SÍNDROMES DE DOR. A Fibromialgia pertence ao grupo das síndromes de dor musculo-esquelética idiopática difusa.

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Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira

SÍNDROMES DE DOR 1) Fibromialgia –

A Fibromialgia pertence ao grupo das síndromes de dor musculo-esquelética idiopática difusa.

O que é?

A Fibromialgia é caracterizada por dor musculo-esquelética generalizada e prolongada, rigidez nos tecidos moles (músculos e tendões), e fadiga intensa.

É uma doença comum?

A Fibromialgia surge principalmente em adultos, ocorrendo raramente em crianças, e nestes casos predomina em adolescentes.

As mulheres são afetadas mais frequentemente que os homens. As crianças com esta doença compartilham muitas características com as que sofrem da síndrome de dor musculo-esquelética idiopática (idiopática significa causa indefinida).

Quais são os sintomas principais?

Os pacientes queixam-se de dor difusa e generalizada por todo o corpo. A intensidade da dor é subjetiva. A dor acomete ambos os lados do corpo, e nas extremidades superiores e inferiores dos membros.

O sono é irregular e, pela manhã, os pacientes têm a impressão de despertar de um sono não reparador, ou seja a pessoa acorda cansada.

Outra queixa importante é a de fadiga intensa, acompanhada pela diminuição de capacidade física.

Os pacientes relatam frequentemente queixas generalizadas, como dores de cabeça, uma sensação de inchaço dos membros (apenas a sensação pois o inchaço não é

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observadp de fato), e entorpecimento. Estes sintomas causam ansiedade, depressão, e muitas faltas à escola.

Como é diagnosticada?

A presença de dor generalizada em 4 áreas de corpo, durando mais de 3 meses, em conjunto com dor à palpação em 11 de 18 pontos sensíveis verificados no exame clinico, são as características que permitem o diagnostico.

Os pontos sensíveis são identificados pelo médico e mensuráveis por pressão do dedo polegar, o que é tão eficaz como o “dolorímetro”, um instrumento especial que avalia a dor por meio de compressão dos pontos sensíveis.

Qual é o tratamento?

Um objetivo importante é a diminuição da ansiedade produzida pela doença, explicando ao paciente e família que, embora a dor seja intensa e real, não há lesão nas articulações, nem uma doença física séria.

A terapia é determinada por uma abordagem multidisciplinar (equipe com especialistas em áreas diferentes), e baseia-se numa intervenção tendo em vista 3 objetivos distintos: O primeiro é mais importante, consiste em iniciar um programa de treinamento cardiovascular progressivo, sendo o melhor exercício a natação. O segundo objetivo é

começar uma psicoterapia de apoio individualmente ou em um grupo.

Finalmente, alguns pacientes podem precisar de medicamentos, para restabelecer o sono. O uso de uma almofada especial, que mantém o apoio do pescoço durante o sono, pode ajudar.

Qual é a evolução a longo prazo (prognóstico)?

A recuperação não é fácil, sendo necessário empenho do doente e um grande apoio por parte da família. Geralmente, a evolução em crianças é muito melhor que em adultos, e a maioria recuperará completamente. O cumprimento de um programa regular de exercícios físicos é um dos fatores mais importantes para a recuperação.

2) Síndrome de Dor Musculoesquelética Idiopática Localizada Sinônimos

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O que é?

È a dor extremamente aguda de um membro, de causa desconhecida, frequentemente associada com alterações na cor e temperatura da pele.

Não há dados seguros em relação à sua frequência. Contudo, sabe-se que é mais frequente em adolescentes (idade média de inicio é cerca dos 12 anos ), e em meninas.

Normalmente há uma história longa de dor muito intensa e duradoura num membro, resistente aos diferentes tratamentos e que vai aumentando com o passar do tempo.

Frequentemente resulta em impossibilidade de usar o membro afetado.

