Neonatologia Parte III. Hemorragia intracraniana. Hemorragia intracraniana no RN. Hemorragia Intraventricular. Hemorragia intraventricular

Graduado pel a Faculdade de Ciências Médicas da  Universidade do Estado do Rio de Janei ro (UERJ) 

Mestre em Pediatria pel a Universidade Federal  do  Rio de Janei ro (UFRJ)  Professor Assistente de Pediatria da UERJ  Médico da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica  do Instituto Nacional  do Câncer (INCa) ­ RJ 

Dr.  Vinícius Moreira Gonçalves 

Dr. Vinícius Moreira Gonçalves 

Neonatologia Parte III 

Hemorragia intracraniana no RN 

Hemorragia intracraniana 

Hemorragia  intraventricular 

Leucomalácia periventricular 

Hemorragia intraventricular 

Fatores predisponentes: 

Prematuridade

 

Stress respiratório 

Asfixia 

Hipotensão 

Hemorragia 

Intraventricular 

Incidência  x  Peso nascimento 

60 a 70%  PN : 500 a 750g 

10 a 20%  PN : 1.000 a 1.500g

Hemorragia intraventricular 

80 a 90% dos casos até o 3° dia de vida 

50% no 1° dia 

Hemorragia tardia: 10 a 15% após 

1 sem de vida 

Após 1 mês: rara independente do PN 

Na investigação da hemorragia 

intracraniana, devem fazer USG 

transfontanela  de rotina os RN com: 

a) PN <1.500g ou <34 sem 

b) PN <1.800g ou <34 sem 

c) PN <1.500g ou <32 sem 

d) PN <1.800g ou <32 sem 

e) PN <1.500g ou <30 sem 

Na investigação da hemorragia 

intracraniana, devem fazer USG 

transfontanela  de rotina os RN com: 

a) PN <1.500g ou <34 sem 

b) PN <1.800g ou <34 sem 

c) PN <1.500g ou <32 sem 

d) PN <1.800g ou <32 sem 

e) PN <1.500g ou <30 sem 

USG transfontanela 

Nívei s de gravidade:  Grau I: <10% dos ventrículos com sangue  Grau II: 10 a 50% de sangue  Grau III: >50% e ventrículos dilatados  Grau IV:  Grau III + hemorragia intraparenquimatosa 

Hemorragia IC 

Complicações: 

10 a 15%  dos RN de baixo peso 

com HIC desenvolvem 

HIDROCEFALIA

RN a termo com lesão cerebral: 

(parenquimatosa) 

USG 

X 

TC ou RM 

Corticoide p/ gestantes em 

trabalho de parto prematuro 

X 

Hemorragia intraventricular 

Leucomalácia periventricular 

Dexametasona 

X 

Betametasona 

1)Dexametasona: reduz a hemorragia IV 

2)Betametasona  : reduz a hemorragia  IV 

e a leucomalácia  periventricular 

2008 ­ UFPR 

Um RN  foi atendido pel o neonatologista, que notou ao  exame: criança com 4kg e ausência de movimentos  ativos do membro superior esquerdo (MSE), do ombro  até a mão, com reflexo de Moro ausente, ptose  pal pebral , enoftal mia e miose à esquerda. O  diagnóstico mai s provável  para esse caso é: 

a) osteoartrite séptica de ombro e cotovelo 

b) tumor medular em nível cervical (C1­C2) 

c) miopatia aguda de músculos do ombro e 

cotovelo 

d) sífilis congênita 

e) paralisia obstétrica (plexo braquial) total 

2008 ­ UFPR 

Um RN  foi atendido pel o neonatologista, que notou ao  exame: criança com 4kg e ausência de movimentos  ativos do membro superior esquerdo (MSE), do ombro  até a mão, com reflexo de Moro ausente, ptose  pal pebral , enoftal mia e miose à esquerda. O  diagnóstico mai s provável  para esse caso é: 

a) osteoartrite séptica de ombro e cotovelo 

b) tumor medular em nível cervical (C1­C2) 

c) miopatia aguda de músculos do ombro e 

cotovelo 

d) sífilis congênita 

e) paralisia obstétrica (plexo braquial) total

Lesão de nervos periféricos 

Paral isia braquial : 

_ 45% associados a distócia de ombro 

Paralisia braquial –TTO: 

Imobilização por 3 a 6 meses 

Após : avaliar cirurgia 

Paralisia do 7º par craniano 

nervo facial 

Lesões hipóxico­isquêmicas 

15 a 20% morrem  no período neonatal 

25 a 30%  dos sobreviventes ficam com 

sequelas neurológicas permanentes

Sinais de encefalopatia  hipóxico­isquêmica 

Palidez 

Cianose 

Apneia 

Bradicardia 

Falta de respostas a estímulos 

Edema cerebral pode ocorrer 

nas primeiras 24 horas de vida. 

