i
LAÍS ORRICO DONNABELLA BASTOS
ADAPTAÇÃO DO TESTE DE OLFATO SNIFFIN' STICKS PARA UMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA BRASILEIRA
CAMPINAS 2015
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
Laís Orrico Donnabella Bastos
ADAPTAÇÃO DO TESTE DE OLFATO SNIFFIN' STICKS PARA UMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA BRASILEIRA
ORIENTADOR: Profa. Dra. Laura Silveira Moriyama
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO LAÍS ORRICO DONNABELLA BASTOS, E ORIENTADO PELA PROFA. DRA.LAURA SILVEIRA MORIYAMA.
___________________________
CAMPINAS 2015
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências Médicas, área de concentração Ciências Biomédicas.
vii RESUMO
A olfação encontra-se comprometida em várias doenças neurodegenerativas no adulto, mas os conhecimentos sobre perda olfativa em crianças são escassos. O teste de 16 odores do Sniffin' Sticks (SS16) é um dos mais utilizados mundialmente para testagem de identificação de cheiros, e já foi validado para adultos no Brasil. O objetivo deste estudo foi realizar uma adaptação do SS16 para a população infantil do Brasil e observar a influência de idade, sexo, rinite, nível socioeconômico e aspectos cognitivos sobre a performance no teste. Adaptações foram realizadas no teste para torná-lo mais familiar ao universo infantil, criando uma versão chamada SS16-Child. Além disso, um teste de identificação de figuras (PIT-Child) foi utilizado para avaliar aspectos cognitivos relacionados ao SS16-Child, como reconhecimento de figuras, nomeação e familiaridade com os 16 itens do teste. A versão final do teste foi então aplicada em 51 crianças, com idade média de 9.9 anos (variação 3-18 anos, desvio padrão= 4.25). Os dados demonstraram que os 16 odores foram facilmente identificados por crianças acima de 10 anos, e que mesmo para crianças pré-escolares (abaixo de 6 anos), pelo menos 5 itens foram altamente reconhecíveis (acima de 75% de reconhecimento). Não foi demonstrado efeito de sexo, rinite e nível socioeconômico sobre o teste de olfato. Os dados mostraram uma forte associação entre idade e performance no SS16-Child (r²=0.426, p<0.001), além de uma forte associação entre o idade e o resultado do PIT-SS16-Child (r2=0.436, p<0.001), que por sua vez também está associado com o desempenho no SS16-Child (p<0.001, r²=0.741). Análises multivariadas mostraram que o efeito da idade (p<0.05; B=0.171) e desempenho no PIT-SS16-Child (p<0.001; B=1.57) foram independentes quando ajustados estatisticamente um para o outro. Concluímos que o SS16-Child pode ser utilizado com adaptações para a população pediátrica brasileira, e que a interpretação dos resultados deve levar em consideração a idade do sujeito, e também seu desempenho no PIT-SS16-Child.
ix ABSTRACT
Olfaction is impaired in several neurodegenerative diseases in adults, but knowledge about olfactory loss in children is scarce. The 16 odors Sniffin' Sticks test (SS16) is the most widely used test of smell identification worldwide, and has been validated for adults in Brazil. The objective of this study was to adapt the SS16 to the pediatric population in Brazil and to study the influence of age, sex, rhinitis, socioeconomic status and cognitive performance on the test. Adjustments were made in the test to make it more familiar to the child's universe, creating a version called SS16-Child. In addition, a picture identification test (PIT-Child-SS16) was used to evaluate the cognitive aspects involved, including recognition of figures, naming and familiarity with 16 test items. The final version of the test was then applied in 51 children with a mean age of 9.9 years (range 3-18 years, standard deviation= 4.25). The data showed that the 16 odors were easily identified by children over 10 years, and even for preschool children (under 6 years) at least 5 items were highly recognizable (over 75% recognition). No effects of sex, rhinitis and socioeconomic status on the smell test were observed. The data showed a strong association between age and performance in SS16-Child (r²=0.426, p<0.001), and a strong association between age and the result of the PIT-SS16-Child (r2=0.436, p<0.001), which in turn was also associated with performance on the SS16-Child (p<0.001, r²=0.741). Multivariate analysis showed that the effect of age (p<0.05; B=0.171) and performance in the PIT-SS16-Child (p<0.001; B=1.57) were statistically independent when adjusted to one another. We conclude that the SS16-Child can be used with adaptations for the Brazilian pediatric population, and the interpretation of results must take into account the age of the subject, and also their performance in the PIT-SS16-Child.
xi SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ... xiii
AGRADECIMENTOS ... xv
EPÍGRAFE ... xvii
LISTA DE FIGURAS ... xix
LISTA DE TABELAS ... xxi
1 INTRODUÇÃO ... 1 2 OBJETIVOS ... 5 2.1 Objetivo Geral ... 5 2.2 Objetivos Específicos ... 5 3 REVISÃO DE LITERATURA ... 6 3.1 A percepção olfativa ... 6 3.1.1 Neuroanatomia ... 6
3.1.2 Fisiologia da percepção olfativa ... 9
3.2 Alterações de olfato ... 11
3.2.1 Déficits olfativos em adultos ... 11
3.2.1.1 Correlações anatomoclínicas...13
3.2.2 Alterações de olfato na população pediátrica ... 14
3.3 Avaliação do olfato ... 15
3.3.1 UPSIT ... 17
3.3.2 CCCRC Test ... 18
3.3.3 Sniffin' Sticks (SS16) ... 19
3.3.4 Avaliação do olfato na criança ... 22
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 26 4.1 Casuística ... 26 4.1.1 Critérios de inclusão ... 26 4.1.2 Critérios de exclusão ... 26 4.2 Métodos ... 27 4.2.1. Questionário ... 27
4.2.2 Teste Sniffin' Sticks ... 29
4.2.3 Teste Cognitivo ... 33
4.3 Forma de análise dos resultados ... 34
5 RESULTADOS ... 35
5.1 Dados demográficos dos participantes ... 35
5.2. Reconhecimento dos itens ... 35
5.3 Associação entre a idade dos participantes e a performance nos testes cognitivos e de olfato ... 37
5.4 Reconhecimento de cada item nas diferentes idades ... 39
xii
5.6 Dados normativos ... 42
5.7 Verificação das hipóteses ... 42
6 DISCUSSÃO ... 43
7. CONCLUSÃO ... 52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 53
xiii
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todos aqueles que, paciente e carinhosamente, alicerçaram e construíram, junto a mim, mais este degrau do meu caminho.
xv
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar a Deus, por guiar mais esse passo de minha caminhada. À Profª Drª Laura Silveira-Moriyama, pelos dois anos de confiança, paciência e incentivo. A esta também pelo exemplo profissional e pessoal. Que um dia eu possa trazer à minha vida um pouco da sua, a qual denota tanto amor e carinho ao próximo, sem deixar de lado a competência profissional.
À Profª Drª Marilisa Mantovani Guerreiro, chefe do Departamento de Neurologia e coordenadora do programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, pelo tamanho suporte e atenção a nós dedicados durante todo este tempo.
Aos Professores Drs. Enrico Ghizoni, Fabiano Reis e Gustavo Pereira Fraga pelas bem-vindas sugestões dadas ao trabalho, as quais nos permitiram aprimorá-lo no que ainda nos era possível.
À fisioterapeuta Ms. Geruza Perlato Bella, a qual, pela vontade de fazer o bem ao próximo, abriu as portas do serviço de fisioterapia neuroinfantil e, juntamente à Dra Laura, engajou-me em um trabalho tão bonito para com estas crianças.
Aos meus maiores exemplos, meus pais Marcelo e Fabíola, por todo amor, carinho e confiança; pela força que me permitiu caminhar até aqui. Às minhas irmãs Marcela, Paula e Tatiana, que tornam todos os momentos da minha vida mais leves e felizes. Ao meu noivo, Estevam, por toda paciência e amor ao me acompanhar em cada passo desta fase. Agradeço também à minha sogra, Eliana, que colaborou em vários momentos desta pesquisa. Aos meus outros familiares e amigos que me encorajam a sempre seguir adiante.
