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INFERTILIDADE
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INFERTILIDADE
CONTEÚDO: Julia Cheik Andrade
CURADORIA: Paulo Maurício
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SUMÁRIO
INFERTILIDADE – CONCEITOS GERAIS ... 5
CAUSAS DE INFERTILIDADE ... 6
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA INFERTILIDADE CONJUGAL ... 6
ANAMNESE ... 6
EXAME FISÍCO ... 7
EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS ... 8
Sorologias ... 8
Ultrassom transvaginal ... 8
Dosagem hormonal ... 8
Histerossalpingografia ... 8
Espermograma ... 10
INVESTIGAÇÃO DO FATOR OVULATÓRIO ... 10
Curva de temperatura basal ... 11
Dosagem sérica de progesterona na fase lútea ... 11
Monitorização ultrassonográfica do crescimento folicular ... 11
INVESTIGAÇÃO DO FATOR TUBOPERITONEAL ... 12
INVESTIGAÇÃO DO FATOR UTERINO... 13
INVESTIGAÇÃO DO FATOR CERVICAL ... 14
Teste pós-coito – Teste de Sims Huhner ... 14
INVESTIGAÇÃO DA INFERTILIDADE FEMININA – EXAMES ESPECIAIS ... 14
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Videolaparoscopia ... 15
Videohisteroscopia ... 15
INVESTIGAÇÃO DA INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE ... 15
INVESTIGAÇÃO DA INFERTILIDADE MASCULINA ... 15
TRATAMENTO DA INFERTILIDADE ... 16
Tratamento dos fatores sistêmicos ... 16
Hipotireoidismo ... 17
Hiperprolactinemia ... 17
Síndrome dos ovários policísticos ... 17
Tratamento da infertilidade conjugal ... 17
TRATAMENTOS DE BAIXA COMPLEXIDADE ... 18
Administração de citrato de clomifeno ... 18
Administração de gonadotrofinas ... 18
TRATAMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE ... 19
Fertilização in vitro ... 19
Injeção intracitoplasmática ... 20
FATORES UTERINO E CERVICAL ... 20
FATOR TUBOPERITONEAL ... 20
INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE ... 21
FATOR MASCULINO ... 21
RESOLUÇÃO CFM – 2017 ... 22
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INFERTILIDADE – CONCEITOS
GE-RAIS
Queixas de infertilidade são cada vez mais frequentes no consultório médico. Essa re-alidade é um reflexo dos avanços no pla-nejamento familiar e da inserção da mulher no mercado de trabalho, condições que tornaram a maternidade um desejo cada vez mais tardio. Aliado a esta situação, houve um crescimento dos tratamentos para infertilidade, tornando-os mais efica-zes e acessíveis.
A infertilidade é uma questão conjugal, ou seja, inerente à mulher e ao seu parceiro sexual, e, por isso, implica em investigação de ambos. Segundo a Organização Mun-dial de Saúde (OMS), até 15% dos casais em idade reprodutiva podem apresentar infertilidade, no entanto, a grande maioria dos casos soluciona-se ao longo de 1 ano de tentativas.
A infertilidade conjugal é caracterizada como a ausência de gestação em pacientes que estejam tentando engravidar ao longo de um período mínimo de 1 ano, apresen-tando atividade sexual regular (2 a 4 rela-ções por semana), sem a utilização de mé-todos contraceptivos.
Dentre os fatores associados à infertili-dade feminina, a iinfertili-dade maior que 30 anos
é sabidamente um fator de aumento das taxas de infertilidade. Especialmente a partir dos 35 anos, em que há uma taxa de 30 % de infertilidade feminina. A infertili-dade pode chegar até 64% em pacientes com mais de 40 anos.
A infertilidade pode ser classificada como:
• Infertilidade primária: infertilidade
em pacientes que nunca engravida-ram.
• Infertilidade secundária:
infertili-dade em pacientes que já engravi-daram.
É importante diferenciar o conceito de in-fertilidade e esterilidade. A esterilidade é caracterizada como a incapacidade per-manente de procriação, enquanto a inferti-lidade pode ser transitória e tratável. Den-tre as condições que cursam com esterili-dade, temos como exemplo a histerecto-mia.
Infertilidade
Ausência de gestação Durante 1 ano de tentativas 2 a 4 relações sexuais por semana
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CAUSAS DE INFERTILIDADE
As causas da infertilidade podem ser femi-ninas, masculinas ou mistas. As causas masculinas correspondem a 35 % dos ca-sos, enquanto a infertilidade por causas fe-mininas corresponde a 65% dos casos. Temos como principais condições de base para a infertilidade por causas femininas:
• Fator tuboperitoneal: alterações
anatômicas e funcionais das tubas uterinas, que impedem a migração do óvulo para a cavidade uterina. Podem ser causadas por doenças da tuba uterina ou por doenças pe-ritoneais.
• Fator ovulatório: anovulação ou
ovulações raras/ irregulares.
