Subsídios para um novo
modelo de atenção ao câncer
no Estado de São Paulo
Subsidies for a new cancer care
model in the State of São Paulo
RESUMO
São apresentados inicialmente aspectos da Epidemiologia do câncer no Estado de
São Paulo, com informações referentes à mortalidade por câncer, estimativa de
inci-dência, sobrevida e impacto da doença, que se apresenta como um dos grandes
pro-blemas de saúde pública do país e do mundo. Também são feitas considerações
so-bre o atual modelo de atenção ao câncer, com enfoque soso-bre a prevenção da doença,
o diagnóstico precoce e o modelo assistencial vigente, incluindo informações sobre a
legislação que regula o setor, os diferentes sistemas de informação utilizados e outros
aspectos da assistência ao paciente oncológico, incluindo-se a atual rede assistencial
vinculada ao Sistema Único de Saúde. É proposto ainda um novo modelo de atenção
ao câncer para o Estado de São Paulo, em moldes regionais, com ações coordenadas
e que englobam todos os níveis da atenção à saúde, estando contemplados os
aspec-tos de prevenção, diagnóstico precoce, acesso ao diagnóstico e tratamento, além dos
cuidados paliativos, tendo sempre como objetivo a redução da incidência e
mortalida-de por câncer, o aumento da sobrevida e a garantia mortalida-de diagnóstico precoce e
trata-mento adequado, através de um melhor acesso à rede assistencial.
ABSTRACT
Information on cancer epidemiology in the State of São Paulo, Brazil, is presented,
with details relating to mortality, incidence, survival, and impact of this disease, which
is a major public health problem in Brazil and in the world. The current model of cancer
care is also commented, with focus on disease prevention, early diagnosis, and
includ-ing legal information regardinclud-ing cancer care, the different information systems used,
and other aspects of cancer care, including the current care network under the
Uni-fied Health System. A new, regionalized cancer care model is proposed for the State
of São Paulo, with coordinated actions all levels of healthcare, such as prevention,
early diagnosis, access to diagnosis and treatment and to palliative care, always with
the objective of reducing cancer incidence and mortality, increasing survival, offering
adequate early diagnosis and treatment through improved access to the healthcare
network.
1. Médico Especialista em Saúde Pública e Diretor Técnico de Departamento de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
2. Estatística com Especialização em Saúde Pública e Assistente Técnico de Coordenador de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 188 – 05403-000 – São Paulo, SP. Correio eletrônico: [email protected] / [email protected]
Palavras-chave
Neoplasias/epidemiologia. Neoplasias/prevenção & con-trole. Saúde Pública.
Key words
Cancer/epidemiology. Cancer/ prevention & control. Public health.
Michel Naffah Filho1
Mônica Aparecida Marcondes Cecilio2
artigo original
Conflito de interesse: nenhum declarado. Financiador ou fontes de fomento: nenhum de-clarado.
Data de recebimento do artigo: 18/11/2005. Data da aprovação: 14/12/2005.
INTRODUÇÃO
O termo câncer é utilizado de maneira genérica para caracterizar um grupo de mais de 100 enfermidades com diferen-ças e características próprias e que apre-sentam como fator comum uma falha dos mecanismos de crescimento, proliferação e morte celular. Representa um dos prin-cipais problemas de saúde pública em todo o mundo, estimando-se que existam hoje mais de 20 milhões de pessoas que pade-cem da doença, a maioria nos países em desenvolvimento.
Estudos recentes revelam que, nas na-ções desenvolvidas, o câncer é responsá-vel por cerca de 20% dos óbitos, repre-sentando a primeira causa de mortalidade em vários países.
No Brasil o câncer assume importância epidemiológica cada vez maior, com au-mento do número de casos novos e mor-talidade estável ou crescente, inclusive para alguns tumores considerados evitá-veis ou curáevitá-veis.
No Estado de São Paulo o câncer tam-bém se caracteriza como problema de saú-de pública, com mortalidasaú-de proporcional crescente, representando 15,8% do total dos óbitos no biênio 2002/03. De forma semelhante, é também considerável o au-mento do número de casos novos, tendo sido estimado para 2005, pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), a ocorrência de 137.310 casos novos de câncer no Estado.
