Avaliação de dois metodos de traçados para implantes em radiografias panoramicas

(1)

UNICAMP

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE

PIRACICABA

Deborah Queiroz de Freitas

Cirurgiã-Dentista

AVALIAÇÃO DE DOIS MÉTODOS DE TRAÇADOS

IMPLANTES EM RADIOGRAFIAS PANORÂM AS

(2)

UNICAMP

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE

DE

ODONTOLOGIA DE

PIRACICABA

Deborah Queiroz de Freitas

Cirurgiã-Dentista

AVAUAÇÃO DE DOIS MÉTODOS DE TRAÇADOS PARA

IMPLANTES EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS

Dissertação apresentada

à

Faculdade de

Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do título de Mestre em Radiologia Odontológica.

Orientador: Prof. Dr. Agenor Montebello Filho

Banca Examinadora:

Prof. Dr. Agenor Montebello Filho Prof". Ora. Guinara Scaf

Prof. Dr. Frab Norberto Bóscolo

Piracicaba

2002

(3)

F884a

Ficha Catalográfica

Freitas, Deborah Queiroz de.

Avaliação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorâmicas. I Deborah Queiroz de Freitas. -Piracicaba, SP: [s.n.], 2002.

xiii, 7lf : il.

Orientador : Prof. Dr. Agenor Montebello Filho.

Disse ao (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculda da Odontologia de Piracicaba .

. Programas de computador. 2. Radiologia. 3. Radiografia dentaria. L Montebello Filho, Agenor. H. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. IH. Título.

Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB/8-6159, da

(4)

UN!CAMP

FACULDADE DE ODONTOlOGIA DE PIRACICABA UNIVERSIDADE ESTADUAl DE CAMPINAS

A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de MESTRAD01 em

sessão pública realizada em 06 de Dezembro de 2002, considerou a candidata DEBORAH QUEIROZ DE FREITAS aprovada.

1. Prof. Dr. AGENOR HONTEBELO

(5)

(/)ecficatória

.Jl

minfía mãe :M.arina, pessoa que eu tanto aámiro

e amo, pe[o amor, pe[a amizade) peCa eáucação, peCa

áeáicação, pe[o e.J(f!mp[o) pe[o apoio e pe[os princípios e

conhecimentos transmitidos.

)'lo Pontana, sempre presente nos momentos

importantes áa minfía viáa) peCo amor, pe[a amizade)

peCa eáucação, pe[o incentivo, pe[os conseCfíos e pe[os

conhecimentos transmitidos.

)'lo meu pai

Luiz

C arCos) pe[o amor, peCa

amizaáe, peCa educação e peCa atenção.

(6)

)lgradecimento CEspecia[

)Zlo professor

(])r.

.Jlgenor :Monte6e[fo Pilho, da

PacuUade de Odonto[ogia de Piracica6a, peCa atenção,

dedicação, respeito, capacidade, incentivo, confiança e

carinho com que me orientou na e:xfcução deste tra6a[fío e

durante todo o Curso de ::Mestrado.

(7)

.Jlgradecimentos

)'lo professor

CJJr.

Pra6 !Nor6erto c.Bóscofo,

responsávef peCa

;irea de CJ?gdio[ogia Odonto(ógica da PacuUacfe de OdontoCogia

de Piracica6a, peCa capacidade, sensatez, conhecimentos

transmitidos e apoio.

_Jlo professor

CJ)r.

Prancisco Jfaiter Weto,

da Pacu[dade de

Odonto{ogia de Piracica6a, peCo professor dedicado, e.xjgente,

criterioso e competente, sempre disponíve[ nos momentos de

dúvidas.

A

professora

CJJ-F.

Sofange ::Maria

áe

)flmeúfa,

da PacuUade de

Odonto{ogia

de

Piracica6a) peCos ensinamentos transmitidos

durante o curso.

(8)

_Jlo proféssor CDr. :Mário CJ?p6erto

o/izioCi,

cfa Pacuúfacfe cfe

Ocfonto(ogia dé Piracíca6a, pe{o amp{o conhecimento e sensatez

cfemonstracfos em nosso convívio.

A

professora CD'F. Çu{nara Scaf, áa PacuUacfe dé Ocfonto{ogia

cfe _Jlraraquara, minfia competente, correta e sá6ia orientacfora

cfurante o estágio de iniciação científica em CR.gdio{ogia

Ocfonto(ógica, por ser a responsáve{ pefa minha esco{ha por essa

CDiscipfina, pe{o incentivo e por ter transmitido a mzm seus

princípios cfe honestidade e justiça.

_Jlos meus irmãos

Luiz

Çustavo e CJ?au{o :Marcos,

pe{o carinho e

amizacfe.

_Jl minha avó

:Nair;

peCa preocupação, ajuáa e atenção

cfispensacfa a mim sempre.

_Jl minha tia CDirce e ao meu primo }Í.{varo, meus padrinhos,

pe{o carinho, amizadé e atenção.

(9)

)'l mínfia tia

ÇfáuciaJ

pe{o apoio e pe[as oportunidaáes que me

ofereceu, estando sempre disposta e pronta a me ajudar.

)'l minfia avó Carmem} pew carinfio e atenção com que sempre

me tratou.

)Í

CJ?.psa,

por seus cuidados} pe[a paciência e atenção

dispensados a mim.

)'lo c.PaufoJ pe[o au:(jfio na e)(fcução desse tra6a{fio, mas

especia{mente pe{o carinfio, paciênc.ia, compreensão, áedicação e

respeito.

)'los amigos ...

.. . JanaínaJ

por ter siáo avaliadora áesse tra6a{fio

1

pefas

importantes opiniões} peCa amizade e pefas histórias e

momentos divertiáos.

(10)

. ..

1(arina~

por ter siáo avaúaáora desse tra6a[fio, pefa

paciência com que sempre esdareceu toáas as minhas dúviáas,

pefa sincera amizade e pefos momentos agradáveis .

. . . ::Maria

L

uiza,

por sua 6onáaáe e amizade .

. . . ::Mauro,

por ter siáo avaúador desse tra6a{fío, pefa atenção e

amizade.

. . . ÇPatrícia,

por ter siáo avaúadora áesse tra6a[fio, grande

amiga, sempre atenciosa, afegre e sorridente, o que faz com que

sua companfiia seja sempre agraááve[

... cgpsana,

pessoa que aámiro pefa competência e vontade com

que conáuz tudo que faz, pe{a atenção, preocupação, confiança

e grande amizade .

... P.dwin,

pefo apoio em toáos os momentos, especia[mente nos

decisivos para o início desse curso e pefa amizade, que como efe

(11)

escreveu" nosso convívio desde a graduação traduz o

significado dessa pafavra .

. . . Lari.ssa, pefa coragem e força que tem, e pe{o companheirismo

e amizaáe .

. . . P,{cio,

pe{a amizade e apoio e pefas sugestões refativas a esse

e a outros tra6a{fios.

