico parece resultar em maiores chances de comprometimento neurológico, com prejuízo na fala, linguagem e, possivelmente, na audição (HEINSBERGEN et al., 2002). As consequências das hidrocefalias congênitas não associadas aos DTN também são variáveis e dependem diretamente da doença que as gerou e do momento de sua instalação na fase intra-uterina. Seus portadores têm uma qualidade de vida comprometida que está associada às suas complicações e incapacidades,.

(24) 23. apresentando repercussões à família e custos elevados para a sociedade (GRILLO; SILVA, 2003). As infecções e as disfunções mecânicas das válvulas constituem as principais complicações do procedimento cirúrgico em hidrocefalia. As complicações mecânicas têm sido relatadas com frequência entre 30% e 60%, principalmente nos primeiros dois anos pós-derivação. O índice de infecção da válvula varia entre 2% e 15%, com grande influência sobre a morbidade e qualidade de vida dos pacientes e com risco de mortalidade entre 30% e 40% (KLIEMANN; ROSEMBERG, 2005; MAUER et al., 2008). Lima, Pereira e Silva (2007), avaliando o índice de infecção em pacientes submetidos à DVP, detectaram a ocorrência de taxa de infecção cirúrgica de 27,6% por procedimento e de 32% por pacientes. As manifestações clínicas mais comuns foram: febre, convulsões, irritabilidade, alteração do nível de consciência, dor abdominal, hiperemia no trajeto do catéter, dor no local da inserção do catéter e secreção no sítio cirúrgico. A literatura evidencia que complicações operatórias são mais comuns em pediatria que em adultos (KULKARNI; DRAKE; LAMBERTI-PASCULLI, 2001). As infecções bacterianas apresentam-se como a complicação mais devastadora no primeiro grupo. pacientes. Em um estudo avaliando fatores preditores de mortalidade em. pediátricos. com implantação. de. DVP’s,. detectou-se. um efeito. estatisticamente significativo entre infecção de válvulas e sobrevivência dos pacientes, estando a taxa de infecção em torno de 10,9% (TULI et al., 2004). Em estudo realizado por Turgut et al. (2005), as infecções de válvulas foram responsáveis por 8% das mortes em crianças com válvula para drenagem do LCR. Mauer et al. (2008) detectaram em seu trabalho uma taxa de infecção de 6,8% em pacientes submetidos a procedimento cirúrgico para implantação da DVP. Jucá et al. (2002) observaram em seu trabalho que as principais complicações foram as de natureza mecânica relacionadas à drenagem do LCR, ocorrendo em 36% dos casos durante o tempo de seguimento. As complicações infecciosas (ventriculite) vieram a seguir, ocorrendo em 15% das vezes. A hidrocefalia constitui morbidade de extrema importância para a neurocirurgia, devido, principalmente, a três fatores: a grande gama de doenças à qual pode associar-se; a quantidade de procedimentos cirúrgicos dentro do volume total da especialidade; e as sequelas às quais o paciente está sujeito..

(25) 24. O prognóstico das crianças com hidrocefalia permanece com risco aumentado para morbidade e mortalidade precoce, mesmo depois de anos de excelente progresso e função da válvula (JACKSON, 1990). Na hidrocefalia congênita, o prognóstico, geralmente, é grave quando o crânio apresenta-se com grande volume na época do parto. Nos casos avançados, há desproporção craniofacial, protrusão da região frontal, certo grau de exoftalmia, couro cabeludo adelgaçado, com dilatação das veias superficiais do couro cabeludo (MACHADO, 1990).. 2.6 Desnutrição e Outras Carências Nutricionais em Crianças e na Hidrocefalia. A desnutrição é uma doença de natureza clínico-social multifatorial cujas raízes encontram-se na pobreza. A desnutrição grave acomete todos os órgãos da criança, tornando-se crônica, e pode começar precocemente na vida intra-uterina ou na infância. A desnutrição pode ser decorrente da interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e introdução inadequada da alimentação complementar nos primeiros dois anos de vida, com maior repercussão quando associada à privação alimentar ao longo da vida e à ocorrência de repetidos episódios de doenças infecciosas (diarréias e respiratórias).. Outros fatores de risco na gênese da. desnutrição incluem problemas sócio-econômicos, precário conhecimento das mães sobre os cuidados com a criança pequena (alimentação, higiene e saúde) e o fraco vínculo mãe e filho (BRASIL, 2005). O estado nutricional exerce influência decisiva nos riscos de morbimortalidade e no crescimento e desenvolvimento infantil, o que torna importante uma avaliação nutricional mediante procedimentos diagnósticos que possibilitem precisar a magnitude, o comportamento e os determinantes dos agravos nutricionais, assim como identificar os grupos de risco e as intervenções adequadas (ASSIS; BARRETO, 2000; MARTINO et al, 2010). A DEP refere-se a uma classe de distúrbios clínicos que resulta de várias combinações e graus de deficiência de nutrientes, contribuindo de forma significativa para uma maior morbimortalidade (BRASIL, 2010; FERREIRA; FRANÇA, 2002). A DEP pode ocorrer devido a uma oferta alimentar insuficiente em energia, macro e micronutrientes (a chamada desnutrição de causa primária), ou ainda ser resultado da desnutrição secundária, caracterizada pelo inadequado aproveitamento funcional.

