DELAINE RODRIGUES BIGATON
EFEITO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÃNEA SOBRE A ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO EM
INDIVÍDUOS PORTADORES DE DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR.
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas para a obtenção do Título de Doutor em Biologia Suco-Dental, área anatomia.
Piracicaba
2002
UNICAMP
DELAINE RODRIGUES BIGATON
A~~lnatura do O(fen!pdor
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EFEITO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUT ÃNEA SOBRE A ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO EM
INDIVÍDUOS PORTADORES DE DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR.
Tese apresentada
à
Faculdade de Odontologiade Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas para a obtenção do Título de Doutor em Biologia Suco-Dental, área anatomia.
Orientador: Prof. Dr. Fausto Bérzin Banca Examinadora:
Prof. Dr Bruno Konig
Prof. Dr. José Tadeu Tesseroli de Siqueira Prof. Dr. Márcio de Moraes
Prof. Dr. Rinaldo Roberto de Jesus Guirro
Piracicaba
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N'l. CPO _ Ficha CatalográficaBigaton, Delaine Rodrigues.
B48e Efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea sobre a
atividade eletromiográfica dos músculos da mastigação em
indivíduos portadores de desordem temporomandibular. I Delaine
Rodrigues Bigaton. - Piracicaba, SP : [ s.n.], 2002.
XV, 69f. : iJ.
Orientador: Prof. Dr. Fausto Bérzin.
Tese (Doutorado) - Universidade Estadual de Campinas,
F acuidade de Odontologia de Piracicaba.
1. Dor. 2. Eletromiografia. I. Bérzin, Fausto. TI. Universidade
Estadual de Campinas. F acuidade de Odontologia de Piracicaba. ID. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB/8-{)159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP.
UNICAMP
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de DOUTORADO, em
sessão pública realizada em 25 de Outubro de 2002, considerou a
candidata DELAINE RODRIGUES BIGATON aprovada.
J!L
I
-7~~~·~·.a_~·~~~~)·~---Dedico esse trabalho a Deus que, incomparável na sua infinita bondade, me deu saúde, paciência, coragem, inteligência e fé. Elevo meus pensamentos de gratidão e apreço por mais uma conquista.
Dedico esse trabalho
à
minha família: Gerson, Dirlene, Gerson Jhonatan, !rene e Carlos."Família é a razão essencial de nossa vivência e o bem mais precioso de nossa existência"
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Aos meus pais Gerson e Dirlene, por tudo que sou e tenho conquistado.
"Nossos pais são a personificação do Amor de Deus, que se manifestaram neste mundo para zelar por nós, proporcionando-nos carinho e proteção. Existe um provérbio antigo que diz: 'O respeito aos pais é a base da conduta moral do homem'. O amor dos pais pelos filhos é a expressão do Amor de Deus e, portanto, o mais sublime dos sentimentos humanos. Por isso, quando o filho reconhece o amor dos pais e o retribui com carinho e respeito, consolida a base de todas as virtudes."
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao meu querido irmão Gerson Jhonatan Rodrigues, pela paciência e ajuda indispensável á realização deste trabalho. O estágio que atingi é fruto de sua dedicação que me incentivou vitória. Obrigada.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À minha avó lrene Nalin Mardegam, pelo amor maternal, carinho e pelas orações a mim dispensados em todos os momentos de minha vida, principalmente nos mais importantes e difíceis como esse. Muito obrigada!
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao meu querido marido Carlos, pelo amor, carinho, respeito aos meus ideais, apoio paciente e incentivo que foram parte imprescindível para a concretização dessa conquista.
"Um casal se forma graças a um magnetismo milagroso e encontra-se por incríveis coincidências. Duas almas gêmeas que se descobrem no mistério do romance. Ainda assim, há problemas a resolver juntos, problemas fascinantes, provas que perduram ano após ano".
Ao Meu Orientador
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Prof. Dr. Fausto Bérzin Mestre,
É aquele que caminha com o tempo, propondo paz, fazendo comunhão,
despertando sabedoria.
Mestre é aquele que estende a mão, inicia o diálogo e encaminha
para a aventura da vida.
Não é o que ensina fórmulas, regras, raciocínios, mas o que questiona
e desperta para a realidade. Não é aquele que dá de seu saber,
mas aquele que faz germinar o saber do discípulo.
Mestre é você, meu professor amigo
que me compreende, me estimula e me enriquece com sua presença, seu saber e sua ternura.
Eu serei sempre um discípulo seu na escola da vida.
Obrigada professor!
AGRADECIMENTOS
À minha grande amiga Anamaria Siriani de Oliveira: "O melhor amigo é aquele que nos faz melhores do que somos. Que nos ajuda a enfrentar as situações difíceis e não desperdiçar as oportunidades da vida". A você o meu muito obrigado!
Aos meus amigos Cristiane Rodrigues Pedroni, Kelly Cristina Alves Silvério, Ana Paula da Cruz e Cézar Augusto Souza Casarin pela amizade e ajuda incondicional, fundamentais para a realização desse trabalho.
Aos amigos, Daniela Aparecida Biasotto, Eliane Correa Ribeiro, lnaê Gadotti, Paulo Henrique Ferreira Caria, Rubens Frota Moraes Salles, Suzane Jacinto Rodrigues Gonçalves e Tatiana Adamov Semeghini pela amizade, atenção e pelos agradáveis momentos compartilhados.
À Maria da Graça Rodrigues Bérzin, pelo incentivo, carinho e amizade sempre presentes e que muito contribuíram para o desenvolvimento desse trabalho.
À Heloisa Maria Ceccotte, exemplo de amizade, dedicação ao trabalho e auxílio desde a graduação. Muito obrigada.
Ao Prof. Dr. Rinaldo Roberto de Jesus Guirro, que muito admiro, estimo e pelo exemplo de vida no qual me espelho. Muito obrigada por ter viabilizado minha iniciação no infindável mundo das pesquisas científicas.
À todas as voluntárias participantes desse estudo, meu sincero agradecimento pela paciência, compreensão e vontade de ajudar, sem os quais não seria possível a realização dessa pesquisa.
À Prof". Dr" Darcy de Oliveira Tosello ex-coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Biologia Suco-Dental e a atual coordenadora Prof" Dr" Silvana Pereira Barros.
As secretárias Joelma, Érica e Sônia pela atenção, paciência e carinho com que sempre me ajudaram.
Ao Prof. Dr. Paulo Heraldo do Vale, coordenador do Curso de Fisioterapia da UNICID, pela compreensão e apoio durante a realização deste trabalho.
Aos Amigos Francine, Márcia e Richard, pela amizade e apoio constantes, fundamentais para realização deste trabalho.
À Coodenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior, pela bolsa concedida.
À Quark Produtos Médicos pelo equipamento cedido.
A todos aqueles que colaboraram, direta ou indiretamente, para a realização desse trabalho.
"Nunca te é concedido um desejo sem que te seja concedida também a faculdade de torna-lo realidade. Entretanto, é possível que tenhas que lutar por ele".
SUMÁRIO
RESUMO...
1
ABSTRACT...