• Infertilidade sem causa aparente (ISCA): causa indeterminada da
in-fertilidade.
• Outros: alterações morfológicas do
útero ex. útero bicorno, útero di-delfo, miomas, pólipos ou altera-ções no colo do útero como este-nose cervical, muco cervical inós-pito.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA
INFER-TILIDADE CONJUGAL
Devem ser encaminhados para a avaliação da fertilidade, os casais que apresentem as seguintes indicações:
• Mulher > 35 anos. Encaminha-mento independe do tempo que a paciente está tentando engravidar.
• Mulher < 35 anos com diagnóstico de infertilidade – tentativas falhas de gestação ao longo de um ano.
• Mulher com história de oligome-norréia, história pregressa de do-enças tubárias (ex. doença inflama-tória pélvica), endometriose, laque-adura tubária. O encaminhamento deve ser realizado independente-mente do tempo que a paciente está tentando engravidar.
• Parceiro que apresente fertilidade reduzida - encaminhamento imedi-ato do casal.
ANAMNESE
O primeiro passo na avaliação do casal in-fértil é a documentação da anamnese com-pleta, durante a entrevista médica. É im-portante colher na história do casal:
• Idade do homem e da mulher.
• Tempo em que o casal está ten-tando ter filhos.
• Filhos no relacionamento atual ou em relações prévias.
• Frequência de relações sexuais, momento do ciclo menstrual em que elas ocorrem.
A anamnese voltada à mulher deve con-templar questões da história ginecológica,
7 sexual e obstétrica. Em destaque, é
essen-cial investigar:
• Caracterização do ciclo menstrual;
• Métodos contraceptivos utilizados previamente; • Medicamentos em uso; • História de neoplasias; • Quimioterapia ou radioterapia; • História de tabagismo; • História de alcoolismo;
• História de infecções sexualmente transmissíveis;
• História de doença inflamatória pél-vica;
• Disfunções sexuais;
• Dispareunia (dor durante ou após o ato sexual);
• Alterações morfológicas ou histoló-gicas uterinas conhecidas;
• História de cirurgias cervicais e pél-vicas;
• História de extremos de peso.
A anamnese voltada ao parceiro tem por finalidade investigar possíveis causas de infertilidade masculina. Devem ser questi-onadas condições que podem induzir in-fertilidade no homem:
• História pregressa de infecções, como a caxumba;
• História de infecções sexualmente transmitidas (ISTs);
• Antecedentes cirúrgicos;
• História de trauma no sistema geni-turinário;
• Criptorquidia, varicocele, hipospa-dia;
• Uso de drogas, como a maconha;
• Alcoolismo e tabagismo;
• Uso de anabolizantes;
• Exposições ocupacionais;
• Tratamento prévio com quimiotera-pia;
• Presença de ginecomastia;
• Queda de libido;
• Disfunções sexuais.;
• Atrofia testicular;
• História familiar de infertilidade. Além da anamnese, a avaliação de causas masculinas para a infertilidade também é avaliada por meio do estudo do
espermo-grama. Em caso de alterações ao
esper-mograma que impliquem em necessidade de tratamento específico, cabe ao gineco-logista encaminhar o paciente para as es-pecialidades competentes, como androlo-gia ou uroloandrolo-gia.
EXAME FISÍCO
O exame físico completo da mulher com in-fertilidade é adequado na investigação clí-nica. Em destaque, devem sempre ser mensurados os dados antropométricos (peso, altura e índice de massa corporal - IMC), além da realização da palpação da ti-reoide, exame físico das mamas e exame ginecológico completo. Em resumo, a paci-ente deve ser submetida a exame físico completo!
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EXAMES COMPLEMENTARES
INI-CIAIS
Na propedêutica complementar de investi-gação da infertilidade conjugal são solici-tados os seguintes exames:
• MULHER: Sorologias; Ultrassom transvaginal (2º ao 5º dia); Dosagem hormonal (3º ao 5º dia); Histerossalpingografia (6º ao 10º dia). • HOMEM:
Espermograma do parceiro (análise do sêmen).
Sorologias
Apresentam papel no rastreio de condi-ções potencialmente maléficas para a sa-úde da mãe e do feto, considerando uma possível gestação futura com o tratamento da infertilidade. Correspondem às sorolo-gias básicas de rotina realizadas no pré-natal de baixo risco, solicitadas na primeira consulta pré-natal. Devem ser solicitadas sorologias para toxoplasmose,
citomega-lovírus, hepatite B, rubéola, herpes sim-ples, HTLV e HIV.
Ultrassom transvaginal
Exame de imagem que deve ser realizado no 2º dia do ciclo menstrual. O transdutor
é posicionado no interior do canal vaginal e realizada a avaliação pélvica e contagem de folículos.