(26) 25. e biológico dos nutrientes disponíveis ou da elevação do gasto energético, na presença de doenças associadas (BRASIL, 2010; MONTE, 2000). Nas últimas décadas, houve expressiva redução na prevalência da DEP em crianças menores de cinco anos no mundo com aumento no sobrepeso e na obesidade (MONTEIRO, et al., 2010; ONIS; FRONGILLO; BLOSSNER, 2000). No Brasil, esse fenômeno também vem ocorrendo, sendo caracterizado o processo chamado de transição nutricional (BATISTA-FILHO; RISSIN, 2003), que apresenta mudanças no padrão dietético e de atividade que conduziram para um aumento de peso, de sobrepeso e obesidade (BRASIL, 2010; MONTEIRO, et al., 2010). Entretanto, ainda existem indicadores antropométricos compatíveis com DEP no Brasil, sendo o déficit de altura para idade a forma mais comum de desnutrição no país nas crianças até cinco anos (BRASIL, 2008; BRASIL, 2010). A análise dos dados antropométricos na Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008/2009 – POF 2008/2009 (BRASIL, 2010) indica que a desnutrição de altura para idade esteve presente em 6,0% das crianças nos primeiros cinco anos de vida, representando ainda problema de grande relevância para a saúde pública no Brasil. Verificou-se que no Nordeste, o percentual (5,9%) de inadequação segue a média nacional. Outros estudos têm evidenciado que a baixa estatura representa o desvio nutricional mais prevalente em crianças pré-escolares em nível nacional. Esses resultados foram encontrados no trabalho de Martino et al. (2010), apresentando déficit nutricional em 20,5% das crianças e de 8,6% no trabalho de Barroso, Sichieri e Salles-Costa (2008). A avaliação do consumo alimentar pode ser utilizada como indicador indireto do estado nutricional, podendo evidenciar situações de risco alimentar e nutricional. A investigação dietética serve de subsídio para realizar intervenções nutricionais com modificações nos hábitos alimentares e definição de estratégias para políticas públicas de saúde (COLE, 2004; MARCHIONI; SLATER; FISBERG, 2004). As carências nutricionais, em especial a DEP, a anemia ferropriva, a deficiência de vitamina A, ácido fólico e zinco, representam os principais problemas de saúde infantil, sendo prevalentes mundialmente, em especial em crianças de áreas de baixa renda (LUTTER, 2008). O crescimento dessas condições tem sido reconhecido como altamente dependente de energia, proteína e micronutrientes (ASSIS; BARRETO, 2000; BRASIL, 2010)..

