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¹ Artigo apresentado na disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso do Curso de Tecnologia em Cosmetologia e Estética da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL – como requisito parcial para a obtenção do título de Tecnólogo em Cosmetologia e Estética.
² Acadêmica do Curso Superior de Tecnologia em Cosmetologia e Estética da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL – 5° semestre de 2017-B.
³ Professora orientadora do Curso Superior de Tecnologia em Cosmetologia e Estética da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL- 5° semestre de 2017-B.
EFICÁCIA CLÍNICA DAS ONDAS DE CHOQUE NA ADIPOSIDADE LOCALIZADA E NO FIBRO EDEMA GELOIDE: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA¹.
Bruna Lemos Vill² Rocheli Vehrmeister Bergamo² Francine Elisabeth Schütz³
Resumo: No processo de evolução humana, o padrão de beleza passou por diversas
mudanças e, devido à grande massificação das comunicações, surgiu uma tendência de padrão estético, no qual a adiposidade e as irregularidades da pele, como a celulite (termo popular) e as estrias, são pouco aceitas pela sociedade. Contudo, a partir da definição do conceito de saúde como completo bem-estar físico, psíquico e social, e não apenas como ausência de doença, foi possível compreender que o distúrbio estético representa uma ameaça à integridade emocional do indivíduo, resultante da alteração do esquema corporal e da autoestima. A TOC (Terapia por Ondas de Choque) é uma das técnicas mais recentes e atuais para o tratamento da adiposidade localizada e Fibro Edema Geloide (FEG), apresentando dentro da área da estética grande ascensão. O presente estudo teve como objetivo revisar a literatura referente a eficácia clínica da terapia de ondas de choque na adiposidade localizada e no FEG. O levantamento bibliográfico foi realizado na base de dados Pubmed e Medline, no período de 2000 a 2017 considerando-se originalidade e relevância além de rigor e adequação do desenho experimental, sendo incluídos um total de seis artigos sobre os efeitos da TOC. A pesquisa confirmou resultados tanto da TOC focalizada quanto radial no FEG e adiposidade localizada, através do alisamento da pele afligida pelo enfraquecimento ou até mesmo ruptura dos septos fibrosos, mobilização de células de gordura, redução do edema local e da espessura da camada de gordura pela diminuição gradativa do tecido adiposo afetado por morte celular programada, mantendo os resultados inclusive meses após o tratamento.
Palavras-chave: Celulite. Adiposidade Localizada. Contorno Corporal Não Invasivo.
1. INTRODUÇÃO
No processo de evolução humana, o padrão de beleza passou por diversas mudanças e, devido à grande massificação das comunicações, surgiu uma tendência de padrão estético, no qual a adiposidade e as irregularidades da pele, como a celulite (termo popular) e as estrias, são pouco aceitas pela sociedade. Contudo, a partir da definição do conceito de saúde como completo bem-estar físico, psíquico e social, e não apenas como ausência de doença, foi possível compreender que o distúrbio estético representa uma ameaça à integridade emocional do indivíduo, resultante da alteração do esquema corporal e da autoestima (CAMPOS; FERREIRA, 2016).
Apresentando-se uma necessidade de busca pelo corpo perfeito incessantemente árdua, o tratamento para gordura localizada e celulite são um dos mais procurados em clínicas de estética. São diversos os recursos para tratar e minimizar essas disfunções estéticas, podendo ser utilizadas técnicas manuais, cosméticas ou de eletroterapia, onde a eficácia do tratamento depende de um estudo aprofundado da anatomia e da fisiologia dos principais tecidos, além da execução e avaliação minuciosa e completa do cliente, possibilitando ao terapeuta a segurança na aplicação das técnicas e principalmente na escolha do recurso mais adequado, criando um diferencial importante no mercado de trabalho (BORGES; SCORZA, 2016).
O tecido adiposo é muito importante para o organismo, uma vez que serve como proteção contra o frio e contra traumatismos, porque protege os órgãos internos, atuando também como reserva energética, pois a gordura acumulada nos adipócitos é utilizada pelo corpo como energia para realizar suas diversas funções. Porém, quando essa reserva de energia passa a ser maior do que o necessário, ou seja, quando se acumula maior quantidade de gordura do que o corpo é capaz de consumir em suas atividades diárias, o balanço energético é positivo (PEREZ; VASCONCELOS, 2014).
Isso gera um acúmulo excessivo de gordura nos adipócitos e um aumento significativo de tecido adiposo no corpo, o que ocorre devido a uma superalimentação e, principalmente, hábitos alimentares inadequados, além de uma predisposição genética, sedentarismo, alterações hormonais, disfunções endócrinas, problemas
emocionais, gravidez, velocidade das refeições, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e uso de alguns medicamentos (PEREZ; VASCONCELOS, 2014).
O excesso de adiposidade, principalmente abdominal, é um importante fator que pode desencadear sérios problemas de saúde como doenças coronarianas, hipertensão, diabetes dentre outros. Este excesso de gordura pode existir até mesmo em pessoas magras, o que explica seu acúmulo em apenas algumas regiões do corpo (BORGES, 2010; CAVALHEIRO; FERREIRA; ASSUNÇÃO, 2012).
A celulite ou fibro edema geloide (FEG), é uma disfunção que atinge de 85% a 98% das mulheres após a puberdade, em todas as etnias, alterando o aspecto da pele passando a ter uma aparência de casca de laranja. O impacto na qualidade de vida também pode ser um fator agravante pois pode ocorrer diminuição da circulação local, flacidez de pele e dor, além de muitas vezes fazer com que a mulher não frequente ambientes onde ocorra exposição do corpo, causando prejuízos muitas vezes psicológicos (BORGES; SCORZA, 2016).
Uma das principais queixas que atinge em média a população feminina de todas as raças, de forma geral, incluindo pacientes e terapeutas, são os conhecidos e populares “furinhos” ou buraquinhos” na pele, especialmente na região glútea e coxas. Essa aparência típica da celulite se dá pelas características estruturais específicas dos feixes de fibra de colágeno, onde nas mulheres os septos fibrosos estão arranjados de forma paralela e os dos homens em forma de agrupamentos fibrosos tangentes em forma de rede. Entre os fatores que predispõem a celulite estão: gênero, raça, peso corporal, fatores hereditários, fatores hormonais, medicamentos, habitos de vida como alimentação inadequada e sedentarismo (FERRARO et al, 2012; WILFLINGSEDER et al, 2013; AGNE, 2016; WILCZYŃSKI et al, 2017).
O impacto na qualidade de vida também pode ser um fator agravante pois pode ocorrer diminuição da circulação local, flacidez de pele e dor, além de muitas vezes fazer com que a mulher não frequente ambientes onde ocorra exposição do corpo, causando prejuízos muitas vezes psicológicos (BORGES; SCORZA, 2016).
O termo conhecido popularmente por celulite infelizmente se propagou de forma errônea nos diferentes meios de comunicação e literatura especializada. O nome tem origem latina, cellulite, derivado do adjetivo celulae, que significa células, mais sufixo “ite”, que significa inflamação, o que não define o seu verdadeiro significado. Os termos mais adequados são FEG (fibro edema geloide) e PEFE
(panículo edematoso fibro esclerose). Esses termos fazem referência à alteração da estrutura cutânea com ênfase ao tecido fibroso, que envolve parte das trabéculas ou septos cuja função principal é a fixação da pele, além de um problema funcional do sistema linfático, onde a estase ocorre ao redor do tecido adiposo ocasionando um lipedema, e ainda hipertrofia adipocitária que comprime vasos que perturbam ainda mais o fluxo de sangue e linfa (AGNE, 2016; BORGES; SCORZA, 2016; WILCZYŃSKI et al, 2017).
Segundo Borges e Scorza (2016) a TOC (Terapia por Ondas de Choque) é uma das técnicas mais atuais para o tratamento da adiposidade localizada e FEG, apresentando dentro da área da estética grande ascensão. Muitos estudos estão sendo executados a fim de verificar seus reais efeitos na derme e tecido subcutâneo, mas é considerada um tratamento seguro e com resultados bastante positivos nessa área, estendendo sua aplicabilidade a outros tratamentos como revitalização dérmica, cicatrizes e úlceras.