Às secretárias Marcinha e Solange, pela prontidão ao longo destes dois anos. À CAPES pelo apoio financeiro.
À todos os sujeitos que aceitaram participar desta pesquisa, dedicando-nos um pouco de suas histórias.
Enfim, dedico este trabalho a todos aqueles que, de alguma forma, estiveram presentes nessa parte de minha história e contribuíram para que esta fosse uma conquista possível.
xvii EPÍGRAFE
Deus nos fez perfeitos e não escolhe os capacitados, capacita os escolhidos. Fazer ou não fazer algo, só depende
de nossa vontade e perseverança.
xix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Número de artigos que investigaram a olfação em distúrbios neurológicos ... 3
Figura 2 - Epitélio olfatório ... 7
Figura 3- Receptores olfativos e a organização do sistema olfatório ... 7
Figura 4 - Níveis de processamento da olfação ... 8
Figura 5 - Fisiologia da percepção olfativa ... 10
Figura 6- Performance olfativa ao longo da vida ... 14
Figura 7 - Principais testes de avaliação da capacidade olfatória... 16
Figura 8 - University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) ... 17
Figura 9 - CCCRC ... 18
Figura 10 - Sniffin' Sticks ... 19
Figura 11- Sniffin' Sticks adaptado à população adulta brasileira ... 21
Figura 12- Estudos envolvendo a identificação de odores em crianças ... 24
Figura 13 - Questionário para triagem dos participantes ... 28
Figura 14- SS16 para população adulta e SS16 no primeiro experimento para crianças ... 30
Figura 15 - Imagem do teste SS16 adaptado à população pediátrica brasileira ... 31
Figura 16 - Modificações nos distratores do Sniffin' Sticks entre os experimentos 1 e 2 ... 32
Figura 17 - Modificações nos distratores do Sniffin' Sticks entre os experimentos 2 e 3 ... 32
Figura 18 - Modificações nos distratores do Sniffin' Sticks entre os experimentos 3 e 4 ... 33
Figura 19 - Correlação entre o desempenho no SS16-Child e a idade do participante (3-18 anos) ... 37
Figura 20 - Correlação entre SS16-Child e PIT-SS16-Child ... 38
Figura 21 - Correlação entre o desempenho no PIT-SS16-Child e a idade do participante ... 38
xxi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características dos participantes em cada um dos experimentos ... 35 Tabela 2 – Porcentagem de reconhecimento dos itens da versão final do SS16-Child ... 36 Tabela 3 – Pontuação no SS16-Child e PIT-SS16-Child nas várias faixas etárias ... 39 Tabela 4 - Índice de acertos em cada item do teste de olfato Sniffin' Sticks para diferentes faixas etárias ... 40 Tabela 5 - Coeficientes para a regressão linear múltipla entre a variável dependente SS16-Child e as variáveis independentes idade, sexo, resultado PIT-SS16-SS16-Child, rinite e nível socioeconômico ... 41
1 1 INTRODUÇÃO
O sentido da olfação é encontrado, de uma forma ou outra, em praticamente todos os animais, os que vivem na água, no ar ou na terra. Até mesmo bactérias e organismos unicelulares possuem mecanismos para captar as substâncias químicas ambientais. Na espécie humana, este sentido é capaz de determinar o sabor das comidas e bebidas e permite identificar perigos como comida estragada, vazamento de gás, fogo, fumaças tóxicas e poluentes. Sabe-se também que o olfato desempenha um importante papel no comportamento social e sexual e também no prazer referente à nutrição e ao humor. Evidências mostram a importância do olfato em diversos processos fisiológicos, como o reconhecimento de pares e acasalamento, a detecção de feromônios, o vínculo mãe-bebê, as preferências alimentares, a fisiologia do sistema nervoso central e, até mesmo, a longevidade (1–3).
Estabelecida a importância da olfação, torna-se notório o fato de que um déficit olfativo, ou ainda sua ausência completa, pode causar uma significativa perda da qualidade de vida e da nutrição, uma vez que os indivíduos afetados passam a sentir menos prazer no ato de se alimentar, a apresentar alteração no sabor de alguns alimentos e a preocupar-se com o cheiro de gás (4–6). Sabe-se também que padrões de consumo alimentar alterados podem impactar negativamente na saúde ou no agravamento de doenças já existentes, como, por exemplo, diminuição do peso corporal, prejuízo da imunidade, uso excedente de sal na hipertensão arterial ou açúcar no diabetes mellitus (7).
Miwa et al (5) afirmam que pacientes com disosmia (alteração do olfato) ou disgeusia (diminuição ou alteração do paladar) apresentam depressão mais severa do que aqueles sem estas condições. Neste mesmo estudo, foi observado que a satisfação para com a vida de pacientes com alterações olfatórias estava reduzida em 50%. Em outro recente estudo, foi encontrada uma incidência de 68% de pacientes com relato de significativa piora da qualidade de vida em um grupo de 750 sujeitos (8,9).
A pesquisa de Santos et al (10), por sua vez, contou com a participação de 445 sujeitos, dos quais 340 apresentavam algum distúrbio olfatório. Destes 340 pacientes, 124 haviam se envolvido em pelo menos um destes quatro eventos perigosos: acidentes de
2
cozinha (45%), ingestão de comida estragada (25%), incapacidade para identificar vazamento de gás (23%) e incapacidade para perceber fogo (7%). Através dos dados obtidos pelo pesquisador, foi também demonstrado que, quanto maior o comprometimento olfatório do indivíduo, maior o envolvimento nestes eventos perigosos.
O estudo de Landis et al (11) demonstrou que participantes com escores mais altos na identificação de odores (no teste de olfato 'Sniffin' Sticks') avaliam, subjetivamente, que a perda olfativa acarreta maior prejuízo na qualidade de vida do que os sujeitos com escores mais baixos. Isso foi interpretado como uma evidência de que, estes indivíduos com maiores escores, valorizam mais o sentido do olfato e, assim, desfrutam impressões olfatórias mais conscientes do que outros indivíduos. Desta forma, a perda de olfato traz a eles maior valor subjetivo quando comparado a indivíduos com menor sensibilidade olfatória.
A recente pesquisa de Pinto et al (3), a qual incluiu 3005 indivíduos com idade entre 57 e 85 anos, apresentou evidências de que os sujeitos anósmicos (perda completa da capacidade olfativa) apresentavam maiores chances de vir a óbito do que aqueles com olfato preservado. Houve um efeito menor para os indivíduos hipósmicos (déficit parcial de olfato). O motivo desta associação não foi investigado pelo estudo, mas além de efeitos clínicos da perda olfativa (como a maior exposição a riscos ambientais), existem também teorias de que a perda olfativa possa ser um marcador indireto de danos tóxicos, ambientais ou degenerativos sofridos pelo sistema nervoso central. Este estudo, entretanto, ainda possui controvérsias.
Atualmente, a perda olfativa já é vista como um marcador para doenças neurodegenerativas e neuropsiquiátricas, tais como Doença de Parkinson, Doença de Alzheimer e esquizofrenia (12). Uma revisão de literatura de Doty (1), incluindo milhares de pacientes, mostra que tanto a Doença de Parkinson quanto a de Alzheimer cursam com uma perda olfativa significante em mais de 70% dos pacientes.
Na última década, houve um interesse crescente no estudo das alterações olfativas, especialmente em doenças neurológicas (13). A figura a seguir, baseada em pesquisa no site PubMed, utilizando os títulos de assuntos médicos (Mesh Terms) 'olfaction disorder' e
3
Figura 1 - Número de artigos que investigaram a olfação em distúrbios neurológicos Número de artigos produzidos na área da olfação entre 1963 e 2013.
