UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
DAYANE CAPRA DE OLIVEIRA
SAÚDE PERCEBIDA E A SUA RELAÇÃO COM OS DESFECHOS DA SÍNDROME DA FRAGILIDADE
CAMPINAS 2016
DAYANE CAPRA DE OLIVEIRA
SAÚDE PERCEBIDA E A SUA RELAÇÃO COM OS DESFECHOS DA SÍNDROME DA FRAGILIDADE
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Gerontologia.
ORIENTADORA: MARIA JOSÉ D´ELBOUX
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA DAYANE CAPRA DE OLIVEIRA E ORIENTADA PELA PROF.ª DR.ª MARIA JOSÉ D´ELBOUX.
CAMPINAS 2016
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DISSERTAÇÃO
DAYANE CAPRA DE OLIVEIRA
ORIENTADORA:MARIA JOSÉ D´ELBOUX
MEMBROS:
1. PROF. DRA. MARIA JOSÉ D´ELBOUX
2. PROF. DRA. ANITA LIBERALESSO NERI
3. PROF. DRA.SUELI MARQUES
4. PROF.DRA. MÔNICA SANCHES YASSUDA
5.PROF.DRA. YEDA APARECIDA DE OLIVEIRA DUARTE
Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Ao meu querido pai Luiz Henrique e avô Heleno In memorian
AGRADECIMENTO
A minha mãe Ana Lucia, que é a melhor parte de mim, por me ensinar valores como o amor, a humildade, o apoio e o incentivo em cada etapa da minha vida. Você foi e é fundamental para a formação do meu caráter.
Deixo aqui meu agradecimento especial à minha querida Prof.ª Dr.ª Maria José D´Elboux, que foi extraordinária e esteve sempre presente, fosse esclarecendo dúvidas, fosse tendo muita paciência, competência, confiança e conhecimentos. E às Prof.ª Dr.ª Anita Liberalesso Neri,e Dr.ª Yeda Aparecida de Oliveira Duarte pelas contribuições durante o exame de qualificação.
Aos meus amados irmãos, Danielle e Junior, que vibraram a cada conquista da minha vida e sempre me fizeram entender que o futuro é feito apartir da constante dedicação no presente.
Ao meu namorado Christian, pelo amor, incentivo e compreensão em relação à minha ausência aos finais de semana.
Aos amigos de perto e de longe, que vibraram a cada conquista, oferecendo apoio, incentivo e contribuição à minha formação. Em especial a Bruna, Marcela, Juliana e às amigas da UFSCar, Monique e Eliana. Obrigada a vocês,que me acompanharam e motivaram a realizar este sonho, aliviando horas difíceis, me alimentando com certezas, força e alegrias.
Às minhas queridas amigas da Unicamp. A Camila Lirani, pela paciência em cada dúvida questionada. A Dr.ª Giovanna Sposito, pelo carinho e parceria na elaboração dos artigos. A Dr.ª Juliana Martins, por me auxiliar e apoiar no processo seletivo do mestrado. E, especialmente, à querida Érika Alves, por estar sempre presente no meu dia a dia, mesmo que distante. Espero que nosso laço, que começou há dois anos, se fortaleça e dure a vida toda.
Ao Helymar, responsável pelas análises estatísticas e pelo comprometimento com esse trabalho.A Dr.ª Tatiana Barbarini pela revisão ortográfica. Agradeço à Unicamp, que me abriu as portas e me proporcionou conhecimentos, e à CAPES, pelo suporte financeiro para a realização desta dissertação.
“Muito obrigada” nunca será suficiente para demonstrar a grandeza que recebi de vocês.
E é a Ele que dirijo minha maior gratidão: Deus, que me concedeu sabedoria e persistência para que tudo isso se tornasse realidade.
RESUMO
SAÚDE PERCEBIDA E SUA RELAÇÃO COMOS DESFECHOS DA SÍNDROME DA FRAGILIDADE
Objetivo: Analisar a saúde percebida (SP) e as associações com a síndrome da fragilidade e seus desfechos, avaliadas em idosos atendidos em um serviço de geriatria de um hospital escola do município de Campinas, SP. Metodologia: Trata-se de um estudo quantitativo, comparativo e com delineamento longitudinal realizado em dois momentos. Na fase 1 (2005-2007), participaram do estudo 150 idosos em acompanhamento ambulatorial. Na fase 2 (2013), os idosos foram contatados, sendo 54 deles submetidos a uma reavaliação. Em ambas as fases, o fenótipo de fragilidade foi avaliado de acordo com o modelo de Fried et al., com algumas adaptações, levando-se em consideração os seguintes componentes: atividade física, perda de peso não intencional, preensão manual, velocidade de marcha e fadiga. A SP foi avaliada pelas seguintes opções de respostas: ruim, mais ou menos e boa. Resultado: A amostra tem predomínio do sexo feminino (64%) e idade igual ou superior a 80 anos (33,33%). A fase 2 apresentou um aumento do número de idosos com perfil de fragilidade (88,87%) quando comparada com a fase inicial da pesquisa (53,33%). Na fase 1, 85,79% dos idosos pré-frágeis avaliaram sua SP como “mais ou menos” ou “boa”. Já na fase 2, 83,87% dos idosos frágeis avaliaram sua saúde como “mais ou menos”. Ocorreu diferença estatística na fase 1 para SP “ruim” nos componentes “lentidão” (p=0,022) e “exaustão” (p=0,006). Na fase 2, 100% dos idosos que avaliaram sua saúde como “boa” pontuaram para baixo nível de atividade física. Conclusão: Os idosos dessa pesquisa em condição de fragilidade, apresentaram a autoavaliação de saúde positiva. Fazem-se necessários novos estudos sobre a associação dessa variável com a fragilidade, já que são indicadores da qualidade de vida percebida.
ABSTRACT
PERCEIVED HEALTHAND ITS RELATIONSHIP WITH THE OUTCOMES SYNDROME FRAGILITY
Objective: This study aims to compare the changes in perceived health (SP) occurred in a six-to-eight-year period, according to the syndrome of weakness due to gender and age. Methodology: We applied a two-stagequantitative, comparative, and longitudinal approach. In phase 1 (2005-2007) 150 seniors in health attendance participated in the study. For phase 2 (2013), we contacted the elderly patients, and 54 of them accepted to be part of the study .Both frailty phenotype phases were evaluated according to Fried model with some adjustments, taking into account the components: physical activity, loss of unintentional weight, handgrip, walking speed and fatigue. The SP was evaluated by the following responses: bad, more or less, and good. Result: Female (64%) and 80-years-old (33,33%) subjects predominated in the sample . Phase 2 showed an increase in the number of elderly adults with frailty profile (88.87%) when compared with the initial phase of the research (53.33%). In phase 1, 85.79% of the pre-frail older people rated their SP as“more or less” or“good”. Inphase 2, 83.87% of frail older people rated their health as “more or less”. Statistical difference appeared in phase 1 to bad SP ,acoording to the components “slowness” (p = 0.022) and “exhaustion” (p = 0.006). In phase 2, 100% of seniors who rated their health as good scored for low levels of physical activity. Conclusion: The elderly of this research in fragile condition, had positive health self-assessment. There is a need further studies on the association of this variable with the fragility, as they are indicators of perceived quality of life.
Lista de Figuras, Tabelas e Quadros
Pág. Figura 1 Diagrama de Venn mostrando a sobreposição de
fragilidade com incapacidade e comorbidade (Fried et al., 2001).
15
Figura 2 Ciclo da fragilidade (Lucas, Kennedy-Malone 2014). 22
Tabela 1 Critérios de pontuação para fragilidade na prova de velocidade da marcha, ajustada por sexo e altura.
36
Tabela 2 Critérios de pontuação para fragilidade na prova de força de preensão manual, segundo sexo e IMC.
37
Quadro 1. Caracterização operacional das variáveis. Campinas, 2014.