2
1. INTRODUÇÃO...
3
2. PROPOSIÇÃO...
6
3. CAPÍTULOS...
7
3.1 Capítulo1...
7
3.2 Capítulo2... 30
4. CONCLUSÕES... 53
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 55
ANEXOS... 58
Resumo
RESUMO
A desordem temporomandibular (DTM) é caracterizada por diversos sinais e sintomas, dentre eles a dor e alteração na atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios. Assim sendo, esse trabalho composto por dois artigos, teve como objetivo: 1) identificar as alterações do sinal eletromiográfico presentes nos indivíduos portadores de DTM nas situações de repouso e contração voluntária de máximo apertamento dental e avaliar o efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) sobre a dor e a atividade eletromiográfica colhida nas situações anteriormente citadas; 2) detectar as alterações no padrão de ativação dos músculos mastigatórios dos indivíduos portadores de DTM e avaliar o efeito da TENS nesta situação. Para tal, foram selecionados 40 voluntários do sexo feminino, sendo 20 portadores de DTM -grupo experimental (x=23,04
±
3,5) - e 20 normais - grupo controle (x=23,3±
3). A TENS (pulso quadrático bifásico simétrico, 150 Hz, 20 ~s. intensidade agradável, modulação em freqüência-50%) foi aplicada uma vez em ambos os grupos, por 45 min. O exame eletromiográfico (EMG) colhido por meio de um sistema de aquisição de sinais (Condicionador de sinais, MCS-V2 Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda), com eletrodos de superfície (ativos diferenciais-Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda) e a escala visual analógica (VAS) foram realizados antes e imediatamente após a aplicação da TENS. O traçado EMG foi analisado usando o RMS bruto da contração voluntária de máximo apertamento dental e repouso, e o padrão de ativação muscular por meio das envoltórias lineares normalizadas da mastigação não habitual. Para avaliar o efeito da TENS sobre o RMS bruto foi realizado o teste T para dados pareados, sendo a VAS analisada pelo mesmo teste. Os resultados mostraram que em situação de repouso, os indivíduos com DTM apresentam um aumento da atividade EMG dos músculos elevadores da mandíbula, em relação ao grupo controle. Na contração voluntária de máximo apertamento dental não foram observadas diferenças entre o grupo controle e o grupo experimental. A TENS reduziu a dor, a atividade EMG da porção anterior do músculo temporal em repouso e aumentou a atividade dos músculos masseteres durante isometria. Observou-se ainda que os indivíduos portadores de DTM apresentam alteração no padrão de ativação dos músculos estudados, quando comparados com o grupo controle, porém, a TENS reverteu este padrão. Com base nos resultados apresentados é possível concluir que apenas uma aplicação da TENS é eficaz para reduzir a dor e alterar o padrão de ativação dos músculos mastigatórios. Porém na situação de repouso e contração voluntária de máximo apertamento dental não atua de forma homogênea sobre os músculos avaliados.Palavras-chave: desordem temporomandibular, eletromiografia, músculos mastigatórios, estimulação elétrica nervosa transcutânea, dor.
Abstract
ABSTRACT
Temporomandibular disorder (TMD) is characterized by severa! signs and symptoms, among which are pain and changes in the electromyographic activity of the masticatory muscles. Thus, the objective of this work, which is composed of two articles, is 1) to identify the alterations in the electromyographic activity of TMD individuais at rest and isometry situations and evaluate the effect of the transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) on the pain and the electromyographic activity in the situations mentioned above; and 2) to detect the alterations in the activation pattern of the masticatory muscles of TMD individuais and evaluate the effect of TENS in this situation. For this, forty female volunteers were selected: twenty with TMD (x=23.04 ± 3.5) - the study group - and twenty normal individuais (x=23.3 ± 3) - the control group. TENS (symmetrical biphasic quadratic pulse, 150 Hz, 20 JlS, pleasant intensity, frequency modulation-50%) was
applied once to each group for 45 minutes. The electromyographic exam (EMG) data, collected by a data acquisition system (MCS-V2 Signal Conditioner by Lynx Tecnologia Eletronica Ltd.) with surface electrodes (aclive differential probes by Lynx Tecnologia Eletronica Ltd.) and visual analog scale (VAS), was done before and immediately after TENS application. The EMG signal was analyzed by the RMS of the isometric and resting contractions, and the muscular activation pattern, by the normalized linear envelope of the isotonic contraction. In order to evaluate lhe effect of TENS on the RMS, the T test was performed for paired data. VAS was analyzed by lhe same test. Results showed that, at rest, TMD individuais had an increase in the EMG activity of the jaw elevator muscles, when compared to the control group. In the isometry, no difference was observed between the control and the study groups. TENS reduced lhe pain, the EMG activity in the anterior portion of lhe temporal muscle at rest and increased the activity of the masseter muscles during isometry. We also observed that TMD individuais had an alteration in the activation pattern of the studied muscles, in comparison to the control group, and that TENS reversed this pattern. With lhe presented results, we can conclude that a single TENS application is effective for pain reduction and for changing the activation pattern of the masticatory muscles. Nonetheless, at rest and during isometry it does not act homogeneously on the evaluated muscles.
Key words: temporomandibular disorder, electromyography, masticatory muscles, transcutaneous electric nerve stimulation, pain
Introdução
1. INTRODUÇÃO
A desordem temporomandibular é um subgrupo das desordens dolorosas orofaciais, caracterizada por dor sobre a região da articulação temporomandibular, dor e/ou fadiga nos músculos craniocervicofaciais, especialmente os músculos mastigatórios, limitação e/ou desvios dos movimentos mandibulares, zumbido e presença de ruídos articulares durante a função. Sua etiologia possui causas multifatoriais relacionadas
à
disfunção da musculatura mastigatória e adjacentes, alterações posturais, alterações intrínsecas e extrínsecas da articulação temporomandibular, perda dentária ou má posição dos dentes, tensão emocional e/ou a combinação desses fatores (DWORKIN & LERESCHE 1992).Estudos epidemiológicos sobre os distúrbios funcionais do sistema mastigatório têm demonstrado alta ocorrência de sinais e sintomas de desordem temporomandibular nas populações estudadas (SOLBERG, WOO & HOUSTON 1979; SHIAU & CHANG, 1992). Nos Estados Unidos da América mais de 10 milhões de pessoas sofrem de distúrbios relacionados a desordem temporomandibular e acredita-se que de 50 a 70% da população apresentará sinais da desordem em algum estágio da sua vida (GRAY, DAVIES & QUAYLE, 1994). Já no Brasil a incidência da patologia ainda não está precisamente medida, mas alguns autores relatam elevada prevalência de sinais e sintomas em populações não pacientes (GARCIA, LACERDA & PEREIRA, 1997; PEDRONI,
Introdução
OLIVEIRA & GUARATINI, 2001) e em pacientes (RIZZATII-BARBOSA et ai., 1997),
Sendo a desordem temporomandibular uma patologia de origem multifatorial e com tão variada sintomatologia, a prática diagnóstica e terapêutica de tal afecção deve considerar os vários componentes etiológicos os quais muitas vezes dificultam o diagnóstico correto e como conseqüência comprometem os procedimentos terapêuticos.
