A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO INTERIOR DO ESTADO DE SÃO PAULO: PSIQUIATRIA REFORMADA OU MUDANÇA PARADIGMÁTICA?
DEVERA, Disete; COSTA-ROSA, Abílio∗ (Unesp/Assis; UNIP/ Limeira)
RESUMO: A história da construção da Reforma Psiquiátrica no Brasil elucida o processo de implantação dos serviços extra-hospitalares, substitutivos ao modelo hospitalocêntrico. A presente pesquisa realizou um levantamento de iniciativas das gestões municipais e estadual no interior do Estado de São Paulo, objetivando visualizar a implantação e construção dos programas de Saúde Mental, propiciando dados que permitem analisar a matiz das possíveis mudanças paradigmáticas, levando em conta também que este lócus necessitava de uma leitura sistematizada de suas transformações e possíveis contribuições à Reforma Psiquiátrica no Brasil. O estudo teve como balizador as diretrizes preconizadas nas Conferências Nacionais de Saúde Mental e portarias ministeriais refletidas nas experiências e práticas do interior do Estado de São Paulo, analisadas em referência aos paradigmas Psiquiátricos e Psicossocial (Amarante, 1966 e Costa-Rosa, 2000). Foi possível verificar que a Reforma Psiquiátrica encontrada, tanto nos discursos dos gestores municipais quanto nos dados quantitativos, referentes à natureza dos dispositivos implantados, evidencia uma compreensão do processo de transformação, num sentido amplo do termo Reforma, mais próximo do modelo preventivo-comunitário, do que do ponto de vista de um movimento substitutivo das práticas hospitalocêntricas, quando consideramos como parâmetro de análise o Paradigma Psicossocial. O banco de dados possibilitará o desenvolvimento de futuras pesquisas sobre as mudanças do setor de Saúde Mental no interior do Estado de São Paulo, bem como a análise de outras vicissitudes presentes no processo de construção das práticas substitutivas ao Paradigma Psiquiátrico (hospitalocêntrico e asilar), neste contexto.
Palavras-chave: Reforma Psiquiátrica, Atenção Psicossocial, Saúde Mental Coletiva, Políticas Públicas, Psicanálise.
A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO INTERIOR DO ESTADO DE SÃO PAULO: PSIQUIATRIA REFORMADA OU MUDANÇA PARADIGMÁTICA?
O presente trabalho é uma reflexão construída ao longo da pesquisa de mestrado realizado na Universidade Estadual Paulista Campus Assis vinculada a linha de pesquisa Subjetividade e Saúde Coletiva no período de 2002 à 2005.
Conhecer a realidade do interior do Estado de São Paulo no que diz respeito à Atenção em Saúde Mental e suas vicissitudes em relação à Mudança Paradigmática, objetivo deste estudo despertou uma avalanche de vivências intensas e por vezes sofridas.
Com idas e vindas processuais parecendo em alguns momentos impossível de ser completada, em certo sentido, coloquei-me como sujeito e objeto desta pesquisa, que teve sua semente fertilizada pela minha experiência de gestora municipal de Saúde Mental. Um lugar de duelo entre os discursos e as práticas do processo de implantação da política de Saúde Mental. Como dito no transcorrer destas páginas, o embate ideológico se dá no discurso antes de mais nada, e a prática será contraditória enquanto cenário.
Como nos diz Onocko-Campos (2002, p. 135) “penso que almejamos
mudanças e sofremos as mudanças. Toda mudança implica numa escolha, e nas
escolhas ganham-se coisas e perdem-se outras”.
A idéia de montar um banco de dados revelou o interior do estado como um espaço rico para a construção de conhecimentos e pesquisas sobre o processo de Reforma Psiquiátrica.
De uma questão que se colocava inicialmente: há Reforma Psiquiátrica no interior de São Paulo? Se compreendermos que a existência de serviços comunitários
representam a Reforma Psiquiátrica, podemos afirmar que ela está presente em 60% do interior do estado (quadros 4,5 e 6).
No entanto a Atenção em Saúde Mental no interior de São Paulo está baseada no modelo Preventivo-Comunitário, o que não configura Reforma Psiquiátrica entendida enquanto a Atenção Psicossocial propõe. Este modelo estratificado de atenção em primária, secundária e terciária coloca as ações de Saúde Mental numa encruzilhada de contradições, pois apresenta-se estruturado em um modelo Preventivo-Comunitário atravessado pelo discurso do modelo da Atenção Psicossocial com sua influência das experiências históricas de transformação da psiquiatria inclusive a italiana ( nossa pesquisa mostrou que esta influência é ínfima para a Reforma Psiquiátrica no interior do Estado de São Paulo).