"Todas as g{órias desse mundo não vafem um

amigo fieC'. (o/oüaire)

}los cofegas do Curso de :M.estrado:

fina

Isa6e~

Jincfréa, .ft_ncfré,

PCávio,

Laura, :Márcia, :Nifson, CJ{çlpliae{ e Sérgio.

)Í

Cí{aque~

Wat:decfi.,

CBruna, (jisfaine, Çisefáa e

jlntônio,

funcionários da ;irea de CR,_,adio{ogia Odontowgica da

(12)

PacuUacfe de Odontofogia de Píracíca6a, pe[a atenção e

amizade.

Jl

6i6fiotecária

!Marifene Çireffo,

pe[a correção das referências

6i6fiográficas.

Jl

CJUf_(])IO

!MP.!MO(j{~

pefa atenção e au.xjfio na utifização do

programa

~acfioimp, versão

2000.

(13)

SUMÁRIO

CAPÍTULO _PÁGINA Lista de Figuras ₁ Lista de Gráficos ₂ Lista de Tabelas ₄ Resumo ₆ Abstract ₈ 1. Introdução ₉ 2. Revisão de Literatura ₁₂ 3. Proposição ₂₇ 4. Material e Métodos ₂₈

5.

Resultados ₃₉ 6. Discussão ₆₀ 7. Conclusões ₆₆ Referências Bibliográficas ₆₇ xiíi

(14)

Avaliação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorâmicas

LISTA DE FIGURAS

Página

Figura 1 - Radiografia panorâmica com imagem das esferas de aço. 28

Figura 2- Negatoscópio com máscara utilizado na avaliação das 30 imagens.

Figura 3- Traçado manual realizado sobre a radiografia panorâmica. 31

Figura 4- Obtenção das medidas com a utilização de um paquímetro. 32

Figura 5- Equipamento utilizado para digitalização e análise das 33 imagens.

Figura 6- Recurso de ampliação da imagem do programa Radioimp. 33

Figura 7- Efeito negativo, uma das possibilidades do programa. 34

Figura 8- Traçado realizado com o auxílio do programa Radioimp. 34

(15)

Avaliação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorámicas

LISTA DE GRÁFICOS

Página

Gráfico 1 - Médias e intervalos de confiança para comparação das 40 médias através da diferença do avaliador 1. Barras em vermelho

indicam médias que diferem entre si pelo teste para dados pareados recomendado com nível alfa de significância de 5 %(a=0,05).

indicam médias que diferem entre si pelo teste para dados pareados recomendado.

(16)

Gráfico 1 O - Médias e intervalos de confiança para comparação das 58 médias através da diferença do avaliador 5. Barras em vermelho

(17)

LISTA

DE

TABELAS

Página

Tabela 1 - Estudo de suposições e testes para comparações de médias 39 através de testes para dados pareados, objetivando avaliação da

precisão do avaliador 1.

Tabela 2 - Estudo de suposições e testes para comparações de 41 médias através de testes para dados pareados, objetivando avaliação

da precisão do avaliador 2.

da exatidão do avaliador 1.

(18)

(19)

RESUMO

Nos últimos anos, surgiram, na Odontologia, programas de computador desenvolvidos para auxiliar o profissional no planejamento de implantes. Esses programas visam facilitar a obtenção de medidas adequadas em exames radiográficos digitalizados e ainda permitem que as imagens sejam ampliadas e alteradas no contraste, brilho e tonalidade. Os objetivos desse trabalho foram: avaliar a concordância intra-examinador na obtenção de medidas por dois métodos (o manual e o com auxílio de um programa de computador); avaliar a exatidão dessas medidas; e comparar o desempenho dos dois métodos. Para isso, 21 radiografias panorâmicas foram analisadas por cinco avaliadores, pelos dois métodos, em duas ocasiões. No método manual, os avaliadores realizaram, com auxílio de um negatoscópio, um traçado sobre papel acetato fixado às imagens, e, com um paquímetro, obtiveram medidas de nove regiões. Para a análise das imagens no programa de computador, essas foram digitalizadas e exibidas em uma tela de computador. Os avaliadores obtiveram medidas das mesmas regiões analisadas pelo método manual. Para desconto da ampliação inerente

à

técnica, foram obtidas medidas verticais de esferas presentes nas imagens. Os resultados foram submetidos à análise estatística. Houve baixa concordância intra-examinador, sendo que os avaliadores apresentaram maior dificuldade na reprodução das medidas, quando utilizaram o programa de computador; houve falta de exatidão das medidas nas regiões anteriores e na região que envolveu a visualização do canal mandibular, sendo que a maioria

(20)

dessas medidas foi obtida ao se utilizar o mesmo programa. Dessa forma, os programas destinados ao planejamento de implantes devem ser utilizados com cautela.

(21)

ABSTRACT

In the last years, computer programs have appeared in order to help dental practitioners in implants planning. These programs aim to facilitate the acquisition of adequate measures in digitalized radiographs as well as to permit these images to be magnified and to have their contrast, brightness and gray levei altered. The aims of this study were: to evaluate the intra-examiner agreement in the acquisition of measures using two methods (manual and by means of a computer program), to evaluate the accuracy of these measures and to compare their performances. Five examiners analyzed twenty-one panoramic radiographs. They used the two methods in two occasions. In the manual method, the examiners made, by means of light box, a tracing on a paper fixed to the images and measured nine regions with a caliper. The images were digitalized and showed in a computer screen so that they could be analyzed in the computer program. The examiners acquired measures of the same regions by the manual method. Vertical measures of spheres in the images were acquired in order to discount the magnifying factor of the technique. Through statistics analysis, it was possible to conclude that there was low intra-examiner agreement and the examiners had greater difficulty in reproducing lhe measures when they used the computer program; there wasn't accuracy of the measures in the anterior regions and in the region that the visualization of the mandibular canal was involved; the measures acquired by the manual method were closer to the real ones.

(22)

1. INTRODUÇÃO

A utilização de implantes ósseo-integrados na reabilitação oral de pacientes parcial ou totalmente desdentados é uma alternativa real e bastante satisfatória, por isso a lmplantodontia tem apresentado grandes evoluções nos últimos tempos.

O sucesso do tratamento com implante está na dependência de vários fatores, dentre eles, a avaliação pré-cirúrgica do paciente. Por isso, o profissional deve ter conhecimentos não só sobre anatomia, materiais e procedimentos cirúrgicos, mas também sobre diagnóstico e plano de tratamento. Nessas duas fases, os exames radiográficos auxiliam a avaliação de aspectos anatômicos das regiões que receberão o implante. A imagem ideal deve propiciar a detecção de patologias; a avaliação da densidade das corticais (qualidade óssea) e da quantidade de osso presente; prover imagem sagital do arco dental para visualização da inclinação do processo alveolar; a avaliação do relacionamento de estruturas anatômicas com a área do implante; permitir que medidas exatas sejam obtidas; e, finalmente, deve estar acessível ao paciente, quer quanto a disponibilidade do procedimento, quer quanto ao custo (FREDERIKSEN, 1995; LAM et ai., 1995).