Lista de Figuras, Tabelas e Quadros – Artigo 1
Pág. Tabela 1 Características dos idosos nas fases 1 e 2 separados
por gênero, quanto a idade, estado civil e fragilidade. Campinas, 2013.
47
Tabela 2 Comparação da saúde percebida nas fases 1 e 2 segundo a síndrome da fragilidade. Campinas, 2013.
48
Tabela 3 Comparação as saúde percebida nas fases 1 e 2 segundo os componentes da fragilidade. Campinas, 2013.
Lista de Figuras, Tabelas e Quadros – Artigo 2
Pág. Figura 1 Distribuição da amostra nas fases 1 e 2 por gênero e
idade. Campinas 2013.
63
Figura 2 Distribuição da amostra nas fases 1 e 2 conforme a classificação da fragilidade e o gênero. Campinas 2013.
63
Figura 3 Distribuição da amostra nas fases 1 e 2 conforme a SP e a classificação da fragilidade. Campinas 2013.
64
Tabela 1 Comparação da saúde percebida e os desfechos na Fase 2. Campinas 2013.
64
Tabela 2 Resultados da análise de regressão logística univariada para os desfechos de saúde. Campinas 2013.
73
Tabela 3 Resultados da análise de regressão logística univariada para os componentes da fragilidade. Campinas 2013.
74
Tabela 4 Resultados da análise de regressão logística multivariada dos componentes da fragilidade. Campinas, 2013.
Lista de Abreviaturas e Siglas
ABVD Atividades Básica de Vida Diária AVD Atividades de Vida Diária
BES Bem-estar subjetivo
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CES-D The Center for Epidemiologic Studies – Depression CHS Cardiovascular Health Study
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CIF-A Canadian Initiative on Frailty and Aging DHEA Dehidroepiandrosterona
EFS Edmonton Frailty Scale EUA Estados Unidos da América FCM
Fibra
Faculdade de Ciências Médicas Fragilidade em Idosos Brasileiros HC Hospital das Clínicas
IF Índice de Fragilidade IL-6 Interleucina-6
IMC Índice de Massa Corpórea MEEM Mini Exame do Estado Mental PCR Proteína-C Reativa
QV Qualidade de Vida
SAS Statistical Analysis System SP
SP
São Paulo
Saúde Percebida
SPPB Short Physical Performance Battery
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TNF-α Fator de Necrose Tumoral Alfa
Sumário
1.0 Introdução
... 14
1.1 Síndrome da Fragilidade ... 17
1.2 Saúde percebida e Fragilidade ... 26
2.0 Objetivos ... 31 2.1 Objetivo Geral ... 31 2.2 Objetivos Específicos ... 31 3.0 Material e Método ... 32 3.1Tipo de Estudo ... 32 3.2 Campo de pesquisa ... 32 3.3 Participantes ... 33
3.4 Procedimentos para a coleta de dados ... 33
3.5 Instrumentos para coleta de dados ... 34
3.6 Aspectos éticos ... 38
3.7 Tratamento e Análise dos dados... 38
4.0 Resultados ... 40 4.1 Artigo 1 ... 40 4.2 Artigo 2 ... 55 5.0 Discussão Geral ... 80 6.0 Conclusão Geral ... 84 7.0 Considerações Finais ... 85 8.0 Referências ... 87 9.0 Apêndices ... 94 9.1 Apêndice 1 ... 94 9.2 Apêndice 2 ... 95 10.0 Anexos ... 96 10.1 Anexo1 ... 96 10.2 Anexo2 ... 110
1.0. INTRODUÇÃO
O Brasil sempre esteve presente em nossa mente como um país jovem.No entanto, perceber-se grisalho tornou essa realidade altamente modificada(1). No final dos anos 1960, essas mudanças fizeram com o que a
população começasse a viver um processo de transição demográfica: da alta natalidade e alta mortalidade para a baixa mortalidade, seguida de baixa fecundidade. Isso acarretou um envelhecimento populacional com destaque nos últimos anos(1, 2).
As projeções demográficas indicam que, em 2050,o número de idosos atingirá dois bilhões, o que representará 32% da população mundial(3).
O envelhecimento humano é um fenômeno complexo, multideterminado, multidimensional e heterogêneo que engloba perdas e ganhos normativos de natureza física, psicológica e social(4). Faz-se necessário um cuidado específico
dedicado a essa população, considerando-se a presença de doenças crônicas, mudanças de papéis, aposentadoria, redução dos contatos sociais, presença de incapacidades e restrição das atividades da vida diária (AVD)(3, 5-7).Desse modo, o
envelhecimento populacional vem acompanhado de novos desafios, especialmente para a área social e de saúde.
O aumento de doenças crônicas, as alterações no estado nutricional e as síndromes geriátricas, tais como fragilidade, quedas, incontinência, delírio e demências, comprometema capacidade funcional e a qualidade de vida (QV) dos idosos(3, 8).
A prevalência de fragilidade, conformeCollard et al. (2012)(9)em revisão
sistemática,mostrou uma média de 10,7% entre os idosos com 65 anos ou mais, enquanto para Clegg et al. (2013)(10), em uma amostra envolvendo 61.500 idosos,a
fragilidade foi estatisticamente mais prevalente em mulheres (95%) e a síndrome aumentou progressivamente nas idades 80-84 anos (16%), seguida dos idosos com 85 anos ou mais (26%).
A fragilidade é uma síndrome multifatorial(11)e multidimensional(12)e
consiste em um estado de maior vulnerabilidade e diminuição da resolução da homeostase(10).
Uma linha tênue delimita a senescência — que envolve um amplo repertório de alterações fisiológicas e psicossociais naturais no curso do
envelhecimento humano — e o envelhecimento com fragilidade(13). A síndrome da
fragilidade, como é denominada na literatura, resulta em mudanças no estado de saúde.Tais mudanças exigem pesquisas mais eficientes na prática clínica para a compreensão da etiologia e fisiopatologia da fragilidade, no sentido de aprimorar, definir e analisar fatores que influenciam o desenvolvimento da síndrome(10, 14).
A fragilidade, por muito tempo, foi considerada como sinônimo de incapacidade e comorbidade(15). Entretanto, cada vez mais na medicina geriátrica
existe um consenso de que estes são elementos clínicos distintos, embora possam estar relacionados(16), e que a fragilidade, como uma síndrome clínica, possui uma
base biológica(15) (figura 1).
Percebe-se, então, que a incapacidade, a comorbidade e a fragilidade são fenômenos distintos(10, 16). A incapacidade está relacionada com a dificuldade ou
dependência para a realização de atividades vitais essenciais, incluindo atividades básicas, instrumentais e avançadas, importantes para a manutenção da QV do indivíduo. A fragilidade é definida como um estado de alta vulnerabilidade para resultados adversos à saúde, resultando em queda das reservas fisiológicas e desregulação de múltiplos sistemas, dificultando a manutenção da homeostase em face das perturbações. A comorbidade, por sua vez, é definida como a presença simultânea de duas ou mais doenças, clinicamente diagnosticadas no mesmo indivíduo(16).
Figura 1. Diagrama de Venn mostrando a sobreposição de fragilidade com incapacidade e comorbidade.FONTE: Fried et al. (2001)(15).
A fragilidade, ressaltada por Clegg et al.(2013)(10) como uma das
possíveis causas que predispõem à morte pessoas idosas, presumidamente acontece devido aos múltiplos déficits de saúde em domínios multidimensionais(11).
Essa síndrome, caracterizada pela redução das reservas funcionais em todo sistema fisiológico, é preditora de diferentes desfechos adversos em saúde,tais como comorbidade, incapacidade, dependência, institucionalização, quedas, hospitalizações e morte(16-18), e está associada a uma maior demanda para os
serviços sociais e de saúde(19).
A fragilidade, em seu componente físico e/ou psicológico, é uma condição dinâmica que pode resultar na melhora ou piora progressiva com o tempo(20).
