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Aumento de peso pelo uso crônico de
antidepressivos entre pacientes
institucionalizados em uma clínica
psiquiátrica de Porto Alegre, RS
Weight gain after chronic treatment with antidepressants among
inpatients in a psychiatric clinic in Porto Alegre, RS
Carmen A.N. da Costa1
Greice Caletti2
Rosane Gomez3
RESUMO
Objetivos: Alguns estudos mostram que o ganho de peso é comum entre indivíduos deprimidos após tratamento crônico com antidepressivos. Embora o ganho de peso possa estar associado à remição da de-pressão, não se descarta que esses fármacos possam modular o centro da fome, aumentando o apetite. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do tratamento crônico com antidepressivos sobre o ganho de peso entre pacientes institucionalizados em uma clínica psiquiátrica. Métodos: Este estudo observacional transversal não controlado, com seleção de acordo com a exposição, foi realizado através da análise e coleta de dados de prontuários do Lar da Humildade, uma clínica psiquiátrica de Porto Alegre, RS. Resultados: Foram avaliados 21 prontuários, sendo que o fármaco mais frequentemente prescrito era a imipramina. Do total de prontuários in-vestigados, 71,4% mostravam que os pacientes apresentavam ganho de peso nos últimos 16 meses. O ganho absoluto era de 5,5 kg e as mulheres ganharam proporcionalmente mais peso que os homens (11,6% x 3,5%, respectivamente). Conclusões: O uso crônico de antidepressivos tricíclicos parece estar associado ao aumento de peso e deve ser considerado como um efeito adverso importante no momento da prescrição psiquiátrica para pacientes deprimidos.
PALAVRAS-CHAVE
Depressão – Imipramina – Serotonina – Obesidade.
1Faculdade de Nutrição, Centro Universitário Metodista, do IPA, Porto Alegre, RS, carmenanc@hotmail.com, nutricionista.
2Programa de Pós-Graduação em Ciência Médicas: Farmacologia e Terapêutica Clínica, Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), RS, cgreice@hotmail.com; nutricionista, mestre em Farmacologia e Terapêutica Clínica.
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ABSTRACT
Aims: Studies show that weight gain is a common effect among depressed patients chronically treated with antidepressants. Although the weight gain can be associated with relieve of depression symptoms, it is not clear if those drugs may modulate hunger center, increasing the appetite. Thus, our objective here was to evalu-ate the effect of chronic antidepressant treatment on weight gain among psychiatric inpatients. Methods: This cross-sectional observational study was performed by analysis and data collection from the medical records from some patients in a psychiatric clinic in Porto Alegre, RS, Brazil. Results: Twenty one records were evalu-ated, and the most commonly prescribed drug was imipramine. From the total of records investigevalu-ated, 71.4% showed that the patients had weight gain in the last 16 months. The absolute gain of weight was about 5.5 kg and women gained proportionally more weight than men (11.6% x 3.5%, respectively). Discussion: Thus, we can conclude that chronic use of antidepressants appears associate with weight gain and should be considered as a significant adverse effect at the time of the psychiatric prescription in depressive patients.
KEYWORDS
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Introdução
A depressão é um transtorno de humor que afeta mais de 10% da população geral, sendo duas vezes mais prevalente entre mulheres do que entre homens (LOPEZ et al., 2006; WEISSMAN et al., 1996; JUSTO et al., 2006). Estima-se que seja a quarta maior causa de incapacitação e que em 2020 ocupará a segunda posição entre as doenças incapacitantes, sendo su-perada apenas pelas doenças cardíacas isquêmicas (WELLS et al., 1989). No Brasil, de 24 a 30 milhões de pessoas apresentam ou irão apresentar em algum momento de suas vidas um episódio de depressão, não importando o sexo, raça, idade ou condição so-cial (GARRO et al., 2006).
Os sinais e sintomas da depressão podem ser muito variados, tais como quadros de extrema tris-teza, crises de choro, angústia e desesperança, baixa auto-estima e baixa capacidade de sentir prazer (ane-donia), entre outros (CAMPBELL, 2007; JONES et
al., 2006; VIEIRA et al., 2007). Também é comum se
observar alteração do comportamento alimentar, as-sociado à perda ou ganho de peso, dependendo do paciente (ARONNE et al., 2003; DEITOS et al., 1995; DIXON et al., 2003; FRANK et al., 1990; KAZES et
al., 1994).