Dificilmente todos esses objetivos serão atingidos com apenas uma técnica radiográfica. Dessa forma, uma combinação de técnicas deve ser

(23)

empregada. As radiografias utilizadas na avaliação pré-cirúrgica em tratamentos com implante incluem radiografias intra-bucais (periapicais convencionais e digitais e oclusais) e radiografias extra-bucais (panorâmicas, cefalométricas, tomografias convencionais e tomografias computadorizadas).

A radiografia panorâmica é a técnica extra-bucal mais utilizada na Odontologia (AMIR ela/., 1998). Permite a visualização de todo complexo maxilo-mandibular e das articulações temporomaxilo-mandibulares. Além disso, apresenta inúmeras vantagens, entre elas a facilidade de técnica, rapidez, conforto para o paciente, baixa dose de radiação, baixo custo e a possibilidade de comparação de estruturas contralaterais.

Por fornecer uma visão anatõmica ampla, tem sido utilizada como primeiro método na avaliação de pacientes com indicação para implantes, devendo ser utilizada em todos os casos, desde pacientes com implantes únicos até em pacientes desdentados totais. Por meio dessa técnica radiográfica, é possível observar a relação de estruturas anatômicas críticas, como seios maxilares, fossas nasais, canal mandibular e forame mental, com o osso remanescente, além da possibilidade da obtenção de medidas verticais.

Como toda técnica radiográfica, apresenta também algumas limitações de ampliação horizontal não uniforme e de impossibilidade de análise da estrutura óssea no sentido vestíbulo-lingual.

(24)

Avaliação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorémicas

Nos últimos anos, a Informática tem apresentado grande desenvolvimento e tem sido utilizada largamente na Odontologia.

Diante da dificuldade na realização de medidas pelo método manual nos planejamentos pré-cirúrgicos de implantes, surgiram programas de computador desenvolvidos para esse fim, que possibilitam a aquisição dessas em imagens digitalizadas, visando a obtenção de resultados mais adequados.

Esses programas também permitem que as imagens sejam ampliadas, alteradas no contraste, brilho, tonalidade e que seja realizada a inversão de escala de tons. Eles ainda facilitam a comunicação entre o cirurgião-dentista e o paciente e entre o radiologista e o cirurgião-dentista, permitem o envio dos exames radiográficos pelos meios de telecomunicações (internet), promovendo facilidade e rapidez na obtenção da informação. Dentre os programas que se encontram a disposição do profissional, tem-se o Radioimp (Radiomemory, Belo Horizonte,

Brasil), o Planimp (CDT, Cuiabá, Brasil) e o SIM/Piant (Columbia Scientific, Inc., Columbia, USA).

Contudo, não há estudos sobre a confiabilidade das medidas obtidas nesses programas. Devido ao crescimento de sua utilização, torna-se importante a avaliação dessas medidas.

(25)

Avaliação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panoramicas

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Exames Radiográficos

Na literatura consultada, há concordância quanto à importância da utilização de exames radiogràficos na fase pré-cirúrgica de tratamentos com implante para seu adequado planejamento e, conseqüentemente, obtenção de sucesso (TAL & MOSES, 1991; FREDHOLM et a/., 1993; MILES & VAN OIS, 1993; WEINBERG, 1993; ABRAHAMS & KALYANPUR, 1995; BESIMO et ai, 1995; BOLIN & ELIASSON, 1995; FREDERIKSEN, 1995; LAM et ai., 1995; COELHO et ai., 1997; POTTER, 1997; CAVALCANTI, 1998; REISKIN, 1998;

VERSTREKEN et a/., 1998; REDDY

&

WANG, 1999; SABA

&

VOYER, 2000). Porém, divergências ocorrem quando a discussão recai sobre a escolha dos exames radiográficos mais indicados para planejamento de implante.

TAL & MOSES (1991) avaliaram a exatidão da radiografia panorâmica e da tomografia computadorizada no planejamento de implantes. Para isso, compararam a medida da distância entre a crista óssea edêntula e a borda superior do canal mandibular, em imagens obtidas pelas duas técnicas. Foi utilizada uma moldeira de acrílico contendo esferas metálicas durante a obtenção das radiografias panorâmicas, para que as distorções das imagens pudessem ser calculadas. Nas tomografias computadorizadas, as distorções foram obtidas pela escala do computador. A distância real foi obtida em radiografias panorâmicas

(26)

pós-cirúrgica, pelo conhecimento do comprimento do implante. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as medidas das imagens obtidas pelas técnicas radiográficas e as medidas reais. Ambas foram suficientemente exatas nessa tarefa. Eles sugeriram que, em casos rotineiros, nos quais o comprimento do implante pode ser inserido com segurança, a radiografia panorâmica é suficientemente precisa. Nos casos nos quais a medida vertical é insuficiente e a opção de inserção de implantes em posição lateral ao canal mandibular é considerada, a tomografia computadorizada deve ser utilizada.

CHILVARQUER (1993) defendeu o uso da radiografia panorâmica, afirmando que há um falso conceito de que a técnica é pobre em detalhes. Ele afirmou que, como seus fatores de ampliação são previsíveis, é possível obter medidas lineares verticais confiáveis em radiografias de bom padrão e que a técnica é fundamental para avaliação pré e pós-cirúrgica de implantes.

FREDHOLM

et ai.

(1993) recomendaram a radiografia panorâmica para planejamento de implantes na mandíbula.

MILES & VAN OIS (1993) afirmaram que a radiografia panorâmica, complementada por radiografias intra-bucais, revela informações sobre a qualidade óssea, bem como a presença de anormalidades. A radiografia panorâmica permite ainda a comparação de estruturas contralaterais. Dessa forma, explicaram que essa radiografia é útil como exame preliminar no

(27)

planejamento de múltiplos implantes, mas sua utilização como único exame nesses casos é contra-indicada.

TODO et a/. (1993) estudaram a exatidão de medidas realizadas por quatro profissionais em exames tomográficos convencionais para o planejamento de implantes. Cada um traçou o contorno da mandíbula e do canal mandibular. As medidas foram comparadas entre si e com as obtidas em imagens de exames tomográficos computadorizados das mesmas regiões. Houve diferença estatisticamente significativa entre os traçados dos quatro profissionais.

TRUHLAR et ai. (1993) explicaram que dimensões verticais obtidas em radiografias panorâmicas podem aproximar-se das reais, se a correta ampliação do aparelho utilizado for descontada. Assim, essa radiografia pode ser utilizada na determinação da altura óssea remanescente. Os autores sugeriram que o exame inicial para planejamento de implantes seja a radiografia panorâmica, com complementação de radiografias intra-bucais quando necessário.