A identificação precoce da síndrome da fragilidade e a implementação de estratégias eficazes são capazes de retardar ou impedir a progressão da síndrome, proporcionando melhores condições de vida aos idosos(21, 22).
Arelação entre fragilidade e medidas de bem-estar subjetivo pode estar presente, na medida em que a síndrome, diante da sua complexidade,resulta em alterações físicas e psicológicas que trazem redução na participação social e na percepção quanto ao bem-estar dos idosos(4).
Em vista dessas informações, esse estudo tem como objetivo principal analisar a saúde percebida (SP) e as associações com a síndrome da fragilidade e seus desfechos, avaliadas em idosos atendidos em serviço de geriatria de um hospital escola do município de Campinas, SP.
1.1. Síndrome da fragilidade
O envelhecimento está associado com a redução da reserva fisiológica e com o declínio de múltiplos sistemas.Isso ocasiona uma maior vulnerabilidade e a falta de capacidade de adaptação do organismo em resistir a pequenos eventos estressores(10, 11). Esse declínio gradual das reservas fisiológicas ocorre durante a
senescência, porém, nos idosos frágeis, essa redução é acelerada e os mecanismos homeostáticos começam a declinar(10).
Nos primeiros estudos na década de 1980, o termo “fragilidade” era proposto, basicamente, como sinônimo de incapacidade funcional. Era considerado como idoso frágil o indivíduo que vivia em condições socioeconômicas desfavoráveis, com déficit físico e cognitivo, bem como aqueles que dependiam de ajuda para realizar tarefas básicas de vida diária(23-25).
A partir de 1990, começaram a ser realizados estudos epidemiológicos na tentativa de construir modelos válidos para a fragilidade, com argumentos explicativos e validade empírica,por meio do relato de condições relacionadas com o envelhecimento não saudável. As investigações sobre a síndrome trouxeram novos questionamentos e o termo “ser frágil” mudou para “tornar-se frágil”, uma vez que as ações de intervenção eficazes são iniciadas antes das perdas, em uma fase pré-incapacitante. A postura de que a fragilidade era sinônimo de incapacidade foi percebida como insuficiente, portanto o termo tinha que expressar mais do que apenas doenças crônicas e dependências. Uma das exigências para a eficácia e utilidade desses modelos,a serem aplicados à atenção primária e àprática clínica de rotina, é que eles sejam descritos com clareza, como as medidas podem ser obtidas e como se relacionam com os desfechos de seu interesse. Podem, assim, permitir um procedimento adequado para o cuidado com o idoso. Portanto, as “definições” divergentes sobre a fragilidade desencadeiam variadas propostas para sua avaliação(10, 11, 26-28).
Um grupo de especialistas de sociedades internacionais da Europa e dos Estados Unidos da América (EUA) reuniu-se e observou que a fragilidade é uma síndrome clínica com múltiplas causas, caracterizada pela redução da força e da resistência e pela diminuição das funções fisiológicas. Essa redução aumenta a vulnerabilidade do indivíduo para desenvolver dependência e o risco de morte(20).
Mais recentemente, a fragilidadefoi compreendida como uma síndrome clínica(29), caracterizada pelo estado de vulnerabilidade a estressores, com declínio
das reservas energéticas e perda da capacidade homeostática(15). Para Neri
(2014)(28),a fragilidade está associada à senescência e se relaciona com o risco de
morte em curto prazo, incapacidades, doenças crônicas, quedas e institucionalização. A influência do envelhecimento no processo de fragilização pode estar associadaàs alterações e declínios em múltiplos sistemas fisiológicos e condições patológicas. Embora o envelhecimento possa predispor à fragilidade, nem todos os idosos são frágeis e ou pré-frágeis(30).
... apesar dos relatos do sucessodestes modelos de identificação do fenótipo de fragilidade, as tentativas de rastreamento estabelecidas até então eram de difícil aplicação; envolviam, principalmente, variáveis clínicas e pouco informavam sobre a natureza biológica da fragilidade. Em lugar disso, a definição de fragilidade deveria conciliar a característica multifatorial e multidimensional do processo, as mudanças de estado ao longo do tempo e , simultaneamente, fornecer parâmetros mensuráveis para o desenvolvimento de modelos estatísticos: a definição bem-sucedida de fragilidade deve ser multifatorial, dinâmica e quantificável(31).
O modelo da síndrome da fragilidade mais utilizado, no âmbito cientifico, é aquele proposto por Fried et al. (2001)(15). O grupo americano se destaca
por operacionalizar cinco marcadores físicos, constituindo o fenótipo da fragilidade.São eles: perda de peso não intencional, autorrelato de fadiga ou exaustão, redução da força de preensão manual, lentidão para marcha e baixo nível de atividade física. Esses componentes foram identificados a partir do Cardiovascular Health Study(CHS)(15) e validados pelo Women´s Health
andAgingStudy (WHAS)(32).
De acordo com os autores,o idoso que apresentar três ou mais características do fenótipo será considerado frágil. Se apresentar uma ou duas características será denominado pré-frágil, com alto índice para desencadear a síndrome(15).Na atenção básica de saúde, essa abordagem fenotípica é relevante,
assim, a avaliação precisa, rápida e simples no cotidiano clínico(33). Nunes et al.
(2015)(34) utilizaram o modelo do fenótipo da fragilidade de Fried et al. (2001)(15) e
propuseram, a partir de dados do SABE — o estudo transversal com amostra probabilística de 433 idosos com idade de 75 anos ou mais —, um instrumento de rastreamento por avaliação autorreferida da síndrome. Segundo as autoras, o instrumento é simples, direto, rápido, de baixo custo e pode ser aplicado por diferentes profissionais de uma equipe multidisciplinar.
No Canadá outro grupo de pesquisadores que se destaca(12) é o Canadian
Initiative on Frailty and Aging (CIF-A), atuante junto a países da Europa, a Israel e ao Japão. Esse grupo considera a fragilidade como uma síndrome multidimensional e inclui, em seu modelo de avaliação, aspectos importantes que extrapolam a avaliação física, tais como a funcionalidade, a cognição e as circunstâncias sociais.
Nessa mesma concepção, o Frailty Index (IF), proposto por Song, Mitnitski e Rockwood(11), utiliza domínios a serem identificados com base em uma
avaliação geriátrica ampla. Entre os domínios estão: humor e cognição, motivação, comunicação, equilíbrio, mobilidade, função intestinal e vesical, nutrição, atividades básicas e instrumentais de vida diária e interação social.
O CIF-A inclui uma equipe multidisciplinar de investigadores que buscam, como objetivo, compreender as causas da trajetória e as implicações da fragilidade, para assim melhorar a vida dos idosos em risco ou com fragilidade. O grupo realiza pesquisas em diversas áreas e nos seguintes domínios: base biológica, base social, prevalência, fatores de risco, impactos da fragilidade, identificação, prevenção e intervenção, ambiente e tecnologia, serviços de saúde e política social e saúde(12).
Os pesquisadores desse grupo elaboraram uma proposta de avaliação clínica da fragilidade em idosos, denominada Edmonton FrailScale (EFS)(35). Essa
escala,traduzida e validada no Brasil(36), é de fácil manuseio e aplicação e os autores
acreditam que a EFS possa ser mais abrangente, pois inclui aspectos cognitivos, de humor e de suporte social que podem ser considerados indicadores de fragilidade.
Conforme descrito, os modelos operacionais da síndrome da fragilidade propostos pelos grupos norte-americano e canadense são consistentes, amplamente adotados e tornaram-se relevantes em representar as condições das populações de diferentes contextos mundiais(20).Contudo, ambos se tornaram uma referência e
impulsionaram o desenvolvimento de outras medidas, cujo principal objetivo é a identificação da fragilidade de maneira rápida, precisa e simples.
