Fígado
Professor Alexandre
O que se usa para ver fígado é USG, TC e RM.
Relação com estômago, vesícula, diafragma, adrenal direita, rim e duodeno. São pontos de referência anatômica:
o Vesícula biliar o VCI o Veias hepáticas o Veia porta o Hilo hepático o Fissura falciforme o Fissura transversa
Na VCI, drenam três veias: veia hepática direita, esquerda e média. O fígado pode ser dividido em LHD, LHE e lobo caudado.
o LHE: segmento medial e segmento lateral em relação ao hilo hepático. o LHD: segmento anterior e segmento posterior
Quando estamos vendo um corte mais superior do fígado, usamos as veias supra-hepáticas como referência:
o A veia hepática média divide o fígado em LHD e LHE. o A veia hepática esquerda divide o LHE em medial e lateral. o A veia hepática direita divide o LHD em anterior e posterior.
Em cortes mais inferiores, podemos usar a vesícula para dividir em LHD e LHE. Já a fissura do ligamento falciforme divide o LHE em medial e lateral.
O lobo caudado fica anteriormente à VCI.
A classificação francesa divide o fígado em números: o Lobo caudado: segmento 1
o Lateral do LHE Porção cranial: 2 Porção caudal: 3 o Medial do LHE Cranial: 4A Caudal: 4B o Anterior do LHD
Cranial à veia porta: 8 Caudal à veia porta: 5 o Posterior do LHD
Cranial à veia porta: 7 Caudal da veia porta: 6
O fígado normal tem bordas lisas e regulares. Se estiver serrilhado, é sinal de massas e nódulos. O fígado tem de ser homogêneo.
As lesões são císticas quando:
o Na TC: hipodensa (sem realce com contraste) o Na RM: hipointensa em T1 e hiperintensa em T2 As lesões são sólidas quando:
o No USG: hipo, iso ou hiperecogênica o Na TC: hipo, iso ou hiperdensa o Na RM: capta contraste
As lesões são lipomatosas (gordurosas) quando: o No USG: hiperecogênica
o TC: hipodensa
o RM: hiperintensa em T1 e T2 As lesões são calcificadas quando:
o No USG: hiperecogênica com sombra acústica posterior o Na TC: hiperdensa
o Na RM: hipointensa em T1 e T2 (sem sinal)
DOENÇAS HEPÁTICAS DIFUSAS
ESTEATOSE HEPÁTICA
Acúmulo excessivo de triglicérides nos hepatócitos.
Geralmente assintomática ou hepatomegalia, dor, elevação enzimática. Instalação, progressão e regressão rápidas.
Difusa ou focal.
O diagnóstico é feito com:
o US: aumento difuso da ecogenicidade
o TC: redução difusa da densidade (inferior à do baço)
No USG, o parênquima do fígado deve ter a mesma ecogenicidade do parênquima renal.
HEMOCROMATOSE E HEMOSSIDEROSE Acúmulo de ferro no fígado.
Pacientes tem aumento de ferritina. USG é péssimo!
Na TC: aumento da densidade do fígado.
Na RM (melhor método!!!): hipossinal (não seria hipersinal? Pesquisar!) (devido ao efeito paramagnético do ferro) principalmente em T2.
O diagnóstico diferencial é feito com doença de Wilson e glicogenoses.
CIRROSE
As principais causas são álcool e vírus.
Há redução do LHD com aumento relativo do lobo esquerdo e caudado. O fígado fica com contornos irregulares e aspecto heterogêneo.
Pacientes com cirrose podem apresentar hepatocarcinoma.
Podem ser vistos sinais de hipertensão portal. Se o calibre da veia está acima de 1,2cm, é sinal de hipertensão portal.
Se usarmos o doppler, podemos ver a inversão do fluxo portal (o fluxo se torna hepatofugal).
ESQUISTOSSOMOSE
A principal característica é a fibrose periportal, o que leva a hipertensão portal.
DOENÇAS HEPÁTICAS FOCAIS A detecção depende de:
o Diâmetro da lesão: <1cm x >1cm o Tipo de lesão: cística x sólida o Método utilizado: US x TC x RM
Os melhores métodos são a TC e a RM (mais cara e menos disponível).
Para ver nódulos hepáticos, precisamos do contraste. Isso porque ele facilita a visualização do nódulo e a identificação do seu tipo.
Após a colocação do contraste, o fígado não se realça muito. Ele se realça mais quando o contraste começa a chegar através da veia porta (cerca de 60 segundos depois da injeção). Depois, há uma fase de equilíbrio, em que o contraste sai dos vasos e se equilibra com o parênquima hepático (cerca de 200 segundos depois).
O hepatocarcinoma se realça principalmente na fase arterial do contraste (porque ele é irrigado pela artéria hepática).
HEMANGIOMA HEPÁTICO
É a lesão hepática focal benigna mais comum. Cerca de 10% da população têm. Geralmente único e periférico, sem transformação maligna e de sangramento raro. Frequentemente é um achado de exame em pessoas assintomáticas, com conduta de
acompanhamento e observação.
Na USG: nódulo hiperecogênico homogêneo bem definido.
Na TC: nódulo hipodenso. Periférico com progressão centrípeta e homogeneização tardia.