REDDY et a/. (1994) estudaram a utilização da radiografia panorâmica e da tomografia computadorizada em planejamento de implantes. Para tanto, os autores realizaram um estudo in vitro com uma mandíbula seca, na qual posicionaram dez esferas de vidro para execução de radiografias panorâmicas e de tomografias computadorizadas. Na obtenção das medidas nas radiografias panorâmicas, foi descontado o fator de ampliação do aparelho (25%). Foram realizadas medidas verticais e horizontais das esferas e medidas das distâncias

(28)

entre as esferas. Houve diferença estatisticamente significativa entre as medidas obtidas nos dois exames. Para análise clínica, foram obtidas radiografias panorâmicas e tomografias computadorizadas de pacientes que seriam submetidos a tratamento com implante. Os profissionais planejaram o tratamento, estimando o tamanho do pino para implante, somente pela avaliação da radiografia panorâmica e, posteriormente, pela avaliação da radiografia panorâmica associada

à

tomografia computadorizada. O tamanho real foi obtido durante a cirurgia para colocação do pino de implante. Os resultados demonstraram que a avaliação obtida apenas pela radiografia panorâmica subestimou o comprimento ideal do implante. Entretanto, os autores afirmaram que, quando o rebordo ósseo remanescente é claramente amplo, o exame clínico e a análise da radiografia panorâmica podem ser suficientes, devendo-se utilizar a tomografia convencional ou computadorizada em casos mais complexos, nos quais a topografia óssea é questionável.

BESIMO et a/. (1995) explicaram que, em planejamento de implantes, a radiografia panorâmica é o primeiro exame utilizado para se estimar a qualidade e altura óssea.

FREDERIKSEN (1995) afirmou que a radiografia panorâmica é o exame mais útil em um diagnóstico preliminar na fase de avaliação de pacientes que receberão implantes.

(29)

LAM et ai. (1995) compararam medidas da altura óssea dos maxilares obtidas em radiografias panorâmicas e em tomografias computadorizadas. Em ambas as imagens, foram realizadas medidas da crista óssea alveolar ao canal mandibular ou à base da mandíbula, na região inferior. Já na maxila, os traços para obtenção das medidas estendiam-se da crista óssea alveolar ao seio maxilar ou ao soalho da fossa nasal. Na radiografia panorâmica, os traços foram realizados na direção de esferas metálicas presentes na imagem. Houve diferença estatisticamente significativa entre as medidas das duas imagens. As medidas das radiografias panorâmicas, na maioria dos casos, foram maiores do que as das tomografias. Os autores apontaram as limitações de cada técnica: a distorção e a impossibilidade de avaliação do contorno ósseo no sentido buco-lingual, na radiografia panorâmica; e, para a tomografia computadorizada, citaram a dose de radiação e a possibilidade de movimentação do paciente durante a aquisição da imagem.

XIE et ai. (1996) afirmaram que a radiografia panorâmica é importante na lmplantodontia para avaliação da altura óssea remanescente. Os autores verificaram a influência do posicionamento do paciente na obtenção de medidas verticais em radiografias panorâmicas. Para execução das radiografias, crânios dentados e desdentados foram posicionados corretamente no aparelho e, posteriormente, com várias alterações da posição considerada ideal. Medidas verticais foram obtidas em duas ocasiões pelo mesmo examinador. Todas as medidas foram comparadas com as medidas das radiografias obtidas com os

(30)

crânios posicionados corretamente. Houve boa concordância intra-examinador. Os resultados ainda demonstraram que um leve desalinhamento da cabeça do paciente no momento da obtenção da radiografia não afeta medidas verticais da mandíbula ou da região posterior da maxila e que medidas verticais da região anterior da maxila não são confiáveis.

SEWELL et a/. (1997) afirmaram que o correto diagnóstico depende da qualidade da imagem radiográfica e da habilidade do observador.

AMIR et a/. (1998) realizaram um estudo para avaliar a exatidão de medidas obtidas na região mandibular em radiografias panorâmicas. Foram obtidas várias medidas verticais, horizontais e oblíquas, em mandíbulas secas, de regiões previamente demarcadas por esferas metálicas. Após a execução das radiografias, as mesmas medidas foram obtidas nas imagens. Os autores encontraram como resultado que as medidas lineares da região mandibular de radiografias panorâmicas estavam muito próximas das dimensões reais, concluindo que é possível utilizar essa radiografia para obtenção de medidas lineares verticais, horizontais ou oblíquas, desde que essas medidas não ultrapassem a linha média.

KRAUT (1998) afirmou que a radiografia panorâmica realizada com marcas metálicas de tamanho conhecido é freqüentemente utilizada no planejamento de implantes na região posterior da mandíbula e que, quando o

(31)

AvaNação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorâmicas

canal mandibular não pode ser visto nesse exame, a tomografia computadorizada deve ser empregada.

REISKIN (1998) concluiu que não há um exame perfeito para o planejamento de implantes e que todas as imagens possuem vantagens e limitações. O autor expôs que, para a escolha desse exame, o profissional deve avaliar a quantidade de radiação a que o paciente será submetido, seu custo e a informação obtida com o estudo. Para ele, apesar das limitações da radiografia panorâmica, essa produz uma imagem útil e pode ser utilizada em conjunto com outros métodos de diagnóstico.

VERSTREKEN et ai. (1998) citaram que, para o planejamento de casos em que o paciente receberá implante, pode-se utilizar a radiografia panorâmica.

CAMACHO et ai. (1999) compararam a exatidão de medidas obtidas por análise convencional e por análise digital de radiografias periapicais, panorâmicas e tomografias convencionais em relação às medidas reais. As radiografias citadas foram obtidas de crânios desdentados, com moldeiras de acrílico posicionadas nos maxilares. As moldeiras continham esferas nas regiões de incisivos laterais, pré-molares e molares, superiores e inferiores, direitos e esquerdos. Após essa etapa, os crânios foram seccionados para obtenção das medidas reais. As imagens foram escaneadas e digitalizadas para serem avaliadas com o programa "lmage Tool". As medidas foram realizadas com os

mesmos critérios para os métodos manual e digital, sendo que, na maxila, as

(32)

medidas correspondiam

à

distância entre a crista óssea e o soalho das fossas nasais ou do seio maxilar e, na mandíbula, à distância entre a crista óssea e a base da mandíbula ou o canal mandibular. Houve diferença estatisticamente significativa entre os métodos. De acordo com os dados, a análise digital da tomografia convencional foi o método mais exato e a análise da radiografia panorâmica pelos dois métodos foi a que apresentou maior diferença em relação

à

medida real.

REDDY & WANG (1999) expuseram que radiografia panorâmica é a técnica mais comumente utilizada na lmplantodontia, sendo considerada o exame inicial nesses tratamentos pela sua ampla cobertura. Ressaltaram que, apesar de suas limitações, continuará sendo utilizada no planejamento de implantes, pela disponibilidade, facilidade de uso e aceitação do paciente.

MONTEBELLO FILHO, em 2000, avaliou exames radiográficos utilizados no planejamento de implantes (exames intra e extra-bucais, tomografias convencionais e computadorizadas). Para tanto, foram realizados traçados sobre todas as imagens, dos quais se obteve medidas, que foram comparadas com as reais. Os traçados e as medidas foram realizados por um avaliador, para que houvesse padronização dos mesmos. As imagens que forneceram medidas mais próximas das reais foram as tomografias computadorizada e convencional. As medidas que menos se aproximaram das reais foram as obtidas nas radiografias panorâmicas.