Bouillon et al.(2013)(17) identificaram em vinte e sete ferramentas para a
avaliação da fragilidade nas publicações selecionadas para seu estudo de revisão que, 50% dos instrumentos abordavam componentes de incapacidade e comorbidade. Entre eles, cinco instrumentos avaliavam, inicialmente, o estado funcional e o desempenho físico, e quatro foram baseados no fenótipo da fragilidade do grupo de Fried et al.(2001)(15). Já os autores Dent, Kowale Hoogendijk (2016)(37)
identificaram vinte e nove medidas de fragilidade existentes dentre 422 estudos selecionados, todas utilizadas no rastreio da condição clínica e no prognóstico em diferentes contextos e localidades.
No que diz respeito aos aspectos epidemiológicos da síndrome, Fried et al.(2001)(15)observaram, no Cardiovascular Health Study— envolvendo uma
população de 5.317 idosos com idade superior ou igual a 65 anos —, a prevalência de 6,3% frágeis, 47% pré-frágeis e 46% não frágeis. Os idosos classificados como frágeis, apósum período que variou entretrês ecinco anos, mostraram maior incidência de morbidades, quedas, hospitalização e óbitos. Embasados em uma tríade de alterações relacionadas ao envelhecimento, os autores americanos(15)
propuseram três importantes condições, implícitas à síndrome da fragilidade: alterações neuromusculares (sarcopenia), disfunção do sistema imunológico e desregulação do sistema neuroendócrino.
A sarcopenia é definida como uma síndrome caracterizada pela perda progressiva e generalizada de massa e força muscular esquelética, sendo considerada como um importante componente da síndrome de fragilidade(18). É uma
variável muito utilizada para indicar a redução de mobilidade, capacidade funcional e aumento da fragilidade em idosos, alterações essas que desencadeiam, por sua vez, quedas e fraturas, dependência funcional, hospitalização e morte(3, 34, 38). Em
circunstâncias normais, a homeostase muscular é mantida em um delicado equilíbrio de formação de células musculares, hipertrofia e diminuição de proteína. Esse equilíbrio é ordenado pelo cérebro, pelo sistema endócrino e imunológico, por atividade física e por fatores nutricionais(10).
A anorexia do envelhecimento resultante de alterações endócrinas pode causar diminuição da fome e perda de peso não intencional. Estas propiciam
papel fundamental ao desenvolvimento da sarcopenia no idoso(18)quando
associadas a alterações do paladar e do olfato, ao aumento de citocinas pró-inflamatórias que ativam neurônios responsáveis pela saciedade e pela fome, bem como a dificuldade de mastigação em razão ao edentulismo, atraso no esvaziamento gástrico, redução de enzimas pancreáticas e gástricas, juntamente com a redução da ingestão de alimentos ricos em nutrientes. A fraqueza progressiva, devido à diminuição de massa e força muscular, ocasiona o comprometimento da mobilidade e prejudica a independência do idoso(18).
Com o avanço da idade, a fragilidade leva a desregulação da interação de múltiplos sistemas do corpo. Essa desregulação em um período de tempo leva a diminuição das reservas que, associada com o enfraquecimento, funciona como catalisador para o idoso tornar-se frágil(18) (figura 2).
O cérebro e o sistema endócrino estão intrinsecamente ligados e são responsáveis pelo controle do metabolismo e pelo uso de energia através da ação de sinalização de uma série de hormônios. Durante o envelhecimento, há uma redução da produção de importantes hormônios circulantes, sendo eles: hormônio de crescimento e do hormônio insulínico, que promovem dificuldades ao desenvolvimento de massa muscular. Ocorre a diminuição do estradiol, da testosterona e da dehidroepiandrosterona (DHEA), que se relacionam com a manutenção muscular. Do mesmo modo, o aumento da liberação do cortisol e das catecolaminas tem relação com a resposta ao estresse e, assim, contribuem com a sarcopenia e a vulnerabilidade para doenças infecciosas(10, 39).
Alterações inflamatórias também têm demonstrado associação individual com a fragilidade. O aumento dos níveis de fatores pró-inflamatórios, tais como interleucina-6 (IL6), citocinas inflamatórias, fator de necrose tumoral alfa (TNF-ɑ) e proteína-C reativa (PCR) são correlatos da fragilidade no idoso. A inflamação associa-se a várias doenças crônicas, incluindo doenças cardiovasculares, diabetes melitus, anemia e doença renal crônica, que predispõem a interação com a síndrome da fragilidade(18).
Figura 2. Ciclo da fragilidade
FONTE: Lucas e Kennedy-Malone (2014)(18)
O fenótipo da fragilidade, operacionalizado por Fried et al.(2001)(15),
focaliza, especialmente, os aspectos etiológicos, fisiológicos e físico da fragilidade. Porém, os aspectos sociais e psicológicos são importantes e merecem um olhar mais atento nas pesquisas epidemiológicas(11).
Israel, Andrade e Teixeira (2011)(40) relatam que a perda da capacidade
funcional está associada ao prognóstico de dependência e fragilidade.
Para os autores Macedo, Gazzola e Najas (2008)(41), além da fragilidade
estar associada à idade, ainda que não exclusivamente ao envelhecimento, ela está relacionada com a presença de comorbidades. Hoje se sabe que a fragilidade é uma entidade à parte e que nem todo indivíduo frágil é incapaz ou apresenta comorbidades e vice-versa(42).
Em uma revisão sistemática da literatura, com o objetivo de analisar a prevalência da síndrome da fragilidade e os critérios de avaliação, Tribess e Oliveira (2011)(43) analisaram 35 manuscritos e observaramuma prevalência de 6,9 % a 21%
para o estado frágil, e 3% a 55% para o estado pré-frágil. Quando separados por gêneros, a prevalência de fragilidade foi de 7,3% a 21,6% para as mulheres quando comparadas aos homens (4% a 19,2 %).
Anorexia do envelhecimento
Desnutrição crônica e sarcopenia
Baixa força e lentidão Baixo nível de
atividade física Baixo gasto
No estudo SABE, Nunes et al.(2015)(34) investigaramuma amostra de 433
idososlongevos (≥75 anos) com idade média 85,7 anos (DP=5,1),caracterizada, predominantemente, pelo sexo feminino (65,4%).A avaliação da síndrome por meio do fenótipo(15) contou com 17,1% de idosos não frágeis, 45,9% pré-frágeis e 37%
frágeis, considerando, então, 82,9% de idosos em processo de fragilização. Isto traz à tona a importância da identificação de pessoas idosas em processo de fragilização (pré-frágil + frágil), o que possibilitaria a reorganização e a priorização da assistência e do acompanhamento.
Lana e Schneider (2014)(44), em revisão narrativa sobre a temática da
fragilidade no idoso,observaram que idade avançada, institucionalização,baixa escolaridade, doença crônica prévia, uso contínuo de medicações, história de queda da própria altura e poucas relações sociais são variáveis presentes entre os idosos considerados frágeis.
O estudo longitudinal de Bandeen-Roche et al. (2006)(45), Women´s
Health and Aging Study (WHAS), dividido em duas fases envolvendo 1.002 mulheres idosas, apresentou dados importantes e semelhantes para validar o fenótipo da fragilidade proposto pelo Cardiovascular Health Study (CHS)(15). Os autores
concluíram que a síndrome foi preditora de incapacidade, institucionalização e mortalidade. A prevalência de fragilidade no CHS foi 11,6% versus 11,3% no WHAS, já em relação à condição de pré-fragilidade, a prevalência foi 55,2% versus 43,8%no WHAS.
Com a finalidade de mapear o estado da arte sobre os desfechos da síndrome da fragilidade, Silva(2014)(39) realizou uma revisão integrativa da literatura
sobre esses desfechos. Na busca, foram encontradas2.136 publicações que, após seleção de acordo com os critérios de inclusão, entre eles estudos longitudinais, foram reduzidos a 15 publicações. As amostras dos estudos variaram de 421 a 7.893 idosos e analisaram os desfechos queda, morbidade, hospitalização, institucionalização e óbito. Em geral, os idosos percebidos como frágeis são aqueles que apresentam riscos mais elevados para eventos adversos à saúde. A síndrome da fragilidade está associada à idade, embora não seja exclusiva do processo de envelhecimento, já que a maioria dos idosos não se tornou obrigatoriamente frágil(7, 36, 41, 46).