Apesar da magnitude do problema e dos transtornos físicos e emocionais vincula-dos à doença, o conhecimento hoje dispo-nível permite prevenir cerca de um terço dos casos novos, bem como a detecção precoce e o conseqüente tratamento ime-diato de outro terço. Técnicas adequadas de controle da dor e cuidados paliativos disponíveis podem garantir uma melhor qualidade de vida aos pacientes com qua-dros mais avançados da doença.
Estudos da Organização Mundial da Saúde – OMS demonstram que a elabo-ração de programas nacionais ou regionais de controle do câncer são essenciais en-quanto estratégia de controle da doença,
independentemente da situação econômi-ca do país ou região. Desta forma reco-menda-se o estabelecimento de progra-mas em nações onde a doença tenha ex-pressão epidemiológica, os fatores de ris-co estejam em ascensão e haja limitação de recursos financeiros.
É dentro deste contexto que o trabalho aqui apresentado se insere. Sua concep-ção partiu da análise da importância epi-demiológica crescente que o câncer as-sume no Estado de São Paulo, aliada à convicção de que a não existência de uma instância que coordene efetivamente as ações necessárias para o controle da doença faz com que os diferentes níveis de atenção do sistema atuem de forma não sinérgica, gerando desperdício de recur-sos e conhecimento além de redundância de ações.
Inicialmente procura-se agregar infor-mações sobre o impacto do câncer em São Paulo, além de mostrar como ocorrem as ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento da doença. Na parte final, baseando-se em conhecimento disponível sobre a doença e em experiências vividas por outros países, propõe-se a elaboração de algumas diretrizes, tentando com isto estimular o debate para que um novo mo-delo de atenção ao câncer seja criado. Seu foco principal é oferecer subsídios para que seja elaborado um Plano Diretor de Onco-logia para o Estado de São Paulo, que te-nha como objetivos principais definir es-tratégias para a prevenção, a detecção precoce, o tratamento e a paliação, fazen-do sempre o uso racional fazen-dos recursos dis-poníveis e tendo como norteadores os prin-cípios de universalidade, eqüidade, integra-lidade e garantia de acesso.
O CÂNCER NO ESTADO DE SÃO PAULO
Diferentes instituições estão envolvidas nas ações de prevenção, diagnóstico pre-coce e tratamento do câncer no Estado de São Paulo, tanto em nível municipal como estadual, não existindo de fato uma ins-tância pública responsável pela coordena-ção das ações.
Além do trabalho desenvolvido pelos municípios, pode-se apontar diversos ato-res envolvidos na atenção ao câncer em São Paulo, sendo que para as ações de prevenção e diagnóstico precoce podem ser listados, dentre outros da esfera públi-ca, o Centro de Vigilância Epidemiológica – CVE, a Fundação Oncocentro de São Paulo – FOSP, o Centro de Referência do Álcool, Tabaco e Outras Drogas – CRA-TOD e o Instituto Adolfo Lutz – IAL.
As ações vinculadas ao diagnóstico e tratamento do câncer são desenvolvidas por diferentes instituições, tanto públicas como privadas, conveniadas ou não ao SUS, sendo que as referentes à esfera pública são mediadas pelas secretarias municipais e estadual de saúde, através de seus órgãos competentes. Universidades, sociedades científicas e organizações não governamentais inserem-se em projetos diversos e têm papel importante no traba-lho desenvolvido.
Para caracterizar o câncer no Estado de São Paulo e seu impacto na saúde, apre-sentam-se a seguir alguns dados referen-tes à epidemiologia do câncer, as princi-pais medidas executadas para a preven-ção e diagnóstico precoce da doença e também o atual modelo de assistência oncológica.
DADOS DE INCIDÊNCIA
Conhecer a incidência de determinada doença é sempre de fundamental importân-cia epidemiológica. Entretanto, a obtenção de dados de incidência de câncer, quer seja para o Brasil e suas regiões ou para o Esta-do de São Paulo, é extremamente difícil.
Na verdade dados reais de incidência praticamente inexistem e o que se traba-lha usualmente é com as estimativas anuais de casos novos publicadas pelo Ins-tituto Nacional de Câncer – INCA. Exce-ção se faz às capitais ou outras cidades com Registro de Câncer de Base Popula-cional implantado, onde é possível conhe-cer incidência para estes locais. Mas em geral a defasagem de período de levanta-mento de dados é considerável, não sen-do possível obter dasen-dos atualizasen-dos.