Na RM: T1 – hipo/isointenso. T2 - Hiperintenso.
METÁSTASE HEPÁTICA
É a lesão hepática maligna mais comum.
As metástases são 18 vezes mais comuns do que o hepatocarcinoma. O fígado é o segundo sítio mais comum de doença metastática.
25 a 50% na autópsia de pacientes com câncer.
Principais causas de metástases hepáticas: cólon, estômago, pâncreas, mama e pulmão (do mais frequente pro menos).
Principais exames para avaliação de metástase: idealmente, temos de fazer TC e RM. A sensibilidade do USG para detecção de metástase é muito pior.
o Os tumores de tubo digestivo geram metástases hipovasculares (que realçam menos do que o parênquima após o contraste.
o Há também metástases hipervasculares e calcificadas.
HEPATOCARCINOMA
Ele é o tumor maligno primário do fígado mais comum. Corresponde a 82% dos tumores hepáticos primários malignos do fígado.
São mais frequentes nos homens.
Exibe grande associação com a cirrose (alcoólica ou viral) em 80% dos casos. A alfafetoproteína é elevada.
Cerca de 10% dos pacientes com cirrose vão desenvolver hepatocarcinoma.
É um nódulo que realça muito na fase arterial. Isso porque boa parte deles são hipervasculares.
VIAS BILIARES E VESÍCULA LITÍASE BILIAR
O USG sem doppler é o melhor exame para ver cálculo nas vias biliares. Ele é hiperecogênico com sombra acústica posterior.
A TC e a RM não vê cálculo de colesterol!!!
O barro biliar (lama biliar) é hiperecogênica e não faz sombra acústica posterior. Os pólipos são hiperecogênicos, não tem sobra acústica posterior e, com a
movimentação do paciente no leito durante o USG, ele não muda de local. O pólipo deve ser acompanhado. Se crescer além de tal limite, tem indicação de cirurgia porque ele predispõe a colangiocarcinoma.
Um exame alternativo à USG é a colangiorresonância. Ela consegue ver líquido presente dentro das vias biliares.
O tumor de via biliar é o colangiocarcinoma, que pode acontecer em qualquer ponto da via.
O tumor de Klatskin é uma neoplasia ao nível da junção dos ductos biliares direito e esquerdo. Na colangioressonância, há enchimento das vias hepáticas direita e esquerda, mas não tem enchimento do colédoco e nem da vesícula.
BAÇO
É o maior órgão do sistema reticulo endotelial. Maior acúmulo de tecido linfoide.
É um órgão frequentemente lesionado em traumas abdominais fechados. Ele é homogêneo na imagem.
A maior parte das doenças resultam em esplenomegalia homogênea. O diagnóstico diferencial é feito clinicamente.
O aspecto do cisto esplênico é igual a qualquer outro cisto. Linfoma conta com uma esplenomegalia homogênea.
Acontece que 1/3 dos pacientes com baço normal tem baço com infiltrado linfoide. E 1/3 dos que tem linfoma, não tem nada na imagem. Então, a imagem contribui pouco para o diagnóstico.
O trauma esplênico não tem o USG como método de escolha na suspeita de lesão esplênica. A TC com contraste acaba sendo superior.
o O FAST (USG feito na beira do leito no paciente traumatizado) só serve para ver líquido livre (que é indicativo de cirurgia). Ele não permite ver lacerações do baço, sendo a TC bem melhor.
A TC permite ver hematomas subcapsulares. Ele pode romper em segundo tempo (horas ou mesmo dias após o trauma). Pra isso, é preciso usar contraste para diferenciar bem o parênquima do hematoma.
PÂNCREAS
As neoplasias do pâncreas, na maior parte das vezes (95%), são adenocarcinomas. Pode haver metástases, cistos e tumores de células de ilhotas.
65% na cabeça do pâncreas e 35% no corpo/cauda.
Geralmente, os adenocarcinomas são hipodensos e hipovasculares na TC (realçam menos do que o parênquima). Já os de ilhota são hiperdensos.
Existem critérios de irressecabilidade (como envolvimento de vasos grandes).
ADRENAL
As adrenais tem aspecto em Y, T ou em linha. O mais frequente de achar nelas são os nódulos.
50% deles são adenomas (que podem ser secretantes ou não). Eles são BENIGNOS! 30% podem ser metástases e os 20% restantes são outras causas como:
adenocarcinoma, feocromocitomas, mielolipomas, cistos, etc.
A TC é o padrão ouro. Isso porque ela tem alta especificidade e sensibilidade para dizer se o nódulo adrenal é benigno ou maligno. Dá pra ver também na RM, só que é mais caro e menos disponível.
O USG não presta para a adrenal!
Provou-se que, quando se detecta um nódulo com menos de 10 UH (unidade de densidade) na TC, podemos afirmar categoricamente que se trata de um adenoma. Feocromocitoma está associado com esclerose tuberosa, Von Hippel-Lindau e NEM tipo
IIa e IIb.
A adrenal é o 4º sítio mais comum de metástase!!!!!!!!! o Pulmão
o Fígado o Cérebro o Adrenal!
Você acaba achando que aquele nódulo adrenal se trata de uma metástase quando ele não é um adenoma na imagem, não é um cisto e não tem clínica de feocromocitoma.