Entre as consequências ocasionadas pela síndrome, o desfecho queda é um evento não intencional que tem como resultado a mudança da posição do indivíduo para o encontro com o solo ou nível mais baixo, em relação à sua posição inicial. Esse desfecho é mostrado como um fator importante para a diminuição da função, perda da independência e morte(47, 48).
O medo de cair novamente associa-se com prejuízos físicos, tais como fraturas e restrições as atividades cotidianas.Já no nível psicológico, a queda tem consequência negativa, pois pode conduzir o idoso a ter síndrome pós-queda e, portanto, sintomas de insegurança e ansiedade. Essas alterações de pós-queda revelam uma problemática relativa à baixa autoconfiança, disfunção do equilíbrio, depressão, alterações de controle postural, restrição ao convívio social, e podem tornar o idoso mais propenso a quedas recorrentes(47). Nessa perspectiva, a
incidência de queda para o idoso aumenta e pode associar-se com hospitalização, dependência, perda da autonomia, fraturas, aumento da utilização dos serviços de saúde e novamente a morte(39, 47).
Silva (2014)(39), em seu estudo com54 idosos, sendo 66,66% de mulheres
e idade média de 80,79 anos, comparou variáveis sociodemográficas de saúde e funcionalidade com os desfechos da síndrome em um período de tempo de oito anos, entre a primeira e a segunda fase. Ao analisar as variáveis sociodemográficas da fase 1 com a presença dos desfechos da fase 2, percebeu uma diferença estatística significativa apenas para o desfecho óbito e a variável idade, ou seja, maior ocorrência de óbito entre os idosos com 80 anos ou mais.
Alguns profissionais de saúde consideram a síndrome da fragilidade uma condição intrínseca do envelhecimento, atitude que pode resultar em intervenções tardias e vir acompanhada de consequências adversas com potencial reduzido de reversão, comprometendo a expectativa de vida saudável (49).
A implentação de medidas de intervenção precoce em idosos frágeis e pré-frágeis(20) pode reduzir os desfechos e permitir melhora na QV(46, 48).
No entanto, atualmente, não existe um modelo aceito universalmente para a definição ou critérios utilizados na identificação da fragilidade. Assim, diferentes termos são utilizados para conceitos semelhantes, resultando em dificuldades nas estratégias de prevenção e promoção da saúde do idoso(12, 25, 29, 44).
Considerando que a síndrome da fragilidade e seus desfechos estão associados a variáveis de natureza fisiológica, social e psicológica e, ainda, que o envelhecimento é um fenômeno complexo, multideterminado e multidimensional, destaca-se a necessidade da avaliação subjetiva dos idosos, uma vez que a subjetividade na avaliação da própria vida, da saúde, da dinâmica familiar, entre outros, pode ser influenciada e influenciar as condições clínicas e sociais dos idosos(50, 51).
1.2. Saúde percebida e fragilidade
Saúde percebida (SP) diz respeito à avaliação individual sobre a própria saúde física. Também inclui a saúde emocional, a capacidade funcional, o desempenho cognitivo e social e a repercussão desses estados sobre o bem-estar(52-54).
A autoavaliação da saúde é uma medida subjetiva, que combina componentes físicos e emocionais e faz parte do construto bem-estar subjetivo (BES) e, dentro dele, do conceito de satisfação com a vida(55). É, geralmente, obtida em inquéritos de saúde de base populacional por meio de uma pergunta simples, de natureza escalar(53).
Tais condições subjetivas dizem respeito a experiências pessoais, estados internos manifestados pelos sentimentos, construtos psicológicos, tais como felicidade, satisfação com a vida, competência social, reações afetivas, saúde mental, senso de controle, estresse e SP(56). Entre os fatores objetivos,destacam-se:condições de saúde, relações sociais, grau de escolaridade, realização de atividades, renda, entre outros, porém estes nem sempre apontam a forma como os indivíduos percebem e experienciam suas vidas(57).
A avaliação subjetiva da saúde tem como principal indicador a qualidade de vida percebida(52), relativo ao nível individual de bem-estar(58) e que pode
influenciar todas as fases da vida(59). E, embora seja fraca a relação entre saúde
avaliada por parâmetros objetivos e subjetivos, a autoavaliação de saúde tem um importante lugar na pesquisa sobre saúde na velhice, por se mostrar um preditor robusto de morbidade, incapacidade, depressão e mortalidade(53). Já que não são mais consideradas meramente impressões relacionadas a condições reais de saúde(60).
No processo de autoavaliação, a comparação com pessoas em piores condições de saúde exerce um papel importante na adaptação dos idosos, pois colabora para minimizar os efeitos negativos da percepção de perdas ao envelhecimento relativas à diminuição das atividades, restrições a participações sociais e motivações para o autocuidado em saúde(54).
Como faz parte do construto de bem-estar subjetivo, o mesmo sofre influência de mecanismos de autorregulação do self. Trata-se de estratégias de natureza afetivo-cognitiva, aprendidas ao longo do tempo, diante das quais os
indivíduos avaliam, julgam e monitoram a si mesmos e ao ambiente, fazem previsões, planos e ações e com isso se adaptam aos desafios gerados por eventos ecológicos e sociais, condições de saúde, subjetividade e competências(61).
Para De Vitta, Neri e Padovani(62), a mensuração da SP é relevante para a
área da saúde, pois reflete o autoconhecimento de problemas pré-clínicos e facilita, assim,a comunicação entre o profissional e o paciente sobre sintomas e doenças. A apreensão da SP tem como forma mais divulgada relatos de doenças, de dor, desconforto e consumo de medicamentos.Cabe destacar que, mesmo entre pessoasna mesma faixa etária, existem variações significativasna percepção do estado de saúde. Tal fato assemelha-se aoprocesso de envelhecimento, à medida que também é vivenciado de forma peculiar, não se restringeà idade e é consequência de um estilo adotado ao longo de uma vida(63).
No que diz respeito aos achados na literatura nacional, é importante salientar a avaliação da SP e o quanto ela pode ser influenciada pelo gênero, idade,viver só, escolaridade, condição econômica e presença de incapacidade e, com isso,alterar a percepção dos indivíduos em relação à sua saúde. Essa realidade deve ser alertada aos planejadores do sistema público, a fim de adequarem os serviços prestados aos idosos de hoje e dos que virão(60).
Toma-se como referência o estudo transversal realizado com base nos dados na Rede de Pesquisa sobre Fragilidade em Idosos Brasileiros (FIBRA), envolvendo 671 idosos da comunidade, em sua maioria mulheres (68,70%), com idade entre 65 e 90 anos sendo a média de 72,31 anos. Nele, mais da metade dos idosos (57,10%) tinha nenhuma, uma ou duas doenças. Cerca de 60% avaliaram sua saúde como “boa” ou “muito boa”. Quando comparadas por gênero, as mulheres (7,39%) tiveram pior avaliação da própria saúde em comparação com os homens (2,42%).Já nas avaliações positivas, as mulheres (57,83%) e os idosos com idade ≥75 anos (62,25%) atribuíram à sua saúde a qualidade “boa” e “muito boa”(64).
Dias et al.(2011)(63), tiveram como objetivo analisar a concepção dos
idosos sobre envelhecimento e suas percepções de serem/estarem idosos. A amostra foi composta por 20 voluntários, com idade entre 60 e 70 anos representados por 55%. A prevalência foi de 65% mulheres. Na amostra total, 85% faziam tratamento clínico e 75% consumiam de um a três tipos de medicamentos regularmente. Entre os idosos do estudo, 70% tiveram sua SP diminuída, 25% a
mantiveram e 5% melhoraram. Com isso, foi identificado que a maioria dos idosos considera-se mais conservado e animado atualmente,para se inserirem em atividades diversas, fato que os fazem se autoavaliar positivamente.