(27) 26. A anemia pode ser definida como um estado em que a concentração de hemoglobina (Hb) e/ou hematócrito (HCT) no sangue está anormalmente baixa (WHO, 2001), em consequência da carência de um ou mais nutrientes, como folatos, proteínas, vitamina A, vitamina B12, cobre e, principalmente, ferro (WHO, 2001; KONSTANTYNER; OLIVEIRA; TADDEI, 2012), sendo importante a definição de estratégias de promoção à saúde e educação nutricional para melhorar a saúde infantil (KONSTANTYNER; OLIVEIRA; TADDEI, 2012; KOUNNAVONG et al., 2011). A anemia por deficiência de ferro é, frequentemente, determinada pela ingestão deficiente de alimentos ricos em ferro ou pela inadequada utilização orgânica (WHO, 2001). No Brasil, essa anemia pode atingir de 40 a 50% das crianças abaixo de cinco anos (BATISTA-FILHO, 2004) e associa-se ao retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, capacidade. comprometimento. intelectual. da imunidade. (FUDENBERG,. 2009).. No. celular. e diminuição. trabalho. realizado. da por. Konstantyner, Oliveira e Taddei (2012), foi estimada uma prevalência de anemia leve em 25,9% das crianças e de 9,9% com anemia moderada . Em geral, crianças de seis meses a cinco anos de idade são consideradas como grupo mais vulnerável à anemia por deficiência de ferro (DALLMAN; SIIMES; STEKEL, 1980; WHO, 2001; KONSTANTYNER; OLIVEIRA; TADDEI, 2012). Por ser a anemia um fator de risco associado com um aumento de morbidade e mortalidade em. crianças,. o. reconhecimento. pontual. da. anemia,. o. tratamento. e. o. acompanhamento do individuo são cruciais para evitar complicações (WHO, 2001; KONSTANTYNER; OLIVEIRA; TADDEI, 2012). Em crianças com hidrocefalia, o estresse biológico decorrente da condição clínica (vômitos, alteração no paladar, processos infecciosos crônicos), em associação ao crescimento e desenvolvimento acelerado nessa fase da vida, pode desencadear quadros de desnutrição com maiores implicações (FALCAO; TANNURI, 2002). A literatura evidencia que pacientes com hidrocefalia e baixa estatura, se não compatível com a estatura familiar, indicam retardo no crescimento, sendo importante um diagnóstico precoce para a realização de tratamento em qualquer uma dessas condições (JACKSON, 1990). Ao considerar que pacientes com hidrocefalia são submetidos a procedimentos cirúrgicos com maior frequência quando comparadas com crianças sem tal condição, e que cirurgias aumentam o estado catabólico de pacientes com depleção nutricional, torna-se importante o acompanhamento precoce para conhecer a.

(28) 27. resposta metabólica desses pacientes e seus requerimentos nutricionais com a finalidade de reduzir possíveis complicações (JAIN et al., 2007). Apesar da redução expressiva da prevalência de DEP, os índices de letalidade por desnutrição grave em tratamento hospitalar permanecem elevados (SARNIL et al., 2005; SARNIL et al., 2009). Por meio de estudo na pediatria de dez hospitais universitários ou de ensino de quatro regiões geográficas do país, foi possível verificar que 56,7% das crianças foram diagnosticadas como desnutridas. A avaliação nutricional mostrou que 16,3% e 30,0% das crianças à admissão, bem como 15,4% e 34,4% na alta, foram classificadas como portadoras de desnutrição moderada/grave e baixa estatura, respectivamente. As crianças desnutridas apresentaram maior necessidade de terapia nutricional por sonda, reposição de polivitamínicos, oligoelementos e ferro (SARNIL et al., 2009). O estado nutricional exerce grande influência no curso de uma patologia, sendo que os pacientes cirúrgicos e com estado nutricional adequado tendem a recuperarse mais rápido. A desnutrição em pacientes submetidos à cirurgia pode resultar em reduzida atividade do sistema imunológico, em exagerada resposta ao estresse, disfunção do sistema orgânico, dificuldade de cicatrização de feridas e recuperação funcional demorada. Dessa forma, a relação entre o estado nutricional deficiente e um mau prognóstico pós-operatório é bem reconhecida na literatura cirúrgica (BRUUN et al., 1999; JAIN et al., 2007; VALENTE; CORSO, 1992). Em estudo realizado por Jain et al. (2007), com o objetivo de determinar a prevalência de desnutrição no pré-cirúrgico para implantação das válvulas liquóricas e sua influência no resultado e permanência hospitalar em pacientes (infantil e adulto) com hidrocefalia, detectou-se que 53,4% dos pacientes eram desnutridos. Os pacientes desnutridos apresentaram uma incidência significativamente maior de infecção da válvula (desnutridos = 28% e eutróficos = 7,4%), de taxa de mortalidade (desnutridos = 28% e eutróficos = 4.4%) e de permanência hospitalar quando comparados com pacientes eutróficos, sendo importante ressaltar que quanto maior era o déficit nutricional, maiores foram os riscos de morbidade e mortalidade nesses pacientes. Os resultados desse estudo claramente sugerem que a desnutrição exerce influência adversa nos resultados clínicos de pacientes com hidrocefalia..