Sensações indolores para a maioria das pessoas, como a exposição à luz, podem resultar extremamente dolorosas para alguns destes pacientes. Este fenômeno chama-se alodínia.

A combinação destes sintomas dificulta as atividades diárias das crianças afetadas, que normalmente faltam muito à escola.

Algumas crianças desenvolvem, com o passar do tempo, alterações na cor da pele (que fica com uma aparência marmórea, pálida ou roxa), temperatura (normalmente reduzida) ou transpiração. Às vezes a criança mantém o membro em posturas incomuns, recusando-se a efetuar qualquer movimento.

Até alguns anos atrás, estas síndromes recebiam diferentes nomes mas, apesar disso, considerando que a maioria é de origem desconhecida e que o tratamento é igual, a tendência atual é de englobá-las conjuntamente sob a denominação comum de síndrome de dor musculoesquelética localizada. Um conjunto de critérios é utilizado no diagnóstico da doença.

O diagnóstico é clínico, baseado nas características da dor (intensa, prolongada, limitando a atividade, não responsiva aos tratamentos habituais; presença de alodínia) e no exame físico. As características da dor e dos achados clínicos levam ao diagnóstico, mas há que se avaliar também a possibilidade de outras doenças que cursam com dor crônica. Os exames laboratoriais são normais.

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A abordagem em um programa de de exercícios físicos, supervisionado por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, com ou sem psicoterapia é a que traz melhores resultados.

O tratamento é árduo para todos os envolvidos, a criança, a família e a equipe de tratamento. Uma intervenção psicológica é normalmente necessária por causa da preocupação frente aos sintomas da doença.

Vários tipos de tratamentos, isoladamente ou combinados(anti depressivos, “biofeedback”, excitação eléctrica transcutânea de nervo, modificação de comportamentos) têm sido propostos, mas sem resultados definitivos.

Esta doença tem um prognóstico melhor em crianças que em adultos. Quase todas as crianças recuperarão completamente.

E o dia a dia da criança?

As crianças devem ser encorajadas a manter um nível normal de atividade, indo à escola regularmente e socializando com os seus colegas.

3) Eritromelalgia

Também é conhecida como Eritermalgia. A doença deriva de 3 palavras gregas auto-explicativas: Erythros (vermelho), Melos (membro), e Algos (dor). É extremamente

incomum, embora possa aparecer mais de um caso na família.

A maioria das crianças tem cerca de 10 anos de idade quando apresentam a doença. É mais frequente em meninas.

A doença é caracterizada por uma sensação de queimadura, com os pés quentes, vermelhos e inchados ou, mais raramente, as mãos.

Os sintomas pioram com a exposição ao calor e são aliviados com o resfriamento da parte atingida, ao ponto de algumas crianças recusarem remover os pés da água gelada. O curso é crônico.

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Evitar o aquecimento e os exercícios físicos vigorosos parecem ser as medidas terapêuticas mais úteis. A doença em crianças normalmente não responde aos medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, que se revelaram eficazes em adultos. Medicamentos vasodilatadores (que facilitam a circulação do sangue) podem ajudar.

4) Dores de Crescimento O que é?

Dores do crescimento são uma síndrome benigna, que corresponde ao padrão característico de dor nos membros que acomete freqüentemente crianças com menos de 10 anos de idade.

As dores nos membros estão entre as principais causas que originam a ida aos especialistas em pediatria.

Entre estas, as dores de crescimento são as mais comuns. 10-20% das crianças em todo o mundo sofrem de dores de crescimento, principalmente entre as idades dos 3-12 anos. Os meninos e as meninas são igualmente afetados.

A dor aparece principalmente nas pernas (canela, barriga da perna, atrás dos joelhos ou nas coxas), sendo freqüentemente bilateral. A dor aparece ao fim do dia ou à noite, acordando frequentemente a criança. Os pais geralmente relatam que as crianças apresentam a dor em dias de atividade física intensa.