A Terapia por Ondas Acústicas (AWT – Acoustic Wave Therapy) ou simplesmente ondas de choque surgiu recentemente no campo da estética, mas são equipamentos utilizados já há muito tempo para tratamentos de cálculos renais e fibroses em tendões, onde provavelmente observou-se após o uso considerável melhora da textura da pele, investigando-se então seus efeitos cutâneos e subcutâneos, originando aparelhos direcionados aos procedimentos estéticos (AGNE, 2016).
Quando usado na pele e gordura subjacente, causa uma remodelação das fibras de colágeno, melhorando a aparência de casca de laranja típica do FEG, além de liberar mediadores, como o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que aumenta significativamente a angiogênese e a circulação sanguínea local e a redução de adiposidade através da lipólise (FERRARO et al, 2012).
A pesquisa justifica-se, pois, o excesso de gordura corporal, adiposidade localizada e celulite representam importantes problemas sociais. São disfunções estéticas que acometem um grande número de mulheres que sofrem até mesmo com problemas psicológicos por estarem fora de um padrão de beleza imposto pela sociedade (BORGES; SCORZA, 2016; MACHADO et al, 2011; AGNE, 2016).
A área da estética tem se apresentado como uma grande aliada para tratamentos dessas disfunções utilizando-se de recursos de eletroterapia e
cosmetologia para oferecer melhoras significativas nos aspectos e na satisfação dos indivíduos com seu próprio corpo. No entanto, diante de tantas possibilidades para tratamento, o profissional muitas vezes pode elaborar um protocolo equivocado, dificultando os resultados (AGNE, 2016).
Diante dos argumentos expostos, torna-se oportuna a realização de uma revisão bibliográfica que fomente a busca por informações atualizadas relacionadas a aplicação dessa nova terapia (Ondas de Choque) na área da estética e apresente os resultados deste recurso no tratamento da adiposidade localizada e FEG.
O presente estudo teve como objetivo revisar a literatura referente a eficácia clínica da terapia de onda de choque na adiposidade localizada e FEG. O levantamento bibliográfico foi realizado nas bases de dados Pubmed no idioma inglês e Medline no idioma português no período de 2000 a 2017, selecionando seis artigos publicados, considerando-se originalidade e relevância além de rigor e adequação do desenho experimental. Foram utilizadas na busca as seguintes palavras-chave: Cellulite. Located Adiposity. Non-Invasive Body Contouring. Shockwave Therapy.
2. ADIPOSIDADE LOCALIZADA
A adiposidade localizada é o acúmulo do excesso de gordura em regiões específicas do corpo humano, ou seja, não só a quantidade de gordura, mas também o modo como esta se distribui no organismo é essencial para sua definição. Todo organismo necessita de gordura em níveis normais, porém o acúmulo desse excesso é diferente em cada pessoa e depende de vários fatores como sexo, hormônios e a própria genética (SILVA; BASILIO; NÓBREGA; MEDEIROS, 2016).
Esse excesso de gordura leva a alguns riscos, como problemas cardiovasculares, hipertensão arterial, aumento do colesterol de alta densidade, triglicerídeos elevados e tendência para o desenvolvimento de diabetes. Essas toxinas têm um efeito pró-aterogênico direto na parede arterial, sendo esse conjunto de fatores de risco conhecido como síndrome metabólica (SILVA et al, 2014).
Os adipócitos da gordura localizada são de 2 a 4 vezes mais receptivos à glicose do que as outras células de gordura, depositando-se mais rapidamente e se tornando mais resistente à redução de peso. Na prática clínica pode-se observar que
as dietas garantem redução de peso generalizada, sendo que, em locais onde há gordura localizada, a perda é mínima (GUYTON; HALL, 2017).
Além das doenças, há também o problema estético, o qual consiste na impossibilidade de se eliminar a gordura localizada. Isso não pode ser resolvido apenas com dietas controladas, exigindo tratamento complementar de redefinição das formas corporais (SILVA et al, 2014).
2.1 TECIDO ADIPOSO
Sendo composto prevalentemente por adipócitos, o tecido adiposo também apresenta em condições normais pré-adipócitos, fibroblastos, células endoteliais e macrófagos porém, em menor quantidade. Apresenta função como depósito de gordura agindo como isolante e protegendo contra perda de calor excessiva, suporta e protege órgãos contra traumas físicos, além de ser o maior reservatório de energia do corpo sob a forma de triglicerídeos, realizando um importante papel endócrino com a secreção de adipocinas (VIEIRA, 2017).
As células adiposas maduras não podem se dividir, mas o crescimento desse tecido pode estar associado ao aparecimento de novos lipoblastos (células derivadas do mesênquima), estimulados por diversos estímulos e, principalmente pela alimentação excessiva nos primeiros meses de vida o que predispõe o recém-nascido à obesidade em fases posteriores da vida, sendo que o aumento desse tecido se dará pelo acúmulo de lipídios nas células adiposas já existentes (CARNEIRO; JUNQUEIRA, 1995; SNELL,1985).
Curi e colaboradores (2002) contradizem em parte a explicação sobre a formação do tecido adiposo, afirmando que as origens das células adiposas e do tecido adiposo não são totalmente conhecidas, e que a expansão do tecido adiposo branco ocorre rapidamente após o nascimento pelo aumento das células adiposas, mas que mesmo no adulto, há a capacidade de surgirem novos adipócitos.
Quando adipócitos atingem um certo estágio de preenchimento do citoplasma com lipídios, células precursoras são estimuladas a se diferenciarem, ocorrendo um aumento do número de adipócitos, uma vez formados, estes permanecem durante toda a vida do indivíduo, sendo possível, no entanto, a redução
do tamanho e até mesmo do número, pois recentemente foi descrita apoptose em adipócitos (CURI; POMPEIA; MYASAKA; PROCOPIO, 2002).
Histologicamente, esta camada é conhecida como hipoderme. Este panículo adiposo subcutâneo acumula aproximadamente 50% da gordura total do organismo. Nos adultos, apresenta espessura fina em algumas regiões, mas persiste e se espessa em certas áreas de predileção. Essas áreas são diferentes nos dois sexos e responsáveis por algumas das mais evidentes diferenças nos corpos do homem e da mulher, pois o tecido adiposo modela a superfície corporal. (BORGES, 2010).
A hipoderme não é parte da pele, mas é importante porque ela fixa a pele nas estruturas subjacentes. Este tecido é também referido como tecido subcutâneo ou fáscia superficial. A hipoderme é bem suprida de vasos sanguíneos e terminações nervosas (SPENCE, 1991).
O tecido adiposo, por muito tempo, foi considerado metabolicamente inerte. No entanto, as células desse tecido não são absolutamente inertes. Recentes pesquisas têm mostrado que o tecido adiposo é capaz liberar citocinas, quimiocinas e adipocinas que participam de percursos de sinalização autócrina e parácrina com efeitos no tecido adiposo como em outros tecidos em torno (atividade endócrina). Essas citocinas tem muitas funções dentre as quais podemos mencionar modulação imunológica e lipolítica, ou seja, a mobilização da gordura dos adipócitos e são altamente responsáveis pela estimulação hormonal e nervosa, desempenhando importante papel na manutenção do suprimento de energia estável (AGNE, 2011; PEREIRA; CAVALCANTE; OLIVEIRA; 2017).
O nosso corpo armazena energia na forma de glicogênio, uma molécula mais complexa formada por glicose. Quando presente em excesso no organismo, esse polímero é sintetizado em triglicerídeos para ser armazenado no tecido adiposo sob a forma de gordura. De acordo com alguns autores, os triglicerídeos armazenados no tecido adiposo constituem 98% de todas as reservas de energia do corpo. Durante o processo de degradação, a molécula de glicogênio sofre a ação de duas enzimas até chegar a forma de glicose para, então, ser transformada em energia (BORGES; SCORZA, 2016).
De acordo com Borges e Scorza (2016), as etapas da atividade adipocitária são: Lipogênese é a formação dos ácidos graxos nos adipócitos, a partir de glicose
sanguínea. Lipidogênese é o armazenamento dos ácidos graxos produzidos ou provenientes da alimentação sob forma de triglicerídeos. Enquanto a lipólise é a liberação dos ácidos graxos no sangue para serem utilizados como energia por outras células do organismo.