Estes estudos divulgados pelo INCA tra-zem para o Brasil, unidades da federação e capitais, o número estimado de casos novos de câncer como um todo e para lo-calizações primárias selecionadas, segun-do sexo. Esta seleção leva em conta prin-cipalmente a magnitude e a importância de determinadas neoplasias malignas, na mortalidade ou na incidência, como é o caso do câncer de mama, próstata, pulmão e pele não melanoma ou ainda aspectos ligados a programas de prevenção – cân-cer de colo de útero e cavidade oral.
No caso do Estado de São Paulo tem sido considerados como fonte de informa-ção para a estimativa de casos novos os Registros de Câncer de Base Populacional dos municípios de São Paulo e Campinas.
De acordo com estas estimativas(1), em
2005 o Brasil teria 467.440 casos novos de câncer e o Estado de São Paulo 137.310 (29,4% do total de casos do país). As tabelas 1 e 2 apresentam as esti-mativas de casos novos e respectivas ta-xas brutas de incidência para o ano de 2005 no Estado de São Paulo, segundo sexo e localizações primárias selecionadas. A incidência de câncer pediátrico (faixa etária de 0 a 18 anos) é estimada pelo INCA como de 3% a 4% do total das neo-plasias malignas diagnosticadas.
DADOS DE MORTALIDADE
A mortalidade por câncer vem crescen-do significativamente nas últimas décadas, no mundo todo. Estudo desenvolvido pelo IARC – International Agency for Research on Câncer(2) mostra que considerando o
conjunto de óbitos por todas as causas no mundo no ano 2000 (aproximadamente 56 milhões de mortes), o câncer teria sido res-ponsável por 12% delas.
Também no Brasil e no Estado de São Paulo a importância que as neoplasias malignas vêm alcançando nas últimas dé-cadas pode ser constatada. O câncer, ex-cluindo-se as causas maldefinidas, apre-senta-se como a segunda causa de óbito na população brasileira (SIM/MS, 2002), com coeficientes inferiores apenas ao das Doenças do Aparelho Circulatório.
Em 2002, no Brasil, as neoplasias fo-ram responsáveis por 13,2% do total de óbitos registrados (982.807), sendo que os maiores percentuais, tanto para o sexo masculino como para o feminino, foram encontrados nas regiões Sul e Sudeste.
Da mesma forma para o Estado de São Paulo, ao se analisar a mortalidade
pro-porcional pelas principais causas, obser-va-se as neoplasias ocupando a segunda posição, tendo apresentado crescimento importante no percentual em relação ao total de óbitos. A publicação “Mortalidade por Câncer no Estado de São Paulo: ten-dência temporal e características regionais – 1987 a 2003”(3), da Fundação
Oncocen-TABELA 1
Estimativa do número de casos novos de câncer e das taxas brutas de incidência no sexo masculino*, segundo localização primária. Estado de São Paulo, 2005
Localização primária Estimativa de casos novos Casos Taxa Bruta
Pele não melanoma 17.720 89,44
Traquéia, brônquio e pulmão 4.960 25,04
Estômago 4.730 23,88 Próstata 13.020 65,71 Cólon e reto 4.760 24,02 Esôfago 2.280 11,50 Leucemias 1.370 6,90 Cavidade oral 3.520 17,77 Pele melanoma 1.040 5,28 Outras localizações 16.690 84,26 Total 70.090 353,83 * por 100.000 homens. Fonte: INCA. TABELA 2
Estimativa do número de casos novos de câncer e das taxas brutas de incidência no sexo feminino*, segundo localização primária. Estado de São Paulo, 2005
Localização primária Estimativa de casos novos Casos Taxa Bruta
Pele não melanoma 14.350 69,54
Mama feminina 16.090 78,01
Traquéia, brônquio e pulmão 2.380 11,56
Estômago 2.350 11,40 Colo do útero 4.240 20,56 Cólon e reto 4.970 24,11 Esôfago 490 2,39 Leucemias 1.120 5,43 Cavidade oral 1.150 5,59 Pele melanoma 1.170 5,69 Outras localizações 18.910 91,65 Total 67.220 325,80 * por 100.000 mulheres. Fonte: INCA.
tro de São Paulo – FOSP, confirma esta tendência, ao analisar o período de 1980 a 2000, conforme pode ser visto na tabe-la 3.