Siloti et al.(2013)(65) realizaram um estudo transversal envolvendo 41
idosos assistidos por um programa de fisioterapia preventiva de uma Unidade Básica de Saúde (UBS). A avaliação da saúde dos idosos indicou que 17% da amostra consideraram sua saúde“excelente”, 49% “boa”, 32% “regular” e 2% “ruim”.Os autores concluíram que as avaliações subjetivas são favoráveis quando se quer mensurar a qualidade de vida dos idosos, e que a inclusão de grupos na prática de atividades preventivas melhora a saúde no âmbito geral. Esse fato é sustentado por De Vita, Neri e Padovani (2006)(62), que verificaram em seus resultados que os
idosos ativos apresentam escores elevados de saúde percebida.
No estudo SABE (Saúde, Bem-estar e Envelhecimento), com 2.143 idosos com média de 68 anos, 58,6% mulheres e 86,8% homens viviam acompanhados. Mais da metade dos idosos (53,8%) atribuíram à SP a qualidade “regular” ou “má”, enquanto 46,2% classificaram-na como “muito boa” ou “boa”. Indivíduos que avaliam sua saúde como “escassa” ou “pobre” têm riscos de mortalidade mais altos quando comparados com aqueles que reportam melhor seu estado de saúde(60). Esses números variam de acordo com o sexo e a idade do
individuo.Ou seja, ao aumentar a idade, a autoavaliação de saúde positiva (“muito boa” ou “boa”) reduz de 46,2% para 43,2% entre os idosos com idade de 75 anos ou mais. Entre os sexos, as mulheres (42,9%) e os homens (43,8%) mais velhos (75 anos e mais)que atribuíramsua saúde como “muito boa” ou ”boa” apresentaram pior autoavaliação de saúde, quando comparadas com idosos mais jovens (44,7% mulheres versus 49,6% homens)(60).
Já na literatura internacional, o estudo dos autores espanhóis Pérez-Fuentes et al.(2015)(66), ao analisar o estado de saúde da população idosa e a sua
saúde real, contou com 1.220 idosos (DP=7,9), dos quais 51,7% foram mulheres e 48,3% homens. Verificou-se que 80% dos idosos avaliaram sua saúde como “regular” e “boa”. Houve correlação negativa (p<0,001) entre idade e SP, o que indica uma relação negativa e significativa entre ambas. Na medida em que a idade avança, as percepções de saúde pioram. O número de comorbidades que o idoso apresenta também traz a existência de uma relação negativa e significativa com a
saúde percebida (p<0,001). Ou seja, quanto melhor a percepção do idoso sobre a sua saúde, menos numerosas são as enfermidades que ele apresenta.
Frieswijk et al.(2004)(67) investigaram os efeitos da comparação social
relativa à satisfação com a vida, pesquisa essa que envolveu 455 idosos, residentes em uma comunidade, apresentando diferentes níveis de fragilidade. Os idosos frágeis tendiam a se identificar com outros que lhes pareciam em situação pior do que as deles. Siloti et al.(2013)(65) observou que as avaliações dos idosos sobre sua
saúde, feitas em comparação com as condições de outras pessoas da mesma idade, classificaram-se como “excelente” (36%), “boa” (44%), “regular” (17%) e “ruim” (3%).
No envelhecimento, a comparação social atua como estratégia para o funcionamento de altos níveis de saúde percebida, mesmo quando se deparam com situações adversas, tais como síndrome da fragilidade, doenças crônicas, incapacidade funcional, déficit sensorial e cognitivo,afetando significativamente o desempenho cotidiano e a própria avaliação subjetiva dos idosos(50).
A averiguação das síndromes geriátricas, como é o caso da fragilidade, torna-se relevante, pois sua repercussão pode levar à diminuição da expectativa de vida saudável, da autonomia e da independência funcional e, com isso,modificar a QV dos idosos(22).
Diante da importância de se identificar as relações entre a SP dos idosos e a síndrome da fragilidade e seus desfechos, associados ao gênero e à idade, faz-se necessário o prefaz-sente estudo com idosos em acompanhamento ambulatorial da fase 2 da pesquisa. Busca-se oferecer subsídios para o estabelecimento de intervenções que visem à promoção da saúde e qualidade de vida.
Ademais, considera-se que:
osdesfechosda síndrome da fragilidade podem ser influenciadospor fatores biológicos , sociais e psicológicos;
há evidências de que a saúde percebida pode ser um preditor de agravos de melhoria da saúde do idoso;
a síndrome da fragilidade e seus desfechos se manifestam de modo distinto em função do gênero e idade;
a saúde percebida é relatada de maneira divergente de acordo com o gênero e idade;
os componentes da fragilidade podem ser preditores do desenvolvimento da síndrome de acordo com o gênero e idade;
Para o presente estudo foram propostos os objetivos apresentados a seguir.
2.0.OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Analisar a saúde percebida (SP) e as associações com a síndrome da fragilidade e seus desfechos, avaliadas por idosos atendidos em um serviço de geriatria de um hospital escola do município de Campinas, SP.
2.2. Objetivos específicos
Comparar as modificações da SP nesses idosos em um período de seis a oito anos, de acordo com a síndrome da fragilidade;
Verificar a relação entre a SP, a idade,o gênero e os componentes da síndrome da fragilidade e seus desfechos.
3.0. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Tipo de estudo
Trata-se de um estudo quantitativo, comparativo e com delineamento longitudinal, que integra o projeto temático intitulado “Qualidade de vida em idosos: indicadores de fragilidade e de bem-estar subjetivo”, coordenado por docentes do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). O objetivo geral desta investigação foi identificar e analisar as variáveis preditoras e as variáveis discriminadoras de fragilidade e BES em idosos acompanhados em um ambulatório de geriatria. O estudo maior foi desenvolvido em duas fases.
Na Fase 1 (de outubro de 2005 a setembro de 2007), foram avaliados 150 idosos, selecionados conforme os seguintes critérios de inclusão: ausência de déficit cognitivo que dificultasse a comunicação verbal e pontuação no Mini Exame do Estado Mental (MEEM) igual ou superior a 13 (para analfabetos), 18 (1 a 7 anos de escolaridade), 26 (escolaridade igual ou superior a oito anos)(68).
Realizaram a coleta de dados alunos de pós-graduação da instituição, dos programas de Educação, Educação Física, Enfermagem, Gerontologia, Medicina e Odontologia, após treinamento específico.
Para o presente estudo, caracterizado como um subprojeto da fase 2, foram utilizadas as informações de banco de dados formado a partir da coleta realizada no período de janeiro a maio de 2013, o que corresponde a um período de seis a oito anos da fase 1, ou seja, da primeira avaliação. Participaram da coleta de dados uma aluna do Programa de Pós Graduação em Enfermagem, nível Doutorado, e outra do Curso de graduação em Enfermagem, após treinamento.
3.2. Campo de pesquisa
O campo de pesquisa nas duas fases do estudo foi o Ambulatório de Geriatria de um hospital universitário situado no município de Campinas, SP. Nesse local, são atendidos idosos com idade igual ou acima de 60 anos que apresentam algum grau de dependência física ou cognitiva, e idosos com idade igual ou superior a 80 anos com ou sem dependência física e cognitiva.
3.3. Participantes
A amostra da fase 2, considerada de seguimento, foi composta pelos idosos que participaram da fase 1, ausência de déficit cognitivo que dificultasse a comunicação verbal e pontuação no Mini Exame do Estado Mental (MEEM) igual ou superior a 13 (para analfabetos), 18 (1 a 7 anos de escolaridade), 26 (escolaridade igual ou superior a oito anos)(68).
Assim, os critérios de exclusão considerados na pesquisa foram: Presença de comprometimento cognitivo que dificultasse a compreensão das entrevistas e Idosos que não apresentaram condições de comunicação oral.