A geração energética por meio de glicogênio só é realizada quando o corpo precisa de energia de forma rápida. Isso só é possível enquanto suas reservas não forem esgotadas. Após esse fato, a energia será conseguida com a queima da gordura (triglicerídeos) armazenada nos adipócitos, processo esse denominado lipólise (BORGES; SCORZA, 2016).
A lipólise consiste na quebra dos triglicerídeos, por meio da ação de enzimas denominadas lipases, em ácidos graxos e glicerol, os quais são transportados pelo sangue para serem utilizados como fonte de energia pelos tecidos corporais. Além da enzima lipase, existem hormônios que aumentam o processo de queima de gordura, principalmente durante o exercício físico. A obtenção de energia por meio da molécula de glicerol ocorre no citoplasma de várias células do organismo, tornando-se um elemento-chave para a quebra da glicose em moléculas de energia (BORGES; SCORZA, 2016).
Entretanto, os ácidos graxos serão convertidos em energia na matriz das mitocôndrias, por um processo chamado β-oxidação. A β-oxidação consiste num ciclo de três reações sucessivas que tem como um de seus objetivos formar acetil-CoA (acetilcoenzima A), que é uma fonte de energia para o corpo. A acetil-CoA é, em sua maior parte, convertida em corpos cetônicos caracterizados como grande fonte de energia para os músculos, para o coração e para o cérebro. A fim de multiplicar a energia do corpo, a acetil-CoA participa de um complexo processo de geração de energética, denominado ciclo de krebs (esse ciclo tem papel central nos mecanismos metabólicos de obtenção de energia) (BORGES; SCORZA, 2016).
Através de microscopia óptica, verificou-se que os adipócitos brancos uniloculares tornavam-se multiloculares e diminuíam de diâmetro à medida que as células mobilizavam lipídios. Ratos após 24 horas em jejum, apresentaram adipócitos com um número maior de invaginações micropinocitárias e o surgimento de evaginações citoplasmáticas semelhantes a pseudópodos, sem, no entanto, alterar o tamanho e aspecto da gotícula lipídica. Após 48 horas de jejum, o tamanho das gotículas lipídicas diminuiu, sendo que algumas células começaram a apresentar
aspecto multilocular. Após jejum de 72 horas, as alterações foram muitas, como tamanho celular reduzido, aumento do número de pequenas gotículas lipídicas, membrana plasmática irregular e proliferação do retículo endoplasmático liso. O tamanho e a forma das mitocôndrias pareceram não ser afetados durante o jejum, assim como o núcleo e o nucléolo, exceto por um maior número de poros nucleares observados ocasionalmente. Prolongando-se o período de jejum, os adipócitos tornaram-se fusiforme, contendo poucas, ou não contendo, gotículas de gordura (CURI; POMPEIA; MYASAKA; PROCOPIO, 2002).
3. FIBRO EDEMA GELOIDE
Uma das principais queixas, que atinge em média de 85% a 98% da população feminina de todas as raças, de forma geral, incluindo pacientes e terapeutas, são os conhecidos e populares “furinhos” ou buraquinhos” na pele, especialmente na região glútea e coxas. Essa aparência típica da celulite se dá pelas características estruturais específicas dos feixes de fibra de colágeno, onde nas mulheres os septos fibrosos estão arranjados de forma paralela e os dos homens em forma de agrupamentos fibrosos tangentes em forma de rede (Figura 1). Entre os fatores que predispõem a celulite estão: gênero, raça, peso corporal, fatores hereditários, fatores hormonais, medicamentos, hábitos de vida como alimentação inadequada e sedentarismo (FERRARO et al, 2012; WILFLINGSEDER et al, 2013; AGNE, 2016; WILCZYŃSKI et al, 2017; CHRISTMAN; BELKIN; GERONEMUS; BRAUER, 2017).
O termo conhecido popularmente por celulite infelizmente se propagou de forma errônea nos diferentes meios de comunicação e literatura especializada. O nome tem origem latina, cellulite, derivado do adjetivo celulae, que significa células, mais sufixo “ite”, que significa inflamação, o que não define o seu verdadeiro significado. Os termos mais adequados são FEG (Fibro Edema Geloide) e PEFE (panículo edematoso fibro esclerose). Esses termos fazem referência à alteração da estrutura cutânea com ênfase ao tecido fibroso, que envolve parte das trabéculas ou septos cuja função principal é a fixação da pele, além de um problema funcional do sistema linfático, onde a estase ocorre ao redor do tecido adiposo ocasionando um lipedema, e ainda hipertrofia adipocitária que comprime vasos que perturbam ainda
mais o fluxo de sangue e linfa. (AGNE, 2016; WILCZYŃSKI et al, 2017; BORGES; SCORZA, 2016).
Figura 1 - Pele da mulher (a). Pele do homem (b). Tecido cutâneo (1). Fáscia superficial (2). Adipócitos (3). Na mulher os adipócitos são maiores e com septos verticalizados. No homem os adipócitos são menores e os septos direcionam-se em planos inclinados
Fonte: Agne (2016; p.12).
A lipodistrofia ginoide (LDG), patologia exclusiva do sexo feminino pelas características anatômicas do tecido adiposo superficial (TAS) não deve ser confundida com celulite ou pelo menos não são sinônimos. No homem os septos fibrosos são menores e arranjados em planos oblíquos com pequenos lóbulos de gordura, enquanto na mulher os lóbulos são maiores e com septos paralelos. Essas condições existem desde o nascimento, mas é na puberdade, com as alterações hormonais que ocorre maior armazenamento de gordura e retenção hídrica intersticial, com os lóbulos de gordura tornando-se aumentados por hipertrofia dos adipócitos secundária às alterações vasculares (lipedema) (AGNE, 2016).
O aspecto celulítico pode ser diferenciado numa avaliação correta em pelo menos cinco situações como: Hipertrofia adipocitária, que, quanto mais denso e mais volumoso estiver o tecido subcutâneo, mais hipertrófico estará o adipócito. Na linguagem da estética é conhecida popularmente como gordura compacta. Normalmente, ao pressionar o tecido adiposo o paciente relata dor intensa. Independendo da morfologia (Figura 2) uma combinação de tratamentos pode ser o mais adequado. A avaliação cuidadosa do paciente pode ajudar a identificar a melhor
estratégia terapêutica. Lipedema, o tecido adiposo não estará totalmente hipertrófico, mas haverá volume significativo de líquido no espaço intersticial. Ao se realizar uma prega com a mão da profissional, observa-se uma facilidade de pinçamento, sendo percebida uma gordura densa. Flacidez de pele, o pinçamento suave com estiramento milimétrico da pele poderá revelar um colágeno pobre ou comprometido. Flacidez muscular, a falta de tecido muscular compromete a harmonia corporal e a sustentação de todos os tecidos sobrepostos. Fibrose das trabéculas e seu entorno, situação onde há dificuldade na remoção de catabólitos, proteínas e outros resíduos, favorecendo a fibrose no tecido conjuntivo de sustentação da pele (AGNE, 2016; CHRISTMAN; BELKIN; GERONEMUS; BRAUER, 2017).
Figura 2 - Morfologia do tecido cutâneo e subcutâneo (bolsa adipocitária). A - Tecidos normais. B - Hipertrofia adipocitária.
Fonte: Agne (2016; p.14).
Está relacionada a uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo subcutâneo, considerada não inflamatória, ocorrendo polimerização da substância fundamental amorfa presente no espaço intersticial da derme (BORGES; SCORZA, 2016).
Para a maioria dos autores o FEG é classificado em graus ou estágios evolutivos variando de 1 a 4, conforme demonstrado no quadro a seguir.
Quadro 1 - Classificação do FEG
Fonte: Borges; Scorza, 2016; p.386-390.
As formas clínicas da celulite podem ser classificadas conforme demonstrado no quadro 2.
Quadro 2 - Formas clínicas da celulite
Dura
Identificada principalmente em indivíduos jovens ativos fisicamente, magros ou com excesso de peso. Após palpação com o rolamento de dedos a região não apresenta mobilidade. Aparência de casca de laranja, endurecida e com pouca vascularização.