Dosagem hormonal
Devem ser realizados do 3º ao 5º dia do ci-clo menstrual. São exames que podem acusar causas de infertilidade associadas à
anovulação. Por tanto, utilizadas na
avali-ação do fator ovulatório da infertilidade. Devem ser dosados:
• FSH, estradiol
• Prolactina
• TSH, T4 livre*
• Progesterona
*A investigação de função tireoidiana de rotina em pacientes assintomáticas não é consenso na litera-tura.
**A progesterona deve ser dosada na segunda
fase do ciclo menstrual (fase lútea), em média, no
21º dia do ciclo menstrual.
Outras dosagens hormonais podem ser solicitadas na dependência da avaliação individual da paciente e da suspeita clínica da causa da infertilidade (hi-perplasia adrenal congênita, uso de drogas, pre-sença de tumores virilizantes, dentre outros). Histerossalpingografia
É o exame radiológico que permite a avali-ação da morfologia do útero e da pervie-dade das tubas uterinas. Deve ser reali-zado entre o 6º e o 10º dia do ciclo mens-trual. A histerossalpingografia permite a
9 detecção de causas tuboperitoneais e
al-terações uterinas, como miomas uterinos,
malformações, aderências tubárias, poten-cialmente associadas à infertilidade. Para realização do exame, é realizada inje-ção de contraste no interior da cavidade uterina, normalmente é utilizado um con-traste radiopaco e iodado, introduzido por meio de um cateter e sob pressão. O exame costuma causar incômodo às paci-entes.
Em condições normais, o contraste preen-che a cavidade uterina, segue pelo interior
das tubas uterinas, por onde extravasa para a cavidade pélvica.
O extravasamento do contraste para a ca-vidade pélvica indica que as trombas ute-rinas estão pérvias. Este achado é cha-mado de prova de Cotte positiva.
São contraindicações ao exame de histe-roscopia: infecções genitais, hemorragia uterina grave e gestação.
Observe o cateter entrando na parte inferior da tela (canal vaginal) e o material de con-traste preenchendo a cavidade uterina (pequeno triângulo no centro) e contornando as
tu-bas uterinas (ou trompas de Falópio). Imagem de Jemsweb, 2005. Acesso via Wikimedia
Commons.
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Espermograma
Exame inicial de rotina, que permite a in-vestigação de infertilidade por fator mas-culino.
INVESTIGAÇÃO DO FATOR
OVU-LATÓRIO
O fator ovulatório e o fator tuboperitoneal correspondem às principais causas de in-fertilidade feminina. A anamnese pode apresentar achados essenciais para des-cartar a anovulação, uma vez que a carac-terização de ciclos menstruais regulares e
com presença de sintomas pré-menstru-ais é forte indicador de ovulação para 95%
das pacientes. Além da anamnese, a dosa-gem hormonal da rotina de investigação inicial é essencial na investigação do fator ovulatório.
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a principal causa de anovulação. Pacien-tes com SOP podem apresentar oligome-norreia (disfunção ovulatória), acantose ni-gricans (devido à hiperinsulinemia), au-mento de peso, acne e hisurtismo (devido ao hiperandrogenismo), Se suspeita clínica de SOP, podem ser solicitadas as seguin-tes dosagens hormonais, adicionais à abordagem inicial:
• Perfil andrôgenico: testosterona li-vre, androstenediona, sulfato de hi-droepiandrosterona (SDHEA).
• 17 OH progesterona.
Outras condições que podem levar à ano-vulação são:
• Idade acima de 35 anos;
• Disfunções hipotalâmicas;
• Hiperprolactinemia – causada, por exemplo, por prolactinoma (tumor no sistema nervoso central produ-tor de prolactina) ou uso de medi-camentos indutores de hiperpro-lactinemia;
• Falência ovariana precoce;
• Distúrbios tireoidianos. Em geral, hipotireoidismo;
• Extremos de peso;
• Realização de atividade física in-tensa - atletas de alto desempe-nho.
Ciclos menstruais regulares
são definidos por ciclos que
apresentam 21 a 35 dias, em
média, duração de 28 dias,
com fluxo menstrual de 2 a 4
dias e volume de sangue entre
20 e 60 ml.
Referência: Williams Gynecology, (2014).
11 Além da anamnese e da propedêutica
complementar, podem ser observados achados indiretos para detectar a ovula-ção:
Curva de temperatura basal
Elevação da temperatura basal em torno de 0,3 a 0,5 Cº por 11 a 16 dias após a ovulação. Baixa sensibilidade e baixa es-pecificidade, além de sofrer interferência de diversos fatores, como a temperatura ambiental.
Dosagem sérica de progesterona na fase lútea
Realizada entre o dia 21 e 24 do ciclo menstrual, momento em que ocorre o pico da produção de progesterona pelo corpo lúteo. Resultado maior ou igual a 3ng/ml confirma a ovulação, sendo valores maio-res ou iguais a 10 ng/ml indicativos de fun-ção lútea normal.