A partir da avaliação dos coeficientes de mortalidade por câncer no Estado de São Paulo, disponibilizados pela mesma publicação e considerando o biênio 2002/ 2003, verifica-se que as principais topo-grafias, em ordem decrescente de morta-lidade são: traquéia/brônquios/pulmão, es-tômago, próstata, cólon/reto/ânus, lábio/ cavidade oral/faringe e esôfago para o sexo masculino e mama, cólon/reto/anus, traquéia/brônquios/pulmão, estômago, colo do útero e pâncreas para o feminino. O comportamento da mortalidade para estas topografias, no período de 1987 a 2003, pode ser observado a partir dos grá-ficos 1 e 2.
TABELA 3
Mortalidade proporcional segundo principais causas de óbito. Estado de São Paulo, 1980 a 2000
Causa de óbito (Capítulo da CID) 1980 1990 2000
Doenças do aparelho circulatório 33,1 32,6 30,4
Neoplasias 10,6 12,3 14,9
Causas externas 10,0 13,4 14,2
Doenças do aparelho respiratório 10,5 10,9 10,5
Nota: capítulo “neoplasias” inclui malignas, benignas, in situ e de comportamento incerto. Fonte: Ministério da Saúde/FOSP.
Gráfico 1 – Coeficientes* de mortalidade por câncer no sexo masculino segundo topografias selecionadas. Estado de São Paulo, 1987 a 2003. Fonte: Fundação SEADE.
* Coeficientes ajustados por idade, padronizados pela população mundial.
Gráfico 2 – Coeficientes* de mortalidade por câncer no sexo feminino segundo topografias selecionadas. Estado de São Paulo, 1987 a 2003. * Coeficientes ajustados por idade, padronizados pela população mundial.
Fonte: Fundação SEADE.
ros, pode ser necessário tempo maior de observação.
No Brasil e, da mesma forma no Estado de São Paulo, não se dispõe de análises completas de sobrevida em câncer, por tipo de tumor, por exemplo. O que se encontra são estudos pontuais que não permitem avaliações completas de situação e muito menos comparações ao longo do tempo.
Uma das questões relaciona-se ao fato de que uma das principais fontes de da-dos para análises de sobrevida são os Re-gistros Hospitalares de Câncer, cuja im-plantação vem crescendo nos últimos anos, principalmente em nosso Estado, porém não tendo atingido, na maioria deles, um tempo mínimo de observação para estu-dos mais aprofundaestu-dos.
Como ilustração, a tabela 5 apresenta dados de sobrevida relativa (%) em cinco anos, por topografia selecionada, conside-rando casos diagnosticados nos Estados Unidos e na Europa e ainda valores percen-tuais de sobrevida máximos e mínimos ob-servados em países em desenvolvimento(4).
O IMPACTO DO CÂNCER EM SÃO PAULO
A análise dos principais dados disponí-veis sobre o comportamento do câncer no Estado de São Paulo leva-nos a entender sua importância como um grande proble-ma de saúde pública.
A tabela 4 apresenta os coeficientes de mortalidade no Estado de São Paulo se-gundo sexo e topografia para o período de 1987 a 2003; pode-se observar compor-tamentos diferentes ao longo do período em diversas topografias.
DADOS DE SOBREVIDA
Avaliar sobrevida em câncer significa basicamente medir o tempo decorrido en-tre o diagnóstico do tumor e a ocorrência de algum evento determinado, que pode ser o aparecimento de recidiva, de metás-tase ou o óbito, dentre outros, sendo este último o mais freqüentemente analisado.