A eletromiografia de superfície é muito utilizada como instrumento auxiliar no diagnóstico da desordem temporomandibular. Sua utilização tem proporcionado aos clínicos e pesquisadores um melhor conhecimento das funções e disfunções musculares do sistema mastigatório.
Dessa forma, vários estudos procuram demonstrar algumas características do sinal eletromiográfico como indicativo de desordem muscular em indivíduos portadores de desordem temporomandibular, como por exemplo, hiperatividade dos músculos mastigatórios com a mandíbula em posição postura! de repouso (DAHLSTROM, 1989), hipoatividade dos músculos elevadores da mandíbula durante a contração voluntária de máximo apertamento dental (CRAM & ENGSTRON 1986; DAHLSTROM, 1989) e atividade dos músculos elevadores durante a fase de abaixamento da mandíbula (MOLLER, SHEIKHOLESLAM & LOUS 1984 e STOHLER, ASHTON-MILLER & CARLSON 1988).
A presença de hiperatividade dos músculos mastigatórios com a mandíbula em posição postura! de repouso e a hipoatividade durante a contração voluntária máxima são características do sinal eletromiográfico ainda discutidas.
Introdução
Além de ser uma ferramenta auxiliar no diagnóstico da desordem temporomandibular, a eletromiografia de superfície possibilita avaliar a eficácia dos tratamentos aplicados em indivíduos acometidos por tal afecção, sendo um meio direcionador dos procedimentos terapêuticos.
A atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios pode ser alterada por vários tratamentos, como, splint oclusal, tratamento ortodôntico, biofeedback (DAHLSTROM, 1989), estimulação elétrica nervosa transcutânea (RODRIGUES, 2000) e massoterapia (BIASOTTO, 2002).
Dentre os tratamentos supracitados a estimulação elétrica nervosa transcutânea tem merecido especial atenção. Trata-se de um recurso não invasivo sem efeitos colaterais, de fácil aplicação e com um reconhecido efeito analgésico.
Vários estudos têm demonstrado o efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea sobre a atividade eletromiográfica dos músculos da mastigação em indivíduos portadores de desordem temporomandibular.
COOPER, COOPER & LUCENTE (1991); TREACY (1999), RODRIGUES (2000); KAMYSZEK et ai. (2001), observaram que a estimulação elétrica nervosa transcutânea reduziu a atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula na situação de repouso. Além desse fato, COOPER & LUCENTE (1991) e COOPER (1997), relataram que o recurso promoveu aumento da atividade eletromiográfica durante a contração voluntária de máximo apertamento dental em indivíduos portadores de desordem temporomandibular. No entanto, o efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea sobre o padrão de ativação dos músculos mastigatórios ainda não foi relatado.
Proposição
2. PROPOSIÇÃO
O presente trabalho, composto por dois artigos, teve como objetivo geral detectar, por meio de eletromiografia de superfície, as alterações do sinal eletromiográfico presentes nos indivíduos portadores de desordem temporomandibular, bem como avaliar o efeito de uma aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea de alta freqüência e baixa intensidade sobre a dor e as alterações do sinal eletromiográfico presentes em indivíduos acometidos pela desordem temporomandibuilar. Os objetivos específicos foram:
1) Analisar o sinal eletromiográfico do músculo masseter e da porção anterior do músculo temporal, bilateralmente, com a mandíbula na posição postura! de repouso e durante a contração voluntária de máximo apertamento dental, e avaliar o efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea sobre essas alterações.
2) Identificar o padrão de ativação dos músculos mastigatórios dos indivíduos portadores de desordem temporomandibular e avaliar o efeito da TENS nesta situação.
Capítulo 1 Efeito da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutãnea de Alta Freqüência sobre a Dor e Atividade Eletromiográfica dos Músculos Mastigatórios em
Portadores de Desordem Temporomandibular Autores:
Delaine Rodrigues Fausto Bérzin
Afiliações:
Faculdade de odontologia de Piracicaba FOP/UNICAMP, Piracicaba- SP, Brasil.
Endereço para correspondência: Delaine Rodrigues
Av. Dom João Bosco, 139 Piracicaba - SP Brasil 13.405-137
E-mail: delainerb@uol.com.br
Running title: Efeito da TENS sobre a dor e atividade eletromiográfica em portadores de DTM.
Palavras-chave: desordem temporomandibular, eletromiografia, músculos mastigatórios, estimulação elétrica nervosa transcutânea, dor.
Capítulo 1
RESUMO
O objetivo desse trabalho foi avaliar o efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) sobre a dor e a atividade eletromiográfica (EMG) dos músculos elevadores da mandíbula em indivíduos com DTM. Foram selecionados 40 voluntários do sexo feminino, sendo 20 portadores de DTM - grupo experimental (x=23,04
±
3,5) - e 20 normais - grupo controle (x=23,3±
3). A TENS (pulso quadrático bifásico simétrico, 150 Hz, 20 J.!S, intensidade agradável, modulação em freqüência-50%) foi aplicada uma vez em ambos os grupos, por 45 min. O exame EMG de superfície (eletrodo ativo diferencial com ganho de 100 vezes), colhido usando um módulo condicionador de sinais, com ganho de 100 vezes e freqüência de amostragem de 1KHz, e a escala visual analógica (VAS) foram realizados antes e imediatamente após a aplicação da TENS. Os dados da VAS e os valores de RMS foram analisados pelo do teste T de Student. Observou-se que na situação de repouso os indivíduos com DTM apreObservou-sentam um aumento da atividade EMG dos músculos elevadores da mandíbula em relação ao grupo controle. Na contração voluntária de máximo apertamento dental (CVM) não foram observadas diferenças entre o grupo controle e o grupo experimental. A TENS reduziu a dor, a atividade EMG da porção anterior do músculo temporal e aumentou a atividade dos músculos masseteres durante a CVM. É possível concluir que apenas uma aplicação da TENS é efetiva para reduzir a dor, porém não atua de forma homogênea sobre as características da atividade elétrica dos músculos avaliados.Capítulo 1
INTRODUÇÃO
A presença de uma atividade mioelétrica aumentada, associada a dor na articulação temporomandibular e músculos da mastigação são sinais e sintomas freqüentemente observados em indivíduos portadores de desordem temporomandibular. No entanto, os relatos da literatura sobre a característica do registro mioelétrico destes pacientes são controversos e sua relação com o desencadeamento de alterações da função muscular ainda devem ser esclarecidas.
Uma revisão da literatura realizada por DAHLSTR0M1 em 1989, estudou os resultados de registros eletromiográficos de superfície em indivíduos portadores de desordem temporomandibular comparados aos de voluntários clinicamente normais. A presença de uma elevada atividade dos músculos mastigatórios com a mandíbula mantida na posição de repouso, ou seja, lábios cerrados sem apertamento dental, e um menor nível de ativação elétrica na contração voluntária de máximo apertamento dos dentes, foram relatados como sinais característicos da desordem temporomandibular.