Flácida
Indivíduos com mais de 30 anos que perderam peso sem atividade muscular associada, com massa muscular pouco desenvolvida apresentando déficit circulatório, varizes e sensação de peso.
Edematosa Mulheres de qualquer faixa etária ou peso, com desequilíbrios circulatórios e usuárias
de métodos contraceptivos à base de hormônios. Apresenta edema à preensão digital.
Mista Encontrada em diferentes partes do corpo representando variações dos tipos
anteriores.
Fonte: Borges; Scorza, 2016; p.386-390.
4. ONDAS DE CHOQUE1
As ondas de choque foram usadas no campo médico desde 1980 para tratar patologias líticas (para fragmentação da pedra renal) com o objetivo de destruir
1 Abreviações utilizadas para Ondas de Choque: TOC – Terapia por Ondas de Choque; TOCEC – Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea; ESWT – Extracorporeal Shock Waves Therapy (Focalizada); RSWT – Radial Shock Waves Therapy (Radial); AWT – Acoustic Wave Therapy; SWT – Shock Waves Therapy (BORGES; SCORZA, 2016; KNOBLOCH; JOEST; KRÄMER; VOGT, 2013; WILFLINGSEDER et al, 2013).
Celulite branda ou grau 1 (prognóstico inicial ou leve)
O aspecto casca de laranja é percebido somente por compressão entre os dedos ou contração muscular voluntária.
Celulite moderada ou grau 2 (prognóstico inicial ou leve)
Depressões são visíveis mesmo sem a compressão dos dedos ou contração muscular. Pode ocorrer edema local.
Celulite grave ou grau 3 (prognóstico avançada)
Mesmo sentada ou em decúbito a pele apresenta o aspecto casca de laranja com a presença de nódulos palpáveis e dolorosos. Aspecto de saco de nozes.
Celulite grau 4 (prognóstico avançada)
Evolução do grau 3 mas com nódulos mais palpáveis, visíveis, com sensação de dor e presença de fibrose.
as estruturas direcionadas sem danificar os tecidos circundantes. Em meados da década de 1980, os estudos de notícias abordavam os autores anteriores sobre o potencial terapêutico efetivo das ondas de choque, particularmente no campo ortopédico (pseudoartrose, tendinopatia), para doenças músculo-esqueléticas (esporão calcâneo, cotovelo de tenista, braço de golfe) e para a cura de
condições crônicas do tecido mole como úlceras neuropáticas do pé (FERRARO et
al., 2012).
A Terapia por Ondas Acústicas (AWT – Acoustic Wave Therapy) ou simplesmente Ondas de Choque surgiu recentemente no campo da estética, mas são equipamentos utilizados já há muito tempo para tratamentos de cálculos renais e fibroses em tendões, onde provavelmente observou-se após o uso considerável melhora da textura da pele, investigando-se então seus efeitos cutâneos e subcutâneos, originando aparelhos direcionados aos procedimentos estéticos (AGNE, 2016).
A TOC (Terapia por Ondas de Choque) é uma das técnicas mais atuais para o tratamento da adiposidade localizada e FEG, apresentando dentro da área da estética grande ascensão. Muitos estudos estão sendo executados a fim de verificar seus reais efeitos na derme e tecido subcutâneo, mas é considerada um tratamento seguro e com resultados bastante positivos nessa área, estendendo sua aplicabilidade a outros tratamentos como revitalização dérmica, cicatrizes e úlceras (BORGES; SCORZA, 2016).
As ondas de choque são definidas como ondas longitudinais acústicas que transmitem energia através de um meio desde o local de sua geração para áreas distantes, apresentando um único impulso de pressão positiva seguido por uma descida exponencial e uma parte relativamente pequena com amplitude de tensão abaixo da pressão envolvente, pressão negativa. Os picos de pressão gerados produzem uma cavitação semelhante ao ultrassom, com micro lesões nos tecidos ativando o metabolismo tecidual. Conjectura-se que a passagem da onda através dos tecidos pele, matriz extracelular, tecidos adiposos e células inflamatórias, promova neoangiogênese, vasodilatação, liberação de fatores de crescimento e efeitos anti-inflamatórios (AGNE, 2016).
Esse tipo de onda mecânica de alta pressão emitida por aparelhos de ondas de choque apresenta curta duração (5 microssegundos), alta densidade de
energia (0,07mJ/m2) e baixa frequência (1Hz a 15Hz). Os geradores de ondas podem utilizar de sistema eletro-hidráulico, eletromagnético, piezoelétrico (que geram ondas de choque radial) ou eletropneumático (BORGES; SCORZA, 2016).
Quadro 3 - Tipos de ondas de choque
Onda de choque radial (RSWT):
Onda de choque focal (ESWT): Onda desfocalizada:
• Superficial;
• Se propaga radialmente a partir do aplicador;
• Há perda de energia à medida que permeia no tecido; • A cavitação ocorre nas proximidades do aplicador; • Usadas na estética em casos de flacidez tissular, fibroedema geloide e aspecto celulítico.
• Profunda;
• Toda energia gerada é concentrada em um ponto distante da fonte geradora; • Seu ponto focal tem pico de energia que pode variar de baixa até alta energia.
• Ondas amplas; • Não tem ponto focal; • Não se propagam radialmente;
• Ideais para tratamentos bem superficiais como úlceras de pele e aspecto celulítico.
Fonte: Borges; Scorza, 2016; p. 374.
Segundo Agne (2016) encontram-se diversos tipos de produção e emissão das ondas de choque, porém as mais utilizadas são as ondas radiais e focadas (Figura 3). A onda de choque focada cuja medida se dá em mJ/mm² gera uma energia de alto nível, que vai alcançar um ponto específico distante do corpo, é indicada para tratar tecidos mais profundos, como fibroses em tendões. As ondas de choque radiais cuja medida é dada em BAR são as preferidas para os procedimentos estéticos, pois liberam uma energia sobre os tecidos mais superficiais de uma grande região, sendo indicada especialmente para fibroses pós-cirurgias (lipoaspiração), FEG, flacidez de pele e redução de adiposidades (AGNE, 2016).
Figura 3 - Ondas de choque focal e radial
Fonte: Agne (2016; p. 141).
4.1 PRINCIPAIS AÇÕES DAS ONDAS DE CHOQUE
Ação mecânica: gera formação de microbolhas que rompem fragmentando a estrutura do tecido local.
Ação analgésica: libera enzimas locais que atuam na fisiologia da dor devido ao intenso estímulo recebido.
Ação vascular: promove liberação de mediadores, como o fator de crescimento endotelial vascular, aumentando a angiogênese e a circulação local.
Demonstra ainda melhora na elasticidade da pele e na revitalização dérmica, por isso sua indicação nos casos de fibroedema geloide, aspecto celulítico e flacidez tissular. Em animais observou-se lise adipocitária com ondas de choque diretamente nas células adiposas (BORGES; SCORZA, 2016).
4.2 APLICAÇÃO
Durante a aplicação o cabeçote deve ser posicionado de modo perpendicular ao local-alvo a ser tratado utilizando gel de acoplamento. Para um efeito estético satisfatório, a quantidade de impulsos disparados pode variar entre 800 a 7.500 impulsos por área, sendo relatados na literatura. A densidade de energia varia de acordo com o equipamento e com o objetivo do tratamento, sendo modulada na estética a partir de 0,07 mj/mm². A recomendação de aplicação é de uma a duas vezes por semana. A duração da sessão é de aproximadamente uma hora. É considerada indolor e o paciente tem a sensação de vibração na região tratada. O equipamento emite um som de disparo, podendo ser necessário o uso de protetores auriculares
tanto para o paciente quanto para o terapeuta. Após o procedimento é comum a região apresentar hiperemia, petéquias ou equimoses, sinais resolvidos espontaneamente pelo próprio corpo. O paciente deve ser instruído a não se expor ao sol durante o tratamento para evitar que a pele apresente discromias. Devem ser respeitadas contraindicações para o uso como: pacientes portadores de marca-passo, gestantes, portadores de algum tipo de infecção, tumores na região tratada e problemas de coagulação ou se estiver usando anticoagulantes. Além disso, a ondas de choque pode ser associada a outras terapias, manuais ou eletrotermofototerapia (BORGES; SCORZA, 2016; AGNE, 2016).