Muitos pacientes que perdem peso durante a crise depressiva recuperam ou ganham peso após tratamento com antidepressivos (ARONNE et al., 2003; KAZES et al., 1994). A recuperação de peso pode estar associada ao retorno do humor ao estado normal, justificado pela eficácia farmacológica des-ses antidepressivos (KUPFER et al., 1979; MORENO
et al., 1999). Porém não se descarta a possibilidade
de que os fármacos possam modular o centro da fome no hipotálamo, aumentando o apetite (FRANK
et al., 1990; KUPFER et al., 1979; VIRK et al., 2004).
De fato, esse efeito neuromodulador é observado de modo diverso entre uma e outra classe de antide-pressivos, especialmente no início do tratamento. Enquanto antidepressivos tricíclicos, como a imi-pramina, e inibidores da monoaminoxidase, como a moclobemida, estão associados ao aumento do apetite e peso, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, como a fluoxetina, estão associados à redução do apetite e peso para alguns pacientes
et al., 1990; KAZES et al., 1994). Por outro lado, o
lí-tio, utilizado no tratamento da depressão bipolar tam-bém está associado a ganho de peso (BAPTISTA et
al., 1995; PATTEN et al., 2011; VIRK et al., 2004). Isso
evidencia o papel modulador desses fármacos na regulação do comportamento alimentar corroboran-do com dacorroboran-dos epidemiológicos que confirmam que a prevalência da obesidade é de 2 a 5 vezes maior entre pacientes psiquiátricos tratados com fármacos antidepressivos, quando comparados à população em geral (GOPALASWAMY et al., 1985; KAZES et
al., 1994; LUPPINO et al., 2010; PATTEN et al., 2009;
PATTEN et al., 2011).
Não há estudos no Brasil avaliando se o aumen-to de peso pelo uso de antidepressivos também é comum em nossa população. Portanto, foi nosso objetivo avaliar o efeito do tratamento crônico com antidepressivos sobre o ganho de peso de pacientes institucionalizados em uma clínica psiquiátrica em Porto Alegre, Rio Grande do Sul.
Materiais e métodos
Este estudo observacional transversal não con-trolado, com seleção de acordo com a exposição, foi realizado através da coleta e análise de dados de prontuários do Lar da Humildade, uma instituição psiquiátrica localizada na cidade de Porto Alegre, RS. O fator em estudo foi o ganho de peso e o desfe-cho primário o aumento de peso entre pacientes que utilizavam exclusivamente antidepressivos no último ano, após a internação. A diferença de peso entre a última pesagem e o peso registrado no momento da internação daqueles pacientes que utilizavam exclusivamente antidepressivos foi utilizada como parâmetro para avaliação do ganho de peso.
Foram incluídos e analisados os prontuários dos pacientes que estavam fazendo uso exclusivo de anti-depressivos há pelo menos 12 meses e cujo registro legível informava o peso na data da internação e no mês da realização desse estudo. Ausência de regis-tro de peso ou uso de qualquer ouregis-tro medicamento psicotrópico foi critério de exclusão. Além do peso e do nome dos medicamentos antidepressivos utili-zados, também foram coletadas informações como sexo, idade e altura. Foi considerado o registro de
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e avaliação do aumento do IMC pelo uso de antide-pressivos. Os dados foram reunidos em banco de da-dos, calculando-se as médias e desvios padrões para análise descritiva dos mesmos. Adicionalmente os dados foram analisados com auxílio de um programa estatístico comercial (Sigma Stat, versão 3.11) em-pregando-se análise de variância (ANOVA) de 1 via de medidas repetidas para que se pudesse acompanhar, ao longo do tempo as diferenças individuais para cada paciente, considerando-se significativos valores de P < 0,05. Posteriormente, a estratificação dos resulta-dos de acordo com o sexo também foi considerada. Quando necessário foi aplicado o teste de Bonferroni para identificar diferenças entre os grupos. Este es-tudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Metodista, do IPA, sob o número 55/2009, e foi iniciado somente depois da sua aprovação. Os dados foram coletados entre agosto e setembro de 2009, com base nas in-formações registradas nos prontuários.