A elevada ativação mioelétrica na posição de repouso da mandíbula, chamada de hiperatividade de repouso, foi prevalente na porção anterior do músculo temporal que nos demais músculos da mastigação segundo os relatos dos trabalhos de COOPER2; BÉRZIN3; SEMEGHINI4, RODRIGUES5.
Capítulo 1 No entanto, muito se discute sobre a hiperatividade dos músculos mastigatórios no repouso. Alguns autores acreditam que é exagerado rotular as alterações de 1 a 2% da produção máxima de atividade eletromiográfica de um músculo como sendo 'hiperatividade' musculars.
Diferentes opiniões também são discutidas com relação a contração voluntária de máximo apertamento dental. Ao contrário de DAHLSTROM1: NAEIJE
& HANSSON7 e RODRIGUES5 não observaram diferenças estatisticamente significativas entre a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios do grupo de indivíduos saudáveis e portadores de desordem temporomandibular.
Considerando que um número crescente da população sofre de desordem temporomandibular, vários estudos têm procurado demonstrar o efeito de alguns recursos terapêuticos que possibilitem a redução da dor e também o restabelecimento funcional dos músculos mastigatórios. Sob esse aspecto, a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) merece especial atenção, uma vez que é um recurso não-invasivo e sem efeitos colaterais o qual possibilita a redução da dor e a alteração da atividade eletromiográfica.
Os trabalhos que estudaram o efeito da TENS sobre a musculatura mastigatória comprovam que a TENS é um recurso eficaz para reduzir a dor e diminuir a atividade eletromiográfica de repouso dos músculos mastigatórios2:8:9:5:10. Quanto ao efeito da TENS sobre a contração voluntária de
máximo apertamento dental, COOPER2 e COOPER8 relataram que após a aplicação da TENS há um aumento na atividade elétrica muscular registrada durante a contração voluntária de máximo apertamento dental em indivíduos
Capítulo 1 portadores de desordem temporomandibular. Em contrapartida, mais recentemente, esses resultados não foram observados por RODRIGUES5.
Assim, o objetivo do presente trabalho foi avaliar o efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea de alta freqüência e baixa intensidade sobre a dor e as características de amplitude do sinal eletromiográfico dos músculos mastigatórios de indivíduos portadores de desordem temporomandibular.
MÉTODOS
Voluntários
Participaram desse estudo 40 voluntários do sexo feminino, sendo 20 portadores de desordem temporomandibular, considerado como grupo experimental, com idade entre 19 e 33 anos (23,04 ±3,5 anos) e 20 indivíduos clinicamente normais, grupo controle, com idade entre 19 e 31 anos (23,3 ±3 anos). Fizeram parte do grupo experimental indivíduos com dor nos músculos mastigatórios durante atividades funcionais em um período mínimo de um ano e no máximo de cinco anos, parafunção oclusal (frendor e/ou apertamento) ha pelo menos um ano, dor e/ou cansaço muscular ao acordar e estalo articular. Foram incluídos no grupo controle, aqueles voluntários que não apresentaram parafunção oclusal, dor articular e/ou muscular durante atividades funcionais, cansaço e/ou dor muscular ao acordar.
Capítulo 1 Foram excluídos dessa pesquisa indivíduos com falha dental, histórico de traumas na face e articulação temporomandibular, luxação, limitação de amplitude de movimento mandibular, doenças sistêmicas, uso de medicamentos analgésicos e antiinflamatórios e uso de aparelho ortodôntico.
Todos os voluntários assinaram o termo de participação formal aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- FOP/UNICAMP.
Instrumentação
Os sinais eletromiográficos foram registrados por: 1) módulo condicionador de sinais, com ganho interno de 100 vezes, filtro analógico de segunda ordem Butterworth de passa-banda de 10,6 -509Hz e; 2) placa analógico/digital de 12 bites de resolução de faixa dinâmica e freqüência de amostragem de 1KHz (modelo CAD 12/46 da Lynx Eletronics Ltda).
Foram utilizados quatro eletrodos de superfície ativos diferenciais (Lynx Eletronics Ltda) com duas barras de prata pura retangulares (10x2 mm) e paralelas, com distância inter-eletrodos fixa de 10 mm, ganho de 100 vezes, modo de rejeição comum (CMRR) de 130 dB e impedância de entrada de 1 O GQ. Para a redução do ruído de aquisição foi utilizado um eletrodo retangular (33x31 mm) de aço inoxidável como eletrodo de referência.
Capítulo 1 A TENS foi provida pelo equipamento Dualpex 961 Estimulador Elétrico Transcutâneo®*1 (Quark Produtos Médicos) de dois canais e liberada por quatro eletrodos percutâneos circulares para neuroestimulação Pais Plus® (42071) de 42 mm de diâmetro, auto-adesivos, ideais para eletroestimulação facial.
Procedimento experimental
Para coleta do sinal eletromiográfico os voluntários permaneceram adequadamente sentados em uma cadeira, com o tronco erecto e dorso completamente apoiado, plano de Frankfurt paralelo ao solo, olhos abertos e braços apoiados sobre os membros inferiores.
A colocação dos eletrodos de registro eletromiográfico foi orientada pela prova de função muscular, sendo posicionados no ventre dos músculos masseter e na porção anterior do temporal bilateralmente, permanecendo paralelos em direção às fibras musculares com as barras de prata perpendiculares às fibras. Os mesmos foram colocados sobre a pele previamente limpa com solução de álcool 70%, e fixados à pele por esparadrapo. O eletrodo de referência foi fixado ao punho direito do voluntário com gel interposto.
A avaliação da dor foi realizada usando a escala visual analógica. A escala visual analógica foi aplicada antes e imediatamente após a eletroestimulação em ambos os grupos estudados, em formulários de registros distintos de forma que os indivíduos não observassem a anotação realizada antes da aplicação.
Capítulo 1 Foram realizados 3 registros do sinal eletromiográfico, de 5 segundos de duração, em cada uma das seguintes situações:
(1) indivíduo com a mandíbula em posição de repouso, ou seja, lábios levemente cerrados sem apertamento dental, e;
(2) na contração voluntária de máximo apertamento dental, incentivada pelo experimentador.
Na contração voluntária de máximo apertamento dental, o experimentador forneceu um comando verbal para solicitar a máxima intercuspidação, enquanto o voluntário apertava entre os dentes o material Parafilme® localizado entre os dentes prémolares, primeiro e segundo molar inferior e superior bilateralmente. Um treinamento foi realizado antes do início da aquisição, para familiarizar o indivíduo como o procedimento experimental.
Antes de serem retirados, os eletrodos de registro eletromiográfico foram desenhados na pele dos voluntários, com caneta dermográfica, para orientar a recolocação dos eletrodos na coleta após a eletroestimulação.
Os voluntários foram estimulados em decúbito dorsal, adequadamente posicionados com um rolo sob os joelhos. Os eletrodos percutâneos de eletroestimulação foram colocados sobre o músculo masseter e a porção anterior do músculo temporal, bilateralmente. Os canais foram distribuídos de forma que um canal estimulasse os músculos masseteres e outro a porção anterior dos músculos os temporais, devido a suas diferenças morfológicas e quantidades de
Capítulo 1 intensidade distintas para um dado limiar de excitabilidade elétrica. Os parâmetros da eletroestimulação estão apresentados na Tabela 1.