(33)

SCHULZE et ai. (2000) avaliaram a precisão e a exatidão de radiografias panorâmicas digitais. Para isso, eles utilizaram a versão digital do sistema Orthophos DS e o seu programa Sidexis, versão 2.1 (Sirona Dental Systems, Bensheim, Germany). Foram avaliadas imagens obtidas de um crânio com esferas e pinos metálicos fixados, posicionado corretamente no aparelho, o que foi conseguido com o auxílio de suas luzes de orientação, e imagens obtidas com o crânio rotacionado para direita e esquerda. As medidas das esferas e dos pinos nas imagens foram obtidas por um único avaliador, para eliminar a variação interexaminador, com a utilização do "mouse". As imagens foram avaliadas três vezes, em um monitor, sem ampliação (1:1) e com ampliação (2:1). O avaliador encontrou, no manuseio do "mouse", um pouco mais de facilidade na realização de movimentos horizontais do que de verticais. Os autores concluíram que as medidas verticais foram menos reproduzíveis que as horizontais e que as medidas digitais são suficientemente exatas para uso clínico. Também encontraram que medidas obtidas sem a utilização da ferramenta "ampliação" foram mais exatas que as obtidas em imagens ampliadas. Dessa forma, os autores recomendaram que as imagens sejam analisadas sem a utilização da ampliação disponível no programa. Apontaram como fontes de erro em mensurações a variação do examinador, a ampliação da imagem e o próprio método de mensuração.

TYNDALL & BROOKS (2000) descreveram os critérios de seleção para imagens utilizadas no planejamento de implantes preconizados pela American Academy of Oral and Maxil/ofacial Radiology (AAOMR). Esta Academia assegurou

Revisão de Literatura

(34)

Avaliação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorámicas

que o sucesso de tratamentos com implante é, em parte, dependente da informação adequada sobre a estrutura óssea da região. Os autores discorreram sobre as vantagens e desvantagens de cada técnica que pode ser utilizada no planejamento de implantes, afirmando que a radiografia panorâmica, a radiografia cefalométrica e as radiografias intra-bucais, quando utilizadas isoladamente, são inadequadas para avaliar a arquitetura óssea. Eles expuseram que a radiografia panorâmica é a padrão para o início da avaliação de tratamentos com implante, bem como para o acompanhamento desses pacientes. Ainda explicaram que o uso de esferas metálicas de dimensões conhecidas na obtenção da imagem supera a limitação da ampliação vertical inerente a essa imagem. Diante do exposto, a AAOMR indicou a radiografia panorâmica para obtenção de imagens mésio-distais da região, podendo ser complementada com radiografias periapicais, quando a riqueza de detalhes é necessária, com a recomendação de que a avaliação inclua imagens sagitais do local de interesse, o que é obtido com tomografia convencional ou computadorizada. Também defendeu que a tomografia convencional é a mais indicada para esses planejamentos, uma vez que não exibe artefatos metálicos e que a tomografia computadorizada é mais apropriada para pacientes que necessitam de muitos implantes (número maior que oito implantes) ou quando enxertos ou cirurgias para reconstrução são considerados.

DULA et ai. (2001) estudaram o risco biológico para o paciente produzido pela obtenção das imagens utilizadas no planejamento de implantes.

(35)

Eles encontraram que a radiografia panorâmica acarreta 5% do risco produzido por um exame tomográfico computadorizado da maxila. Eles defenderam que a radiografia panorâmica é considerada o exame padrão para planejamento de tratamentos com implante, por conferir ampla cobertura, permitindo a observação de importantes estruturas, como seios maxilares e o trajeto do canal mandibular, com baixa dose de radiação. Os autores ainda citaram a possibilidade de obtenção de medidas verticais nessas radiografias com suficiente exatidão, se o fator de ampliação do aparelho for conhecido. O protocolo defendido pelos autores foi a obtenção e avaliação de uma radiografia panorâmica, a partir da qual seria determinada a necessidade de radiografias periapicais das regiões que exigissem maiores detalhes. Em casos cuja determinação da espessura óssea fosse possível clinicamente, essas imagens seriam suficientes para o planejamento de implantes. Somente em casos nos quais essa determinação não é possível no exame clínico, exames radiográficos que produzem imagens em secção transversal, como a tomografia convencional ou a computadorizada, seriam utilizados.

BOU SERHAL

et

ai. (2002) avaliaram a radiografia panorâmica e as tomografias convencional e computadorizada no planejamento de implantes. As distâncias da crista alveolar ao forame mental foram medidas nas três radiografias pelo mesmo examinador, em duas ocasiões, e durante a cirurgia para inserção do implante. Das medidas das radiografias panorâmicas e das tomografias convencionais, foram descontados os fatores de ampliação fornecidos pelos

Revisão de Literatura

(36)

fabricantes dos aparelhos. Apenas as medidas das radiografias panorâmicas apresentaram diferença estatisticamente significativa em relação

à

real. A análise dessas radiografias também mostrou maior variação intra-observador.

2.2. Programas de Computador

Apesar da ampla informação existente na literatura sobre os exames radiográficos utilizados no planejamento pré-cirúrgico de implantes, poucas referências são encontradas a respeito de programas informatizados que auxiliem nesse planejamento.

KRAUT (1994) explicou que o programa SIM/Piant permite que o profissional analise dados da tomografia computadorizada em seu computador. O autor listou suas vantagens e dentre elas estão a visualização simultânea de imagens em cortes panorâmicos, axiais e sagitais; a possibilidade de alteração da escala de cinza; a facilidade de comunicação entre profissionais e desses com o paciente; a análise da qualidade e da quantidade óssea e a possibilidade de obtenção de medidas lineares e angulares. Defendeu que o programa deve ser utilizado quando a tomografia computadorizada é necessária no diagnóstico do caso.

KRAUT (1998) discorreu sobre o planejamento de implantes com o uso da tomografia computadorizada e do programa SIM/Piant, que possibilita

(37)

Avaliação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorãmicas

simulações do implante, da prótese e do enxerto ósseo, quando esse é necessário; o autor descreveu algumas situações nas quais o SIM/Piant pode ser utilizado: para a obtenção de mensuração de densidade óssea e para planejamento protético.

ROSENFELD & MECALL (1998) também descreveram o uso do SIM/Piant, apontando como vantagens o reconhecimento de delimitações anatômicas e de anomalias, a análise da necessidade de enxerto pré-cirúrgico, a escolha do diâmetro do implante e sua distribuição, a escolha do tipo de

"abutment" e seu ângulo, a análise da densidade óssea e o fornecimento de

documentação para proteção legal.