De forma mais usual costuma-se ava-liar a sobrevida em cinco anos, ressaltan-do-se que para tumores de alta mortalida-de um tempo menor que este pomortalida-de ser suficiente, enquanto para outros, mais
ra-TABELA 4
Coeficientes* de mortalidade segundo sexo e topografia. Estado de São Paulo, 1987 a 2003
Topografia Masculino Feminino
87/88 92/93 97/98 02/03 87/88 92/93 97/98 02/03
Lábio, Cavidade Oral e Faringe 07,8 08,6 08,5 08,5 1,3 1,2 1,3 1,2
Esôfago 08,8 08,6 09,1 08,0 1,8 1,5 1,6 1,4 Estômago 21,5 20,0 18,3 15,7 8,7 8,1 6,8 5,9 Cólon/Reto/Ânus 06,8 07,9 09,2 10,2 6,2 6,9 8,1 8,8 Fígado e VBIH 04,8 04,8 05,2 05,6 3,2 3,3 3,1 3,1 Pâncreas 04,7 05,1 05,2 05,2 3,1 3,5 4,0 4,0 Laringe 05,8 06,1 06,5 05,4 0,5 0,5 0,6 0,4 Traquéia/Brônquios/Pulmões 20,6 21,6 21,9 21,2 5,9 6,3 7,0 7,4
Melanoma maligno da pele 00,9 01,3 01,3 01,2 0,6 0,8 0,8 0,8
Mama 00,1 00,1 00,1 00,1 13,80 14,80 15,80 15,00
Colo do útero – – – – 5,1 5,1 4,6 4,2
Corpo do útero e útero SOE – – – – 5,1 5,3 4,8 3,9
Ovário – – – – 3,2 3,4 3,6 3,7
Próstata 10,7 12,9 16,6 15,5 – – – –
Bexiga 03,4 03,7 03,5 03,7 1,0 1,0 1,1 1,0
Meninges/Encéfalo 02,0 01,9 05,4 05,1 1,3 1,3 4,0 4,0
Linfoma não Hodgkin 02,6 03,0 03,4 03,2 1,8 1,9 2,3 2,3
Mieloma/Plasmócitos 01,1 01,2 01,5 01,8 0,8 1,0 1,2 1,4
Leucemias 04,1 03,9 04,2 04,2 3,1 3,0 3,3 3,0
Outras neoplasias malignas 22,2 21,5 21,6 20,2 18,40 18,20 16,80 15,20
Total 128,20 132,50 141,40 134,70 84,90 87,30 90,80 86,80
Fonte: F.SEADE/FOSP.
* coeficientes ajustados por idade, padronizados pela população mundial.
TABELA 5
Sobrevida relativa (%) em cinco anos de casos de câncer(*) diagnosticados nos
Estados Unidos (população branca) e Europa e percentuais mínimos e máximos de sobrevida em países em desenvolvimento segundo topografia. EUA, 1974
a 1991, Europa 1985 a 1999 e países em desenvolvimento, 1982 a 1992
Topografia EUA (brancos) Europa 1985-1989 Países em desenvolvimento 1974-1986 1986-1991 Homens Mulheres 1982-1992 Esôfago 09,4 12,7 07,4 12,2 03,3-26,5 Estômago 16,8 19,5 19,3 23,6 07,5-28,2 Cólon 55,2 62,5 46,8 46,7 29,1-45,4 Reto 53,9 61,8 42,6 42,9 22,6-45,7 Fígado 06,5 10,3 04,6 04,7 00,6-12,9 Pâncreas 04,2 05,6 04,1 03,9 2,5-7,2 Pulmão 14,6 15,7 08,9 09,9 03,2-13,8 Melanoma 81,5 87,2 68,2 81,4 39,2-47,0 Mama (mulheres) 76,1 83,6 72,5 44,1-72,7 Colo uterino 68,2 70,1 61,8 28,0-64,9 Corpo de útero 88,8 88,2 73,2 58,7-76,7 Ovário 45,1 53,2 32,9 33,6-45,0 Próstata 75,3 88,9 55,7 34,5-45,9 Bexiga 81,1 86,1 65,2 59,7 23,5-66,1 Rim 56,4 64,0 47,7 49,3 19,1-49,2 Doença de Hodgkin 77,3 79,6 70,7 73,1 30,5-59,0
Linfoma não Hodgkin 55,7 54,2 45,2 48,4 17,7-37,4
Leucemia 39,9 48,1 33,5 35,3 04,7-22,6
Fonte: Programas Nacionales de Control del Cancer – Políticas y Pautas para la Gestion-OMS. (*) todos os estádios.
Conforme citado anteriormente, o Insti-tuto Nacional do Câncer – INCA estimou para 2005 um total de 137.310 casos no-vos para o Estado de São Paulo, corres-pondendo a quase 30% do total de casos do país.