Após o período de aplicação da estimulação elétrica, os eletrodos de registro foram reposicionados e o sinal eletromiográfico foi captado de modo idêntico ao protocolo anterior.
Tabela 1. Parâmetros de corrente utilizados para a estimulação do músculo masseter e da porção anterior do músculo temporal, no grupo experimental e no grupo controle.
Freqüência: 150Hz
Largura de pulso:
20
(IJS)Intensidade (mA): Exclusivamente no limiar sensorial Modulação: Em freqüência com variação de 75 - 150Hz
50% Forma de pulso
Duração da aplicação: 45 minutos
Análise dos dados
A intensidade da dor foi relacionada aos valores, em centímetros, medidos a partir do início da escala (sem dor) até o ponto marcado pelo voluntário. Os valores da escala antes e após a aplicação da estimulação elétrica, apenas para o grupo de voluntários com desordem temporomandibular, apresentaram distribuição normal e foram comparados pelo teste T de Student para dados pareados. Os valores obtidos das escalas do grupo controle não apresentaram valores diferentes de zero, ou seja, não apresentaram dor antes e após a aplicação.
Capítulo 1 A amplitude do sinal eletromiográfico do músculo masseter e da porção anterior do músculo temporal bilateralmente, foi analisada por meio dos valores da
Root Mean Square (RMS).
Os valores de RMS bruto de repouso e da contração voluntária de máximo apertamento dental obtidos antes e após a aplicação da TENS foram analisados pelo teste T de Student para dados pareados, uma vez que os dados provêm de uma amostra com distribuição normaL Também foram comparados os valores de RMS entre os grupos experimentais pelo teste T de Student para amostras independentes. Em todas as análises realizadas foram considerados os valores de p=0,05 significante e p=0,01 altamente significante.
RESULTADOS
Intensidade da Dor- Escala Visual analógica
Através dos resultados obtidos pela escala visual analógica aplicada antes e imediatamente após a aplicação da TENS (Figura 1), pode-se observar que o recurso aplicado promoveu um alívio da dor altamente significativo (p=0,001) no grupo de portadores de desordem temporomandibular.
Capítulo 1 1
o .
--Pré TENS 9 -Pós TENS8
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Q) E 5·""
t: 4 Q) (.) 3 2 -1o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1o
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 VoluntáriosFigura 1. Valores de intensidade da dor, antes e após a aplicação da TENS, medidos com o uso da escala visual analógica, no grupo experimental (p=0,001).
Amplitude Eletromiográfica- Valores de RMS
Para realizar um estudo eletromiográfico fidedigno e confiável, os traçados de alguns voluntários precisaram ser descartados devido
à
movimentação de eletrodos e ruídos de interferência. O grupo controle contou com 16 voluntários e, o grupo experimental, 19.Os valores de RMS bruto do grupo controle e do grupo experimental, registrados com a mandíbula em posição de repouso, antes da TENS, são apresentadas na Tabela 2. Observou-se que o grupo de indivíduos portadores de desordem temporomandibular apresentou atividade eletromiográfica de repouso maior que o grupo controle (p:S0,05).
Capítulo 1
Tabela 2. Valores médios e desvios-padrões da atividade eletromiográfica registrada com a mandíbula em posição de repouso no grupo experimental e no grupo controle antes da aplicação da TENS. Valores em flVOits.
Pré- TENS Repouso Músculos TO MO TE Grupo Experimental 6,37±2,43 3,29+1, 19 6,83+3,34 Grupo Controle 2,47±0,56 2,39±0,55 2,74±0,64 Valor de p 0,0001 0,02 0,0005
TO e TE: Porção anterior do músculo temporal direito e esquerdo MO e ME: Músculo masseter direito e esquerdo
ME 3,36+1,26 2,67±0,71
0,05
A tabela 3 apresenta a comparação dos valores de RMS brutos, registrado com a mandíbula na posição de repouso, do grupo com desordem temporomandibular, antes e depois da aplicação da TENS. Observa-se que após a aplicação da TENS ocorreu uma significativa diminuição (p:o:0,05) da atividade eletromiográfica da porção anterior do músculo temporal bilateralmente, no grupo experimental, enquanto no músculo masseter direito e esquerdo não foram observadas diferenças significativas.
Tabela 3. Valores médios e desvios-padrões da atividade eletromiográfica registrada com a mandíbula em posição de repouso no grupo experimental antes e depois da aplicação da TENS. Valores em flVOits.
Grupo experimental Re ouso Músculos TO MO TE Pré -TENS 6,37±2,43 3,29±1 ,19 6,83±3,34 Pós TENS 4,73+1,89 2,91+1,03 5,06+2,05 Valor de P 0,004 O, 14 0,02
TO e TE: Porção anterior do músculo temporal direito e esquerdo MO e ME: Músculo masseter direito e esquerdo
ME 3,36±1,26 3,16+1,18
Capítulo 1 A tabela 4 apresenta os valores de RMS brutos, do grupo controle e do grupo experimental, registrados durante a contração voluntária de máximo apertamento dental antes da aplicação da TENS. Observou-se que não há diferença estatisticamente significativa entre o grupo experimental e o grupo controle (ps0,05).
Tabela 4. Valores médios e desvios-padrões da atividade eletromiográfica registrada durante a contração voluntária de máximo apertamento dental no grupo experimental e no grupo controle antes da aplicação da TENS. Valores em ttvolts.
Pré- TENS
Contração voluntária de máximo apertamento dental Músculos TD MD TE ME Grupo Experimental 116,37±31,58 145,79±39,34 157,58±41,15 158,99±34,48 Grupo Controle 123,66±34,99 168,16±69,62 167,48±50,39 167,55±50,52 Valor de P 0,74 0,21 0,07 0,57
TD
e
TE: Porção anterior do músculo temporal direito e esquerdo MD e ME: Músculo masseter direito e esquerdoA tabela 5 apresenta comparação dos valores de RMS brutos, registrados durante a contração voluntária de máximo apertamento dental, no grupo experimental, antes e depois da TENS. Observou-se que após a aplicação da
TENS ocorreu um significativo aumento da atividade eletromiográfica dos músculos masseteres do grupo com desordem temporomandibular, enquanto que na porção anterior do músculo temporal não foram observadas diferenças significativas.
Capítulo 1 Tabela 5: Valores médios e desvios-padrões da atividade eletromiográfica registrada durante a contração voluntária de máximo apertamento dental no grupo experimental antes e depois da aplicação da TENS. Valores em ftVOits.