Fonte: baseado em Silveira-Moriyama (13)
Em contraste com a população adulta, para a qual já existe um volume grande de estudos sobre o olfato e seus transtornos, o estudo do olfato em crianças ainda está em suas fases iniciais. Nesta população, há evidências de que alterações de olfato estejam associadas a várias patologias, desde desordens específicas de vias áreas superiores a alterações psiquiátricas e neurológicas (14–16).
Como a perda olfativa em doenças neurológicas do adulto foi inicialmente relatada em patologias dopaminérgicas (esquizofrenia e Doença de Parkinson), houve um interesse precoce acerca da olfação no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), autismo, esquizofrenia e a síndrome da deleção 22q11(16) em crianças. Entretanto, os estudos realizados nestas condições não foram conclusivos, talvez pela falta de métodos adequados para avaliar o olfato na população pediátrica (17).
Embora existam testes extensivamente validados e comercialmente disponíveis para a avaliação do olfato no adulto, pouco é conhecido sobre a perda olfativa em condições neuropediátricas.
4
Até o momento 15 estudos publicados avaliaram a identificação de cheiros em crianças (15,17–30), demonstrando que testes de adultos, quando sujeitos a modificações, podem ser utilizados em crianças com certas ressalvas. Todavia, ainda não há nenhum teste adaptado à criança brasileira e, dado que a identificação de cheiros é fortemente dependente da familiaridade com os odores e do componente cultural, é possível aferir que os testes adaptados a crianças em outros países não apresentem mesma aplicabilidade no Brasil (31). Neste manuscrito, revisamos a literatura existente quanto à testagem da olfação, com ênfase na testagem em crianças. Em seguida, apontamos as principais lacunas na literatura, e descrevemos o objetivo desta pesquisa no sentido de preenchê-las. A seguir, os métodos e resultados intermediários são apresentados, seguidos de uma discussão da direção da pesquisa para permitir a conclusão destes estudos.
5 2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Adaptar o teste de olfato Sniffin' Sticks para a população pediátrica brasileira.
2.2 Objetivos Específicos
Adaptar o teste de olfato à população pediátrica através de modificações necessárias observadas em testes pilotos;
Avaliar a aplicabilidade do mesmo para a população brasileira;
Adaptar o Picture Identification Test ao Sniffin' Sticks e avaliar se seu uso é aplicável em crianças;
Avaliar a correlação entre o desempenho no teste e: a) idade do sujeito; b) nível socioeconômico; c) sexo; d) capacidade cognitiva; e) rinite crônica.
6 3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 A percepção olfativa
3.1.1 Neuroanatomia
A via olfativa inicia-se pelos receptores olfatórios, os quais se localizam no teto da cavidade nasal, concha nasal superior e terço superior do septo nasal (32). Aproximadamente 6 milhões de células receptoras bipolares constituem os elementos periféricos do sistema olfatório (33).
Estes receptores, juntamente às células produtoras de muco e às células basais - neurônios precursores dos receptores -, localizam-se na única camada de células epiteliais que constituem a mucosa nasal. Este muco nasal tem sido descrito como de grande importância funcional para a olfação, uma vez que as moléculas odorantes se dissolvem nele e somente depois disto entram em contato com a membrana dos neurônios receptores. Este contato com a membrana dos quimiorreceptores é facilitado através das proteínas ligantes de odores (que também compõem o muco nasal), uma vez que esta captura os odorantes lipossolúveis (34).
Estas células olfatórias localizadas na mucosa olfatória (também chamada de mucosa pituitária) são células bipolares e constituem os neurônios do tipo I (primeira ordem). Os dendritos destes neurônios, apontados para a cavidade nasal, terminam em uma intumescência bulbosa, a qual emite os cílios que ficam imersos na mucosa nasal. Na membrana destes cílios estão concentradas as moléculas receptoras responsáveis pela transdução quimioneural. Os prolongamentos destes neurônios terminam nas vesículas olfatórias, onde se localizam os receptores da olfação. O nervo olfatório, por sua vez, constitui-se do agrupamento em feixes dos prolongamentos centrais, os quais são amielínicos. As fibras destes filamentos fazem sinapses com neurônios do tipo II, após atravessar os orifícios da lâmina crivosa do osso etmóide e atingirem o bulbo olfatório (34,35). A Figura 2 mostra a representação do epitélio olfatório.
7
Figura 2 - Epitélio olfatório
As estruturas em verde representam os neurônios olfatórios sensoriais, os quais se encontram imersos entre as células de suporte (rosa) e suas terminações axônicas no muco olfatório (azul). As células basais (amarelo) permitem a regeneração destes neurônios.
Fonte: Silveira-Moriyama (13)
Os neurônios do tipo II são compostos principalmente das células mitrais, cujos dendritos fazem sinapse com os prolongamentos centrais dos neurônios tipo I, constituindo os glomérulos olfatórios - o outro tipo de célula que constitui o neurônio de segunda ordem são as células tufosas. Os glomérulos são estruturas esféricas delimitadas por interneurônios periglomerulares e células gliais, contendo principalmente os terminais das fibras primárias e os dendritos das células mitrais e tufosas (m/t) (34,35).
A figura abaixo (FIGURA 3) representa esta organização do sistema olfatório.
Figura 3- Receptores olfativos e a organização do sistema olfatório Fonte: Axel (36)
8
No bulbo olfatório, interneurônios inibitórios atuam na filtragem e amplificação dos sinais de odor, o que fornecerá a base neural para a sensibilidade olfativa e discriminação. O bulbo olfatório está ligado ao córtex piriforme, ao núcleo olfatório anterior, a partes da amígdala e ao córtex entorrinal, que se ligam, por sua vez, ao córtex orbitofrontal, hipocampo, ínsula, córtex cingulado, núcleos da base, hipotálamo e tálamo (32) (FIGURA 4).
O tálamo é uma estrutura fundamental no sistema sensorial humano, estando envolvido em várias funções em relação ao sistema visual, auditivo, gustativo e sentidos somatossensoriais. A via olfatória, entretanto, se caracteriza pela ausência de um relé talâmico (ou seja, há uma conexão direta entre os neurônios sensoriais e o córtex primário) e, por esta razão, pouca atenção tem sido dirigida para o papel do tálamo no olfato (37). Em animais, o núcleo mediodorsal do tálamo recebe informações provenientes do córtex olfativo primário (incluindo o córtex piriforme) e emite projeções para o córtex orbitofrontal, uma área multimodal associada à olfação (38). Frente a isto, alguns autores acreditam que o tálamo possa estar envolvido nesta transmissão da informação olfativa do córtex primário (trilaminar) para o neocórtex (córtex orbitofrontal) também em humanos, estando, portanto, o tálamo envolvido na percepção consciente dos odores (39).
Figura 4 - Níveis de processamento da olfação
AON = núcleo olfatório anterior, Tu = tubérculo olfatório, PiF= córtex frontal piriforme, PiT= córtex temporal piriforme, PAC= núcleo cortical anterior da amígdala e córtex periamidalóide, aEnt= córtex entorrinal anterior. O córtex orbitofrontal é a maior área de projeção além do córtex olfatório primário.
Fonte: Adaptado de Silveira-Moriyama (13)
O bulbo olfatório apresenta também o bulbo acessório, uma região especializada que recebe as fibras primárias vindas do órgão vomeronasal, constituindo, assim, um
9
sistema especializado na detecção de feromônios - o órgão vomeronasal é o local onde se reúnem os quimiorreceptores especializados na detecção de feromônios, sobretudo aqueles com significado sexual e reprodutor (34). Entretanto, a funcionalidade do órgão vomeronasal em humanos é ainda controversa (40).
Na identificação do odor, ao passar pelo tálamo, os estímulos olfatórios, integram-se às fibras da gustação. Assim, a olfação tem estrita relação com a gustação e, sem este sentido, não é possível sentir adequadamente o sabor dos alimentos, ocasionando perda do apetite e do prazer com a alimentação (32).