HAGIWARA et a/. (1999) ressaltaram a evolução da lmplantodontia nos

últimos anos e explicaram que isso não ocorreu somente nos sistemas de implantes, mas também nos recursos de diagnóstico. Os autores discutiram a aplicação do programa SIM/Piant, por meio de relatos de casos clínicos. Explicaram que esse programa é utilizado no diagnóstico de pacientes que receberão implantes, permitindo a simulação da morfologia óssea e do próprio implante em uma tela de computador, a partir da reformatação de imagens de tomografia computadorizada. Apontaram como limitação do programa a necessidade da execução da tomografia computadorizada, em alguns equipamentos de modelo específico e limitado quanto à disponibilidade, com posterior reformatação executada por uma empresa vinculada

à

Columbia

Revisão de Uteratura

(38)

A va/iação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorâmicas

Scientific lnc, USA. Os autores afirmaram não ter encontrado, na literatura, estudos sobre a exatidão das medidas obtidas por meio do SIM/Piant.

A Provision Dental Systems Inc. descreveu a obtenção de medidas com o sistema digital de radiografia "Oexis". O sistema permite que se faça medidas verticais e horizontais em radiografias periapicais. Para isso, é necessário o conhecimento da dimensão real de algum objeto da radiografia, para a devida calibração antes da execução das medidas. O programa, além de ser utilizado na fase pré-cirúrgica, o é também na fase reabilitadora, para o conhecimento da distância entre o implante e o dente, bem como entre os implantes (IMPLANT ... , 1999).

FONTELES, em 2002, avaliou a reprodutibilidade de medidas ósseas em tomografias convencionais. As medidas foram obtidas por meio de traçado manual e pelos programas de computador Radioimp e Surgplan, por seis avaliadores, em duas ocasiões, com intervalo de 30 dias. Os resultados apontaram que houve boa concordância intra e interexaminador, e que não houve diferença estatisticamente significativa entre as medidas obtidas pelo método manual e as obtidas quando os programas foram utilizados.

Segundo o fabricante do programa Radioimp, versão 2000 (RADIO MEMORY), o mesmo permite a obtenção de medidas, ângulos e áreas em radiografias panorâmicas, periapicais ou tomografias, de forma rápida e precisa. O programa também oferece recursos para a melhoria das imagens, como controle

Revisão de Literatura

(39)

3. PROPOSIÇÃO

Diante do exposto, este trabalho se propôs a:

• comparar o desempenho de dois métodos na obtenção de medidas: manual e com auxílio de um programa de computador;

• avaliar a concordância intra-examinador na obtenção de medidas, com a utilização dos dois métodos;

• avaliar a exatidão das medidas obtidas.

(40)

Ava/íação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorâmicas

4. MATERIAL E MÉTODOS

4.1. Amostra

Foram utilizadas 21 radiografias panorâmicas do arquivo da Área de Radiologia Odontológica, do Departamento de Diagnóstico Oral da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP.

As radiografias foram obtidas de crânios secos, humanos, desdentados. Para a aquisição das imagens, sobre a crista óssea alveolar das regiões correspondentes às de incisivo central, canino, pré-molar e molar, superiores e inferiores, foram fixadas com cera utilidade esferas de aço de 3,16 milímetros de diâmetro (FIG. 1).

Figura 1 - Radiografia panorâmica com imagem das esferas de aço.

Material e Métodos

(41)

4.2. Análise das Imagens Radiográficas

As imagens foram numeradas de maneira diferente para cada método, de forma que os avaliadores não as reconhecessem no momento da análise e

realização das medidas.

Essas radiografias panorâmicas foram analisadas por cinco avaliadores. Cada avaliador realizou a análise pelo método manual (método 1) e, após um intervalo de 1 O dias, a análise com o auxílio do programa de computador (método 2). Essa seqüência de avaliação foi repetida, totalizando duas análises para cada método, para realização da avaliação intra-examinador. Foi demonstrada a cada avaliador a maneira de obtenção dos traçados e das medidas, pelos dois métodos.

4.2.1. Método Manual

Para obtenção das medidas pelo método manual, as radiografias panorâmicas foram analisadas em um negatoscópio, com auxílio de máscara (FIG. 2), em ambiente com condições ideais de iluminação.

(42)

Avaliação de dois métodos de traçados para ímplantes em radiografias panorâmicas

Figura 2 Negatoscópío com máscara utilizado na avaliação das imagens.

Uma folha de papel acetato foi fixada às radiografias com fita adesiva e, com uma lapiseira com grafite de 0,5 milímetros de diâmetro, foram traçadas as estruturas anatômicas visualizadas na imagem.

Após essa etapa, foram realizados traços nas seguintes regiões: • região de incisivos centrais superiores (região 1 );

• região de caninos superiores (região 2); • região de pré-molares superiores (região 3); • região de molares superiores (região 4); • região de molares inferiores (região 5); • região de pré-molares inferiores (região 6); • região de caninos inferiores (região 7); • região de incisivos inferiores (região 8);

• região de molares inferiores até o canal mandibular (região 9).

(43)

Esses traços foram realizados da seguinte maneira: (FIG. 3) • nas regiões 1, 2 e 3: do rebordo alveolar ao soalho da fossa nasal; • na região 4: do rebordo alveolar até o soalho do seio maxilar;

• nas regiões 5, 6, 7 e 8: do rebordo alveolar até o rebordo inferior da mandíbula; • na região 9: do rebordo alveolar até o limite superior do canal mandibular.

Os traços deveriam possuir inclinação semelhante

à

de um modelo

fornecido aos avaliadores. Nas regiões em que o rebordo não podia ser visualizado, os traços alcançavam o guia radiográfico.

Figura 3- Traçado manual realizado sobre a radiografia panorâmica.

Os traços foram medidos com auxílio de um paquímetro de Vernier, da marca Mitutoyo, apoiando-se a extremidade fixa do aparelho em uma das extremidades do traço e deslizando-se a outra até a outra extremidade do traçado, utilizando a escala métrica do instrumento até décimos de milímetros (FIG. 4).

As rnedidas foram anotadas em fichas especialmente desenvolvidas para esse fim.

(44)

Avaliacão de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorâmicas

Figura 4- Obtenção das medidas com a utilização de um paquímetro.

4.2.2. Método com auxílio de um programa de computador

As imagens foram digitalizadas no "scanner" Scan Jet 4c!T (Hewlett Packard), com leitor de transparência, com resolução de 256 dpi (dots per inch), conforme instrução do fabricante do programa de planejamento para implante Radioimp, versão 2000. Isso significa dizer que as imagens possuíam 256 pixels (picture elements) para cada polegada de comprimento da imagem original. Foram processadas e exibidas em uma tela Flatron 795FT Plus, de 17 polegadas, da LG (FIG. 5) e analisadas com auxílio do programa. Para a análise, os avaliadores puderam utilizar as ferramentas fornecidas pelo programa, como alteração de brilho e contraste, ampliação da imagem ("zoom') (FIG. 6) e observação da imagem com efeito negativo (FIG. 7). Os avaliadores realizaram os traços correspondentes

à

altura óssea disponível, nos mesmos locais dos realizados no

(45)

Avaliação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorâmicas

método manual (FIG. 8), utilizando o "mouse". As medidas apareciam automaticamente na região inferior da tela.