A duração da dor normalmente é entre 10 e 30 minutos, embora possa variar de minutos a horas.

A sua intensidade pode ser moderada ou muito intensa.

As dores de crescimento são intermitentes, com intervalos sem dor de dias a meses. Em alguns casos a dor pode ocorrer diariamente.

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As manifestações de dor são características e combinadas com um exame físico normal levam ao diagnóstico. Não há necessidade de exames ou de raios X , pois estes serão normais.

Pela natureza benigna do processo não há motivo para ansiedade da criança e da família. Durante os episódios de dor, as massagens no local e analgésicos podem ajudar. Em crianças com episódios frequentes, uma dose noturna de ibuprofeno pode diminuir ou evitar a dor.

As dores de crescimento não estão associadas com qualquer doença orgânica séria, e normalmente desaparecem no fim da infância. Em 100% das crianças, a dor desaparece com o passar do tempo, sendo o período mais crítico também o de maior cresciemto.

5) Síndrome de Hipermobilidade Benigna O que é?

A síndrome de hipermobilidade benigna (SHB) refere-se a às dores nas extremidades, devido a uma mobilidade aumentada (ângulo dos movimentos) das articulações, sem qualquer doença congênita ou do tecido conectivo associada. Deste modo, a SHB não é uma doença, mas uma característica peculiar em algumas crianças (até 20% dependendo da etnia) e portanto considerada uma variação da normalidade.

Esta síndrome é extremamente comum em crianças, verificando-se em 25 a 50% dos jovens com menos de 10 anos de idade. A sua frequência diminui com a idade. Frequentemente acomete vários membros de uma mesma família.

Quais são os principais sintomas?

A hipermobilidade causa frequentemente dores intermitentes, intensas, e periódicas no final do dia ou à noite nos joelhos, pés e/ou tornozelos. Em crianças que tocam piano, violino, etc. pode afetar mais as articulações envolvidas nestas atividades. A atividade física e o exercício provocam e/ou aumentam a dor. Em casos raros, pode ocorrer inchaço moderado das articulações.

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Com base num conjunto de critérios que quantificam a hipermobilidade em cada uma das articulações.

O tratamento consiste no condicionamento físico e analgésicos como tratamento sintomático. Se a criança pratica esportes de impacto repetitivo como o futebol ou a ginástica, e desenvolve distensões periódicas e entorses, então um fortalecimento muscular e a proteção das articulações (com faixas próprias) são recomendados.

A hipermobilidade é uma condição benigna que melhora com a idade.. Embora cause algum desconforto, isto não impede que a criança leve uma vida normal com atividades próprias da idade e participe de jogos e esportes desde que devidamente orientadas.As crianças devem ser encorajadas a manter um nível normal de atividade, incluindo praticar esportes ou atividade física em que elas estejam interessadas, desde que não haja impacto e risco de lesões.

6) Sinovite Transitória do Quadril, Sinovite Tóxica, Quadril Irritável. O que é?

Trata-se de um derrame articular (presença de líquido dentro da articulação) do quadril, de causa desconhecida, que resolve espontâneamente sem deixar quaisquer lesões ou sequelas.

É comum?

É a causa mais comum de dor no quadril, em pediatria. Afeta 2 a 3% das crianças entre 3-10 anos. É mais comum nos meninos, que são afetados 3 a 4 vezes mais que as meninas.

A criança manca devido à dor nos quadris. A dor nos quadris pode manifestar-se como dor na virilha, coxa superior ou ocasionalmente no joelho, normalmente de início súbito.

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A manifestação mais comum é quando a criança desperta mancando ou recusando-se a caminhar.

O exame é característico, pelas características da marcha (mancando) e a amplitude dos movimentos assim como a dor ao movimento das articulações do quadril. Em 5% dos casos, ambas os quadris são afetados. As radiografias dos quadris não apresentam alterações importantes e o ultrassom pode revelar o derrame articular . Qual é o tratamento?