(29) 28. 3 OBJETIVOS. 3.1 Objetivo Geral. Descrever o perfil nutricional de crianças com hidrocefalia em atendimento ambulatorial.. 3.2 Objetivos Específicos. 1. Identificar as condições sócio-econômicas e de saúde de crianças com hidrocefalia, considerados fatores determinantes de risco nutricional; 2. Avaliar o estado nutricional de crianças com hidrocefalia, por meio de medidas antropométricas, indicadores laboratoriais e consumo dietético; 3. Analisar a frequência de inadequação no consumo de nutrientes em crianças com hidrocefalia; 4. Avaliar o consumo dos grupos alimentares em crianças com hidrocefalia; 5. Avaliar as diferenças das variáveis sócio-econômicas, de saúde, do estado nutricional e consumo alimentar entre as faixas etárias..

(30) 29. 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS. 4.1 Delineamento da Pesquisa. Trata-se de um estudo transversal desenvolvido no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário (HU). O HU é uma instituição com característica de hospital-escola, sendo considerada a única referência no momento de realização da pesquisa para a assistência ambulatorial aos pacientes com hidrocefalia no estado de Sergipe. 4.2 Amostra. A amostra foi constituída por 35 crianças de ambos os gêneros e faixa etária de seis a 76 meses e com diagnóstico clínico de hidrocefalia. Foram avaliadas todas as crianças em acompanhamento no ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário no período de agosto de 2010 a maio de 2011. 4.3 Coleta de Dados. O acompanhamento de crianças com hidrocefalia é realizado periodicamente no ambulatório de Neurocirurgia do HU. No momento em que as crianças vinham para as consultas foi informado aos pais/responsáveis sobre a finalidade de realização desta pesquisa e solicitada a autorização para a participação das crianças. Em seguida, os pais/responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A). A coleta de dados deu-se em três fases: 1ª fase – Aplicação do questionário para caracterização da amostra, aplicação do primeiro inquérito alimentar (recordatório de 24 horas – R24h), realização das medidas antropométricas (peso - P, altura - A, perímetro cefálico - PC, perímetro do braço - PB, prega cutânea do tríceps – PCT e prega cutânea subescapular - PCSE) e solicitação dos exames laboratoriais (albumina sérica, transferrina, pré-albumina e hemograma completo);.

(31) 30. 2ª fase – Coleta de sangue por um técnico de laboratório do HU para a realização dos exames laboratoriais na semana posterior à primeira fase; 3ª fase – Aplicação do segundo inquérito alimentar (R24h) e entrega do resultado dos exames laboratoriais. Os dados foram coletados pela pesquisadora, auxiliada por acadêmicas do curso de Nutrição, previamente treinadas para a coleta. O treinamento, seguindo o Manual de Capacitação para Coleta de Dados (Apêndice B), teve o objetivo de padronização na abordagem e coleta de todos os parâmetros que foram estudados.. 4.3.1 Questionário de Caracterização da Amostra. Os dados foram coletados através de questionário (Apêndice C) aplicado sob a forma de entrevista semi-estruturada, com perguntas abertas e fechadas, sendo investigados: a) idade, gênero, procedência, peso ao nascer, comprimento ao nascer, idade gestacional; b) história de morbidades e internações anteriores (infecções respiratórias, gastrintestinais, desnutrição, cardiopatias, pneumopatias e nefropatias); história vacinal e amamentação; c) história social familiar: renda familiar e per capita, escolaridade materna e paterna, ocupação.. 4.3.2 Estado Nutricional. 4.3.2.1 Avaliação Antropométrica. Para a mensuração de todas as medidas antropométricas, utilizou-se a técnica descrita no Manual de Capacitação para Coleta de Dados (Apêndice B), conforme estabelecido por Brasil (2004). Foram coletadas as medidas de P, A, PC, PB, PCT e PCSE em duas repetições, sendo realizada a média. Foi calculado o escore Z dos índices: peso para idade (P/I), altura para idade (A/I), índice de massa corporal para idade (IMC/I), perímetro cefálico para idade (PC/I), perímetro do braço para idade (PB/I), prega cutânea tricipital para idade.