Resultados
Dos 72 prontuários analisados, 21 preenchiam os critérios de inclusão neste estudo, relacionando uso de antidepressivos e informações sobre o peso dos pacientes. Os antidepressivos mais usados foram am-itriptilina (10 pacientes) e imipramina (10 pacientes), com o lítio sendo utilizado por apenas 3 pacientes (figura 1). Um paciente fazia uso concomitante de im-ipramina e amitriptilina e outro de amtriptilina e lítio. Dois pacientes utilizavam lítio isoladamente.
O tempo decorrido entre o registro da primeira pesagem e a última foi de 16 meses para a maioria dos pacientes (90%), enquanto que os demais tin-ham intervalo de 19 meses entre as pesagens (10%). As mulheres representavam a maioria da população usuária de antidepressivos (71,4%) e a média de idade era de 49,3 ± 16,6 anos (média ± desvio pa-drão).
A tabela 1 apresenta a média (± desvio padrão) do primeiro e último registro dos pesos, bem como a diferença entre eles. Embora a diferença de peso en-tre os pacientes no inicio e no final tenha sido signi-ficativa, alguns pacientes perderam peso (6 indivídu-os), porém 15 dos 21 pacientes (71,4 %) ganharam peso entre a primeira e a última pesagem. Quando isolados por gênero, os resultados revelaram que as mulheres apresentavam menor peso (P = 0,002), porém ganharam percentualmente mais peso que os homens (11,6% x 3,5%). A figura 1 mostra o ganho de peso individual de cada paciente, evidenciando que os pacientes que foram tratados com imiprami-na e lítio ganharam mais peso que os tratados com amitriptilina. Para o grupo tratado com amitriptilina, 4 pacientes perderam peso, contra apenas 2 do grupo imipramina. É fato que a maioria dos pacientes trata-dos com amitriptilina já apresentava menor peso que os tratados com imipramina no momento da inter-nação. Não sabemos se esses pacientes já vinham recebendo esse mesmo tipo de tratamento, influen-ciando no ganho de peso final. A tabela 1 também mostra as variações de IMC geral e separados por sexo. Nela se observa que tanto homens quanto mul-heres, no início da pesquisa já se apresentavam com sobrepeso (IMC > 25). Não descartamos que esse sobrepeso esteja relacionado com uso anterior de antidepressivos, uma vez que tais informações não se encontravam registradas no prontuário.
Figura 1- Peso inicial, no momento da internação, e peso após 16 meses de tratamento crônico com antidepressivos de pacientes internados em uma clínica psiquiátrica em Porto Alegre, RS. Traço contínuo: imipramina; tracejado: amtriptilina; pontilhado: lítio.
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Repetindo os resultados observados para o ganho de peso em kg, a variação de IMC para as mulheres foi superior ao dos homens (figura 2). Na tabela 2 são apresentados os pacientes de acordo com a classifi-cação de peso, mostrando que dois pacientes antes com sobrepeso se tornaram eutróficos, enquanto que a grande maioria permaneceu com sobrepeso ou evoluiu para grau de obesidade I ou II.
Discussão
Nesse estudo observamos que 71,4 % dos pa-cientes institucionalizados em uma clínica psiquiátri-ca de Porto Alegre, RS, ganharam peso após mais de um ano de tratamento com antidepressivos pert-encentes à classe dos tricíclicos. Todos os pacientes alocados estavam fazendo uso de imipramina ou amitriptilina, exceto dois pacientes, que utilizavam apenas o lítio. A predominância na prescrição de tricí-clicos, ao invés de antidepressivos mais modernos como a fluoxetina se justifica porque esse fármaco não constava da Relação Municipal de
Medicamen-da realização desse estudo. Como o Lar Medicamen-da Humil-dade é uma instituição que acolhe pacientes de baixa e média renda, as prescrições se restringiam aos medicamentos relacionados na lista. Além de serem mais baratos, estudos clínicos comprovam a eficácia clínica desses fármacos no tratamento da depressão e ansiedade, a despeito dos seus efeitos adversos (CIPRIANI et al., 2005).