Uma vez a informação tendo atingido níveis corticais, a identificação do odor será possível devido ao recrutamento da memória semântica e associativa, e em exames de imagem, é possível notar o envolvimento de várias áreas corticais cerebrais, notadamente a área frontal inferior (16).
É importante também ressaltar que a via olfatória é caracterizada por algumas peculiaridades:
a) possui apenas neurônios do tipo I e II;
b) os neurônios do tipo I não se localizam em um gânglio, e sim em uma mucosa; c) faz-se ausente um relê talâmico;
d) ao contrário das demais vias, a área cortical de projeção é do tipo alocórtex e não isocórtex;
e) é uma via completamente homolateral.
As formações que integram a via olfatória constituem o chamado rinencéfalo ou encéfalo olfatório. As demais formações incluídas no rinencéfalo fazem parte do sistema límbico e não se correlacionam com a sensibilidade olfatória (35).
3.1.2 Fisiologia da percepção olfativa
As substâncias odorantes entram em contato com a superfície da membrana olfativa, difundem-se no muco que recobre o cílio e, então, ligam-se à porção extracelular das proteínas receptoras que se encontram na membrana de cada cílio. Na porção intracelular
10
da proteína receptora está a proteína G, a qual é formada por três subunidades. Quando há a estimulação do receptor, a subunidade alfa se separa da proteína G, ativando a
adenilciclase, que se encontra ligada à face intracelular da membrana ciliar próxima ao
receptor e que converterá moléculas de trifosfato de adenosina (ATP) em monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). O AMPc então ativará outra proteína de membrana próxima, um canal iônico de sódio que, ao se abrir, permite a entrada de grandes quantidades de íons sódio (Na+) e cálcio (Ca2+) em direção ao citoplasma celular. Essa grande quantidade de íons sódio aumenta o potencial elétrico intracelular, o qual se torna mais positivo e excita o neurônio olfatório, transmitindo o potencial de ação do nervo olfatório para o Sistema Nervoso Central (SNC). Esse mecanismo de ativação é importante, pois ele amplifica em grande quantidade o efeito excitatório, mesmo que a substância odorante seja fraca (41). Todo esse processo pode ser visualizado simplificadamente na Figura 5.
Figura 5 - Fisiologia da percepção olfativa
Esta figura mostra o acoplamento dos receptores olfatórios à proteína G, os quais se dissociam no momento da ligação do odorante. A subunidade alfa da proteína G ativa a adenilciclase, a qual converterá ATP em AMPc. Neste momento então, há a abertura dos canais de cátions, através do qual haverá influxo de Na+ e Ca2+.
11
Ressalta-se que o grau de estimulação depende também de fatores físicos, como: a) apenas substâncias voláteis que podem ser aspiradas serão percebidas pelo olfato; b) deve haver na substância estimulante ao menos um pequeno grau de hidrossolubilidade, o que permite que ela possa atravessar o muco e alcançar os cílios olfatórios; c) constituintes lipídicos do cílio podem constituir uma barreira fraca para odorantes não lipossolúveis e, por isto, é interessante que a substância seja ao menos ligeiramente lipossolúvel (41).
A despolarização da membrana olfatória é induzida reduzindo o potencial negativo da célula de um nível de -55 milivolts (normal) para -30 milivolts ou menos, enquanto o número de potencias de ação aumenta para 10 a 30 por minuto (41).
Em torno de 50% dos receptores olfatórios irão se adaptar próximo ao primeiro segundo ou após a estimulação e, após isto, a adaptação torna-se lenta. Entretanto, há uma adaptação psicológica ao odor, levando a sensação de olfação à extinção em cerca de um minuto após entrar em um ambiente altamente odorífico, sendo essa considerada uma adaptação maior que a dos próprios receptores, o que permite considerar que a maior parte da adaptação adicional ocorre no SNC. Isto é explicado da seguinte forma:
... um grande número de fibras nervosas centrífugas trafega das regiões olfatórias do encéfalo, posteriormente, ao longo do trato olfatório e terminam próximas a células inibitórias especiais no bulbo olfatório, as células granulares. Tem sido postulado que, após o início de um estímulo olfatório, o sistema nervoso central desenvolve rapidamente uma forte retroalimentação inibitória de modo a suprimir a transmissão dos sinais olfatórios através do bulbo olfatório. (41).
3.2 Alterações de olfato
3.2.1 Déficits olfativos em adultos
As alterações de olfato ocorrem, usualmente, de uma das três maneiras a seguir descritas. A primeira forma delas é caracterizada pela redução da intensidade, resultando em um decréscimo da sensibilidade olfativa (hiposmia ou anosmia). Outro tipo ocorre quando o cheiro inalado não tem o mesmo odor ou cheiro como é lembrado (parosmia). A última forma de alteração é a percepção de um cheiro quando não há nenhum tipo de odor
12
no ambiente (fantosmia ou alucinação olfatória, com a diferença de o primeiro durar alguns poucos segundos a mais que o segundo) (43).
Outros termos também utilizados para descrever alterações do olfato incluem disosmia (qualquer redução ou distorção do olfato), cacosmia (para a percepção de um cheiro ruim independente ou não da presença de um estímulo com este cheiro) e euosmia (parosmia agradável a odores selecionados). Tanto 'cacosmia' quanto 'euosmia' fazem parte de uma 'parosmia' (43).
Os déficits de olfato podem ser classificados em três categorias quanto a sua etiologia: perdas condutivas decorrentes da obstrução das vias nasais, danos no neuroepitélio olfativo, caracterizando uma causa neurossensorial, ou disfunção central. Nenhuma destas categorias é mutuamente exclusiva (2). Existe uma tendência em se classificar estas distorções do sentido do olfato como centrais ou periféricas. Isto parte de algumas observações de que certas causas centrais (afecções que comprometam o sistema nervoso central, como tumores do lobo frontal, por exemplo) podem gerar alterações diferentes de causas periféricas (como rinite, ou perda do epitélio nasal por infecção respiratória aguda). Entretanto, essa correlação ainda é assunto de controvérsia (44).
Em alguns casos, o tipo de perda pode orientar a busca da causa. Na etiologia periférica por lesão do epitélio nasal, as distorções olfativas podem ser assimétricas (ou seja, maior, ou única, em uma das narinas) (43).
As alterações olfativas podem ser decorrentes de muitos fatores, sendo que cerca de dois terços destas alterações em forma crônica são decorrentes de infecções em vias aéreas superiores, traumatismo cranioencefálico e desordens dos seios nasais e paranasais. Entre outros importantes fatores que podem influenciar a acuidade olfativa encontram-se a idade, tabagismo, sexo, desordens intracranianas, neoplasias intranasais ou intracranianas, epilepsia, doenças psiquiátricas, entre outras (33).
A disfunção olfativa é uma característica importante encontrada em doenças neurodegenerativas, como a Doença de Parkinson (DP) e a Doença de Alzheimer (DA). A maioria dos pacientes com DP e DA não têm conhecimento deste déficit olfativo, embora ele esteja presente em 85 a 90% dos pacientes em estágio inicial da doença. Há evidências de que a perda olfativa preceda os sintomas clássicos de DP e DA em muitos anos (33).
13 3.2.1.1 Correlações anatomoclínicas
Na DP e DA ainda existe uma grande controvérsia sobre a correlação anatomoclínica do déficit olfativo. Isto porque vários estudos mostraram as mais variadas alterações anatômicas nas vias olfativas incluindo atrofia macroscópica, alterações de conectividade, perda neuronal, acúmulos proteicos potencialmente tóxicos (alfa-sinucleína, proteína tau e beta-amilóide, entre outras), e até mesmo aumento de células dopaminérgicas (45–48). Estas alterações foram encontradas tanto em regiões periféricas (epitélio olfativo) como centrais (bulbo, córtex primário e córtex secundário) (49,50).