(32) 31. (PCT/I) e prega cutânea subescapular para idade (PCSE/I). Os cálculos dos índices foram realizados com o auxílio do software Anthro – 2006, versão 2.02 (WHO, 2006) para as crianças entre seis meses e 59 meses; e do software Anthro Plus – 2007 (WHO, 2007) para as crianças de 60 meses a 76 meses. Para classificação dos índices antropométricos, foram utilizadas as referências antropométricas para gênero e idade da Organização Mundial de Saúde – OMS (WHO, 2006; WHO, 2007). As crianças com idade superior a 60 meses não tiveram suas medidas de PB, PC, PCT e PCSE inseridas na base de cálculos em decorrência da inexistência de valores de referência da OMS para esses parâmetros. No Quadro 1 podem ser visualizados os pontos de corte adotados para a classificação do estado nutricional das crianças.. Quadro 1. Classificação do estado nutricional PONTOS DE CORTE. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL. Escore Z < -2. Déficit nutricional. Escore Z ≥ -2 a < -1. Risco para déficit nutricional. Escore Z ≥ -1 a ≤ +1. Eutrófico. Escore Z > +1 a ≤ +2. Risco de excesso. Escore Z > +2. Excesso. Fonte: WHO (2006); WHO (2007). 4.3.2.2 Parâmetros Bioquímicos. Os indicadores do estado nutricional avaliados foram hemoglobina, albumina, pré-albumina e transferrina. A coleta de sangue foi realizada por técnico no laboratório do HU na semana posterior à avaliação antropométrica, com as crianças em jejum de, no mínimo, seis horas, o qual coletava um volume de dez ml de cada criança. Os parâmetros laboratoriais foram avaliados pelos métodos a seguir: albumina sérica (método: Púrpura de Bomocresol modificado), transferrina (método: Turbidimetria, aparelho: Dimension RXL e tecnologia: Siemens), pré-albumina (método: Nefelometria, aparelho: Nefelômetro BN II e tecnologia: Siemens) e hemograma completo (método: automatizado por impedância, estudo morfológico quando necessário, aparelho: Pentra 80 e tecnologia: Horiba ABX). A leitura da albumina sérica, da transferrina e do hemograma completo era realizada no.

(33) 32. laboratório do próprio HU. A amostra sanguínea para a leitura da pré-albumina era encaminhada para o Laboratório Álvaro – Centro de Análises e Pesquisas Clínicas, no Município de Cascavel, Estado do Paraná. As amostras para pré-albumina eram armazenadas e transportadas em temperatura de refrigeração, e os resultados eram obtidos em até 48 horas após a coleta. Os pontos de corte utilizados foram descritos no Quadro 2. Quadro 2. Valores dos parâmetros laboratoriais para normalidade Parâmetros. 6 meses a 59 meses. 60 meses a 76 meses. Hemoglobina (Hb)*. > 11,0 g/dl. > 11,50 g/dl. Hematócrito (HCT)*. > 0,33 ou 33 %. > 0,34 ou 34%.. Transferrina**. 200,00 a 360,00 mg/dl. 200,00 a 360,00 mg/dl. Albumina***. 3,4 a 5,20 g/dl. 3,4 a 5,20 g/dl. Pré-albumina**. 0,20 a 0,40 g/l. 0,20 a 0,40 g/l. * WHO (2001) ** American Society for Parenteral and Enteral Nutrition – ASPEN (1998) *** Blackburn, Bistriam e Maini (1977). 4.3.2.3 Investigação Dietética. Para avaliação dietética, foi utilizado o método do Recordatório 24 horas - R24h, aplicado em dois dias não consecutivos e intervalo mínimo de 30 dias (Apêndice D) (FISBERG; SLATER; MARTINI, 2005; VASCONCELOS, 2003). Esse método consiste em definir e quantificar todos os alimentos e bebidas ingeridos no período anterior à entrevista, podendo ser às 24 horas precedentes ou, mais comumente, o dia anterior (GIBSON, 1990). Durante a investigação, para minimizar as fontes de erro (viés de memória, tamanho de medidas caseiras e estimação das porções), foi associado ao método o uso de um álbum composto de fotografias de alimentos, utensílios e medidas-padrão como recurso para auxiliar o entrevistado a recordar a porção do alimento servido à criança e aumentar a confiabilidade das informações fornecidas (ZABOTTO, 1996). Após registro em medidas caseiras, os alimentos foram transformados em porções em gramas ou mililitros para subsequente análise de energia, macro e micronutrientes. Os cálculos para quantificar o consumo de energia, proteína, carboidrato, lipídio, ferro, zinco, cálcio, ácido fólico, vitaminas A, C, D e E foram realizados com o auxílio do software Dietwin Profissional, versão 3.0. (2002),.