O total de 150 idosos que participaram da fase 1, 71 evoluíram para óbito e 25 não participaram da fase 2 do estudo por diferentes motivos: cinco se recusaram a participar, quatro se mudaram para o litoral e 16 idosos não foram localizados.Com isso, a amostra do estudo foi composta,na segunda fase,por 54 idosos.
3.4. Procedimentos para a coleta de dados
Para a coleta de dados na fase 2, primeiramente, foi realizado um mapeamento dos sujeitos participantes da fase 1 do estudo (Apêndice 1). Em seguida, por meio do contato telefônico, foi possível atualizar os dados cadastrais e identificar o serviço de saúde em que o idoso mantinha acompanhamento na época do contato. Buscou-se, também, verificar se participantes da pesquisa ainda frequentavam o serviço do ambulatório de geriatria onde se realizava o estudo ou se haviam procurado outro ambulatório da instituição.
Caso o idoso ainda fosse atendido no ambulatório de geriatria, verificava-se a data do seu retorno e programava-se a entrevista para a coleta de dados para o estudo. Os idosos que não mais freqüentavam qualquer ambulatório dessa instituição, foi realizado contato telefônico e solicitada autorização para visita domicilar para coleta de dados. No caso de aceite do idoso, durante a visita domiciliar, houve permanência de um responsável com o participante.
No dia previsto para a consulta dos idosos no ambulatório de geriatria ou outro, os entrevistadores realizaram contato individual, enquanto aguardavam na fila de espera. Os idosos convidados a responder aos instrumentos de pesquisa,
tiveram preservada a ordem de espera pelo atendimento. Quando aceitas as condições de entrevista, o idoso era encaminhado, junto ao seu acompanhante, pelo entrevistador a uma sala reservada, onde assinava o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 2).
3.5. Instrumento para coleta de dados
Na fase 2, foi utilizado um protocolo de coleta similar ao da fase 1 da pesquisa. As adaptações têm em vista os objetivos da fase 2, a saber, analisar, de modo geral, os desfechos da síndrome da fragilidade e suas relações com variáveis sociodemográficas, de saúde, de funcionalidade e psicológicas. O protocolo inicial (Anexo 1), elaborado pela equipe responsável pelo estudo, foi composto por questões fechadas e por testes de reconhecimento científico e clínico no âmbito da gerontologia.
As informações obtidas nas duas fases foram inseridas em um banco de dados, do qual são extraídos aqueles de interesse para pesquisas, obedecendo-se ao rigor científico.
Para a presente investigação,foram extraídas do banco de dados as variáveis de interesse detalhadas a seguir:
Variáveis sociodemográficas
- Gênero: obtidas por meio do autorrelato (feminino ou masculino);
- Estado conjugal: obtidas por meio do autorrelato (casado, viúvo, divorciado ou solteiro);
- Idade: obtidas por meio do autorrelato(número de anos de vida), registradas como variável contínua e, depois, tabuladas em faixas: menor ou igual a 70 anos, 71 a 79 anos e 80 anos e mais.
Saúde percebida
Item de natureza escalar e ordinal. Questionado semiestruturado: “Como é a sua saúde, de um modo geral?” Atribuiu-se 1 para a resposta ruim, 2 para a resposta mais ou menos e 3 para a resposta boa.
Variáveis desfechos
Hospitalização: variável dicotômica (sim ou não) obtida por meio do autorrelato quanto à ocorrência de hospitalização no último ano;
Quedas: variável dicotômica (sim ou não) obtida por meio do autorrelato quanto à ocorrência de quedas no último ano;
Óbito: dado obtido por meio do relato de familiares ou do prontuário;
Fragilidade: variável categórica obtida utilizando-se a avaliação das medidas de fragilidade com o intuito de identificar os idosos pré-frágeis e os frágeis.
Para a avaliação de fragilidade, foram utilizados os critérios de Fried et al.(2001)(15), com algumas adaptações, conforme as informações seguintes:
a) Perda de peso involuntária no último ano: questionou-se o participante se houve perda de peso e quanto no último ano. Em caso de perda superior a 4,5 kg ou mais de 5% do peso corporal, atribuiu-se pontuação positiva para esse critério. b) Exaustão: foi avaliada por meio de duas questões extraídas da escala de rastreamento de depressão “The Center for Epidemiologic Studies – Depression” (CES-D), desenvolvida por Radloff (1977)(69)e validada no Brasil por Batistoni et
al.(2007)(70). Indagou-se o entrevistado,para detecção do número de vezes, na
última semana, se “sentiu que teve que fazer esforço para dar conta das tarefas habituais” e “não conseguiu levar adiante suas coisas”. Se a resposta para ambas as perguntas foi afirmativa e por três dias ou mais durante a semana anterior, atribuiu-se pontuação positiva;
c) Lentidão: velocidade da marcha diminuída. Foi avaliada a partir dotempo, cronometrado em segundos, que o participante levava para percorrer uma distancia de 4,0 metros, em passo usual.Fried et al. (2001)(15)relatam a distancia
percorrida em 4,6 metros. O sujeito orientado a percorrera distância demarcada no chão, composto por duas linhas. Assim que o idoso ultrapassava a linha inicial, o cronômetro era acionado. A desativação ocorria ao se cruzar a linha final. Foi solicitado para que o sujeito repetisse mais uma vez o percurso, sendo selecionado,para a pontuação,o melhor tempo gasto. Durante o teste, permitiu-se
o uso de dispositivos auxiliares, tais como bengala e andador. Os resultados ajustados conforme o sexo e a altura, considerados positivos aqueles maiores ou iguais a 7 e 6 segundos, tanto para homens (com altura ≤ 1,73 cm e > 173 cm, respectivamente) quanto para mulheres (com altura de ≤ 1,59 e > 159 respectivamente), segundo a tabela 1.
TABELA 1. Critérios de pontuação para fragilidade na prova de velocidade da marcha, ajustada por sexo e altura. Campinas, 2014
Altura em centímetros Pontos de corte para Fragilidade
(em segundos) Homens ≤ 173 ≥ 7 >173 ≥ 6 Mulheres ≤ 159 ≥ 7 >159 ≥ 6 Fonte: Silva(2014)(40)
d) Fraqueza muscular: avaliada por meio da força de preensão palmar, medida por meio do aparelho dinamômetro portátil da marca Crown@, com capacidade de 50
kg, com escala de zero a 50, calibrado na mão dominante do participante. O sujeito posicionado na posição ortostática, segurando o aparelho na linha do antebraço, paralelo ao eixo longitudinal do corpo. Ajustou-se a articulação interfalangeana proximal da mão sobre a barra do aparelho, pressionada sobre os dedos e a região tênar. Durante a coleta da medida, o idoso foi orientado a permanecer em posição estática, apenas com flexão das articulações interfalangeanas e a metacarpo-falangeana. Após consecutivas três medidas, com intervalo de 60 segundos entre cada uma, foiutilizada a média das três execuções. Os resultados foram estratificados por sexo e índice de massa corpórea (IMC). Atribuiu-se pontuação positiva de acordo com os critérios apresentados na tabela 2. O cálculo do índice de massa corpórea obtido através do cálculo do peso em quilogramas divididos pela altura em metros, elevada ao quadrado.
TABELA 2. Critérios de pontuação para fragilidade na prova de força de preensão manual, segundo sexo e IMC.Campinas, 2014
IMC em KG/m² Pontos de corte para
Fragilidade em Kgf Homens ≤ 24 ≤ 29 24,1 a 26 ≤ 30 26,1 a 28 ≤ 30 >28 ≤ 32 Mulheres ≤ 23 ≤ 17 23,1 a 26 ≤ 17,3 26,1 a 29 ≤ 18 >29 ≤ 21 Fonte: Silva(2014)(40)
e) Baixo nível de atividade física: questionou-se o idoso sobre a prática de exercícios físicos diários, esportes ativos, tarefas domésticas, bem como sobrea frequência e duração semanal dessas atividades. Em caso de resposta negativa ou de frequência igual a uma ou a duas vezes por semana, pontuou-se para fragilidade. Na proposta de Friedet al.(2001)(15), é realizada a avaliação do dispêndio energético
semanal com base no autorrelato de atividades e exercícios físicos,avaliados pelo Minnesota Leisure Time Activities Questionnaire, ajustado de acordo com o sexo. f) Embora a comorbidade e a institucionalização sejam citadas na literatura como importantes desfechos, no presente estudo, optou-se por excluí-las devido à ausência do desfecho institucionalização e ao número elevado de comorbidade apresentadas pelos idosos que frequentam o ambulatório de geriatria. Assim, foi incluída a fragilidade como desfecho, considerando a piora da saúde do idoso.