Convulsões 

Prognóstico 

Apgar aos 20 minutos 

Respirações espontâneas aos 20 minutos 

Sinais neurológicos anormais 

com duas semanas de vida 

Taxa elevada de mortalidade 

ou 

Graves déficits motores e cognitivos 

Convulsões neonatais 

Convulsões neonatais 

Não são tonico­clônicas 

generalizadas 

São difíceis de reconhecer 

clinicamente 

Tremor x convulsão

Convulsões neonatais 

Mastigação 

Sialorreia 

Apnéia 

Piscar de olhos 

Nistagmo 

Pedaladas 

Convulsões neonatais 

Vídeo­EEG 

Convulsões neonatais 

Etiologia: 

_ Encefalopatia hipóxico­isquêmica 

Convulsões neonatais 

Etiologia: 

Alterações metabólicas 

Infecção 

Trauma 

Hemorragia 

Má formação (citoarquitetura  SNC) 

Drogas (anestésicos  locais) 

Convulsões neonatais 

INVESTIGAÇÃO 

Fundo de olho (hemorragia, coriorretinite...) 

Exames de sangue 

Convulsões neonatais 

Exames de sangue 

Glicemia 

Cálcio 

Magnésio 

Sódio 

Ureia

Convulsões neonatais 

Punção lombar 

Convulsões neonatais 

Erros Inatos do Metabolismo 

Convulsões 

+ 

Anorexia e vômitos 

+ 

Letargia 

Convulsões neonatais 

Erros Inatos do Metabolismo 

Convulsões 

+ 

Anorexia e vômitos 

+ 

Letargia 

COMA 

Convulsões neonatais 

Dependência de piridoxina 

Enterocolite Necrotizante 

Qual é o maior fator de risco da enterocolite 

necrotizante? 

a)  alimentação por via oral 

b) infecção 

c)  asfixia neonatal 

d) prematuridade 

e)  jejum prolongado

Qual é o maior fator de risco da enterocolite 

necrotizante? 

a)  alimentação por via oral 

b) infecção 

c)  asfixia neonatal 

d) prematuridade 

e)  jejum prolongado 

Enterocolite Necrotizante 

Íleo distal, cólon proximal 

TRÍADE: 

­ isquemia intestinal 

­ alimentação (substrato metabólico) 

­ micro­organismos 

Enterocolite  Necrotizante 

Início: nas primeiras  2 sem 

Sinais:  Distensão abdominal 

Estase gástrica 

Sangue nas fezes 

(em 25% dos casos) 

EN ­ diagnóstico 

RX abdome: 

_Pneumatose  intestinal 

(é diagnóstico) 

EN ­ diagnóstico 

RX abdome: 

_ pneumatose intestinal 

(é diagnóstico) 

_ Gás no sistema porta: sinal de gravidade 

(USG pode mostrar presença de gás 

mesmo com RX  normal) 

_ Pneumoperitônio: perfuração 

Pneumatose 

intestinal

Enterocolite  Necrotizante 

Classificação 

I ­ Suspeita 

II ­ Definida 

III ­ Complicada 

Enterocolite  Necrotizante 

Classificação 

I ­ Suspeita : 

distensão abdominal, enterorragia, 

presença de resíduo gástrico, vômitos… 

RX íleo paralítico e edema da parede de alças 

Enterocolite  Necrotizante 

Classificação 

II ­ ECN definida: 

peritonite, eritema ou celulite de parede abdominal, 

ascite, acidose metabólica e trombocitopenia 

RX pneumatose intestinal e/ou pneumoportograma 

Gás  na 

Circulação 

Porta 

Enterocolite  Necrotizante 

Classificação 

III ­ Complicada:  choque e/ou CIVD 

RX perfuração  intestinal 

EN ­ TTO 

Dieta zero 

SOG aberta (descompressão) 

Colher hemocultura e 

em seguida iniciar antibióticos 

Laparotomia (pneumoperitônio) 

EN ­  TTO 

Quando  o paciente estiver  com 

cateter umbilical inserido, deve­se... 