(34) 33. acrescido de informações que foram alimentadas no banco de dados do referido programa, utilizando a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (UNICAMP, 2006) e a Tabela para Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras (PINHEIRO, 2009) e informações de rótulos de alimentos. A variabilidade diária do consumo alimentar depende da variação real dos alimentos consumidos pelos indivíduos devido à diversificação, heterogeneidade e flutuações da alimentação. diária.. Os indivíduos,. por. sua. vez,. possuem. características intrínsecas diferentes que os impulsionam a selecionar alimentos distintos (SLATER; MARCHIONI; FISBERG, 2004). Por isso, foi realizado o cálculo estatístico conforme modelo de Willet (1998) sobre o consumo alimentar das crianças desta pesquisa para correção das variabilidades intrapessoal, interpessoal e energia. Para avaliar se o consumo energético das crianças estava adequado, foram calculadas as Necessidades Estimadas de Energia (NEE’s) de forma individual pelas equações das Dietary Reference Intakes – DRI’s (IOM, 2006) descritas no Quadro 3. Quadro 3. Equações para estimar os requerimentos energéticos por faixa etária e gênero. FAIXA. EQUAÇÃO. ETÁRIA 4 – 6 meses. (89 x peso [kg] – 100) + 56. 7 – 12 meses. (89 x peso [kg] – 100) + 22. 13 – 35 meses. (89 x peso [kg] – 100) + 20. 3 – 8 anos. 88,5 – (61,9 x idade [anos]) + NAF x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m]) + 20. Meninos 3 – 8 anos. 135,3 – (30,8 x idade [anos]) + NAF x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m]) + 20. Meninas Nível de Atividade Física (NAF): Meninos 3 – 8 anos = 1,13; Meninas 3 – 8 anos = 1,16 Fonte: DRI’s (IOM, 2006). Foram calculados os percentuais de adequação do consumo de macronutrientes, de acordo com as faixas de valores da Acceptable Macronutrient Distribution Ranges (Variação da Distribuição Aceitável de Macronutrientes) (AMDR) - DRI’s (IOM, 2006) (Quadro 4)..

(35) 34. Quadro 4. Limites percentuais da Variação da Distribuição Aceitável de Macronutrientes por faixa etária. FAIXA. AMDR%. ETÁRIA. Carboidratos. Proteínas. Lipídeos. -. -. -. 1 – 3 anos. 45 a 65. 5 a 20. 30 a 40. 4 – 8 anos. 45 a 65. 10 a 30. 25 a 35. 6 – 11 meses. Fonte: AMDR - DRI’s (IOM, 2006). Como não existem valores percentuais da AMDR determinados para a faixa etária de seis a 11 meses, essas crianças foram excluídas das análises e não tiveram seus valores percentuais classificados para macronutrientes. A avaliação da adequação dietética para micronutrientes foi realizada com base nas Estimated Average Requirements (Ingestão Média Estimada - EAR) e Adequate Intakes (Ingestão Adequada - AI) - DRI’s (IOM, 2006; IOM, 2011), sendo utilizados os valores visualizados nos Quadros 5 e 6.. Quadro 5. Valores diários de Ingestão Média Estimada de minerais por faixa etária. FAIXA. CÁLCIO (mg). FERRO (mg). ZINCO (mg). 6 – 11 meses. 260*. 6,9. 2,5. 1 – 3 anos. 500. 3,0. 2,5. 4 – 8 anos. 800. 4,1. 4,0. ETÁRIA. * Ingestão Adequada (AI) Fonte: IOM (2006, 2011). Quadro 6. Valores diários de Ingestão Média Estimada de vitaminas por faixa etária. FAIXA. ÁCIDO FÓLICO. VITAMINA C. VITAMINA A. VITAMINA D. VITAMINA E. ETÁRIA. (µg). (mg). (µg). (µg). (mg). 6 – 11 meses. 80*. 50*. 500*. 10*. 5*. 1 – 3 anos. 120. 13. 210. 10. 5. 4 – 8 anos. 160. 22. 275. 10. 6. * Ingestão Adequada (AI) Fonte: IOM (2006, 2011). Para a avaliação do consumo de alimentos por grupos, estes foram distribuídos em oito grupos alimentares de acordo com a pirâmide alimentar infantil, descrita a seguir: 1 - cereais (arroz, farinha, batata e massas); 2 - leites e produtos lácteos; 3 -.