Não basta ter ou não Atenção em Saúde Mental para responder se há Reforma Psiquiátrica, e sim entendermos que será a superação do modelo Preventivo-Comunitário que possibilitará às ações se aproximarem de uma mudança paradigmática. Nesse caminho será necessário encontrarmos um antídoto para o discurso do mestre. Esse antídoto já tem parte de seu corpo constituído pelas conquistas da Reforma Sanitária quando transladados para a Reforma Psiquiátrica: definição dos processos saúde-doença, co-gestão institucional, controle social – dimensão institucional.
Imaginamos um nome para tal antídoto: clínica ampliada. Pautada na noção de “possibilitar” uma nova forma de escutar, olhar, dizer, enfim, de posicionar-se diante do sujeito em sua existência-sofrimento. Melhor seria definir a clínica como ampliada (como na Atenção Psicossocial) e definir a implicação do sujeito no desejo, pois aqui os sintomas deixam sua dimensão de signos para adquirirem a dimensão significante – agregando ao saber seu aspecto inconsciente.
Esse se posicionar nos remete à necessidade de construção de uma outra ética, a do desejo. A ética do desejo e do carecimento é um dos parâmetros fundamentais do Modo Psicossocial que se contrapõe à ética do discurso do mestre que de certo modo coloca o manicômio dentro de cada um de nós, ligado ao enclausuramento de nosso desejo.
Quando no terceiro discurso formulado a partir da metodologia do DSC, o da tendência à mudança paradigmática, os discursos variam em sua distribuição por DIR – 5% a 43%; nível populacional 14% a 36% e a gestão, varia menos, de 19% a 21%, não se pode perder de vista que os discursos falam de uma dimensão da práxis – e permanecem designando essa dimensão, sobretudo quando analisados pela metodologia do DSC, eles expressam apenas a dimensão ideológica. O fato de que o discurso 3 se distribua igualmente nos três aspectos da Atenção em Saúde Mental, mostra apenas que a permeabilidade ao discurso da Reforma Psiquiátrica não depende de que tipo de prática se está exercendo. Mas em todo caso os dados não mostram uma distribuição igual dos discursos (apêndice 8 ) pelas “variáveis” DIR, nível populacional e tipo de gestão da municipalização. O que nos permite afirmar que não é a estruturação de serviços que garante um aproximar-se desta nova ética do desejo já que, teoricamente, os municípios que apresentaram uma rede de Atenção em Saúde Mental estruturada não garantiria a criação de dispositivos com características na direção da Atenção Psicossocial. Os nossos dados permitem pensar que é, como dito acima, o posicionamento diante do outro não mais como objeto de estranheza ou de desvarios, mas como uma forma de existir diferenciada que pode ser decisivo. Assim não basta dar ao sujeito aceitação e compreensão. Como se fosse só isso, ou ainda, como se somente isso bastasse, o que nos lança a nos perguntarmos sobre o limite de nossa ética.
Esta outra ética seria uma ética sem limites. Mas não no sentido da onipotência, do “tudo pode”, mas sim no sentido do sem barreiras que a impeçam de circular, já que a ética do desejo, é aqui lida, na ética do Paradigma Psicossocial; portanto, o que está em questão é a possibilidade da emergência do sujeito do desejo e sua contraparte de protagonista dos acontecimentos que lhe concernem.
Se a partir desta nova ética compreendermos o sintoma como significante que denuncia algo sobre o desejo, será possível a transformação pelo discurso, e por conseqüência a criação de novos sentidos. O discurso, por anteceder a prática, leva a um processo em que a transformação do discurso facilita uma transformação da prática diante da existência-sofrimento.
Se toda a imensidão que tivemos diante de nós no processo de elaboração desta dissertação nos presenteou com essa “descoberta”, ela também trouxe uma outra revelação: as várias outras possibilidades de cruzamentos e levantamentos que o banco de dados traz, mostrando-se como uma fonte importante para outras pesquisas.
Assim sendo, minha tentativa de dar fechamento a este trabalho acaba se transformando em abertura para novas questões que mostram a necessidade e a urgência de outros estudos que forneçam maiores esclarecimentos sobre os facilitadores e dificultadores do processo da Mudança Paradigmática, bem como o da vivência dos portadores de sofrimento psíquico.