Em relação ao traumatismo cranioencefálico (TCE), é descrito que as alterações olfativas podem ser decorrentes de contusões sinonasais ou fraturas nasais, do retalhamento de filamentos do nervo olfatório ou confusão intracraniana e hemorragia em regiões olfatórias do cérebro (51). O mecanismo mais comum de alteração olfativa através de TCE é a lesão do nervo olfatório a nível da placa cribiforme, uma vez que os golpes ou contraforças repentinas podem lesar facilmente as fibras deste nervo. Assim como no adulto, a alteração de olfato na criança está associada com traumatismos mais severos (52). Já a rinossinusite crônica pode ter em sua etiologia tanto fatores condutivos como sensorioneurais, dentre eles a obstrução nasal causada por pólipos, o edema da mucosa respiratória e as inflamações do neuroepitélio olfatório (53). Outros fatores associados à rinossinusite podem afetar a função olfativa, como tabagismo e idade.
A idade, por sua vez, é um outro fator que influencia na acuidade olfativa, pois há um decréscimo da superfície do epitélio olfatório com o passar dos anos, sendo esta a principal razão dos distúrbios olfativos em pessoas mais velhas (54). Além disso, Pinto et al (3) relatam que, com a idade, a maior exposição a agentes poluentes e tóxicos pode contribuir tanto para danos diretos ao SNC quanto para a perda da capacidade regenerativa do sistema olfatório.
Esta influência da idade mostra que o melhor desempenho olfativo ocorre no adulto jovem. Ele se desenvolve na criança à medida que esta se desenvolve e vai entrando em contato com um maior número de aromas, atinge seu ápice na idade adulta e, com o envelhecimento, começa a haver o decréscimo desta capacidade. A figura abaixo demonstra este fato (FIGURA 6).
14
Figura 6- Performance olfativa ao longo da vida Fonte: modificado de Sorokowska et al (30)
3.2.2 Alterações de olfato na população pediátrica
A percepção de informações olfativas se desenvolve desde a primeira infância. Pesquisas indicam que o ser humano é capaz de reagir a estímulos olfatórios já desde a vida fetal. Lactentes e crianças pequenas são capazes de cheirar e distinguir os odores, o que lhes fornece importantes informações sobre alimentação e meio ambiente (28). Elas são também capazes de distinguir os cheiros naturais da mãe e aromas artificiais (55). Durante toda a vida, o contato com um número cada vez mais variado de aromas estimula o desenvolvimento deste sentido e, por esta razão, a capacidade de nomear e relembrar odores é menor na criança do que no adulto (28).
Nos adultos, é bem estabelecida a correlação entre o déficit olfativo e a existência de algumas patologias neuropsiquiátricas, e a avaliação do olfato é vista como uma ferramenta diagnóstica para muitas destas patologias. A identificação precoce destes déficits pode garantir ao indivíduo maior qualidade de vida, uma vez que permite uma intervenção precoce e um tratamento mais eficaz.
Na população pediátrica, atualmente, patologias neurológicas e neuropsiquiátricas têm sido incluídas no leque de desordens que podem levar a alterações de olfato. Exemplos disto são a Síndrome de Kallmann e outras patologias mais comuns, como as desordens do
15
desenvolvimento, incluindo autismo e déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), nas quais a correlação com o déficit de olfato vem sendo estudada (27).
Entretanto, estes estudos são escassos na literatura e, embora o valor da população pediátrica com déficits olfativos seja menor do que na população adulta, sabe-se que o aprendizado olfativo é bastante significativo durante a infância e, portanto, a identificação de déficits olfativos nesta faixa etária pode ser importante para o desenvolvimento normal da criança (15).
Assim, testes que detectam alterações no olfato são importantes tanto para o diagnóstico precoce de algumas patologias, quanto para o entendimento de aspectos ainda pouco conhecidos das alterações do neurodesenvolvimento (27).
Contudo, embora existam exames olfativos para adultos, faltam ferramentas para avaliar o olfato em crianças pequenas (28) e, no Brasil, estes testes são inexistentes. Nestas lacunas existentes na literatura, encontra-se o objetivo deste trabalho, em buscar uma ferramenta diagnóstica eficaz e aplicável à população pediátrica.
3.3 Avaliação do olfato
A capacidade olfatória pode ser avaliada pelo uso de instrumentos específicos, dentre eles métodos psicofísicos e eletrofisiológicos e técnicas de neuroimagem.
O método eletrofisiológico baseia-se em potenciais relacionados a eventos olfativos, uma técnica resultante da ativação sequencial de várias áreas cerebrais, a começar pela amígdala e regiões mediais do lobo temporal, seguidas do córtex órbitofrontal e córtex insular, ao longo de regiões do lobo temporal. Entretanto, devido ao fato de muitos sujeitos não apresentarem, em condições normais, nenhuma detecção de potencial olfativo, este teste tem baixa especificidade e sensibilidade, não sendo recomendado de rotina (56). A Ressonância Magnética Funcional é também uma ferramenta de possível valia no estudo da neuroanatomia funcional do sistema olfatório humano, embora seu uso esteja reduzido no âmbito clínico.
Nas clínicas especializadas, o teste clínico da olfação é realizado através de métodos psicofísicos, entre os quais se encontram testes que avaliam a capacidade olfatória. As três principais modalidades destes são: identificação de odores, discriminação de odores e
16
detecção do limiar olfatório (57,58). Nos testes de discriminação de odores, é solicitado ao sujeito que discrimine qual o odor diferente em conjuntos de três estímulos, sendo dois com odores iguais e um diferente. Em relação à detecção do limiar olfatório, a sua forma mais comum de apresentação é a de 3 alternativas de escolha forçada, na qual o participante deve identificar qual caneta (ou tubo) contém certa concentração do odor (as outras duas opções não contém nenhum odor). O odor é apresentado em diferentes concentrações e o limiar é a concentração mínima que o sujeito é capaz de detectar confiavelmente. Os testes de identificação de odores, por sua vez, constituem a modalidade mais utilizada clinicamente e se caracteriza por um único odor, o qual o indivíduo deve identificar dentre algumas opções (geralmente 4). É um teste de fácil aplicação, mas bastante afetado por diferenças culturais (59).
Dentre os principais testes validados estão: University of Pennsylvania Smell
Identification Test (UPSIT or SIT); Connecticut Chemosensory Clinical Research Center Test (CCCRC Test) e o Sniffin' Sticks Test (SS16) (60). O primeiro e o último já foram
validados com sucesso para adultos no Brasil (61–63). O quadro abaixo cita os principais testes já criados para avaliar a função olfativa (FIGURA 7).
Figura 7 - Principais testes de avaliação da capacidade olfatória * Testes disponíveis comercialmente.