A base do tratamento é o repouso, que deve ser proporcional à intensidade da dor. Medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides, ajudam a diminuir a dor. Em casos de dor forte, tratamentos de tração da perna podem ser usados. O problema resolve-se normalmente sem nenhum tratamento, em média depois de 6-8 dias.

Qual a evolução a longo prazo (prognostico)?

Excelente, com recuperação completa na grande maioria das crianças. No entanto, às vezes surgem novos episódios de sinovite transitória, que costumam ser mais moderados e mais curtos que o primeiro.

7) Dor patelo-femural - Dor no Joelho Introdução

A dor patelo-femoral (a patela é a rótula) é a Síndrome de uso excessivo mais comum em idade pediátrica. Estes problemas resultam de lesões mínimas decorrentes de movimentos repetitivos e ligados aos exercícios contínuos de uma parte do corpo em particular.

Estes problemas são muito mais comuns em adultos (cotovelo de golfe ou tênis, síndrome de túnel carpal, etc), que em crianças.

Sinônimos

Síndrome Patelo-femural, Condromalácia da rótula, Condromalácia da patela, dor de joelho Anterior.

O que é?

Esta síndrome refere-se ao desenvolvimento de dor na zona anterior do joelho, devido as atividades que colocam carga adicional sobre a articulação patelo-femural

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(articulação formada pela rótula e a parte inferior do osso da coxa ou femur). Quando a dor é acompanhada de alterações no tecido da superfície interna da rótula (cartilagem) o termo “condromalácia da rótula” ou “condromalácia da patela” é usado.

É pouco frequente em crianças com menos de 8 anos de idade, sendo progressivamente mais comum em adolescentes. A dor patelo-femoral é mais comum nas meninas. Também pode ser comum em crianças com uma angulação significante dos joelhos para dentro (joelhos valgos) ou pernas arqueadas (joelhos varos), bem como também nos com doenças da rótula (instabilidade periódica e mau alinhamento).

Os sintomas característicos são dor anterior no joelho que piora com atividades como correr, subir ou descer degraus, agachar ou saltar. A dor também piora quando sentado por períodos prolongados, com o joelho dobrado.

Em crianças saudáveis é feito um diagnostico clínico (exames ou radiografias não são necessários). A dor pode ser provocada comprimindo-se propositalmente a rótula, ou contendo o movimento superior da rótula quando o músculo da coxa (quadrícipes) é contraído, sendo estes sinais característicos ao exame.

Normalmente não é necessário qualquer tratamento. Na maioria das crianças, sem outras doenças associadas (tais como angulação defeituosa dos joelhos ou instabilidade da patela), a dor é uma condição benigna que se soluciona por si. Se a dor interfere com as atividades diárias ou esportes, o início de um programa de fortalecimento dos quadrícipes (músculos das coxas) pode ajudar. A aplicação de compressas frias pode aliviar a dor depois dos exercícios.

As crianças devem levar uma vida normal. O seu nível de atividade física deve ser ajustado para os manter sem dor. As crianças muito ativas e envolvidas na prática de esportes devem usar uma joelheira especial,. para estabilizar a rótula durante a movimentação.

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8) Epifisiólise proximal do femur O que é?

É um deslocamento de causa desconhecida da cabeça do fêmur pela cartilagem de crescimento. A cartilagem de crescimento é uma porção de cartilagem intercalada entre tecido ósseo, responsável pelo crescimento ósseo em comprimento. É a parte mais fraca do osso, que e durante o crescimento é mineralizada se transformando em osso. Quando ocorre a mineralização completa da cartilagem de crescimento o indivíduo para de crescer.

É comum?

É uma doença pouco comum que afeta entre 3-10 em 100.000 crianças. É mais frequente em adolescentes, e em meninos. A obesidade parece ser um fator de risco.