Não se dispõe de informações sobre prevalência da doença, mas dados referen-tes à população norte-americana estimam que cerca de 3% do total de habitantes estariam vivendo com um diagnóstico de câncer, excluindo-se os tumores de pele não melanoma. Dados semelhantes são observados para a região da Catalunha(5),
na Espanha, onde se estima que a preva-lência de câncer seja de 3,6% da popula-ção.
Em junho de 2005 a base de dados estadual do Registro Hospitalar de Cân-cer, da Fundação Oncocentro de São Pau-lo, apresentava 154.918 casos novos ca-dastrados e diagnosticados a partir de ja-neiro de 2000, correspondendo a pacien-tes em tratamento em 62 hospitais onde o Sistema encontrava-se implantado.
Embora esta base de dados não possi-bilite inferir sobre a incidência para o Es-tado de São Paulo, permite avaliar os ti-pos de câncer mais freqüentemente en-contrados, para cada sexo, segundo gru-po de tumores, a saber: pele (20%), ór-gãos genitais masculinos (18%), órór-gãos digestivos (18%), aparelho respiratório e órgãos intratorácicos (13%), lábio, cavida-de oral e faringe (11%) no sexo masculi-no e mama (27%), órgãos genitais femini-nos (21%), pele (19%), órgãos digestivos (11%), aparelho respiratório e órgãos in-tratorácicos (4%) para o feminino.
Outro dado importante refere-se ao es-tadiamento dos tumores quando diagnos-ticados. Considerando a mesma base de dados(6), referente aos tumores
diagnosti-cados entre 2000 e 2003, e excluindo-se os tumores de pele, sem detalhar por to-pografia, observa-se que 52% destes fo-ram diagnosticados nos estádios III e IV, ou seja, estágios mais avançados da doen-ça. E esta realidade mostra-se ainda mais grave quando se analisam tipos específi-cos de câncer. Para mama feminina, por
exemplo, o câncer mais freqüente entre as mulheres, vê-se que apenas 22% dos tu-mores foram diagnosticados nos estádios iniciais (O e I).
A PREVENÇÃO DO CÂNCER
As ações de prevenção devem repre-sentar papel fundamental na estratégia de combate ao grupo de enfermidades deno-minadas Doenças Crônicas Não Transmis-síveis – DCNT, onde o câncer assume des-taque.
Várias medidas merecem atenção, po-dendo ser citadas como fundamentais no combate ao câncer: o controle do tabaco, o incentivo à dieta saudável e prática de atividades físicas, o combate à obesidade, ao consumo de álcool e à exposição solar excessiva, a imunização contra o vírus da hepatite B e a redução das exposições ocupacionais.
Um programa consistente de prevenção ao câncer diminui tanto a incidência como a mortalidade atribuível à doença. No es-tudo de Doll e Peto(4), que mostra a
pro-porção de óbitos por câncer atribuíveis a cada um dos diferentes fatores de risco conhecidos, observa-se a importância que o fumo e a dieta representam na preven-ção da mortalidade por câncer.
O conjunto destas ações, conceitual-mente chamadas de vigilância epidemio-lógica em DCNT, ainda não está bem defi-nido e estabelecido no Brasil e no Estado de São Paulo. A atividade é recente e, con-forme já explicitado anteriormente, a falta de coordenação das diferentes ações leva a um cenário onde medidas são executa-das por instâncias diversas, sem uma ade-quada estratégia voltada para a avaliação do impacto das ações.
O Programa Nacional de Controle de Tabagismo no Brasil é coordenado pelo Instituto Nacional de Câncer, em parcerias com as secretarias de saúde estaduais e municipais. No Estado de São Paulo as ações são coordenadas atualmente pelo Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas (CRATOD) que baseia suas linhas de atuação em atividades educati-vas, normativas e legislatieducati-vas, e se
estru-tura em dois pilares sustentadores: um voltado para a prevenção da iniciação do tabagismo e outro envolvendo ações de estímulo à cessação do hábito de fumar.
Pode-se constatar, porém, que as ações que objetivam oferecer suporte à cessa-ção do hábito de fumar são ainda bastan-te incipienbastan-tes em São Paulo, conforme dados disponibilizados no estudo “Nicoti-na: Droga Universal(7)”, publicado pelo
Cen-tro de Vigilância Epidemiológica (CVE) em 2003. Nesta encontra-se a relação das instituições SUS catalogadas como Cen-tros de Atendimento ao Fumante, poden-do ser observada uma quantidade irrisória de serviços frente às necessidades: qua-tro na Capital e mais três no Interior.