Monitorização ultrassonográfica do cres-cimento folicular
Realizada por ultrassonografia transvagi-nal seriada, do 11º do ciclo até o 13º dia. O monitoramento é capaz de detectar espes-samento endometrial (endométrio trilami-nar), crescimento folicular no momento pré-ovulatório, além de sinais indiretos da ovulação, como a presença de corpo lúteo e de líquido livre no fundo de saco de Dou-glas.
Este exame é normalmente utilizado para o tratamento da infertilidade pois permite identificar a ovulação, informação que pode ser utilizada a fim de programação do coito, inseminação intrauterina ou demais intervenções da reprodução assistida no momento mais adequado à concepção. Com exceção da dosagem de progeste-rona, os achados indiretos não são reco-mendados como exames de rotina da in-vestigação da infertilidade.
Avaliação da reserva funcional ovariana
Realizada para avaliar a adequação da res-posta ovariana a indução de ovulação, uti-lizada no tratamento de infertilidade por fator anovulatório.
• Avaliação dos níveis séricos de FSH, dosado pela rotina inicial dos
cuidados na infertilidade, entre o 3
º
ao 5º dia do ciclo:Se FSH> 15 pg / mL é indicador de baixa reserva ovariana.
Se FSH <10 pg / mL é indicador de bom preditor de reserva ovariana.
• Dosagem de hormônio antimulleri-ano (AMH)
Hormônio produzido pelas células da granulosa dos folículos pré-an-trais e anpré-an-trais. Deve ser dosado no 3º dia do ciclo e indica reserva
12 funcional ovariana normal quando >
1ng / mL. A dosagem de hormônio antimilleriano é o exame que possui melhor correlação com a reserva funcional ovariana.
• Contagem de folículos antrais
Realizado por meio de ultrassono-grafia transvaginal, no 3º dia do ciclo menstrual. Devem ser contados to-dos os folículos de tamanhos entre 2 e 6 mm. Mais de 6 folículos antrais por ovário indicam reserva ovarina normal. Este exame apresenta me-lhor correlação com a idade, uma vez que mulheres apresentam diminui-ção dos folículos antrais, com o en-velhecimento.
Esta ultrassonografia é realizada no início do ciclo menstrual, importante na avaliação da reserva funcional ovariana. Diferentemente da ultras-sonografia realizada no meio do ci-clo, a ultrassonografia seriada, utili-zada para a monitorização do cresci-mento folicular para detecção da ovulação.
• Biopsia de endométrio
A histologia endometrial possui cor-relação direta com a produção de progesterona pelo corpo lúteo. No entanto, a biopsia endometrial está
em desuso, por ser um método inva-sivo, substituído adequadamente pela ultrassonografia ou dosagem de progesterona.
Há outros indicadores de reserva funcional ovariana, mas que não apresentam grande importância clínica atual. A título de infor-mação, são eles: dosagem de inibina, teste do clomifeno, avaliação do volume ovari-ano e dosagem de estradiol.
INVESTIGAÇÃO DO FATOR
TU-BOPERITONEAL
O fator tuboperitoneal está relacionado a doenças e a condições que podem cursar com lesão ou obstrução da tuba uterina. Dentre elas, temos: doença inflamatória pélvica prévia, procedimentos cirúrgicos pélvicos e tubários, endometriose.
A DIP, procedimentos cirúrgicos e endo-metriose podem levar à formação de ade-rências pélvicas ou periovarianas, que po-dem afetar a migração do embrião pela tuba uterina, o que consequentemente as-socia-se à infertilidade.
A investigação do fator tuboperitoneal é realizada pela histerossalpingografia.
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Histerossalpingografia demonstrando falha de en-chimento da tuba uterina esquerda, que sugere
obstrução. Imagem de Wikishadiwiki, 2016. Acesso via Wikimedia Commons.
A videolaparoscopia é o exame de ima-gem padrão ouro para o diagnóstico de condições peritoneais e ovarinas. No en-tanto, sua utilização é recomendada ape-nas para a investigação diagnóstica ou tra-tamento de condições identificadas previ-amente à histerossalpingografia. A video-laparoscopia não é solicitada rotineira-mente na abordagem inicial da avaliação do casal infértil.
Endometriose: presença de tecido
endo-metrial ectópico, em geral, na cavidade pélvica, que pode causar disfunções e dis-torções tubárias. Essa condição pode ser suspeitada já durante a anamnese, pois a paciente com endometriose pode referir dor abdominal ou na região pélvica, que apresenta maior intensidade durante o pe-ríodo menstrual. Também pode apresentar fluxo menstrual aumentado e irregular, fora do período menstrual. Pode cursar
com hematoquezia ou hematúria, a depen-der da localização dos pontos ectópicos de endométrio. Comumente também encon-tramos queixa de dispareunia (dor a rela-ção sexual).