São dor no quadril e a alteração da marcha, que pioram com a atividade física, com diminuição de mobilidade dos quadris. A dor é referida na parte superior (dois terços) ou inferior (um terço) da coxa, e aumenta com a atividade. Em 15% das crianças a doença afeta ambos os quadris.

O exame físico é característico, com mobilidade dos quadris diminuída. O diagnóstico é confirmado através de radiografias, sendo preferível a radiografia realizada com a criança na posição conhecida como “posição de rã”.

Qual o tratamento?

Pode ser necessária a cirurgia (fixação cirúrgica ( para estabilização da cabeça do fêmur com fio metálico, para a mantê-la no lugar).

Depende em quanto a cabeça femoral deslizou antes do diagnóstico e do grau de deslizamento.

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A palavra “Osteocondrose” quer dizer “morte do osso”. É um grupo diverso de doenças de causa desconhecida, caracterizado pela interrupção do afluxo de sangue aos centros primários e secundários de ossificação, dos ossos afetados. Ao nascimento, o esqueleto é constituído principalmente por cartilagem, um tecido mais macio que é substituído com o passar do tempo por um tecido mais mineralizado e resistente, o osso. Esta substituição começa em locais específicos dentro de cada osso, que são chamados "centros de ossificação".

O que é?

A osteocondrose refere-se ao processo associado com a perda de fornecimento de sangue ao centro de ossificação dos ossos, e sua substituição posterior por tecido

reparador do osso. A dor é o sintoma principal destas doenças.

O diagnóstico é confirmado através de exames radiológicos ou outros exames de imagem. As radiografias mostram, sequências de fragmentação ("ilhas" dentro do osso), colapso (fratura), esclerose (aumento de densidade, o osso aparece "mais branco" nas imagens) e, frequentemente, re-ossificação (formação de novo osso) com reconstituição do contorno ósseo.

Embora possa parecer uma doença séria, é bastante comum em crianças e, com a possível exceção de envolvimento extenso dos quadris, tem um prognóstico excelente. Algumas formas de osteocondroses são tão frequentes que são consideradas "variantes normais" de desenvolvimento do osso (por exemplo a doença de Sever). Outras síndromes podem ser incluídas nas síndromes de sobre-utilização (doenças de Osgood-Schlatter e Sinding-Larsen-Johansson).

9.1) Doença de Legg-Calvé-Perthes O que é?

É a necrose avascular da cabeça femoral (parte do osso da coxa mais próximo dos quadris).

É comum?

Não é uma doença comum, verificando-se 1 entre 10.000 crianças. É mais frequente em meninos (4 ou 5 meninos para cada menina) entre as idades de 3 e 12 anos, particularmente em crianças de idades entre os 4 e 9 anos.

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A maioria das crianças podem ter dor e mancar de forma variável, até sem nenhuma dor no início do processo. Normalmente só envolve uma articulação, mas em aproximadamente 10% dos casos, a doença afeta ambas.

A mobilidade dos quadris é prejudicada e pode ser dolorosa. As radiografias podem ser normais inicialmente mas depois mostram a progressão referida anteriormente. Imagens do osso e Ressonâncias Magnéticas detectam estas doenças mais cedo que as radiografias simples.

Qual o tratamento?

As crianças com a doença de Legg-Calvé-Perthes devem sempre recorrer a um serviço Pediátrico Ortopédico. O tratamento depende da severidade da doença. Em casos mais simples, só observação pode ser suficiente.

Em casos mais graves, a o tratamento consiste em conter a cabeça femoral afetada dentro da articulação do quadril, de forma a que quando se formar o osso novo (também chamada de remodelação óssea), a cabeça femoral recupere a sua forma esférica. Este objetivo pode ser alcançado de diversas formas ou usando “splints” ou órteses (em crianças mais jovens) ou por. meio de uma técnica cirúrgica chamada osteotomia, que consiste em um corte no osso, para acomodar a cabeça do fêmur no local apropriado com recuperação da forma e da função da articulação, sendo indicada em crianças maiores.