Os resultados obtidos neste estudo estão de acordo com outros estudos que confirmam que o tratamento com imipramina ou amitriptilina está as-sociado a ganho de peso. Em um estudo os autores observaram que mais de metade dos pacientes tra-tados com imipramina tiveram aumento de mais de 10% de seu peso inicial após 8 meses de tratamento (FRANK et al., 1990). Em relação ao índice de massa corporal (IMC), na primeira e última pesagem dos pacientes usuários crônicos de antidepressivos do Lar da Humildade de Porto Alegre, RS, observamos que dos 10 pacientes que receberam imipramina, 8 tiveram aumento de peso (Figura 1). Esse aumento foi em média 7,2% do peso inicial. Considerando o ganho de peso absoluto, estudos mostram resulta-dos um pouco diferentes, com aumento de 3,6 kg de peso em 3 meses (CAFFEY et al., 1962), ou 2,7 kg em 4 meses (FERNSTROM et al., 1986) de trata-mento com imipramina, confirmando ganho de peso pelo uso de fármaco. Confirmando resultados de ou-tros estudos, aqui o aumento de peso absoluto foi de 5,5 Kg após 16 meses de tratamento, sugerindo que o peso não diminui com o passar do tempo e que os pacientes podem ganhar ainda mais peso pelo tratamento crônico. Interessantemente, no es-tudo realizado por Caffey e colaboradores (1962) se observou que mesmo o grupo placebo aumentou em média 0,6 kg, indicando uma possível contribuição do efeito placebo sobre a remissão dos sintomas de de-pressão e aumento do apetite nos pacientes.
Adicionalmente, também o tratamento com am-itriptilina mostrou aumento absoluto de peso entre alguns pacientes avaliados pelos prontuários (Figura 1). Contudo, apenas 5 dos 9 pacientes tiveram au-mento de peso, enquanto os outros 4, de fato, tive-ram perda de peso. Uma única paciente perdeu 13,7 kg desde sua internação. Para esse antidepressivo
Figura 2 – Variação do índice de massa corporal (IMC) entre o período de inter-nação e o momento final da avaliação de pacientes tratados com antidepres-sivos e internados em uma clínica psiquiátrica em Porto Alegre, RS. * diferente de homens.
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sos. Enquanto Paykel e colaboradores (1973) não observaram aumento de peso pelo tratamento com amitriptilina, Zetin e colaboradores (1982) observa-ram aumento médio de 2 kg, após 3 meses de trata-mento. No nosso estudo, se considerarmos apenas aqueles que aumentaram de peso, obtemos ganho de 5,9 kg, semelhante à imipramina, mostrando que os dois antidepressivos pertencentes à classe dos tricíclicos aumentam o peso dos usuários. Essas di-ferenças observadas nos diferentes estudos podem estar relacionadas às doses administradas, uma vez que alguns autores observaram que, de acordo com a dose, o aumento médio de ganho de peso por mês pode variar desde 1 até 8 kg (BERKEN et al., 1984). Esse aumento de peso associado ao tratamento com imipramina ou amitriptilina é gradual e geralmente apre-senta um platô entre 6 ou 9 meses de tratamento (PAYKEL et al., 1973; BERKEN et al., 1984). Um das limitações de nosso estudo é que não constava nos registros de cada paciente a informação de tratamen-to anterior com antidepressivos. No momentratamen-to da in-ternação, dos 21 pacientes alocados, apenas 2 eram eutróficos e um apresentava magreza (Tabela 2). Os demais apresentavam sobrepeso ou eram obesos. Esse elevado número de pacientes com peso ele-vado talvez possa estar associado ao uso anterior de antidepressivos. De fato, estudos transversais como o nosso tendem a apresentar diversos fatores de confusão, não sendo possível concluir-se com exa-tidão causa e efeito. No nosso caso, apesar de os pacientes aumentarem significativamente de peso desde o início da internação, após administração de antidepressivos tricíclicos, não descartamos que o aumento de peso possa estar associado à melhora clínica, ou mesmo a outros fatores causais.