(36) 35. leguminosas (feijões); 4 - carnes (bovina, suína, peixes e aves) e ovos; 5 – frutas; 6 – hortaliças; 7 - óleos e gorduras (margarina e manteiga); e 8 – açúcares e doces (mel, açúcares, guloseimas e refrigerantes) (PHILIPPI; CRUZ; COLUCCI, 2003). Realizou-se, então, o somatório do valor energético dos alimentos de cada grupo para dimensionar as porções consumidas, utilizando as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria (2006), a qual estima a quantidade de uma porção do grupo de alimento a partir do conteúdo de energia dos alimentos pertencentes a cada grupo por faixa etária. As porções foram comparadas com as recomendações de consumo da pirâmide alimentar para crianças de seis a 23 meses da Organização Pan-Americana de Saúde/Ministério da Saúde – OPAS/MS (2002), pirâmide alimentar para crianças de dois a três anos (PHILIPPI; CRUZ; COLUCCI, 2003) e pirâmide alimentar para pré-escolares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006) (Quadro 7).. Quadro 7. Recomendações das porções dos grupos alimentares de acordo com os guias alimentares por faixa etária. Grupos alimentares. < 2 anos*. 2 a 3 anos**. 4 a 6 anos***. 3a5. 5. 6. Leites e derivados. 3. 3. 2. Leguminosas. 1. 1. 1. Carnes e ovos. 2. 2. 2. 3a4. 3. 4. Hortaliças. 3. 3. 4. Óleos e gorduras. 2. 1. 1. Açúcares e doces. 1. 1. 2. Cereais. Frutas. *Recomendações da Organização Pan-Americana de Saúde/Ministério da Saúde, 2002 ** Recomendações de Philippi, Cruz e Colucci, 2003 *** Recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006. 4.4 Análise Estatística. Realizou-se a análise descritiva para caracterizar a população, sendo calculados os valores médios, medianas e desvio-padrão para as variáveis contínuas. As frequências das variáveis categóricas foram descritas pelos valores absolutos e relativos..

(37) 36. Para análise dos dados, as crianças foram subdivididas em dois grupos de acordo com a faixa etária: Grupo I – crianças de seis a 24 meses (Lactentes) e Grupo II – crianças de 25 a 76 meses (Pré-escolares). Com a finalidade de verificar se as variáveis contínuas apresentavam distribuição normal, aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk. Para a comparação das variáveis contínuas entre os grupos, foi utilizado o teste U de Mann-Whitney ou Análise de Variância (ANOVA), quando pertinente (CALLEGARI-JACQUES, 2004). A associação entre os grupos e as variáveis categóricas foi verificada por meio do Teste Exato de Fisher ou Teste Qui-Quadrado de Pearson. As análises estatísticas foram realizadas através do software Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 17. Para todas as análises, adotou-se como nível de significância estatístico o valor de p inferior a 0,05 ou 5%.. 4.5 Aspectos Éticos. O projeto desta pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Federal de Sergipe – CEP/UFS para apreciação, sendo aprovado em reunião realizada em 05/03/2010, sob o Nº CAAE – 0174.0.107.000-09 (Anexo A), atendendo à Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde – Brasília – DF..