O quadro 2 mostra a caracterização operacional das variáveis utilizadas no presente estudo.
Quadro 1. Caracterização operacional das variáveis. Campinas, 2016.
Variável Questão Tipo de variável
Gênero - Qualitativa e categórica
Idade - Quantitativa e contínua;
categórica
Estado Conjugal Qualitativa e categórica
Queda O senhor caiu no último ano? Dicotômica
Hospitalização O senhor foi hospitalizado no ultimo ano?
Dicotômica
Óbito Dicotômica
Componentes de fragilidade
Fried et al., (2001) Qualitativa e categórica
Fragilidade Fried et al., (2001) Qualitativa e categórica
SP Neri, (2002) Escalar
3.6. Aspectos éticos
O Projeto Temático, ao qual este estudo se integra, foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp) com o número de Parecer 240/2003 (Anexo 2), incluindo um adendo comunicando a alteração no cronograma do projeto. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 2).
3.7. Tratamento e análise dos dados
Os resultados foram inseridos no banco de dados do programa Statistical Analysis System for Windows (SAS System). Já para as análises,foiutilizado o Serviço de Estatística da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (FCM/Unicamp).
Utilizaram-se as seguintes análises estatísticas:
Análise Descritiva: com apresentação de tabelas de frequência padrão, valores mínimo e máximo e mediana.
Comparação das variáveis categóricas entre os grupos: foram utilizados os testes Qui-Quadrado ou exato de Fisher (para valores menores que 5) e o teste de Mann-Whitney para a comparação de variáveis numéricas entre dois grupos.
Comparação das variáveis categóricas entre o momento inicial e final:Foram utilizados o teste de McNemar (para duas categorias) e o teste de simetria de Browker (para três ou mais categorias). Paraa comparação das variáveis numéricas entre os dois momentos,foi usado o teste de Wilcoxonpara amostras relacionadas, devido à ausência de distribuição normal das variáveis.
Análise de regressão logística univariada e multivariada com critério Stepwise: para analisar os fatores associados aos desfechos da síndrome da fragilidade.
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p < 0,05).
4.0. RESULTADOS
4.1. Artigo 1: Submetido à Revista Ciência & Saúde Coletiva
Associação entre saúde percebida e a síndrome da fragilidade: estudo longitudinal com idosos em acompanhamento ambulatorial
Association between perceived health and the frailty syndrome: a longitudinal study of elderly in outpatient treatment
Asociación entre la salud percibida y el síndrome de la fragilidad: estudio longitudinal con ancianos en acompañamiento de ambulatorio
Autores: Dayane Capra de Oliveira1
Giovana Sposito2
Maria José D’Elboux3
1Fisioterapeuta, mestranda do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas ([email protected])
2 Fisioterapeuta, doutora do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas ([email protected])
³Livre docente. Professora colaboradora na Faculdade de Ciências Medicas da Universidade Estadual de Campinas. ([email protected]).
Este manuscrito compõe parte da dissertação de mestrado de autoria de Dayane Capra de Oliveira, Saúde percebida e sua relação com os desfechos da Síndrome da Fragilidade, Campinas, Universidade Estadual de Campinas, 2016.
Resumo
Este trabalho tem por objetivo verificar a associação entre saúde percebida (SP) e fragilidade em um período de seis a oito anos. Trata-se de um estudo quantitativo, comparativo e longitudinal desenvolvido em duas fases. Na fase 1, participaram 150 idosos e na fase 2, 54 idosos foram submetidos a uma reavaliação. Em ambas as fases, foram avaliadas o fenótipo de fragilidade. A SP foi investigada por meio de uma questão escalar: “ruim”, “mais ou menos” e “boa”. Na fase 1, 85,79% dos idosos pré-frágeis avaliaram sua SP como “mais ou menos” ou “boa”.Na fase 2, 83,87%dos idosos frágeis consideraram sua saúde como “mais ou menos”. Ocorreu diferença na fase 1 para SP “ruim” nos componentes “lentidão” (p=0,022) e “exaustão” (p=0,006). Na Fase 2, todos os idosos (100%) que avaliaram sua saúde como “boa” pontuaram para baixo nível de atividade física. Ainda que a SP seja considerada na literatura um preditor robusto para a mortalidade, os idosos dessa pesquisa em condição de fragilidade, apresentaram a autoavaliação de saúde positiva. Assim, fazem-se necessários novos estudos sobre a associação dessa variável com a fragilidade.
Palavras-chave: idoso, idoso fragilizado, saúde do idoso.
Abstract
The objective of this study is to investigate the association between perceived health (PH) and fragility in a period of six to eight years. This is a quantitative, comparative and longitudinal study carried out in two phases. In Phase 1, attended by 150 elderly and stage 2, 54 elderly were subject to reassessment. Frailty phenotype was evaluated in both phases. PH was investigated by scale with intensities: bad, good and more or less. In phase 1, 85.79% of the pre-frail older people rated their PH as more or less good and, as in phase 2, 83.87% of frail older people rated their health as more or less. Statistical difference appeared in phase 1 to bad PH components, slowness (p = 0.022) and exhaustion (p = 0.006). In phase 2, 100% of seniors who rated their health as good scored for low levels of physical activity. Although the SP is considered in the literature a robust predictor of mortality, the elderly of this research in fragile condition, had positive health self-assessment. So do yourself a need for further studies on the association of this variable with the weakness.
Resumen
Este trabajo tiene por objetivo investigar la asociación entre la percepción de salud (SP) y la fragilidad en un período de seis a ocho años. Se trata de un estudio cuantitativo y comparativo y longitudinal llevado a cabo en dos fases. En la Fase 1, a la que asistieron 150 personas de edad avanzada y de la etapa 2, 54 ancianos fueron objeto de una nueva evaluación. En ambas las fases fue evaluación el fenotipo de la fragilidad. La SP fue investigada por escala: mala, más o menos y buena. En la Fase 1, 85,79% de los ancianos pre-frágiles evaluaron su SP como más o menos y buena. Ya, en la Fase 2, 83,87% de los ancianos frágiles evaluaron su salud como más o menos. Hubo diferencia estadística en la Fase 1, para la SP evaluada como mala, en los componentes lentitud (p = 0,022) y agotamiento (p = 0,006). En la Fase 2, 100% de los ancianos que evaluaron su salud como buena presentaron bajo nivel de actividad física. A pesar de que el SP se considera en la literatura un predictor significativa de la mortalidad, los ancianos de esta investigación en la condición frágil, tenía auto-evaluación positiva de la salud. Así que hágase una necesidad de nuevos estudios sobre la asociación de esta variable con la debilidad.
Palabras-clave: anciano, anciano fragilizado, salud del anciano.
Introdução
A autoavaliação da saúde, denominada neste estudo como Saúde percebida (SP) diz respeito à avaliação individual sobre a própria saúde física. Também inclui a saúde emocional, a capacidade funcional, o desempenho cognitivo e social e a repercussão desses estados sobre seu bem-estar(1-3). É uma medida
subjetiva, que combina componentes físicos e emocionais e faz parte do construto bem-estar subjetivo (BES) e, dentro dele, do conceito de satisfação com a vida(4).
A SP tem recebido crescente atenção entre os profissionais da saúde, especialmente na área de geriatria e gerontologia, como um importante parâmetro na avaliação do estado de saúde do idoso.