Depende da extensão é do envolvimento da cabeça femoral (quanto menor, o prognóstico é melhor) como também da idade da criança (o prognóstico é melhor se mais jovem que 6 anos). A duração do processo, da fragmentação à regeneração leva entre 12 e 18 meses. Em geral, o prognóstico a longo prazo é bom na maioria dos casos.

Depende do tratamento indicado. Para crianças sob observação devem ser evitados atividades e exercícios de impacto nos quadris (saltar, correr). Elas devem levar uma

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vida escolar normal e participar em todas as outras atividades que não impliquem em suportar pesos excessivos.

9.2) Doença de Osgood-Schlatter

É o resultado do trauma repetido pelo tendão da rótula do centro de ossificação da tuberosidade anterior da tibia (pequena proeminência em forma de crista presente 4-5 cm abaixo da rótula, onde se liga o tendão). Está presente em aproximadamente 1% dos adolescentes, sendo no entanto mais comum nos que praticam esportes. A dor piora com atividades como correr, saltar, subir ou descer escadas e ajoelhar. O diagnóstico é estabelecido pelo exame físico, com uma rigidez ou dor muito características, às vezes acompanha-se de inchaço, na inserção do tendão da rótula na tíbia.

As radiografias podem ser normais ou mostrar pequenos fragmentos de osso na região da tuberosidade anterior da tíbia. O tratamento baseia-se no ajuste do nível de atividades das crianças de modo a mantê-los sem dor, aplicando gelo depois dos esportes, e com repouso. Melhora e passa com o tempo.

9.3) Doença de Sever

Também chamada “apofisite do calcâneo”. É um osteocondrose da apófise do calcâneo (o osso do calcanhar), provavelmente relacionado com a tração aplicada pelo tendão de Aquiles.

É uma das causas mais comuns de dor do calcanhar em pediatria. A doença de Sever está relacionada com a atividade, e é sendo mais comum nos meninos. Inicia-se normalmente por volta dos 6-10 anos de idade, com dor do calcanhar e ocasionalmente a criança manca depois de exercício.

O diagnóstico é feito pelo exame clínico. Não há necessidade de terapia além do ajuste do nível de atividade, para manter as crianças sem dor e, se não houver resultado recomenda-se o uso de uma almofada debaixo do calcanhar. A situação se resolve espontaneamente com o passar do tempo.

9.4) Doença de Freiberg

A osteonecrose da cabeça do segundo osso do metatarso, no pé. A sua causa é provavelmente traumática. É pouco comum e na maioria dos casos afeta as adolescentes. A dor aumenta com a atividade física.

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Um exame físico mostra dor à compressão por baixo da cabeça do segundo metatarso e inchaço ocasional. O diagnóstico é confirmado através de radiografias, embora possa levar duas semanas desde o princípio dos sintomas para se verificarem alterações. O tratamento inclui repouso e um apoio da zona afetada.

9.5) Doença de Scheuermann

A doença de Scheuermann ou “cifose juvenil” é uma osteonecrose do núcleo de ossificação do anel apofisário do corpo vertebral (que constituem as superfícies superior e inferior da vértebra). É mais comum em adolescentes do sexo masculino. A maioria das crianças com este processo apresenta uma postura inadequada, com ou sem dor das costas. A dor é relacionada com a atividade e pode ser aliviada através de repouso. O diagnóstico é verificado pelo exame (curvatura pronunciada nas costas) e confirmado com radiografias.

Para ser considerada como sofrendo de doença de Scheuermann, a criança cuja radiografia apresentar irregularidades nos corpos vertebrais e uma lesão chamada “ em cunha anterior” com ângulo de 5º graus em pelo menos três vértebras sucessivas. O tratamento recomendado consiste em ajustar o nível de atividades da criança, observação e, em casos mais graves, a utilização de colete ortopédico.