Figura 4 - Uso de terapia de ondas de choque no tratamento de gordura localizada em região de coxa e abdome (Equipamento D-Actor® 200 – Storz Medical®)
Fonte: Borges; Scorza (2016; p. 375).
5. EFICÁCIA CLÍNICA DAS ONDAS DE CHOQUE NA ADIPOSIDADE LOCALIZADA E CELULITE
Knobloch, Joest, Krämer e Vogt (2013) realizaram um estudo sobre a terapia de onda de choque focalizada associada ou não a exercício diário de força
glútea no tratamento da celulite. Foram selecionadas mulheres com celulite com idade
entre 18-65 anos. O primeiro resultado foi a avaliação foto-numérica com base na Escala de Gravidade de Celulite (EGC: 1-5 – baixa; 6-10 moderada; 11-15 severa)
determinada por dois avaliadores independentes cegos. O grupo intervenção ESWT (grupo A) recebeu seis sessões de terapia de onda de choque extra corpórea focada (Figura 5) (2.000 impulsos, 0,35 mJ/mm², a cada 1-2 semanas) nas regiões glúteo e coxa associadas ao treino específico de exercícios de força glútea (Figura 6 e Figura 7). O grupo controle determinado como Sham-ESWT (grupo B), recebeu apenas o treinamento específico de exercícios de força glútea (Figura 6 e Figura 7).
Os resultados obtidos através da EGC no grupo A foram: 10,9 ± 3,8 (média ± desvio padrão) antes da intervenção e 8,3 ± 4,1 após 12 semanas (P = 0,001). A EGC no grupo B foi: 10,0 ± 3,8 antes da intervenção e 10,1 ± 3,8 após 12 semanas (P = 0,876). A alteração da EGC no grupo A versus grupo B foi significativamente
diferente (P = 0,001) (KNOBLOCH; JOEST; KRÄMER; VOGT, 2013).
A combinação de ESWT focada em combinação com o treinamento de força glútea foi superior a um treinamento de força glútea sozinho em termos de EGC em uma perspectiva de 3 meses. A significante melhora média foi de 24% no grupo de intervenção (Figura 8, 0 e 0) em contraste com o grupo controle (Figura 11 e Figura 12), uma diferença clinicamente significativa. Em segundo lugar, o treinamento de
força glútea não foi capaz de alterar a EGC (KNOBLOCH; JOEST; KRÄMER; VOGT,
2013).
No que diz respeito aos mecanismos subjacentes das melhorias evidentes na EGC, uma resposta mecânica pode ser evidente, bem como uma resposta regenerativa da pele afligida. Em termos da perspectiva "mecânica", pode-se especular que a onda de choque extracorpórea focada perturbou um tanto os componentes de gordura ou os septos, ou ambos, o que pode levar a um alisamento da pele afligida. A imagem de microscopia demostrou que os septos fibrosos são visualizados em 97% da área com depressões de celulite, que são intensamente mais espessos em áreas acometidas. A energia Shockwave pode ter enfraquecido os
septos fibrosos e, assim, a pele afligida tornou-se mais suave (KNOBLOCH; JOEST;
KRÄMER; VOGT, 2013).
A redução do linfedema é um segundo mecanismo potencial subjacente. Recentemente, uma redução significativa do linfedema foi relatada clinicamente após quatro sessões de TOC em mulheres com linfedema secundário após o tratamento do câncer de mama. Em experimentos com animais, a ondas de choque e o fator de
crescimento endotelial vascular (VEGF-C) parecem exercer um efeito sinérgico na
promoção da linfangiogênese (KNOBLOCH; JOEST; KRÄMER; VOGT, 2013).
Por outro lado, a TOC pode influenciar um pouco as células-tronco mesenquimais. Há dados experimentais em evolução sugerindo que as vias de ativação da terapia de onda de choque são nos adipócitos derivados de células-tronco. Clinicamente, peles doentes parecem normalizar com tratamento de ondas de choque, como a esclerose sistêmica progressiva com uma maior regulação das
células progenitoras endoteliais e das células endoteliais circulantes (KNOBLOCH;
JOEST; KRÄMER; VOGT, 2013).
A densidade do fluxo de energia da TOC focada é outra questão a ser preocupada. Utilizou-se densidades de fluxo de energia de baixa a média de 0,35 mJ/mm² com 1.000 impulsos em cada coxa com 4 Hz. Até à data, não soube-se em ensaios controlados se as densidades de fluxo de energia potencialmente mais elevadas, como até 1,24 mJ/mm², podem ser mais vantajosas em termos de possível ruptura do septo fibroso nas áreas afligidas pela celulite. Por outro lado, a ativação de células-tronco pode ser alcançada por densidades de fluxo de energia bastante baixas em relação aos mecanismos subjacentes "regenerativos" acima mencionados (KNOBLOCH; JOEST; KRÄMER; VOGT, 2013).
Figura 5 - Aplicação da onda de choque de distal a proximal em ambas as coxas
Figura 6 - Primeiro exercício (15 repetições por perna duas vezes ao dia durante 12 semanas)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 148)
Figura 7 - Segundo exercício (15 repetições por perna duas vezes ao dia durante 12 semanas)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 148)
Figura 8 - Melhoria da pontuação de gravidade da celulite de 15 a 7 em uma paciente do sexo feminino que sofre de celulite antes e 3 meses após seis sessões de terapia de onda de choque extracorpórea focada (0,35 mJ/mm²)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 149-150).
Figura 9 - Melhoria da pontuação de gravidade da celulite de 12 a 2 em uma paciente do sexo feminino que sofre de celulite antes e 3 meses após seis sessões de terapia de onda de choque extracorpórea focada (0,35 mJ/mm²)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 149-150).
Figura 10 - Melhoria da classificação de gravidade da celulite de 10 a 6 em uma paciente do sexo feminino que sofre de celulite antes e 3 meses após seis sessões de terapia de onda de choque extracorpórea focada (0,35 mJ/mm²)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 149-150).
Figura 11 - Nenhuma melhora significante da pontuação de gravidade da celulite de 13 a 11 em uma paciente do sexo feminino que sofre de celulite antes e 3 meses após seis sessões de terapia de onda de choque extracorpórea simulada (0,01 mJ/mm², grupo controle)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 149-150).
Figura 12 - Nenhuma melhora da pontuação de gravidade da celulite de 4 a 5 em uma paciente do sexo feminino que sofre de celulite antes e 3 meses após seis sessões de terapia de onda de choque extracorpórea simulada (0,01 mJ/mm², grupo controle)
Fonte: Knobloch; Joest; Krämer; Vogt (2013; p. 149-150).
Uma pesquisa realizada em 2013 por Bae e Kim teve como objetivo avaliar
o efeito clínico da terapia de ondas de choque extracorpórea (TOCEC) em pacientes com linfedema secundário após o tratamento do câncer de mama. O TOCEC foi realizado consecutivamente 4 vezes ao longo de duas semanas em 7 pacientes que foram diagnosticados com linfedema secundário do estágio 3 após o tratamento do câncer de mama. Cada paciente foi tratado com quatro sessões de TOCEC (0,056-0,068 mJ/mm², 2000 impulsos). Os parâmetros foram a circunferência do braço, a espessura da pele e o volume do braço. Foram medidos esses parâmetros com
valores basais antes e após a TOCEC. Os dados subjetivos sobre espessura da pele, edema e comprometimento sensorial foram obtidos usando uma escala analógica visual (EAV).
O volume médio do braço afetado após quatro sessões de TOCEC consecutivos foi significativamente reduzido de 2332 para 2144 ml (P < 0,05) (Figura 13) . A circunferência e a espessura da dobra da pele do braço afetado foram significativamente diminuídas após a quarta TOCEC (P < 0,05) (Figura 14). Os três valores EAV foram significativamente melhorados após a quarta TOCEC. Quase todos os pacientes estavam satisfeitos com esse tratamento e sentiram textura mais suave no braço afetado após o tratamento (BAE; KIM, 2013).