Grupo experimental
Contração voluntária de máximo apertamento dental Músculos
TD MD TE ME
Pré-TENS 116,37±31,58 145,79±39,34 157,58±41,15 Pós TENS 115,68+31,10 190,68+48,05 161,07+46,32
Valor de P 0,84 0,0001 0,68
TD e TE: Porção anterior do músculo temporal direito e esquerdo MD e ME: Músculo masseter direito e esquerdo
158,99±34,48 171 ,07+46,32
Capítulo 1 DISCUSSÃO
Os resultados desse estudo evidenciaram que na situação de repouso os indivíduos portadores de DTM apresentam aumento da atividade mioelétrica dos músculos elevadores da mandíbula em relação ao grupo controle, sendo essa atividade maior na porção anterior do músculo temporal, bilateralmente. Na contração voluntária de máximo apertamento dental não foram observadas diferenças significativas entre os grupo avaliados.
Constatou-se também que a TENS promoveu um significativo alívio da dor, com concomitante redução da atividade mioelétrica na porção anterior do músculo temporal na situação de repouso, e aumento desta atividade nos músculos masseteres durante o apertamento dental máximo.
Vários autores relatam que indivíduos portadores de desordem temporomandibular apresentam hiperatividade dos músculos mastigatórios com a mandíbula em posição de repouso e que esta pode levar a isquemia, fadiga muscular e dor11;12;13.
LUND14, STOHLER15 e ZARB6 criticam a utilização do termo
'hiperatividade', atribuído a atividade aumentada nos músculos mastigatórios com a mandíbula na posição de repouso, em indivíduos portadores de desordem temporomandibular.
Segundo ZARB6, o que se denomina 'hiperatividade' muscular de repouso
Capítulo 1 máxima registrada pela eletromiografia durante contração voluntária de máximo apertamento dental.
Em concordância com os autores supracitados, acredita-se que a terminologia 'hiperatividade' muscular na situação de repouso seja inadequada. Para tal denominação dever-se-ia considerar os registros de atividade com valores entre 9 e 1 0% da contração voluntária de máximo apertamento dental, nos quais, segundo FINSTERER16 já se pode identificar o padrão de interferência típico do registro eletromiográfico de superfície.
Por outro lado, com base nos resultados do presente trabalho e na experiência clínica, o aumento da atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula, na situação de repouso, deve ser considerado como um sinal da desordem temporomandibular. Embora mais estudos sejam necessários para determinar suas causas, acredita-se que o aumento da amplitude eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula, na situação de repouso, seja devido
à
interações sensoriomotoras, na qual a dor, sintoma presente na maioria dos portadores de desordem temporomandibular avaliados, pode modificar a geração de potenciais de ação e, por fim, a amplitude da atividade mioelétrica.A maioria dos estudos sobre desordem temporomandíbular, relatam que dentre os músculos elevadores da mandíbula a porção anterior do músculo temporal é aquela que apresenta maior atividade eletromiográfica, com a mandíbula em posição postura! de repouso. Os dados do presente trabalho
Capítulo 1 permitem concordar com tal constatação e corroboram com LOUS17, COOPER2,
BÉRZIN3, RODRIGUES5 e SEMEGHINI4
A redução da atividade mioelétrica dos músculos elevadores da mandíbula, na situação de repouso, observada após a aplicação da TENS foi anteriormente descrita por COOPER2; COOPER8, TREACY9, RODRIGUES5 e KAMYSZEK10
também para indivíduos portadores de desordem temporomandibular.
É importante salientar que apenas as porções anteriores do músculo temporal direito e esquerdo apresentaram redução estatisticamente significativa da atividade eletromiográfica, evidenciando que a aplicação da TENS não promoveu o mesmo efeito para todos os músculos estudados. Esses dados concordam com os resultados de KAMYSZEK10, que utilizando ultrabaixa
freqüência de estimulação por 30 a 40 minutos, observaram uma redução da atividade eletromiográfica de repouso, mas um efeito não homogêneo nos músculos da mastigação estudados.
Por outro lado, os dados do presente trabalho discordam dos resultados encontrados por COOPER2, que obtiveram como resultado da aplicação da TENS
de baixa freqüência, por 60 a 90 minutos, um efeito uniforme sobre a diminuição da atividade eletromiográfica de repouso e aumento desta atividade durante a contração voluntária de máximo apertamento dental nos músculos elevadores da mandíbula.
Acredita-se que, para obter o mesmo efeito da TENS em todos os músculos estudados, tanto na situação de repouso como na contração voluntária de máximo apertamento dental, sejam necessários mais estudos, variando a freqüência de
Capítulo 1 estimulação e utilizando um período superior a 45 minutos, para determinar a influencia destas variáveis nos resultados observados.
Mesmo não havendo um efeito homogêneo da TENS sobre os músculos estudados é possível sugerir que o recurso aplicado promoveu um restabelecimento funcional do músculo masseter direito e esquerdo. Pois, após a aplicação da TENS observou-se um aumento da atividade eletromiográfica do músculo masseter direito e esquerdo durante a contração voluntária de máximo apertamento dental.
Com relação
à
contração voluntária de máximo apertamento dental, os resultados do presente trabalho mostraram que não houve diferença estatisticamente significativa entre os valores de RMS do grupo controle para o grupo de portadores de desordem temporomandibular.Os dados do presente trabalho concordam as conclusões de NAEIJE & HANSSON7 e RODRIGUES5, que não constataram diferenças estatisticamente
significativas na atividade eletromiográfica, registrada durante a contração voluntária de máximo apertamento dental, em indivíduos clinicamente normais e os patológicos. Porém, discordam de SHEIKHOLESLAM18 que avaliaram, por meio de eletromiografia de superfície o músculo masseter e a porção anterior do músculo temporal de 39 indivíduos com desordem temporomandibular, faixa etária de 14
à
70 anos, e 45 assintomáticos, faixa etária de 20à
32 anos de ambos os sexos. Quantoà
sintomatologia, os indivíduos portadores de desordem temporomandibular apresentaram dor nos músculos mastigatórios, sensibilidadeà
Capítulo 1 palpação na articulação temporomandibular e limitação da amplitude de movimento articular.
Possivelmente os indivíduos avaliados por SHEIKHOLESLAM18 apresentaram comprometimento articular e, segundo NAEIJE & HANSSON7,
portadores de desordens do tipo artrogênica apresentam menor atividade eletromiográfica quando comparados aos portadores de desordem temporomandibular miogênica.
LUND14 relatam, ainda, que em situações de dor muscular crônica, a habilidade de contração muscular está reduzida devido a diminuição da atividade dos músculos agonistas e aumento dos antagonistas. Os resultados do presente trabalho não permitem corroborar com as afirmações do autor, pois não foram observadas diferenças, estatisticamente significativas na atividade mioelétrica dos músculos elevadores da mandíbula durante a contração voluntária de máximo apertamento dental em relação ao controle. Além disso, os músculos suprahiódeos, antagonistas dos músculos masseter e temporal, não foram avaliados.
Quanto a atividade eletromiográfica registrada durante a contração voluntária de máximo apertamento dental, é possível constatar que a literatura é controversa, pois alguns autores relatam uma diminuição da atividade eletromiográfica na presença da dor e outros não. Dessa forma, estudos futuros devem considerar amostras com características clínicas mais homogêneas, além do registro dos músculos abaixadores da mandíbula.