Os fatores envolvidos no aumento do apetite pe-los antidepressivos ainda não estão perfeitamente elucidados. Como a depressão está associada à alteração do comportamento alimentar, alguns au-tores atribuem o aumento de peso como uma conse-quência da remissão dos sintomas depressivos pelo tratamento com antidepressivos (FRANK et al., 1990; FERNSTROM et al., 1986; KAZES et al., 1994). Porém esse aumento do apetite não é observado entre os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina, indicando que a remissão dos sintomas
parece não ser responsável pelo aumento de peso. De fato, sabe-se, que a serotonina tem um papel re-gulador do apetite, influenciando inclusive na escolha dos principais componentes da dieta (MARQUES, 1996). Concentrações elevadas de serotonina nos núcleos hipotalâmicos causam redução do apetite, aumentando a preferência por alimentos protéicos. Baixas concentrações, ao contrário, aumentam o apetite e estimulam o consumo de carboidratos (WURTMAN et al., 1977). Isso parece ser explicado pelo fato de que o açúcar ingerido estimula o pân-creas a produzir insulina que, por sua vez, promove a recaptação de triptofano, o aminoácido precursor da serotonina, produzindo sensação de bem estar (WURTMAN et al., 1977). Alguns transtornos alimen-tares, mais comuns entre mulheres, estão associa-dos aos baixos níveis de serotonina e apetite aumen-tado por carboidratos (BLUM et al., 1993).
Na tentativa de avaliar se o aumento de peso pelo uso de antidepressivos poderia estar associado a al-terações no comportamento alimentar, com prefe-rência por alimentos mais calóricos, alguns autores observaram que apenas 35% dos usuários de imi-pramina tinham aumento do consumo de alimentos doces ou gordurosos com sabor adocicado, enquanto os demais pacientes não tinham alteração da prefe-rência por diferentes tipos de alimentos (WESTOVER
et al., 2002; FERNSTROM et al., 1986). Além disso,
após 6 meses de tratamento com dexfenfluramina, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina,os autores observaram que as mulheres reduziram a in-gestão de alimentos doces, ao invés de aumentá-la (BRZEZINSKI et al., 1990). Em estudo realizado por Kazes e colaboradores (1994), constatou-se que de fato o que ocorria com os pacientes era um aumento da ingestão calórica e não simplesmente aumento de consumo de alimentos doces ou palatáveis.
Esse aumento de apetite pelo uso de antidepres-sivos poderia, em parte, ser explicado pela interação dos antidepressivos tricíclicos com receptores H1 da histamina. A molécula desses fármacos apre-senta propriedades antagonistas desses receptores, modulando o comportamento alimentar em núcleos hipotalâmicos (YOSHIMATSU et al., 1999). Sabe-se que antagonistas da histamina são orexígenos, sen-do usasen-dos clinicamente por apresentarem essa
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priedade (ISHIZUKA et al., 2006).
No nosso estudo tanto homens quanto mu-lheres ganharam peso desde a data da internação, porém o ganho de peso foi percentualmente maior em mulheres (11,6%) quando comparado com ho-mens (3,5%), mostrando que os hormônios podem aumentar o risco de aumento de peso em mulheres tratadas com antidepressivos. Como já se sabe há uma grande diferença entre a composição corporal entre homens e mulheres, com as mulheres tendo uma maior porcentagem de gordura corporal (STE-VENS et al., 2009).
Entender os riscos que podem levar pacientes deprimidos tratados com diferentes antidepres-sivos ao ganho de peso pode significar maior taxa de adesão ao tratamento e redução dos custos básicos de saúde. Pacientes deprimidos apresen-tam baixa autoconfiança e o aumento de peso pode representar, para alguns deles, piora da au-toestima e abandono do tratamento. Pacientes deprimidos são mais sensíveis à dor, apresentam maior suscetibilidade a infecções e são assíduos
frequentadores de sistemas básicos de saúde (REVICKI et al., 1998). Portanto, os cuidados do pa-ciente deprimido devem envolver o nutricionista, cujo papel orientador sobre a dieta e o controle do peso contribuirá em muito para a continuidade do tratamento.
Nosso estudo mostra que o uso crônico de anti-depressivos tricíclicos por pacientes institucionali-zados numa clínica psiquiátrica de Porto Alegre, RS, aumentam em média 5,5 kg após 16 meses de trata-mento e que o ganho é proporcionalmente maior entre as mulheres. Tais resultados indicam um pos-sível envolvimento desse tratamento com o aumento de peso, devendo ser considerado como um efeito adverso importante no momento da prescrição psi-quiátrica para pacientes deprimidos.
Agradecimentos
Agradecemos a colaboração de Maria Cazão Cardoso por permitir que os protocolos médicos dos pacientes pudessem ser acessados para que realizássemos essa pesquisa.
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