A TOCEC demonstrou ser uma modalidade efetiva no tratamento do linfedema do estágio 3 após o tratamento do câncer de mama, reduzindo a circunferência e a espessura dos braços com linfedema e satisfazendo quase todos os pacientes com linfedema. Portanto, este tratamento proporciona resultados clinicamente favoráveis aos pacientes com linfedema de câncer de mama (BAE; KIM, 2013).
O edema subjetivo médio diminuiu significativamente de 7,3 para 5,6 (P = 0,027). A deficiência sensorial também diminuiu significativamente de 2,4 para 1,3 (P = 0,046) (Figura 15). Não ocorreram efeitos secundários como hematoma, hemorragia subcutânea e outros (BAE; KIM, 2013).
Figura 13 - O volume da extremidade superior afetada após quatro terapias consecutivas de ondas de choque extracorpóreas (TOCEC) foi significativamente reduzido (P < 0,05). Após TOCEC, a média de queda de volume foi de 37,23%
Figura 14 - A circunferência e a espessura da dobra da pele da extremidade superior afetada foram significativamente diminuídas após quatro terapias de ondas de choque extracorpóreas (P < 0,05). Todas as circunferências e dobras da pele abaixo da axila, acima do cotovelo, abaixo do cotovelo, e acima do pulso foram significativamente reduzidas
Fonte: Bae; Kim (2013; p. 232)
Figura 15 - As escalas analógicas visuais (EAVs) da espessura da pele, edema e comprometimento sensorial foram significativamente melhoradas após a quarta terapia de onda de choque extracorpórea (P < 0,05)
Fonte: Bae; Kim (2013; p. 232)
Knobloch e Kraemer (2015) realizaram uma meta-análise e levantaram onze ensaios clínicos sobre os efeitos da TOCEC na celulite com um total de 297 mulheres incluídas. Entre os onze ensaios clínicos, cinco ensaios randomizados e controlados sobre TOCEC em celulite com um total de 123 mulheres foram publicados até o momento. Ambos, focalizados e dispositivos radiais foram considerados eficazes no tratamento da celulite até agora. Normalmente, uma ou duas sessões por semana e seis a oito sessões em geral foram estudadas nos ensaios clínicos publicados. Em geral, os parâmetros de resultados focaram principalmente em fotografias
digitalizadas, medidas de circunferência e exames de ultrassom específicos. A qualidade do relatório mostrou heterogeneidade substancial de 22 a 82 pontos com uma média de 57 pontos (Figura 16).
Kuhn e colaboradores (2008) realizam um estudo de caso sobre uma mulher de 50 anos de idade com celulite de grau 3, que recebeu quatro TOCEC focalizadas usando um dispositivo electro-hidráulico ActiVitorDerma (0,155 mJ/mm², 4 Hz, 800 impulsos em uma amostra de 2x2 cm, o que foi posteriormente biopsiado). Relacionado a uma cirurgia programada do quadril, ela foi biopsiada no tratamento também em uma região não tratada. A avaliação histopatológica encontrou uma indução de neocolagênese e neoelastinogênese na região tratada com TOCEC (KNOBLOCH; KRAEMER, 2015).
Adatto e colaboradores (2010) realizaram um estudo randomizado com alocação 1:1 e controle intraindividual com 25 mulheres. Seis sessões radiais de TOCEC foram realizadas com um Storz D-Actor 200 com 2.6 e 3.6 bar a 15 Hz e 3.000 impulsos em um retângulo de 10x15 cm em uma única perna, duas vezes por semana, durante 12 semanas. As mudanças na estrutura da pele foram avaliadas usando o DermaTOP System (Eotech, Paris, França). As medidas de elasticidade da pele foram realizadas utilizando o DermaLab Device (Cortex Technology, Hadsund, Dinamarca). A diferença entre pernas tratadas e não tratadas foi estatisticamente significativa em relação a depressões, elevações, rugosidade e elasticidade após a
primeira visita de seguimento (KNOBLOCH; KRAEMER, 2015).
Nassar e colaboradores (2015) realizaram um ensaio controlado randomizado com uma alocação de 1:1 com controle intraindividual (somente tratamento de uma única perna) usando uma abordagem combinada de TOCEC radial e focada. A TOCEC focalizada foi realizada com um dispositivo Storz SC1 com densidades de fluxo de energia 0,56 e 1,24 mJ/mm² e 1500 impulsos, seguido por TOCEC radial na mesma perna com 2.6 e 5 bar, 16 Hz e 3000 impulsos em oito sessões duas vezes por semana. O acompanhamento foi feito 12 semanas depois. Redução em ambas coxas da circunferência e espessura da camada de gordura
subcutânea, medida através de ultrassom foram observadas (KNOBLOCH;
KRAEMER, 2015).
Adatto e colaboradores (2011) realizaram uma pesquisa com mulheres submetidas a oito sessões TOCEC focalizadas utilizando um dispositivo Storz
Cellactor SC1. As densidades de fluxo de energia foram de 0,45 e 1,24 mJ/mm² com 1500 impulsos por sessão (TOCEC focalizada) e 3 e 4 bar e 3000 impulsos (TOCEC radial). As medições com o sistema de ultrassom demonstraram claramente uma diminuição significativa na espessura da camada de gordura subcutânea e uma
redução da circunferência média das coxas (KNOBLOCH; KRAEMER, 2015).
Ferraro e colaboradores (2012) realizaram uma análise de coorte de 50 mulheres com gordura localizada e celulite que foram tratadas com uma combinação de TOCEC e criolipólise usando um equipamento chamado Proshockice da Promoitalia que possui dois transdutores simultaneamente combinando ambas as opções terapêuticas (Shock Probe / Ice Probe). O Shock Probe ondas de choque emite uma pressão variável entre 50 e 500 bar, e possui frequência variável entre 1 e 16 Hz, e o Ice Probe criolipólise atinge uma temperatura variável entre +5 e -5 ºC. Quatro sessões a cada duas semanas foram realizadas. O acompanhamento realizado 12 meses após o término do estudo. O procedimento reduziu significativamente a circunferência nas áreas tratadas, diminuindo significativamente a espessura da gordura. A redução média na espessura da gordura após os tratamentos foi de 3,02 cm. A circunferência foi reduzida em média de 4,45 cm. O peso permaneceu inalterado durante o tratamento e nenhum efeito adverso foi
observado (KNOBLOCH; KRAEMER, 2015).