Focos de endometriose no fundo de saco de Douglas, visualizados pela videolaparoscopia
Imagem de Hic et nunc, 2011. Acesso via Wikime-dia Commons
INVESTIGAÇÃO DO FATOR
UTE-RINO
O fator uterino corresponde a cerca de 3 % das causas de infertilidade feminina. Está mais relacionado ao abortamento de repe-tição do que com a infertilidade e pode es-tar associado a malformações uterinas, mi-omas, pólipos, sinéquias (aderências uteri-nas causadas por curetagens), endome-trite e adenomiose.
Alterações histológicas e anatômicas do útero são inicialmente investigadas a partir da histerossalpingografia. A investigação
14 de achados uterinos detectados à
histe-rossalpingografia pode ser complemen-tada por vídeohisterocopia. Para comple-mentação da avaliação por imagem, pode ser indicada a realização de RMN de pelve.
Tipos de malformações uterinas
Imagem de EternamenteAprendiz, 2016. Acesso via Wikimidia Commons.
Histerossalpingografia
Histerosalpingografia com visualização de uma importante alteração da morfologia uterina, condi-ção correspondente ao útero unicorno. Imagem de
RadsWiki , 2008. Acesso via Wikimedia Com-mons.
INVESTIGAÇÃO DO FATOR
CER-VICAL
Fator cervical pode estar relacionado à:
• Estenose cervical, em geral associ-ada a complicações de procedi-mentos cirúrgicos prévios.
• Características do muco cervical, que tornam o ambiente genital in-terno inóspito para os espermato-zoides.
Teste pós-coito – Teste de Sims Huhner
Teste para a investigação do fator cervical que avalia a interação entre o muco cervi-cal e os espermatozoides após o coito. O teste não é realizado de rotina e não apre-senta valor preditivo nas taxas de gravi-dez.
INVESTIGAÇÃO DA
INFERTILI-DADE FEMININA – EXAMES
ESPE-CIAIS
Os exames especiais não fazem parte da investigação inicial da infertilidade, mas são importantes no seguimento do manejo das condições causadoras de infertilidade.
15 Estes exames foram citados previamente e
correspondem a videolaparoscopia e a ví-deo-histeroscopia.
Videolaparoscopia
Exame de imagem padrão-ouro para o di-agnóstico de doenças tubárias e peritone-ais. Mas não se configura como um exame inicial na investigação da infertilidade. É in-dicado quando há achados na histerossal-pingografia e pode ser utilizado tanto para diagnóstico do achado quanto como trata-mento cirúrgico da condição Ex. salpingo-plastia e excisão de focos endometriais ec-tópicos
Videohisteroscopia
Indicado na investigação de achados su-gestivos de infertilidade por fator uterino ou fator cervical, detectados pela histeros-salpingografia ou pelo ultrassom transva-ginal, realizados na propedêutica comple-mentar inicial.
INVESTIGAÇÃO DA
INFERTILI-DADE SEM CAUSA APARENTE
Infertilidade sem causa aparente é um di-agnóstico de exclusão, definido depois de constatada ausência dos demais fatores associados à infertilidade. Parece ter rela-ção com fatores genéticos e imunológicos. A ausência de diagnóstico não
contraindica o tratamento para a infertili-dade, que poderá ser realizado da mesma forma.
INVESTIGAÇÃO DA
INFERTILI-DADE MASCULINA
A infertilidade masculina corresponde a um ou mais achados anormais na análise seminal (espermograma) ou função sexual inadequada ou disfunção ejaculatória. Com o envelhecimento, há diminuição na produção endógena de testosterona, com consequente aumento de gonadotrofinas hipofisárias causando diminuição da pro-dução de espermatozoides. O envelheci-mento também causa diminuição de es-permatozoides normais e afeta a motili-dade dessas células. Apesar da diminuição da fertilidade com o envelhecimento, a idade não é fator expressivo da diminuição da fertilidade masculina, diferentemente do que ocorre para a fertilidade feminina. O fator masculino é investigado durante a anamnese e pelo exame inicial de rotina do espermograma. Para a realização do exame, deve ocorrer abstinência sexual nos 2 a 3 dias anteriores e o material deve ser entregue, no máximo, após uma hora da coleta.
A partir de um resultado do espermograma sem alterações, não há necessidade de en-caminhamento do parceiro. Caso o exame
16 venha alterado, deve-se repetir o
esper-mograma para confirmação dos achados. Caso alterações no exame confirmatório, o paciente deve ser encaminhado para o urologista ou andrologista, que solicitará propedêutica adequada para a investiga-ção (ex. testes hormonais e exames com-plementares oportunos).
Dados da tabela: parâmetros de espermograma normal. Fonte: OMS 2010.
A partir da análise do espermograma po-dem ser classificadas as seguintes condi-ções:
• Normozoospermia: ejaculado
nor-mal.
• Oligospermia: ejaculado de baixo
volume seminal.
• Oligozoospermia: ejaculado com
baixa concentração de espermato-zoides. Considerada grava quando <5 milhões.
• Aspermia: ausência de ejaculado. • Azoospermia: ejaculado com
au-sência de espermatozoides. Ex. pa-cientes que realizaram vasectomia.