Capítulo 1 CONCLUSÃO
Nas condições experimentais realizadas considera-se que os indivíduos portadores de desordem temporomandibular apresentam maior atividade eletromiográfica com a mandíbula em posição de repouso quando comparada com o grupo de indivíduos clinicamente normais, e que tal situação pode não estar definida como um fator causal da desordem temporomandibular, mas sim, mais um dos sinais presentes na síndrome.
Apenas uma aplicação de TENS de alta freqüência realizada por 45 minutos é eficaz para reduzir a dor, porém, não proporciona de maneira geral efeito homogêneo sobre a atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula conforme registrada tanto, na situação de repouso como na contração voluntária de máximo apertamento dental. Assim sendo, mais estudos que considerem um maior tempo de aplicação e/ou diferentes freqüências de estimulação são necessários.
AGRADECIMENTOS
À Coodenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior CAPES, pelo apoio
à
pesquisa.Capítulo 1 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2000. 171 p. Dissertação (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas.
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Capítulo 1
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Capítulo 1
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18. Sheikholeslam A, Moller E, Lous
1:
Pain, tenderness and strength of human mandibular elevators. Scand J Dent Res 1980;88:60-66.Capítulo 2
Efeito da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea sobre o Padrão de Ativação dos Músculos Mastigatórios em Indivíduos Portadores de
Desordem Temporomandibular.
Autores:
Delaine Rodrigues Fausto Bérzin
Afiliações:
Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP/UNICAMP, Piracicaba- SP, Brasil.
Endereço para correspondência:
Delaine Rodrigues
Av. Dom João Bosco, 139 Piracicaba - SP Brasil 13.405-137
E-mail: delainerb@uol.com.br
Running title: Efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea sobre os músculos mastigatórios.
Palavras-chave: desordem temporomandibular, eletromiografia, músculos mastigatórios, estimulação elétrica nervosa transcutânea, dor.
Capítulo 2
RESUMO
A desordem temporomandibular (DTM) é caracterizada por diversos sinais e sintomas, dentre eles a dor e alteração no padrão de ativação dos músculos mastigatórios. Assim sendo, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) no padrão de ativação dos músculos mastigatórios em indivíduos portadores de DTM. Para tal, foram selecionados 40 voluntários do sexo feminino, sendo 20 portadores de DTM -grupo experimental (x=23,04
±
3,5) e 20 normais- grupo controle (x=23,3±
3). A TENS (pulso quadrático bifásico simétrico, 150 Hz, 20 ~-ts, intensidade agradável, modulação em freqüência-50%) foi aplicada uma vez em ambos os grupos, por 45 min. A eletromiografia (EMG) de superfície e a escala visual analógica (VAS) foram realizadas antes e imediatamente após da aplicação da TENS. Os dados da VAS foram analisados por meio do teste T de Student e o traçado EMG através das envoltórias lineares normalizadas. Os resultados mostraram que os indivíduos portadores de DTM apresentam alteração no padrão de ativação dos músculos estudados, quando comparados ao grupo controle e que a TENS reverteu este padrão, além de reduzir a dor de forma significativa. Com base nos resultados obtidos, pode-se concluir que a aplicação de uma única sessão de TENS é efetiva para aliviar a dor e reduzir a atividade mioelétrica dos elevadores na fase de abaixamento da mandíbula, durante a mastigação não habitual em portadores deCapítulo 2
INTRODUÇÃO:
A literatura apresenta, de forma definida, que indivíduos portadores de
desordem temporomandibular (DTM) exibem alterações da atividade
eletromiográfica. Quando comparados aos valores de indivíduos assintomáticos, a ativação mioelétrica de pacientes está aumentada mesmo quando este permanece com a mandíbula em posição postura! de repouso (DAHLSTROM,
1989, BÉRZIN, 1998; RODRIGUES, 2000), enquanto um menor nível de ativação
foi encontrado durante o máximo apertamento dental (CRAM & ENGSTRON 1986;
DAHLSTROM, 1989). MüLLER
et
a/. (1984) e STOHLERet
a/. (1988) tambémrelatam que, na mastigação, os portadores de DTM apresentam músculos elevadores ativos durante a fase de abaixamento da mandíbula, quando estes deveriam estar relaxados.
Esta alteração da atividade muscular e o conseqüente comprometimento do movimento são sinais freqüentemente encontrados em indivíduos com DTM · e acredita-se que tal condição esteja relacionada
à
presença de dor, que é o sintoma mais relatado por estes pacientes.Para elucidar esta relação entre a dor e a alteração da ativação muscular, duas teorias são propostas. A primeira baseia-se na presença do espasmo muscular protetor, iniciado pela dor e mantido por um ciclo vicioso, cujo efeito mecânico de compressão de terminações nervosas ou a sensibilização destas por metabólitos acumulados nos tecidos devido a diminuição da circulação sanguínea,
Capítulo 2 aumentam a dor (TRA VELL et a/.1942). A segunda teoria foi denominada "modelo de adaptação
à
dor" e preconiza a diminuição da ativação de músculos agonistas e aumento da atividade dos antagonistas em condições crônicas relacionadasà
dor musculoesquelética (LUND et ai. 1991).
A aplicação de diferentes medidas terapêuticas comprovaram ser capazes de modificar a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios como, por exemplo, o splint oclusal, o tratamento ortodôntico, sessões de biofeedback (DAHLSTROM, 1989), a massagem clássica (BIASOTIO, 2002) e a aplicação da estimulação elétrica transcutânea (RODRIGUES, 2000).
Freqüentemente utilizada na prática clinica fisioterapêutica para o alívio de dores crônicas e agudas, a aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) foi atribuída
à
promoção de analgesia,à
redução da atividade eletromiográfica de repouso (RODRIGUES, 2000) e ao aumento da atividade eletromiográfica durante o apertamento dental (CRAM & ENGSTRON 1986) em portadores de DTM. No entanto, o efeito da TENS sobre o padrão de ativação dos músculos mastigatórios ainda não foi relatado. Assim sendo, o objetivo do presente trabalho foi avaliar o efeito da TENS no padrão de ativação do músculo masseter e da porção anterior do músculo temporal em portadores de DTM.Capítulo 2
MÉTODOS
Voluntários
Participaram desse estudo 40 voluntários do sexo feminino, sendo 20
portadores de desordem temporomandibular, considerado como grupo
experimental, com idade entre 19 e 33 anos (23,04 ±3,5 anos) e 20 indivíduos clinicamente normais, grupo controle, com idade entre 19 e 31 anos (23,3 ±3 anos). Fizeram parte do grupo experimental indivíduos com dor nos músculos mastigatórios durante atividades funcionais em um período mínimo de um ano e no máximo de cinco anos, parafunção oclusal (frendor e/ou apertamento) ha pelo menos um ano, dor e/ou cansaço muscular ao acordar e estalo articular. Foram incluídos no grupo controle, aqueles voluntários que não apresentaram parafunção oclusal, dor articular e/ou muscular durante atividades funcionais, cansaço e/ou dor muscular ao acordar.