Fonte: Doty (64)
Alberta Smell Test (Green & Iverson, 1998) Odor Memory TestTM (Choudhury et al, 2003)* Alcohol Sniff Test (Davidson & Murphy, 1997) Odor Stick ID Test (Saito et al, 2006)
Amoore threshold test (Amoore & Oilman, 1983)* Pocket Smell Test TM (PST) (Solomon et al, 1998)*
Barcelona Smell Test-24 (Cardesin et al, 2006) Quick Smell ID Test TM (Q-SIT) (Jackman & Doty, 1999)*
Biolfal® olfactory test (Bonfils et al, 2004) San Diego Odor ID Test (Anderson et al, 1992)
B-SIT (aka Cross-Cultural SIT) (Doty et al, 1996)* Scandinavian Odor ID Test (Nordin et al, 1999)
CCCRC Test (cain et al, 1983) Smell Diskettes (Simmen et al, 1999)* Combined Olfactory Test (Lam et al, 2006) Smell Threshold Test TM (Doty, 2000)* Dutch Odour Identification Test (Hendriks, 1988) Sniff Magnitude Test (Frank et al, 2003)*
ETOC (Thomas-Dangurn at al., 2003) Sniff 'n Sticks Test (Kobal et al, 1996)*
Jet Stream Olfactometer (Ikeda et al, 1999)* Toyota & Takagi (T&T) Olfactometer (Takagi,
1989)*
Kremer Olfactory Test (Kremer et al, 1998) T&T with computer sequences (Eloit & Trotier, 1994) Le Nez du Vin (McMahon & Scadding, 1996) UPSIT (Doty et al, 1984)*
17
O uso de testes quantitativos é importante, pois: a) determina qual nervo craniano está afetado; b) avalia a capacidade olfativa com mais precisão; c) é uma forma válida de comunicar ao paciente seu grau de comprometimento olfativo; d) monitora a progressão do distúrbio; e) determina a eficácia do tratamento; f) fornece informações objetivas para questões trabalhistas; g) detecta sinais precoces de tumores e patologias neurológicas; h) maximiza a eficácia da intervenção/ tratamento; i) identifica simulação de doença; h) provê o melhor e mais moderno atendimento e cuidado médico (7).
Assim, através da afirmativa de Wrobel e Leopold (65), resume-se que a avaliação da função olfatória é imprescindível no estabelecimento do grau da perda quimiossensorial e na confirmação da queixa do paciente sobre a perda olfativa.
3.3.1 UPSIT
O UPSIT é um teste que foi desenvolvido por Doty et al (66)em um estudo do qual participaram mais de 1600 pacientes, sendo o primeiro teste padronizado no formato "raspar e cheirar" (FIGURA 8).
Figura 8 - University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) Fonte: Doty (67)
Este teste compreende 40 odores diferentes e tem sido utilizado tanto em pesquisas quanto em situações clínicas, mostrando ser eficiente no diagnóstico de perdas olfativas decorrentes de doenças neurológicas e em condições otorrinolaringológicas primárias,
18
como, por exemplo, sinusite crônica. Também tem sido útil no diagnóstico diferencial de parkinsonismo e demências (62).
Em 2010 foi realizada a primeira adaptação do UPSIT para a população adulta brasileira, tendo, posteriormente, sido realizada uma segunda versão do mesmo em 2013 (62,63).
3.3.2 CCCRC Test
O CCCRC é composto pela avaliação de detecção do limiar olfatório e pela identificação de odores (68) e está representado na Figura 9.
Figura 9 - CCCRC
Connecticut Chemosensorial Clinical Research Center Test - as garrafas marrons contém o butanol para o
teste de detecção do limiar olfatório e as brancas são as utilizadas para o teste de identificação de odores. Fonte: Yañez et al (69)
O estudo de Cain e Goodspeed (68), o qual descreve o CCCRC aplicando-o em 670 indivíduos, mostrou ser esse teste sensível na diferenciação das causas de perdas olfatórias, tais como doenças nasais/ seios paranasais, perda olfatória pós-infecção de vias aéreas superiores e perda de olfato pós-traumatismo cranioencefálico. Este teste, porém, não possui adaptação para a população brasileira.
19 3.3.3 Sniffin' Sticks (SS16)
Em 1997, Hummel (70) publicou uma pesquisa que foi desenvolvida com o intuito de criar um teste portátil e reutilizável para a avaliação da capacidade olfatória e que também incluísse tanto aspectos verbais (identificação de odor) quanto não verbais (discriminação de odores) em combinação ao teste de detecção do limiar olfatório. Objetivou-se também que este teste fosse de baixo custo. O teste criado neste estudo foi chamado de Sniffin' Sticks, o qual está representado abaixo (FIGURA 10).
Figura 10 - Sniffin' Sticks
16 itens do teste de olfato Sniffin Sticks para a identificação de odores. Fonte: Burghart-Messtechnik (71)
Os 16 odores finais que compõem o kit foram selecionados dentre 21 escolhidos inicialmente. O número de 16 foi escolhido para atender ao pouco tempo que os clínicos dispõem para este tipo de avaliação. Os critérios para a escolha dos odores foram: a) familiaridade do sujeito para com o odor; b) o odor incluído no teste deveria ser similar no que diz respeito à intensidade e tom hedônico; c) a identificação do odor em uma lista de 4 descritores deve ter sucesso em mais de 75% dos sujeitos saudáveis (70).
A descrição dada acima se refere ao componente de identificação de odores do SS16. No que diz respeito à discriminação de odores, o teste é realizado com a apresentação de grupos de 3 canetas cada e o sujeito deve identificar qual possui um odor diferente. No total são apresentados 16 trios de odores ao sujeito. Os critérios para a seleção
20
dos odores que compõem este item foram similares ao da tarefa de identificação de cheiros (70).
Por fim, a outra modalidade que faz parte do teste é a detecção do limiar olfatório. Este teste é realizado com o n-butanol como odor, tendo as diluições sido estabelecidas em séries geométricas. Três canetas são apresentadas ao sujeito, duas contendo solvente e uma contendo o odor a uma determinada diluição. A tarefa do indivíduo era dizer em qual caneta havia o odor (70).
Assim, este teste, composto por 16 canetas com odores, pode ser utilizado para avaliar a detecção do limiar olfatório, a discriminação e a identificação de cheiros, embora seja mais comumente usado para testar identificação (17). As canetas que compõem o teste possuem comprimento de 14 cm e diâmetro interno de 1.3 cm. O tampão destas canetas é preenchido por líquidos com odor ou por odores dissolvidos em propilenoglicol, com um volume total de 4 ml. Na hora da realização do teste, a tampa da caneta é removida pelo experimentador e sua ponta é colocada a cerca de 2 cm das narinas do individuo (70). O período de aplicação do teste varia entre 25 e 45 minutos, dependendo do sujeito (72).
Este é um teste disponível comercialmente, amplamente utilizado na população europeia e que foi validado para vários países, como Austrália, Grécia, Taiwan, Itália, Holanda, Sri Lanka e Brasil (31,73).
A identificação de odores, entretanto, é dependente de influências culturais, como a familiaridade do sujeito com o cheiro e os itens distratores de cada um (17). Por esta razão, para que estas validações fossem feitas a outros países ou regiões, a maioria dos estudos precisou adaptar o teste à sua população, modificando alguns itens que não fossem comuns àquela cultura específica (74–77).
A Figura 11 mostra o teste adaptado à população adulta brasileira, do qual parte este estudo para a validação para a população infantil.
21
Itens do SS16 Opções
1 Laranja* Morango Amora Abacaxi
2 Fumaça Couro* Cola Grama
3 Mel Chocolate Baunilha Canela*
4 Cebolinha "Pinho-Sol" Menta* Cebola
5 Côco Nozes Banana* Cereja
6 Pêssego Limão Galego* Maçã Laranja Lima
7 Alcaçuz* Menta Cereja Bolacha
8 Mostarda Bala de Menta Borracha Solvente de Tinta*
9 Cebola Alho* Repolho Cenoura
10 Cigarro Vinho Café* Fumaça
11 Melão Laranja Pêssego Maçã*
12 Cravo* Canela Pimenta Mostarda
13 Pera Pêssego Ameixa Abacaxi*
14 Camomila Rosa* Framboesa Cereja
15 Anis* Mel Pinga "Pinho-Sol"
16 Pão Queijo Peixe* Presunto
Figura 11- Sniffin' Sticks adaptado à população adulta brasileira * Itens corretos
SS16= 16 itens do teste de olfato Sniffin' Sticks. Modificado de Silveira-Moriyama et al (61)
Além de estudos que visaram a adaptação do SS16 às suas populações, há outras pesquisas que envolvem o SS16, como, por exemplo, a pesquisa de Mueller et al (78), a qual pretendeu avaliar a possibilidade de autoadministração do SS16. A pesquisa envolveu 74 sujeitos, com idade entre 18 e 30 anos, e apresentou resultados positivos quanto a autoaplicação do teste, não havendo uma diferença significativa entre a aplicação do teste por um avaliador ou pelo próprio sujeito (p=0.72), além de um coeficiente de correlação alto entre as duas formas de avaliação (r=0.60).