• Astenozoospermia: ejaculado com
espermatozoides com baixa motili-dade.
• Necrozoospermia: ejaculado com
espermatozoides inviáveis ou imó-veis.
TRATAMENTO DA
INFERTILI-DADE
A técnica adequada ao tratamento da in-fertilidade é escolhida considerando as causas da infertilidade, fatores de risco do método, desejo do casal, dentre outros fa-tores.
Tratamento dos fatores sistêmicos
São endocrinopatias associadas à anovu-lação:
Principais parâmetros avaliados no espermograma
Parâmetros Valores limites
Volume seminal (mL) ≥ 1,5 mL
Número de
espermatozoi-des por ejaculado ≥ 39 milhões Concentração (mL) ≥15 milhões/ mL
Motilidade total (PR + NP)
Formas de progressão rápida (PR) Formas não progressivas
(NP) ≥ 40 % Motilidade progressiva (PR) ≥ 32 % Vitalidade (espermatozoi-des vivos) ≥ 58% Morfologia espermática normal ≥ 4%
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Hipotireoidismo
Diagnóstico pelo TSH aumentado e T4L normal ou aumentado. O tratamento deve ser realizado com administração de levoti-roxina.
Hiperprolactinemia
Diagnóstico pela dosagem aumentada de prolactina sérica. Para o tratamento, deve ser realizada investigação adicional para identificação da causa da alteração hormo-nal.
• Tumor no sistema nervoso central (prolactinoma) – tratamento
caber-golina ou bromocriptina para con-trole dos níveis séricos de prolac-tina.
• Medicamentos causadores de hi-perprolactinemia – manejo
farma-cológico (suspensão do medica-mento).
Síndrome dos ovários policísticos
Diagnóstico quando presença dois dos três critérios: ciclos anovulatórios, hiperan-drogenismo clínico e ovário policístico à ul-trassonografia, excluindo-se diagnósticos diferenciais. O tratamento inicial para in-fertilidade da paciente com SOP busca a melhora da sensibilidade periférica à insu-lina, uma vez que a hiperinsulinemia e a obesidade são condições associadas à
síndrome que contribuem na diminuição da fertilidade. O tratamento é realizado a partir do uso de metformina.
Em caso de manutenção da infertilidade após a introdução da metformina, pode ser realizada a indução da ovulação nas paci-entes com SOP.
A reprodução assistida também pode ser indicada para pacientes com SOP. Em ge-ral, a indicação ocorre após tentativas de tratamento com metformina e indução de ovulação sem resposta ovulatória.
Tratamento da infertilidade conjugal
É dividido em tratamentos de baixa com-plexidade e tratamentos de alta complexi-dade, sendo estes realizados a partir de técnicas mais complexas, em centros de cuidados especializados.
• Baixa complexidade: administração
de fármacos indutores da ovulação, coito programado e inseminação in-trauterina.
• Alta complexidade: fertilização in
vitro e a injeção intracitoplasmática do espermatozoide são as princi-pais técnicas de alta complexidade.
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TRATAMENTOS DE BAIXA
COM-PLEXIDADE
Administração de citrato de clomifeno
Administração de citrato de clomifeno é frequentemente utilizada no manejo da anovulação. Trata-se de um fármaco não esteroide, com efeito estrogênico fraco, que compete com o estrogênio na ligação
com receptores de estrógenos hipotalâ-micos e hipofisários, bloqueando o
feed-back negativo central. Por consequência, o fármaco estimula a liberação de GnRH, LH, FSH.
O citrato de clomifeno é capaz de aumen-tar a concentração destes hormônios, mas não a frequência de pulsos do GnRH. Logo, a estimulação hipofisária para liberação de FSH e LH ocorre, mas não é de modo com-pletamente eficaz.
• Citrato de clomifeno: via oral, dose:
50 a 250 mg por dia, por 5 dias, iní-cio a partir do 3º ao 5º dia do ciclo menstrual. Nomes comerciais mais utilizados: Clomid®, Indux®, Se-rophene®.
Em seguida, deve ser acompanhado o desenvolvimento folicular pela ul-trassonografia transvaginal seriada que indicará o momento adequado para a realização da fertilização
assistida (ex. coito programado). Caso insucesso, marcado pela au-sência de ovulação, a dose de ci-trato de clomifeno poderá ser au-mentada no ciclo seguinte, respei-tando a dose máxima de 250 mg por dia. O tratamento pode ser rea-lizado ao longo de, no máximo, 6 ci-clos menstruais.
Administração de gonadotrofinas
As gonadotrofinas podem ser utilizadas no tratamento de indução da ovulação. Em geral, são indicados a pacientes que não respondem a altas doses de citrato de clomifeno.
São administradas gonadotrofinas uriná-rias ou recombinantes de FSH ou hMG. Via subcutênea, dose: 37,5 a 150 UI/ Dia a partir do 2º dia do ciclo, com protocolo pro-gressivo. O padrão de tratamento varia en-tre os serviços de saúde.