Foram excluídos dessa pesquisa indivíduos com falha dental, histórico de traumas na face e articulação temporomandibular, luxação, limitação de amplitude de movimento mandibular, doenças sistêmicas, uso de medicamentos analgésicos e antiinflamatórios e uso de aparelho ortodôntico.
Todos os voluntários assinaram o termo de participação formal aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- FOP/UNICAMP.
Capítulo 2
Instrumentação
Os sinais eletromiográficos foram registrados por: 1) módulo condicionador de sinais, com ganho interno de 100 vezes, filtro analógico de segunda ordem Butterworth de passa-banda de 10,6 - 509Hz e; 2) placa analógico/digital de 12 bites de resolução de faixa dinâmica e freqüência de amostragem de 1KHz
(modelo CAD 12/46 da Lynx Eletronics Ltda).
Foram utilizados quatro eletrodos de superfície ativos diferenciais (Lynx Eletronics Ltda) com duas barras de prata pura retangulares (10x2 mm)
e
paralelas, com distância inter-eletrodos fixa de 10 mm, ganho de 100 vezes, modo de rejeição comum (CMRR) de 130 dB
e
impedãncia de entrada de 1 O GO. Para a redução do ruído de aquisição foi utilizado um eletrodo retangular (33x31 mm) de aço inoxidável como eletrodo de referência.A TENS foi provida pelo equipamento Dualpex 961 Estimulador Elétrico Transcutâneo®*1 (Quark Produtos Médicos) de dois canais e liberada por quatro eletrodos percutâneos circulares para neuroestimulação Pais Plus® (42071) de 42 mm de diâmetro, auto-adesivos, ideais para eletroestimulação facial.
1
Capítulo 2
Procedimento experimental:
Para coleta do sinal eletromiográfico os voluntários permaneceram adequadamente sentados em uma cadeira, com o tronco erecto e dorso completamente apoiado, plano de Frankfurt paralelo ao solo, olhos abertos e braços apoiados sobre os membros inferiores.
A colocação dos eletrodos de registro eletromiográfico foi orientada pela prova de função muscular, sendo posicionados no ventre dos músculos masseter e na porção anterior do temporal bilateralmente, permanecendo paralelos em direção às fibras musculares com as barras de prata perpendiculares às fibras. Os mesmos foram colocados sobre a pele previamente limpa com solução de álcool 70%, e fixados à pele por esparadrapo. O eletrodo de referência foi fixado ao punho direito do voluntário com gel interposto.
A avaliação da dor foi realizada usando a escala visual analógica. A escala visual analógica foi aplicada antes e imediatamente após a eletroestimulação em ambos os grupos estudados, em formulários de registros distintos de forma que os indivíduos não observassem a anotação realizada antes da aplicação.
O sinal eletromiográfico foi captado antes e após a eletroestimulação, durante a atividade mastigatória não habitual controlada por metrônomo, tendo o material parafilme® localizado entre os dentes prémolares, primeiro e segundo molar inferior e superior, bilateralmente. Para familiarização, foi realizado um treinamento antes do início da aquisição dos dados eletromiográficos. Um comando verbal apropriado orientou os indivíduos a tocar os dentes sempre que
Capítulo 2 ouvissem o som do metrônomo, por 5 segundos. O mesmo comando foi dado durante os 15 segundos de aquisição do sinal mastigatório.
Antes de serem retirados, os eletrodos de registro eletromiográfico foram desenhados na pele dos voluntários com caneta dermográfica para orientar a recolocação dos eletrodos na coleta após a eletroestimulação.
Os voluntários foram estimulados em decúbito dorsal, adequadamente posicionados com um rolo sob os joelhos. Os eletrodos percutâneos de eletroestimulação foram colocados sobre o músculo masseter e a porção anterior do músculo temporal, bilateralmente. Os canais foram distribuídos de forma que um canal estimulou os masseteres e o segundo, os temporais, devido a suas diferenças morfológicas e quantidades de intensidade distintas para um dado limiar de excitabilidade elétrica. Os parâmetros da eletroestimulação estão apresentados na Tabela 1.
Tabela 1. Parâmetros da corrente utilizados para a estimulação da porção anterior do músculo temporal e do músculo masséter, no grupo experimental e no controle.
Freqüência: 150Hz
Largura de pulso: 20 (IJS)
Intensidade (mA): Exclusivamente no limiar sensorial Modulação: Em freqüência com variação de 75 - 150 Hz
50%
Forma de pulso Quadrático bifásico simétrico
Capítulo 2
Após o período de aplicação da estimulação elétrica, os eletrodos de registro foram reposicionados e o sinal eletromiográfico foi captado de modo semelhante ao protocolo anterior.
Análise dos dados:
A intensidade da dor foi relacionada aos valores, em centímetros, medidos a partir do início da escala (sem dor) até o ponto marcado pelo voluntário. Estes
dados apresentaram distribuição normal e foram comparados pelo teste
T
deStudent, com nível de significância de 5%, para os valores antes e após a
aplicação da estimulação elétrica, apenas para o grupo de voluntários com DTM. Os valores obtidos das escalas do grupo controle não apresentaram valores diferentes de zero, ou seja, não apresentaram dor antes e após a aplicação.
O padrão de ativação muscular de três ciclos mastigatórios, tomados entre o quinto e nono segundos de registro, foi obtido por meio de retificação e alisamento do sinal eletromiográfico bruto com janelas móveis de 250 ms e normalização pela média da amplitude eletromiográfica do traçado retificado. A construção dos envoltórios lineares normalizados foi obtida usando o programa
MATLAB - The language of technical computing - Versão 5.0 (The MathWorks Inc.) adaptado para as análises dos registros obtidos. O programa apresenta uma
curva contínua de cor preta que representa o traçado médio dos voluntários, uma área amarela para o intervalo de confiança de 95% e, uma área tracejada em azul para o desvio padrão.
Capítulo 2
RESULTADOS
Escala Visual analógica:
Com os resultados obtidos pela escala visual analógica aplicada antes e imediatamente após a aplicação da TENS (Figura 1), pode-se observar que o recurso aplicado promoveu um alívio da dor altamente significativo (p=0,001) no grupo experimental. 10 c --Pré TENS 9
-i
-Pós TENS 8· 7 . o ....-
Cl> E :;::; c 4 Cl> l ) 3 2o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 VoluntáriosFigura 1. Valores de intensidade da dor, antes e após a aplicação da TENS, mensurados através da escala visual analógica, no grupo experimental (p=0,001).
Capítulo 2
Envoltória linear Normalizada e Padrão de Ativação:
Observando a envoltória linear normalizada do músculo masseter direito do grupo controle (Figura 2), percebe-se que não há atividade eletromiográfica no período de repouso - período indicado pela seta - do músculo elevador da mandíbula; momento em que estão em ação os músculos abaixadores. O mesmo padrão foi observado no músculo masseter esquerdo e porção anterior do músculo temporal direito e esquerdo, do grupo controle antes da aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea.
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90 100Figura 2: Envoltória linear normalizada pela média do traçado bruto retificado,
registrado no músculo masseter direito do grupo controle, antes da aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea.