Um outro estudo, com o intuito de aumentar a reprodutibilidade do teste, ampliou o SS16 nos subtestes de identificação e discriminação para 32 itens. O resultado encontrado foi de que este teste estendido pode avaliar precisamente a função olfativa e ambos os testes, com 16 ou 32 canetas, possuem alta confiabilidade teste-reteste (r=0.73 e r=0.91,
22
respectivamente). Com isto, foi aferido pelos autores que a versão estendida seria mais adequada para acompanhar amostras pequenas, a fim de se determinar a resposta terapêutica ou observar o curso da função olfatória durante a doença, enquanto em grandes amostras, seria mais adequado utilizar a versão de 16 itens, devido ao menor tempo de aplicação do teste (79).
3.3.4 Avaliação do olfato na criança
Ferramentas padronizadas têm sido introduzidas para qualificar a função olfativa na criança, mas estas geralmente são testes elaborados para a população adulta, com uma linguagem própria a estes, e por isto, as crianças pequenas apresentam um desempenho inferior ao de adultos ou crianças mais velhas (22).
Crianças pequenas parecem ter um pior desempenho olfativo quando estão envolvidas no teste habilidades linguísticas, mas são capazes de apresentar um escore similar ao dos adultos quando o grau de envolvimento de habilidades verbais é menor (22).
Além de apresentar uma linguagem não compatível à idade infantil, estes testes são extensos e contêm odores aos quais as crianças não possuem familiaridade (23). Assim, a capacidade de atenção da criança deve ser considerada ao se delimitar o número de itens em um teste para a população pediátrica (15).
A principal dificuldade no desenvolvimento de testes quimiossensoriais para crianças está no fato destas apresentarem uma variação de habilidades cognitivas, motoras e de atenção muito grande desde o nascimento até a adolescência (23). Como não existem ainda testes amplamente validados para esta faixa etária, não existem, por consequência, dados normativos para esta população (15), para com os quais a testagem clínica dos pacientes possa ser comparada, exceto por um estudo recente realizado apenas em crianças norte-americanas (26).
Pesquisadores da área quimiossensorial têm argumentado que tarefas na forma de jogos são divertidas e minimizam a interferência da cognição e linguagem no desempenho do teste. Julgamentos hedônicos disfarçados na forma de um jogo tem se mostrado um método confiável para crianças a partir dos três anos de idade. Para crianças mais velhas, correlacionar o odor a imagens tem sido um método bem sucedido, desde que a criança
23
tenha experiência com o estímulo apresentado (15). Desta forma, testes de identificação de odores são provavelmene os mais adequados para a população pediátrica.
Dentre os testes olfatórios criados para adultos, alguns foram adaptados à crianças, de forma que assumissem esse papel lúdico, com, ao menos, a inserção de figuras que correspondessem às opções apresentadas (15,17,23,26,27,29). Entre os estudos que aplicaram testes olfatórios em crianças, Hummel et al (22)utilizaram o Sniffin' Sticks como opção de teste, realizando os três subtestes do SS16 (discriminação, limiar e identificação), sendo que para a identificação de odores foram utilizadas 12 das 16 canetas que compõem o kit. Não há descrições se houve adaptações no teste, quais foram os odores escolhidos, ou mesmo se foi buscada uma forma mais lúdica para aplicação do teste. O resultado, entretanto, mostrou uma performance idade-dependente apenas para o subteste de identificação de odores. Outros estudos que utilizaram o teste Sniffin' Sticks foram o de Schriever et al (29) e Sorokowska et al (30), tendo o primeiro realizado uma adaptação do mesmo (o teste passou a conter 14 itens ao invés dos 16 originais) e ambos mostrado aplicabilidade à população infantil alemã acima dos 6 anos de idade. O quadro apresentado adiante (Figura 12) resume os principais estudos existentes até o momento (excluindo-se o presente estudo) que investigaram identificação olfativa na população pediátrica.
Apesar destes já existentes estudos em crianças, nenhuma adaptação foi realizada à população pediátrica brasileira. A importância de um método eficaz para a avaliação do olfato na criança encontra-se no fato de que, embora os estudos nesta área sejam ainda escassos, acredita-se que as alterações de olfato estejam associadas a diversas patologias, como distúrbios alimentares, patologias dopaminérgicas (TDAH, autismo, esquizofrenia), traumatismo cranioencefálico, obstrução ou congestão nasal, alergias, entre outras (14–16). Além disto, sabe-se que o olfato é importante na identificação de perigos no ambiente e na escolha alimentar (15). Assim sendo, a identificação de alterações no olfato da criança pode vir a lhe garantir maior qualidade de vida e segurança, além da possibilidade de um diagnóstico mais precoce de patologias que apresentem o déficit olfativo como parte de seu quadro clínico.
Artigo Autor, ano
(País)
Sujeitos N (idade)
Método Olfação associada a
Performance em crianças pré-escolares Teste Utilizado Screening
Cognitivo Idade Gênero Cognição Richman, 1992 (EUA) N=175 (3.5-13a) Odorant Confusion Matrix Peabody Picture Vocabulary Test
Sim Não* Sim 30/40 itens mal
identificados por crianças < 5a; proposta
uma subescala com 5 itens
Kobal, 2000 (EUA)
N=24 (6-15a)
Sniffin' Sticks Não relatado Sim Não relatado Não estudado Não inclusas
Frank, 2003 (EUA) N=11 (3-9a) University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT)
Não relatado Sim Não relatado Não estudado Não descrito
Frank, 2004 (EUA)
N= 39 (4-10a)
UPSIT Não relatado Sim Não relatado Não estudado Não descrito Hummel, 2007
(Alemanha)
N= 111 (3-12a)
Sniffin' Sticks Não relatado Sim Não Não estudado Os dados das crianças
entre 3-5a foram excluídos da análise (44% foram incompletos) Laing, 2008 (Austrália) N = 232 (5-7a)
Não nomeado Não relatado Sim Não Não estudado O reduzido número de opções pode ter garantido a melhor
performance de crianças entre 5-7a Monnery-Patris, 2009 (França) N= 152 (4-12a) Lyon Clinical Olfactory Test Avaliação da capacidade verbal geral
Sim Sim Sim (apenas
para identificação
'livre')
Seis crianças de 4 anos não foram capazes de
compreender a tarefa Dalton, 2009
(EUA)
N= 139 (3-17a)
NIH Toolbox Reconhecimento de
figuras
Sim Não relatado Não relatado Baixo desempenho de crianças menores de 5a
(média= 2.93/6)
Artigo Autor, ano
(País)
Sujeitos N (idade)
Método Olfação associada a
Performance em crianças pré-escolares Teste Utilizado Screening
Cognitivo Idade Gênero Cognição Dalton, 2011
(EUA)
N= 419 (3-17a)
NIH Toolbox Reconhecimento de
figuras
Sim Não relatado Não relatado Baixa identificação de 6/ 8 itens por crianças com 4a e de todos os itens por aquelas de 3a Dudova, 2011
(República Tcheca)
N= 35 (6-18a)
Sniffin' Sticks Não relatado Sim Não relatado Não estudado Não inclusas
Cameron, 2013 (EUA)
N= 152 (4-19a)
Smell Wheel Não relatado Sim Não Não estudado Apenas 2/11 itens
foram reconhecidos por 75% ou mais das crianças entre 4 e 5a Dalton, 2013 (EUA) N= 3074 (3-18a)
NIH Toolbox Reconhecimento de
figuras
Sim Não relatado Não relatado Nenhum dos 6 itens foi identificado Dzaman, 2013
(Polônia)
N= 85 (2.9-10a)
Não nomeado Não relatado Sim Não Não estudado Apenas 6/21 itens foram identificados por
75% ou mais das crianças entre 2 e 4a Schriever, 2014 (Alemanha) N= 537 (6-17a) Sniffin' Sticks (Sniffin' Kids)
Não relatado Sim Não Não estudado Não inclusas Sorokowska, 2014
(Alemanha)
N= 365 (4-15a)
Sniffin' Sticks Não relatado Sim Não Não estudado Crianças com 4 e 5
anos tiveram escore médio de 11.5 e 10.7
em um total de 16 (71.8% e 68.8%) Figura 12 - Estudos envolvendo a identificação de odores em crianças
O quadro mostra apenas os resultados de tarefas de identificação de odores em crianças controles (todas as crianças com idade ≤18 anos) extraídas dos relatados estudos. Os resultados de sujeitos com idade superior a 18 anos, daqueles com qualquer tipo de alteração e as outras modalidades de testes de olfato não foram relatados neste quadro.