Deve ser realizado ultrassonografia trans-vaginal seriado para acompanhamento do crescimento folicular do 7º dia do ciclo e a cada 2 ou 3 dias. É realizada a medição do folículo maduro (em geral, folículo > 17 mi-límetros). Neste momento, passa a ser uti-lizado hCG ou hCGr (recombinante), que atua como indutor da ovulação.
Após a indução da ovulação é indicado o momento ideal para o coito programado ou
19 para inseminação intrauterina. Em
se-guida, é realizado o suporte de fase lútea, com administração de progesterona mi-croionizada.
Após 15 dias da ovulação é realizada a do-sagem de beta hCG, para confirmação da gravidez. Caso não tenha ocorrido a gesta-ção, ocorrerá a descamação endometrial, fenômeno da menstruação.
O tratamento de baixa complexidade é re-alizado à nível ambulatorial, e pode ser mantido por ate 6 ciclos menstruais. Após esse período, tratamentos de fertilização de alta complexidade podem ser indica-dos, realizados em centros especializados. Um exemplo de técnica de fertilização as-sistida de alta complexidade é a fertiliza-ção in vitro.
O tratamento de baixa complexidade pode apresentar como principais complicações:
• Síndrome de hiperestimulação ovarina, que cursa com dor e
dis-tensão abdominal, ascite, intolerân-cia digestiva (vômitos e diarreia). Pode evoluir para quadros graves com insuficiência respiratória, oligú-ria e hemoconcentração. Em casos de síndrome de hiperestimulação ovariana, o tratamento para inferti-lidade deve ser suspenso e passa a ser contraindicado para uso nos ci-clos subsequentes.
O quadro simula um quadro de abdome agudo, com sintomas que também ocor-rem em casos de apendicite aguda e do-ença inflamatória pélvica, por exemplo. A anamnese é ponto chave nesse cenário, pois auxilia no norteio para hipóteses diag-nósticas do abdome agudo.
• Gestações múltiplas também podem
ser complicações do tratamento de in-dução ovulatória.
O coito programado é indicado a partir do momento da indução da ovulação, bem como a inseminação intrauterina, ferra-menta de fertilização na qual é inserida uma amostra de esperma do parceiro na cavidade uterina, imediatamente antes da ovulação.
TRATAMENTOS DE ALTA
COM-PLEXIDADE
Fertilização in vitro
Nesta técnica o embrião é formado fora do organismo feminino e implantado posteri-ormente na cavidade uterina. É realizado, em geral, quando há doenças tubárias gra-ves ou quando espermograma acusa alte-rações severas.
A fertilização in vitro também permite que pacientes que possuam doenças com fator hereditário importante realizem a seleção dos embriões que não apresentem o
20 determinado gene. Ex. mutações do gene
BRCA, associados a risco de 80% de de-senvolvimento de câncer de mama ao longo da vida.
• Para a realização da técnica de fer-tilização in vitro, inicialmente há in-dução farmacológica do desenvolvi-mento folicular, seguido da capta-ção dos óvulos.
• Laboratorialmente, é realizada a formação do embrião, por meio da fertilização do óvulo em ambiente contendo espermatozoides viáveis selecionados.
• Em seguida, o embrião pode ser im-plantado na cavidade uterina, ou conservado por meio de congela-mento.
Injeção intracitoplasmática
Técnica semelhante à fertilização in vitro, com diferença de que ocorre a injeção de um único espermatozoide selecionado, no interior do óvulo. Configura-se como uma técnica adequada para o casal cujo par-ceiro apresente mobilidade dos esperma-tozoides afetada, ao espermograma. Pacientes que sejam submetidas a técni-cas de alta complexidade e apresentem hi-drossalpinge identificada em exames de imagem, devem ser submetidas ao trata-mento dessa patologia. O fluido presente
no interior da hidrossalpinge apresenta em sua composição fatores inflamatórios que pioram o desfecho gestacional dessas pa-cientes.
FATORES UTERINO E CERVICAL
Tratamento por procedimentos cirúrgicos:
• Miomas devem ser tratados por mi-omectomia, realizada por histeros-copia, videolaparoshisteros-copia, laparoto-mia ou robótica.
• Pólipos podem ser ressecados por técnicas de polipectomia (preferen-cialmente histeroscópica).
• Sinéquias devem ser tratas por meio de adesiólise.
FATOR TUBOPERITONEAL
Tratamento realizado a partir de procedi-mentos cirúrgicos:
• Recanalização tubária para pacien-tes com obstrução de tuba uterina.
• Reanastomose tubária, para paci-entes com laqueadura tubária pré-via.
• Ressecção de focos de endometri-ose
Em casos de diagnóstico de doença infla-matória pélvica atual, é essencial realizar o tratamento clínico de DIP. Pacientes com DIP podem apresentar queixa de
21 dispareunia e secreção vaginal purulenta,
dor pélvica, dor à mobilização do colo ute-rino e durante a palpação de anexos uteri-nos.