Não existem dados disponíveis sobre a prevalência do tabagismo no Estado de São Paulo, sendo que os principais estu-dos realizaestu-dos têm como foco apenas a cidade de São Paulo, à semelhança do tra-balho publicado pelo INCA em 2004 – “In-quérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal”(8), cujos
princi-pais resultados para a Capital de São Paulo foram: 19,9% da população maior de 15 anos eram fumantes regulares de cigarro, sendo 23,1% de homens e 17,5% de mu-lheres; maior concentração de fumantes na faixa etária de 25 anos ou mais; maior concentração de fumantes entre os que não concluíram o ensino fundamental (22,3%), contra 18,4% com o ensino fun-damental concluído ou mais anos de estu-do.
As atividades de prevenção do câncer vinculadas à alimentação saudável e com-bate à obesidade estão vinculadas à Divi-são de Doenças Crônicas do CVE, sendo que não são conhecidos estudos de ava-liação do impacto resultante destas ações, apesar da importância crescente da obe-sidade como fator de risco para inúmeras doenças crônicas, entre elas o câncer(9).
Um convênio entre a SES-SP e o CE-LAFISCS – Centro de Estudos do Labo-ratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul, resultou no Programa Agita São
Paulo(10), criado para combater o
sedenta-rismo em nosso Estado, que tem desen-volvido uma série de ações educativas vi-sando estimular a prática de atividades fí-sicas.
Finalmente, merece ser citado que a va-cinação contra o vírus da hepatite B faz parte do calendário de vacinação das crian-ças e grupos de risco do nosso Estado, es-tratégia recomendável para a prevenção do câncer de fígado.
AÇÕES PARA O CONTROLE DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E DE MAMA
A prevenção secundária ao câncer de colo de útero utiliza como estratégia o diag-nóstico precoce das lesões de colo uterino, a partir das técnicas de rastreamento que empregam o exame de colpocitologia on-cótica ou Teste de Papanicolaou.
No Estado de São Paulo o exame foi introduzido na década de 70, sendo que o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher – PAISM, surgido em 1983, ampliou o seu uso.
Desde 1988 o Ministério da Saúde ado-tou a recomendação da Organização Mun-dial da Saúde para o teste de Papanico-laou, que preconiza a realização periódica do exame no grupo etário de 25 a 59 anos. A periodicidade recomendada é inicialmen-te de um exame ao ano, e no caso de dois exames normais seguidos, com intervalo de um ano entre eles, sua realização a cada três anos.
Diferentemente do ocorrido nos países desenvolvidos, onde o rastreamento pelo exame de Papanicolaou mostrou-se efi-ciente em reduzir a morbimortalidade por câncer de colo de útero, nos países em de-senvolvimento o mesmo não pode ser ob-servado, sendo a baixa cobertura popula-cional apontada como um fator importan-te, ao lado da qualidade muitas vezes in-satisfatória dos exames realizados.
Alguns fatores estão claramente envol-vidos no sentido de prejudicar uma avalia-ção consistente sobre a cobertura do exa-me colpocitológico no país e também no Estado de São Paulo, sendo considerados
como os mais importantes o desconheci-mento dos exames realizados fora do SUS – tanto na sua quantificação quanto em relação à qualidade dos testes, e também a ausência de informação sobre a periodi-cidade dos exames realizados pelas mu-lheres. Desta forma, além de escassos, são bastante discrepantes os resultados das estimativas de cobertura do Papanicolaou em São Paulo, estando os estudos geral-mente restritos à cidade de São Paulo.