N= número de sujeitos; a= anos; UPSIT= Teste de Identificação de odores da Universidade da Pensilvânia; * associação positiva até os 5 anos de idade
26 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Casuística
Foram realizados quatro experimentos, dos quais participaram 126 indivíduos recrutados no Hospital de Clínicas, UNICAMP. Fizeram parte da pesquisa crianças de ambos os sexos entre 3 e 18 anos, e também, a título de comparação, adultos de ambos os sexos a partir dos 18 anos de idade.
Os participantes foram selecionados aleatoriamente e os três primeiros experimentos contaram, no total, com 29 crianças e 23 adultos. Do quarto experimento, o qual constitui a versão final do teste, participaram 51 crianças e 23 adultos.
Todos os indivíduos, ou os pais/ responsáveis no caso de menores de idade, concordaram em participar do estudo, após leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1) e devidas explicações da equipe pesquisadora.
4.1.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos indivíduos com idade superior a três anos de idade, cujos pais ou responsáveis concordaram com a participação dos seus filhos no estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido após informações sobre o referido projeto.
4.1.2 Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão desta pesquisa foram:
presença de déficits neurológicos grosseiros ou diagnóstico de doença neurológica e/ou psiquiátrica, investigados através de questionário apresentado na seção a seguir (a resposta positiva para qualquer uma das patologias questionadas foi considerada fator de exclusão do teste);
apresentar gripe, resfriado ou rinite alérgica em fase aguda no dia da realização do teste;
27
não ser residente na região de Campinas/ São Paulo.
4.2 Métodos
A avaliação do participante foi realizada em três etapas: aplicação de questionário socioeconômico/ saúde, teste de olfato e teste cognitivo. A ordem foi assim estabelecida pois o questionário assumiu o papel de triagem dos sujeitos, determinando a inclusão ou exclusão dos mesmos na pesquisa. Como o teste cognitivo envolve os mesmos itens do teste olfativo e isto poderia vir a interferir na performance olfativa, foi estabelecida a realização do teste de olfato antes do teste cognitivo. Cada uma destas etapas da avaliação está descrita a seguir.
4.2.1. Questionário
O momento inicial da avaliação foi composto por um questionário, o qual aborda:
Saúde: este item investiga a presença de alguma patologia neurológica, neuropsiquiátrica ou outro tipo de patologia, rinite e uso de algum tipo de medicamento. Este questionário se encontra reproduzido na página seguinte (FIGURA 13);
Escolaridade: este tópico foi pesquisado através da única pergunta: "Até que ano da escola o sr (a)/ seu filho estudou?";
Nível socioeconômico: na pesquisa deste quesito, foi utilizado questionário similar ao de Silveira-Moriyama et al (62) e Fornazieri et al (63), o qual categoriza a renda familiar total entre as quatro opções abaixo:
Menor ou igual a 1.99 salários mínimos; 2- 4.99 salários mínimos;
5- 9.99 salários mínimos;
28
Apesar de este questionário conter 4 alternativas como opções de resposta, o número de sujeitos em cada uma das categorias extremas (renda mensal menor que dois salários mínimos ou maior do que 10) foi muito baixo e, por esta razão, no momento das análises, eles foram redistribuídos em apenas dois grupos, tendo a categoria passado a ser denominada por "renda familiar". Dentro dela, portanto, foram nomeados os grupos A, cuja renda mensal era menor que cinco salários mínimos e B, no qual a renda mensal era maior que cinco salários mínimos.
Figura 13 - Questionário para triagem dos participantes Fonte: Dados do autor
Triagem
Você/seu filhosofre de alguma destas doenças:
1) Parkinson ( ) Sim ( ) Não
2) Alzheimer ( ) Sim ( ) Não
3) Epilepsia ( ) Sim ( ) Não
4) Derrame ( ) Sim ( ) Não
5) Tumores no cérebro ( ) Sim ( ) Não
6) Paralisia de braço(s)/perna (s) ( ) Sim ( ) Não
7) Esquizofrenia ( ) Sim ( ) Não
8) Problema grave de memória (esquecer as coisas, etc.) ( ) Sim ( ) Não
9) O sr (a)/ seu filho toma algum remédio para doença psiquiátrica, da cabeça? ( ) Não ( ) Sim. Qual? __________________________________
10) O sr (a)/ seu filho tem mais alguma doença que não foi citada? Rinite? ( ) Não ( ) Sim. Qual?
11) O sr (a)/ seu filho toma mais algum remédio?
( ) Não ( ) Sim. Qual? ________________________________
12) O sr (a) fuma? ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo é fumante? ___________________________ anos. Quantos cigarros fuma por dia? _________________________ cigarros.
13) O sr (a) já fumou alguma vez? ( ) Sim ( ) Não
Por quanto tempo fumou? ___________________________ anos. Há quanto tempo parou? ___________________________ anos.
Quantos cigarros fumava por dia? _______________________ cigarros. 14) O sr (a) tem olfato ou paladar ruins (não consegue sentir o cheiro ou sabor das coisas)?
29 4.2.2 Teste Sniffin' Sticks
A aplicação do teste de olfato foi realizada apresentando as canetas uma a uma, as quais eram aproximadas a cerca de 2 cm das narinas do sujeito por aproximadamente 3 segundos, e com intervalo em torno de 20 segundos entre a apresentação de cada uma. No total, o teste constitui-se de 16 canetas e cada uma delas possui quatro opções, sendo uma correta e outras três denominadas como "distratores".
Caso fosse julgado necessário, as opções de cada item do teste eram lidas pelo examinador ao participante. As opções escolhidas eram marcadas pelo examinador em folha à parte, assinalando se a resposta estava ou não correta e, em caso de erro, qual distrator havia sido escolhido.
As etapas de cada experimento estão descritas abaixo.
Experimento 1
Para construir um teste com maior aplicabilidade à população pediátrica brasileira, foram realizadas neste estudo modificações em relação ao teste original. Para tanto, partiu-se da versão do SS16 adaptada por Silveira-Moriyama et al (61) para a população brasileira adulta.
Foi evidenciado que o uso de distratores mais contrastantes (que difiram mais entre si e da opção correta) aumenta a chance de acertos no teste de identificação para indivíduos hipósmicos, embora não altere as chances para o caso de anosmia (80). Frente a isto, e baseado no fato de que crianças muito jovens apresentam uma capacidade olfativa inferior à de adultos, os distratores do teste para adultos brasileiros foram substituídos por distratores mais contrastantes, aumentando a chance de sucesso para a população infantil, a qual, certamente, não conseguiria obter sucesso com os distratores originais.
Foram também modificados alguns dos cheiros originais desconhecidos à população pediátrica, como o caso do alcaçuz, por exemplo, que foi substituído por sabonete de erva-doce. O outro item que sofreu esta modificação foi o anis, o qual foi alterado para pasta de dente. Ressalta-se que foi substituída apenas a representação de cada item, ou seja, o objeto