Figura 5 Equipamento utilizado para digitalização e análise das imagens.

Figura 6- Recurso de ampliação da imagem do programa Radioimp.

(46)

Avaliação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorâmicas

Figura 7 Eleito negativo, uma das possibilidades do programa.

Figura 8- Traçado realizado com o auxílio do programa Radioimp.

Essas medidas foram anotadas em fichas, da mesma forma que para o método manual.

(47)

4.3. Desconto da ampliação das imagens

Com o mesmo procedimento realizado no método manual, medidas verticais das esferas de cada região de cada radiografia foram determinadas, com a finalidade de descontar a ampliação das medidas obtidas sobre as imagens radiográficas pelos avaliadores nos dois métodos, para possibilitar a comparação dessas com as reais.

4.4. Medidas reais

As medidas reais foram obtidas em radiografias do mesmo arquivo. Essas radiografias continham as imagens das peças ósseas das maxilas e mandíbulas dos crânios utilizados na execução das radiografias panorâmicas.

As fatias foram obtidas pela secção das maxilas e mandíbulas no local em que cada esfera de aço se localizava anteriormente. Foram fixadas com fita adesiva sobre a superfície sensível de um chassis e radiografias em norma cefalométrica foram realizadas no aparelho Quint Sectograph Linear Tomography (Denar Corp, Los Angeles, USA).

O íntimo contato entre as secções e o filme e também a distância de 1 ,52 metro entre a fonte emissora de raios X e o filme proporcionaram imagens nítidas e de dimensões fiéis às peças anatômicas.

(48)

Avalíação de doís métodos de traçados para implantes em radiografias panorâmicas

Uma folha de papel acetato foi fixada com fita adesiva sobre as imagens radiográficas. O conjunto foi colocado sobre negatoscópio, em um ambiente com mínimo de luminosidade, para traçado dos contornos da imagem com uma lapiseira com grafite de 0,5 milímetros de diâmetro. Esses traçados correspondiam às extremidades externas das corticais ósseas, limites inferiores de fossa nasal e seio maxilar e contorno do canal da mandíbula e forame mental. Posteriormente, foram traçadas duas linhas paralelas, uma tangenciando a cortical vestibular

e

a outra, a lingual ou palatina. Duas outras linhas, paralelas entre si e perpendiculares às duas primeiras, foram traçadas, tangenciando as corticais superior e inferior, formando uma estrutura retangular.

Nesse traçado, foram obtidas medidas verticais. Nas regiões de molares inferiores, foram realizadas também medidas da crista óssea à cortical superior do canal mandibular. Para isso, foi realizado o mesmo procedimento descrito no item Método Manual.

4.5. Análise estatística

Foram realizados dois tipos de análises de dados:

• avaliação da precisão dos avaliadores, que observaram duas vezes o mesmo objeto de estudo (avaliação intra-examinador);

(49)

• avaliação da exatidão, quando a média dos valores apontados pelos avaliadores foi comparada com os valores reais.

Para os estudos, foram utilizados testes para dados pareados. São três os testes para dados pareados mais comuns: teste

t

de Student, teste das ordens assinaladas e teste do sinaL A seleção entre um dos três testes se deu por um estudo de suposições.

O mais poderoso deles é o teste

t

de Student, que também é o mais exigente em termos de suposições, já que exige que as diferenças estudadas provenham de uma população normalmente distribuída.

Sendo assim, uma primeira ferramenta no estudo de suposições é o teste de Shapiro-Wilk, que testa a hipótese de que os dados provêm de uma população normalmente distribuída.

Caso não sejam encontrados indícios de normalidade, deve-se partir para o teste das ordens assinaladas que, por sua vez, exige que os dados provenham de uma população simétrica ou para o teste do sinal, que é menos poderoso.

A seleção entre o teste das ordens assinaladas e o do sinal é feita com base no coeficiente de assimetria. Valores deste coeficiente entre -2 e +2 dão indícios de que os dados provêm de uma população simétrica e que, portanto, o teste das ordens assinaladas pode ser utilizado.

(50)

Se além de não normais, não forem detectados indícios de que os dados são simétricos, recomenda-se a aplicação do teste do sinal.

Foi adotado um nível de significância alfa de 5% (a=0,05) em todos os testes aplicados. Tal valor implica na tolerância de uma probabilidade de erro de 5% como sendo razoável na rejeição da hipótese de nulidade.

As análises foram executadas no programa SAS, versão 8,02, 1998 (Statistical Analysis Sistems, lnstitute lnc, USA).

(51)

5. RESULTADOS

5.1. Avaliação precisão (Concordância intra-examinador)

5.1.1. Avaliador 1

Essa avaliação diz respeito às diferenças entre as medidas obtidas nas imagens radiográfícas, nos dois tempos de análise. A tabela 1 apresenta os dados estatísticos pertinentes ao estudo de suposições, que permitiu a seleção de um dos testes para comparação de médias de dados pareados e o próprio teste para dados pareados recomendado.

TABELA 1

Estudo de suposições e tes1es para comparações de médias através de testes para dados pareados, objetivando avaliação da precisão do avaliador 1.

Desvio Shapiro-Wi!k

padrão da valor-p Valor~p

Região Método média l!o:Normal HO:u=O

1 0.37210 O_ üt,"'OG 182. 2 0.27619 0,68125 0,14866 0,64245 0,03677 tdeStudent 0,07797ns 2 -0.52476 1,88950 0,41232 0,00000 -3,081l36 Sina! 0,82360ns 2 2 0.2457"'1 0,79í 20 0,17265 93978 Ordens _A.ssina!adas 3 0.41952 0,5'1656 11272 0.!2135 Student 0.00135 ** 3 2 19045 0.25947 0,05662 <!.00088 Sfudenl 4 0.786-67 0.00102 "1,58965 Cn::iens Assinalada-s 0.00418 "* 4 2 -0,05857 0,20066 0,06343 0,02228 -1,40020 Ordens Assinaladas 0,50893ns 5 0.34952 0,27325 0,58004 0.49373 t de 0,00001 ~" 5 2 -0,17336 0,40270 0,08788 0,06496 0.89683 !de Slu-t 0,06254ns 6 0,40143 1,67324 0,36513 0,00000 4,15725 Sina! 1.00000 ns 6 2 -0,03524 0,27127 0,05920 0.30034 0,47260 t de Student 0,55833ns 7 1 0,02762 0,54322 O, 11854 0,13852 -1.01771 t de Student 0,81814ns 7 2 -0,08288 0,95047 0,20741 0,00000 -2,62951 Sinal 1,00000 ns 8 1 0,16286 0,49191 0,10734 0,01428 1,47203 Ordens Assinaladas 0,14429ns 8 2 0,06236 0,88718 0,14559 0,79673 0,1354() t de Student 0,67289ns 9 1 -0,04286 0,88875 0,12433 0,05984 0,74513 t de Student 0,73391 ns 9 2 -0,15381 0,63972 0,13680 0.32919 -0,28496 t de Student 0.28363 ns Resultados 39

(52)

Os testes para dados pareados recomendados dão indícios de diferenças significativas entre as médias apontadas pelo avaliador 1 em seis medidas examinadas: região 1 -método 1, região 2- método 2, região 3- métodos 1 e 2, região 4 -método 1 e região 5 - método 1.