INFERTILIDADE SEM CAUSA
APARENTE
O tratamento pode ser por meio de con-duta expectante, ou por meio de técnicas de reprodução assistida, como as técnicas de indução da ovulação ou por meio de técnicas de alta complexidade, conside-rando as possibilidades e as escolhas do casal.
FATOR MASCULINO
Tratamento realizado pelas especialidades relacionadas à saúde reprodutiva do ho-mem.
Pode ser realizado por correção por trata-mento cirúrgico, em casos de
hipogona-dismo primário (causado por alterações
testiculares ex. varicocele ou vasectomia prévia) e em casos hipogonadismo
secun-dário, ou hipogonadotrófico, em que há
al-terações centrais que levam a diminuição da função testicular, o tratamento pode ser realizado a partir da administração de go-nadotrofinas.
A reprodução assistida de alta complexi-dade é outra ferramenta utilizada no trata-mento de infertilidade por fator masculino. O casal cujo parceiro realizou vasectomia prévia, por exemplo, pode ser beneficiado com a técnica fertilização in vitro, em detri-mento da correção cirúrgica da vasecto-mia.
Em regras gerais, temos que:
• Pacientes com > 5milhões de es-permatozoides com viabilidade adequada, em geral, pode ter a in-fertilidade trata por meio da técnica de inseminação intrauterina. O mo-mento adequado da inseminação é definido por meio de identificação
Além dos procedimentos
cirúrgicos, infertilidade por
fatores tuboperitone-ais,
uterinos e cervicais pode ser
diretamente tratada por
reprodução assis-tida. A decisão
sobre qual método de
tratamento utilizar deve ser
acordada entre o médico e o
casal, considerando as
expectativas do casal com o
tra-tamento, idade, fatores de risco,
condição financeira, dentre
outros fatores.
22 da ovulação a partir de
ultrassono-grafia transvaginal seriada.
• Pacientes que apresentem 3 a 5 mi-lhões de espermatozoides ao es-permograma ou que apresentem motilidade dos espermatozoides afetada são destinados, em geral, às técnicas de fertilização in vitro.
• Pacientes que apresentem < 3 mi-lhões de espermatozoide por ejacu-lado são encaminhados para as téc-nicas de injeção intracitoplasmática do espermatozoide.
Além da quantidade de espermatozoide, a mobilidade dos espermatozoides e a viabi-lidade dos mesmos são fatores que devem ser considerados para a escolha do trata-mento mais adequado da infertilidade por fator masculino.
RESOLUÇÃO CFM – 2017
Atualmente, não há legislação brasileira que regulamente procedimentos de repro-dução assistida. Periodicamente, o Conse-lho Federal de Medicina (CFM) emite reso-luções sobre o assunto, visando à aborda-gem de conceitos associados à ética mé-dica na reprodução assistida. A última re-solução sobre este assunto foi publicada em 2017 e apresenta como principais atu-alizações:
• A “barriga solidária”, ato de ceder o útero para o desenvolvimento de um embrião, pode ser realizada por parentes consanguíneos ascenden-tes (mãe, avó, tia) ou descendenascenden-tes (filhas, sobrinhas).
• Pessoas solteiras podem recorrer à barriga solidária.
• As clínicas de fertilização assistida possuem autonomia para descarte de embriões após 3 anos do conge-lamento, caso não consigam con-tato com o cliente.
• O descarte voluntário de embriões congelados pode ser realizado após 3 anos de congelamento.
• Pessoas sem infertilidade podem utilizar as técnicas de congela-mento visando à utilização futura, caso seja necessário.
• Mulheres até 35 anos podem im-plantar no máximo 2 embriões. Mu-lheres entre 36 e 39 anos podem implantar, no máximo, 3 embriões. Mulheres com mais de 40 anos po-dem implantar no máximo 4 embri-ões. Visando a diminuição de múlti-plas gestações.
• Pacientes que serão submetidos a tratamentos potencialmente causa-dores de infertilidade podem con-gelar seus gametas.
• É proibida a redução do número de embriões de implantação.
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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko
• É proibida a comercialização de em-briões, bem como seleção de carac-terísticas biológicas embrionárias.
• É permitido o estudo genético pré-implantacional e seleção embrioná-ria considerando apenas condições relacionadas à saúde.
• No momento da criopreservação, o casal deve expressar sua vontade, por escrito, quanto ao destino aos embriões, em caso de divórcio, do-enças graves ou de falecimento de um deles ou de ambos.
REFERÊNCIAS
HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. Artmed. 2014.
FEBRASGO. Tratado de Ginecologia FEBRASGO. Elsevier. Rio de Janeiro. 2019
Manual de laboratório da OMS para o exame e processamento do sêmen humano. 5ª Ed. OMS. 2010.
Resolução do Conselho Federal de Medicina - CFM Nº 2168 de
21/09/2017.