EN ­ Prognóstico 

No local de necrose intestinal, cerca 

de 10% desenvolverão  bridas 

Em um neonato com 5 dias de vida, um quadro de  obstrução intestinal  por mecônio pode estar  associado a qual  doença de base? 

a)  doença cel íaca  b)  fibrose cística  c)  divertículo de Meckel  d)  doença inflamatória intestinal  e)  estenose hipertrófica do piloro  Em um neonato com 5 dias de vida, um quadro de  obstrução intestinal  por mecônio pode estar  associado a qual  doença de base? 

a)  doença cel íaca  b)  fibrose cística  c)  divertículo de Meckel  d)  doença inflamatória intestinal  e)  estenose hipertrófica do piloro

O

plug

 meconial é associado a: 

Fibrose cística 

Sd. do cólon esquerdo pequeno 

Aganglionose retal 

Sulfato de magnésio para pré­eclâmpsia 

Aganglionose Intestinal 

Doença de Hirschsprung 

Aganglionose retal 

De acordo com os critérios de Bel l para estagiamento  de enterocolite necrotizante, no estágio 2 observamos:  a) sinai s e sintomas clínicos suspei tos, sem anomal ias ao 

rai o x de abdome 

b) sinai s e sintomas clínicos suspei tos, com distensão  abdominal  ao rai o x de abdome 

c) sinai s e sintomas clínicos definidos e leves com  distensão de al ças intestinai s ao rai o x de abdome  d) sinai s e sintomas clínicos definidos e moderados, com 

pneumatose intestinal  ao rai o x de abdome 

e) sinai s e sintomas clínicos definidos e avançados, com  pneumatose intestinal  e pneumoperitônio ao rai o x de  abdome 

De acordo com os critérios de Bel l para estagiamento  de enterocolite necrotizante, no estágio 2 observamos:  a) sinai s e sintomas clínicos suspei tos, sem anomal ias ao 

rai o x de abdome 

b) sinai s e sintomas clínicos suspei tos, com distensão  abdominal  ao rai o x de abdome 

c) sinai s e sintomas clínicos definidos e leves com  distensão de al ças intestinai s ao rai o x de abdome  d) sinai s e sintomas clínicos definidos e moderados, com 

pneumatose intestinal  ao rai o x de abdome 

e) sinai s e sintomas clínicos definidos e avançados, com  pneumatose intestinal  e pneumoperitônio ao rai o x de  abdome 

2010 ­ UFF ­ Uma criança, na 2ª semana de vida, 

inicialmente apresenta episódios de vômitos 

não biliosos, que evoluem, na 2ª semana, para 

vômitos em jato. 

A ultrassonografia demonstra  imagem em alvo 

em topografia duodenal, 

o que deve corresponder a: 

a) polipose gástrica 

b) hipertrofia de piloro 

c) duplicação pancreática 

d) cisto de colédoco

2010 ­ UFF ­ Uma criança, na 2ª semana de vida, 

inicialmente apresenta episódios de vômitos 

não biliosos, que evoluem, na 2ª semana, para 

vômitos em jato. 

A ultrassonografia demonstra  imagem em alvo 

em topografia duodenal, 

o que deve corresponder a: 

a) polipose gástrica 

b) hipertrofia de piloro 

c) duplicação pancreática 

d) cisto de colédoco 

Questão  Recém­nascido de parto cesáreo, do sexo masculino, com  2.800 gramas, 48cm, Apgar 7 e 8 e história de  polihidrâmnios.  No segundo dia de vida, após a mamada ao sei o,  apresentou peristal tismo de luta e vômitos biliosos, sem  distensão abdominal .  O exame de imagem a ser solicitado para o diagnóstico é:  (A) clister opaco  (B) ultra­sonografia abdominal  (C) seriografia esofagogástrica  (D) radiografia simples ortostática  (E) trânsito contrastado de del gado  Questão  Recém­nascido de parto cesáreo, do sexo masculino, com  2.800 gramas, 48cm, Apgar 7 e 8 e história de  polihidrâmnios.  No segundo dia de vida, após a mamada ao sei o,  apresentou peristal tismo de luta e vômitos biliosos, sem  distensão abdominal .  O exame de imagem a ser solicitado para o diagnóstico é:  (A) clister opaco  (B) ultra­sonografia abdominal  (C) seriografia esofagogástrica  (D) radiografia simples ortostática  (E) trânsito contrastado de del gado 

Atresia duodenal 

_Dupla bolha 

DÚVIDAS 

Na área restrita do aluno 

no item Dúvidas