As estatísticas são ilustradas no gráfico 1.

2 3 4 5 6 7 8 9

Método( Região)

GRÁFICO 1 -Médias e intervalos de confiança para comparação das médias através da diferença do avaliador 1. Barras em vermelho indicam médias que diferem entre si pelo teste para dados pareados recomendado com nível alfa de significância de 5 %(a=0,05).

Resultados

(53)

5. 12. Avaliador 2

avaliador 2 também passou por uma análise dos dados obtidos nas duas avaliações, com objetivo se avaliar sua precisão na avaliação. A tabela 2 lís!a as estatísticas inerentes ao estudo de suposições e o teste para dados pareados recomendado por este estudo.

TABELA2

Estudo de suposições e testes para comparações de médias através de !estes para dados pareados, objetivando avaliação da precisão do avaliador 2.

Desvio Shapiro-Will<

padrão da valor-p Coeficiente de Valor..p

Região Método Média Desvio eadrão média Ho:Normal assimetria Teste recomendado HO:u=O

1 1 0,30619 1,50521 0,32846 0,00001 3,13386 Sina! i ,00000 1 2 0,11429 0,75714 0,16522 0,69023 0,08222 t de Student 0,49707 2 0,18000 1,02757 0,22424 0,05546 0,91237 i de Student 0,43157 2 2 0,12286 1,09222 0,23834 0,25209 0,10547 t de Student 0,61188 3 1 0,37333 1,95987 0,42986 0,00005 2,40198 Slna! 0,82380 3 2 0,01429 0,37398 0,08160 0,23403 0,67866 t de Student 0,88279 4 -1,02190 2,38925 0,52138 0,00012 -1,99394 Ordens Assinaladas 0,10565 4 2 -0,14524 0,80570 0,17582 0,53449 -0,48004 1 de S!udent 0,41851 5 0,34095 0.59947 0.13081 0,45758 Student 5 2 0,41999 O.G'9!65 0,6-!235 t de Student 0.00017 ~" 6 -0,25048 0,61567 0,13451 0,77747 0.12230 t de Síudent 0,07755 o 2 -0.78048 -0,39780 t de Student 7 -0,21857 0,56359 0,12299 0,10857 -0,97343 t de Studenl 0,09074 2 -0.58095 -u3916 024358 0.00082 Assirraiada.s 0.00'083 H 8 1 0,09381 0,94721 0,20070 0,29610 0,80725 t de Student 0,65483 8 2 -0.46286 1,18023 0,25755 0,92512 -0,21703 t de S!uden! 0,08743 9 1 -0,27887 1,31455 0,28886 0,00049 -2,33331 Sina! 1,00000 9 2 -0,07524 0,98988 0,21165 0,04588 0,41335 Ordens Assinaladas 0,71192

Os testes para dados pareados recomendados indicam diferenças significativas entre as médias apontadas pelo avaliador 2 em quatro medidas examinadas: re;J1ao 5 - métodos 1 e região 6 - método 2 e região 7- método 2.

Os dados são ilustradas no gráfico

Resultados

(54)

2 3 4

de

5

Método( Região)

6 7 8 9

GRÁFICO 2 - Médias e intervalos de confiança para comparação das médias através da diferença do avaliador 2. Barras em vermelho indicam médias que diferem entre si pelo teste para dados pareados recomendado.

5.1.3. Avaliador 3

Foi realizada a mesma análise dos dados obtidos nas duas avaliações para o avaliador 3, com objetivo de se avaliar sua precisão na avaliação. A tabela 3 lista as estatísticas inerentes ao estudo de suposições e o teste para dados pareados recomendado.

(55)

Avaliação de dois métodos de traçados para implantes em radiografías panorâmicas

TABELAS

Estudo de suposições e testes para comparações de médias através de testes para dados pareados, objetivando avaliação da precisão do avaliador 3.

Desvio Shapiro-WHk

padrão da valor-p Coeficiente de Va!or-p

R~ião Método Média Desvio ~drão média Ho:Normal assimetria Teste recomendado HO:u=O

1 1 0,22476 0,64959 0,14175 0,03106 1,12416 Ordens Assinaladas 0,15890 1 2 -0,05190 0,89326 0,19493 0,04648 -0,86595 Ordens Assinaladas 0,93228 2 1 -0,06000 0,73234 0,15981 0,00076 -2,12862 Sinal 0,81453

2 2 -0,22190 0,52400 0,11435 0,55983 -0,20910 t de Student 0,08653

3 ~0.54476 2,23575 OJJOOOC A,32200 Sina1 0,0192! >

3 2 0,07381 0,30337 0,06620 0,18652 -1,00751 t de Student 0.27810 4 0,22005 0,79142 0,17270 0,01795 1,43095 Ordens Assinaladas 0,45116 4 2 O, 16381 0,49385 0,10772 (],01826 1,19471 Ordens Assinaladas 0,28947 5 1 -0,05571 0,49302 0,10759 0,54985 -0,12069 t de Student 0,61024 5 2 0,01048 0,60459 0.13200 0,00109 2.05904 S!nal 1,00000 6 -0,05810 0,51526 0,11244 0,15806 1,10388 t de Student 0,61105 6 2 -0,07388 0,35932 0,07941 (],53308 0,29585 t de Student 0,36082 7 i -2,17286 6,93870 1,51415 0,00000 -2,86248 Sina! 1,00000 7 2 -0,51762 1,11488 0,24324 0,00082 -2,10537 Sina! 0,09625 B 0,04905 0,36209 0,07901 0,90989 -0,23577 t de Student 0,54178 8 2 -0,42667 0,86627 0,19340 0,00015 -2,43478 Sina! 0,35928 9 0,04333 0,32167 0,07019 0,61526 0,00003 t de Sluden! 0,54398

Os testes para dados pareados recomendados mostram diferenças significativas entre as médias apontadas pelo avaliador 3 em apenas duas medidas examinadas: região 3 - método 1 e região 9 - método

A análise estatística é ilustrada no gráfico 3,

(56)

Avaliação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorâmicas

Método(Região)

GRÁFICO 3- Médias e intervalos de confiança para comparação das médias através da diferença do avaliador 3. Barras em vermelho indicam médias que diferem entre si pelo teste para dados pareados recomendado.

5.1.4. Avaliador 4

Os dados obtidos pelo avaliador 4 nas duas avaliações passaram por uma análise, com objetivo de se avaliar sua precisão. A tabela 4 exibe as análises estatísticas inerentes ao estudo de suposições e o teste para dados pareados recomendado por este estudo.