Figura 16 - Cronograma das evidências publicadas sobre terapia de ondas de choque extracorpóreas radiais e / ou focalizadas (ESWT)
Quadro 4 - Estudos clínicos dos efeitos da Terapia de Ondas de Choque Extra Corpórea em celulite com detalhes sobre o tipo de estudo, número de participantes, tipo de TOCEC, equipamento e parâmetros de tratamento, número de sessões, acompanhamentos e principais resultados dos testes
Autor Ano Tipo de Estudo Nível de Evidência
Número de Pacientes Tipo de TOCEC Tipo de Equipamento Densidade do fluxo de energia Pressão Número de Sessões
Acompanhamento Resultados Finais
Siems et al. 2005 Cohort¹ 3 26 (controle
intra-indivíduo, tratamento em 1 perna) TOCEC focalizada DermaSelect, Storz Medical 0,16 mJ/mm², 1000 impulsos
- 3-6 sessões 2 semanas Atenuação do stress oxidativo
Angehrn 2007 Cohort¹ 3 21 TOCEC de
baixa energia não-focalizada ActiVitor-Derma 0,018 mJ/mm², 40000 disparos - 12 (2x por semana)
8 semanas Melhora do ultrassom de alta resolução na remodelação do colágeno
Kubo 2008 Estudo de Caso 4 1 (controle
intra-indivíduo, tratamento em 1 perna) TOCEC focalizada ActiVitor-Derma equipamento eletrohidráulico, SwiTechMedical 0,115 mJ/mm², 4Hz, 800 impulsos em amostra de 4 cm²
- 4-6 sessões - Melhora na epiderme, neocolagenese
Christ 2008 Cohort¹ 3 59 TOCEC plano Storz CellActor
SC1
0,25 mJ/mm², 3200 impulsos por sessão
- 6 (n - 15) ou 8 (n -
44) sessões (2x por semana)
3 e 6 meses Melhora de 105% na elasticidade da pele aos 6 meses
Adatto 2010 RCT², alocação 1:1 1b 25 (controle intra-indivíduo, tratamento em 1 perna)
TOCEC radial Storz D-Actor 200 - 2,6-3,6 bar, 15Hz, 3000
impulsos em retangulo 10x15 cm
6 (2x por semana) 12 semanas Melhora na rugosidade, número de depressões e elevações
Adatto 2011 Cohort¹ 3 14 TOCEC radial
e focalizada
Storz CellActor SC1
0,45-1,24 mJ/mm², 1500 impulsos
3-4 bar, 3000 impulsos 8 (2x por semana) 12 semanas Redução da camada de gordura subcutânea
Ferraro 2012 Cohort¹ 3 50 TOCEC radial
+ Criolipólise
Proshockice (PromoItalia)
- 50-500 bar, 1-6Hz
combinado com uma ponteira congelante para Criolipólise
4 sessões (a cada 15 dias)
12 meses Redução de 3 cm na camada de gordura
Redução de 4,5 cm na circunferência Knobloch 2013 RCT², alocação 1:1, Treino de força Glútea +- TOCEC focalizada 1b 53 TOCEC focalizada Storz Duolith 0,35 mJ/mm², 2000 impulsos
- 6 (1x por semana) 12 semanas Melhora no Grau de Celulite (escala EGC)
de 10,9 para 8,3 (avaliação fotográfica padronizada duplo cega)
Russe-Wilflingseder
2013 RCT², alocação 2:1 1b 16 (11 verum, 5 placebos)
TOCEC radial Storz D-Actor 200 - 2-3 bar, 3500 impulsos 8 (1x por semana) 12 semanas Percepção pessoal com melhora Melhora na avaliação por fotos Schlaudraff 2014 RCT², alocação 1:1 1b 14 (controle
intra-indivíduo, tratamento em 1 perna)
TOCEC radial SEM Swiss DolorClast
- 3,5-4 bar, 15000
impulsos, 15Hz
8 (2x por semana) 4 semanas Melhora no grau de celulite de 0,93 graus
Nassar 2015 RCT², alocação 1:1 1b 15 (controle
intraindivídual, tratamento em 1 perna) TOCEC focalizada e radial Storz SC1 0,56-1,24 mJ/mm², 1500 impulsos por perna 2,6-5 bar, 16Hz, 3000 impulsos
8 (2x por semana) 12 semanas Estudo de pernas alternadas Redução da camada de gordura subcutânea de 1,4±0,4 cm para 1,0±0,3 cm no acompanhamento de 3 meses Redução de 1,7 cm na circunferência
¹Uma análise que trata de uma verificação de comportamento dos clientes, porém dividindo estes em grupos de características semelhantes. ²Testes randomizados controlados.
Christ e colaboradores (2008) utilizaram a TOCEC para estimular a atividade metabólica no tecido adiposo subcutâneo, avaliando sua eficácia no aprimoramento da firmeza do tecido conjuntivo e na melhoria da textura e estrutura
da pele. Cinquenta e nove mulheres com celulite avançada foram divididas em 2
grupos; um grupo de 15 pacientes receberam tratamento de ondas acústicas planares (radiais), 6 sessões de terapia dentro de 3 semanas; um segundo grupo de 44 pacientes recebeu 8 sessões de terapia dentro de 4 semanas. As alterações no tecido conjuntivo foram avaliadas utilizando sistema de ultrassom. As medidas de elasticidade da pele foram realizadas utilizando o sistema DermaLab (Cortex Technology). As fotografias das áreas tratadas foram realizadas em cada sessão de terapia e em sessões de acompanhamento.
Este estudo confirmou os efeitos da terapia de ondas acústicas no tecido biológico, incluindo estimulação da microcirculação e melhora da permeabilidade celular. A avaliação do ultrassom (0 e Figura 18) demonstrou aumento da densidade e firmeza na rede de fibras colágenas / elásticas na derme e subcutis. O tratamento foi mais efetivo em pacientes idosos com longa história de celulite (CHRIST et al, 2008).
Os valores de elasticidade da pele melhoraram gradualmente ao longo da terapia TOCEC e revelaram um aumento de 73% no final da terapia. Nos acompanhamentos do 3º e 6º mês, a elasticidade da pele ainda melhorou em 95% e 105%, respectivamente (Figura 19). Os efeitos secundários incluíram dor leve para 3
Figura 17 - Imagens DermaScan de pele de celulite em paciente do sexo feminino de 54 anos. A, antes da terapia, a interface entre o corium e os subcutis aparece como uma linha irregular quebrada; As estruturas pretas são células de gordura e fluido linfático. B, Imediatamente após as últimas 6 sessões de tratamento TOCEC, o tecido da pele tornou-se mensuravelmente mais compacto, indicando um fortalecimento do tecido conjuntivo. Intercambios Echofree (preto) foram reduzidos. Reimpresso com a permissão da Cortex Technology (Hadsund, Dinamarca)
Fonte: Christ et al (2008; p. 541).
Figura 18 - A) Pele típica de uma mulher de aproximadamente 20 anos sem celulite.
B) Pele típica de uma mulher de aproximadamente 30 anos sem celulite. C) Pele típica de uma mulher de aproximadamente 40 anos sem celulite. D) Pele típica de uma mulher de 50 anos sem celulite. Reimpresso com a permissão da Cortex Technology (Hadsund, Dinamarca)
Figura 19 - A) Visão pré-tratada das coxas laterais de uma mulher de 43 anos. B) Visualização pós-tratamento imediatamente após as últimas sessões de tratamento. C) Visualização pós-tratamento no 3º mês de acompanhamento.
Fonte: Christ et al (2008; p. 542).
Wilflingseder e colaboradores (2013) realizaram um ensaio clínico duplo-cego e placebo controlado com 17 pacientes (11 teste vs 5 placebo) para avaliação do tratamento de celulite com terapia de onda acústica (AWT®). Os pacientes foram tratados uma vez por semana durante 7 semanas, somando um total de 8 tratamentos com o D-ACTOR® 200 da Storz Medical AG. Os dados foram coletados na linha de base, antes do 8º tratamento, ao 1° mês (seguimento 1) e ao 3º mês (seguimento 2) após o último tratamento, com questionário de pacientes (Figura 20), controle de peso, medição de circunferência e fotografia padronizada.
O progresso do tratamento foi documentado adicionalmente usando um sistema de imagem 3D especialmente concebido (SkinSCAN 3D, 3D-Shape GmbH) fornecendo uma medida objetiva da celulite (critérios de eficiência primária). O questionário do paciente no grupo teste revelou uma melhora no número e profundidade das ondulações, firmeza e textura da pele, na forma e na redução da circunferência. O resultado geral (de ondulação da pele, Sq e Sz, superfície e volume de depressões e elevações, Vvv e Vmp) em duas visitas de acompanhamento indica uma superioridade de tamanho médio (MW 0.6706) e é estatisticamente significante (p Wei - Lachin 0,0106) (0). O grupo placebo não revelou significância estatística. Não foram observados efeitos colaterais. Isto indica a eficácia e a segurança do AWT® para pacientes com celulite (WILFLINGSEDER et al, 2013).
As imagens 2D foram avaliadas a partir de observadores cegos utilizando a "Escala modificada de Hexsel (CSS / EGC)", que varia de 0 pontos (sem celulite) a
12 pontos (celulite máxima). A avaliação estatística foi realizada com os testes Wilcoxon Signed Rank. Todos os quatro pesquisadores reconheceram uma melhoria estatisticamente significante da celulite no grupo verum da linha de base ao seguimento 2 (Figura 22). Eles não conseguiram ver nenhuma diferença no grupo do
placebo (WILFLINGSEDER et al, 2013).
Figura 20 - Resultado do questionário para o grupo verum no seguimento 1. A maioria dos pacientes tratados viu uma melhora no número e profundidade das ondulações e na textura e textura da pele. 6 de 11 reconheceram uma melhoria de forma e 4 de 11 uma redução da circunferência
Figura 21 - Imagem em falsa cor2 cobrindo uma área de 80 x 80 mm² da nádega do paciente 04LS. A codificação de cores representa a informação de altura de preto para a depressão mais profunda para o branco para a elevação mais alta. Esquerda: linha de base: Sq 0,289 mm; Sz 2,11 mm; Vvv 0,0113 mm³/mm²; Vmp 0,0311 mm³/mm². Direito: seguimento 1: Sq 0.198 mm; Sz 1,43 mm; Vvv 0,00935 mm³/mm²; Vmp 0,0223 mm³/mm²
Fonte: Wilflingseder et al (2013; p. 157).
Figura 22 - Imagem 2D da nádega do paciente 04LS. Acima da linha de base, para a esquerda antes do 8º tratamento, seguimento para baixo 1 em 1 mês, seguimento para baixo 2 até 3 meses
Fonte: Wilflingseder et al (2013; p. 158).
2 Imagem em falsa cor - utilizada para revelar dados que não podem ser obtidos em cor real.
Ferraro e colaboradores (2012), avaliaram a combinação de ondas acústicas e criolipólise em 50 pacientes com gordura localizada e celulite. As participantes foram tratadas com um protocolo para o uso simultâneo de dois transdutores: um para congelamento do tecido adiposo localizado (Ice Probe) e outro de ondas de choque para celulite severa (Shock Probe), novo método não invasivo de procedimentos para redução de gordura localizada e celulite denominado Ice-Shock Lipolysis®.
O estudo mostrou a redução significativa da circunferência nas áreas tratadas, diminuindo significantemente a espessura da gordura (0). A redução média na espessura da gordura após os tratamentos foi de 3,02 cm. A circunferência foi reduzida em média de 4,45 cm. O peso permaneceu inalterado durante o tratamento e nenhum efeito adverso foi observado. A análise histológica e imuno-histoquímica confirmou uma redução gradual do tecido adiposo pela morte celular programada. Além disso, a redução da espessura da gordura foi acompanhada por uma melhora significante na microcirculação e, portanto, a celulite. A segurança do método também foi destacada porque é acompanhada por nenhum aumento significativo nas enzimas hepáticas séricas ou lipídios séricos (FERRARO et al, 2012).
Os resultados mostram que a ação Ice-Shock Lipolysis® é um procedimento não-invasivo seguro, efetivo e bem tolerado para o contorno corporal. Em particular, os autores acreditam que esta poderia ser uma alternativa ideal para a lipoaspiração para pacientes que requerem apenas pequenas ou moderadas quantidades de tecido adiposo e remoção de celulite ou não são candidatos adequados para abordagens cirúrgicas para o contorno corporal (FERRARO et al, 2012).
Figura 23 - Evidência clínica para o uso da tecnologia Ice-Shock Lipolysis®. A Contorno corporal imediatamente após o primeiro tratamento, destacando uma redução de 1 cm na circunferência da cintura após o primeiro tratamento. B Um exemplo de contorno corporal após 12 semanas. C, D e E Outros casos de contorno corporal no final do tratamento
Figura 23 - Continuação
Fonte: Ferraro et al (2012; p. 672-674).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
É notório o crescimento do segmento da estética em todo mercado global. Também é notória a constante insatisfação dos indivíduos que apresentam adiposidade localizada e celulite com seu próprio corpo e sua necessidade de se enquadrar em padrões estéticos mais bem aceitos pela sociedade. Nesta busca incessante, os transtornos emocionais e os riscos à saúde são ameaças constantes. A compreensão de que saúde e bem-estar devem ser inerentes precisa ser difundida pertinentemente pelos profissionais da área para com seus clientes, pois a estética traz como compromisso proporcionar estas duas condições. Um mercado cada vez mais imediatista tem trazido tratamentos inovadores com inúmeras promessas, o que muitas vezes carece de mais estudos e pesquisas para que o profissional esteja melhor amparado e possa realizar intervenções de tratamento mais assertivas e satisfatórias.
A Terapia por Ondas de Choque (TOC) tem sido observada como umas das técnicas mais atuais e em grande ascensão dentro da estética. Uma evolução de equipamentos já utilizados há muito tempo em tratamentos de cálculos renais e fibroses em tendões. Sua migração para o campo da estética deu-se após observar a melhora da textura da pele e investigar seus efeitos sobre os tecidos cutâneos e subcutâneos após sua aplicação. Por gerar um pico de pressão muito grande em um curto espaço de tempo através de ondas acústicas longitudinais, a TOC produz uma cavitação semelhante ao ultrassom produzindo microlesões nos tecidos originando uma cascata de efeitos fisiológicos na matriz extracelular, tecido adiposo e células inflamatórias, promovendo neoangiogênese, vasodilatação, liberação de fatores de crescimento e efeitos anti-inflamatórios, trazendo resultados surpreendentes para tratamentos de adiposidade localizada e celulite.
Nesta pesquisa foi possível coletar evidências da eficácia clínica da TOC focalizada e radial, tanto em tratamentos para FEG quanto adiposidade localizada, elencando também sua efetividade em tratamentos de linfedema secundário pós-câncer de mama com resultados clinicamente favoráveis sobre circunferência, espessura e deficiência sensorial. Nos estudos aplicados para melhora da celulite observou-se o alisamento da pele afligida pelo enfraquecimento ou até mesmo ruptura dos septos fibrosos, pela mobilização de células de gordura e pela redução do edema local. Há dados experimentais em evolução sobre a ativação de células mesenquimais pela TOC sugerindo outros mecanismos regenerativos com maior regulação de células progenitoras e circulantes endoteliais. A média de aplicação observada nos levantamentos foi de seis a oito sessões, uma a duas vezes por semana e em mulheres com idades entre 18 e 65 anos.
A redução significativa na espessura da camada de gordura, juntamente à redução de circunferência foi igualmente satisfatória nos estudos apresentados. Com peso inalterado dos indivíduos, as análises confirmaram diminuição gradativa do tecido adiposo afetado por morte celular programada sem demais efeitos adversos, mantendo os resultados inclusive meses após o tratamento.
Em associação com outras técnicas a TOC demonstrou ser ainda mais efetiva, sugerindo uma tendência para a atualidade em tratamentos para a estética. Uma alternativa não invasiva e segura à lipoaspiração, para indivíduos que buscam remodelamento do contorno corporal e melhora do aspecto celulítico. Esta revisão
fornece a necessidade de mais estudos e evidências clínicas desta terapia para a área. A busca do profissional da estética e outros profissionais por novos estudos relacionados ao tema e domínio sobre cada terapia a ser utilizada deve ser incessantemente árdua, pois estão em suas mãos responsabilidades que podem interrelacionar-se com a autoestima e bem estar físico e emocional de um indivíduo perante a sociedade, indo muito além de uma busca por um “padrão” de beleza.
CLINICAL EFFICACY OF SHOCK WAVES IN LOCATED ADIPOSITY AND FIBRO EDEMA GELOIDE: BIBLIOGRAPHICAL REVIEW
Abstract: In the process of human evolution, the beauty pattern underwent several
changes and, due to the great massification of communications, an aesthetic trend emerged, in which adiposity and irregularities of the skin, such as cellulite (popular term) and stretch marks, are little accepted by society. However, from the definition of the concept of health as a complete physical, psychological and social well-being, and not only as an absence of disease, it was possible to understand that the aesthetic disturbance poses a threat to the individual's emotional integrity resulting from the alteration of the scheme body and self-esteem. The SWT (Shock Wave Therapy) is one of the most recent and current techniques for the treatment of localized adiposity and cellulite, presenting within the area of the great aesthetic rise. The present study aimed to review a literature on the clinical and clinical practice of shock wave therapy in localized adiposity and celullite. The literature review was performed in Pubmed and Medline database for the period 2000-2017 considering originality and relevance as well as accuracy and adequacy of the experimental design, which included a total of six articles on the effects of SWT. The research confirmed the results of both focused and radial SWT in cellulite and localized adiposity, through skin smoothing afflicted by weakening or even rupture of fibrous septa, mobilization of fat cells, reduction of local edema and thickness of fat layer by decreased adipose tissue affected by programmed cell death, maintaining results even months after treatment.
Keywords: Cellulite. Located Adiposity. Non-Invasive Body Contouring. Shockwave
Therapy.
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