Em 2002, por solicitação da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, o IBO-PE realizou estudo(11), através de
entrevis-tas domiciliares, para levantar o grau de conhecimento e realização do exame de Papanicolaou e também do auto-exame das mamas. O estudo foi realizado de modo a possibilitar que os resultados contem-plassem as Direções Regionais de Saúde do Estado, sendo que as principais con-clusões relatadas foram: 4% das mulhe-res entrevistadas nunca tinham ido a um ginecologista; a maioria das mulheres uti-lizava somente os serviços públicos de saúde, estando este comportamento liga-do à renda familiar, pois nas mulheres que viviam em famílias que ganhavam até 2 salários mínimos o percentual chegava a 79%; 98% das entrevistadas já tinham ou-vido falar no exame Papanicolaou, tendo havido pouca variação de respostas entre as Regiões de Saúde, e 77% das mulhe-res associaram o exame à prevenção do câncer de colo do útero. Quanto à freqüên-cia de realização do exame citológico, 11% das mulheres referiram nunca ter feito o exame. As razões apresentadas como motivo para nunca ter feito o exame foram bastante variadas, sendo que as mais ci-tadas foram: ter vergonha de fazer (29%), o médico nunca ter pedido (19%), falta de vida sexual ativa (15%), ter medo de doer (9%) e demora para marcar o exame (8%). Cerca de 95% das mulheres responderam que o exame deveria ser feito a cada 6 meses ou uma vez ao ano.
O último inquérito específico para a Capital, realizado em 2002(12), mostrou
uma prevalência de realização do teste de 86% (alguma vez na vida), e de 77% para
a realização de ao menos um exame nos últimos três anos, tendo sido estudada a população feminina de 15 a 49 anos.
Em 2002/2003, estudo realizado pelo INCA já anteriormente citado - Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Ris-co e Morbidade Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis(8), teve a
cida-de cida-de São Paulo incluída no trabalho. Os principais resultados observados para a Capital, referentes à realização do exame de Papanicolaou mostraram que 81% das entrevistadas referiram ter realizado pelo menos um teste nos três últimos anos an-teriores à pesquisa; não houve diferença importante quanto à realização do teste nos grupos etários estudados (25 a 34 anos, 35 a 49 anos e 50 a 59 anos); 73% das mulheres com o ensino fundamental incompleto referiram ter realizado ao me-nos um teste me-nos últimos três ame-nos e en-tre as que possuíam o ensino fundamen-tal completo ou mais anos de estudo este percentual foi de 87%. Em relação ao ser-viço onde o exame foi realizado, 43,4% das entrevistadas referiram ter feito o exame pelo SUS, contra 56,6% de mulheres que utilizaram a rede não SUS.
Os diferentes estudos parecem indicar que, além da cobertura ser relativamente deficiente, ela se distribui de forma desi-gual na população, sendo que de modo geral a realização do teste se concentra nos grupos de menor risco.
De forma concreta pode-se afirmar que o câncer de colo de útero ainda é epide-miologicamente importante no Estado de São Paulo, estimando-se que represente 6,3% dos casos novos de câncer no sexo feminino(1), além de um coeficiente
padro-nizado de mortalidade de 4,2 por 100.000 habitantes, no biênio 2002/03(3). Além
dis-so, dados da base estadual do Registro Hospitalar de Câncer mostram que, entre 2000 e 2003, os casos novos de câncer de colo de útero estadiados como III ou IV somavam 29,3% do total, revelando um diagnóstico tardio deste câncer em gran-de parte das mulheres(6).
Por outro lado, embora não existam es-tudos que contemplem aspectos locais ou
regionais sobre a incidência da neoplasia, diferenças regionais importantes podem ser observadas na mortalidade por este câncer.
O estudo sobre mortalidade da Funda-ção Oncocentro de São Paulo(3), que
ana-lisa as características regionais dos óbitos por câncer, mostra a evolução temporal da mortalidade e as diferenças entre as Re-giões de Saúde de São Paulo (tabela 6).
No que se refere à prevenção do cân-cer de mama, o Brasil e o Estado de São Paulo ainda adotam estratégias pouco efi-cientes na detecção precoce deste cân-cer, que é o incentivo ao auto-exame das mamas. Estudos disponíveis indicam que um programa baseado somente no auto-exame não reduziria a mortalidade por cân-cer de mama, mesmo que associado ao
exame clínico. Desta forma, a OMS é bas-tante clara em não recomendar que o ras-treamento do câncer de mama tenha como estratégias somente o auto-exame e a exploração física das mamas.
Experiências internacionais indicam que o rastreamento do câncer de mama me-diante a mamografia, com ou sem o exa-me físico, mas com o seguiexa-mento das pa-cientes com resultados positivos ou sus-peitos, reduzem em até um terço a morta-lidade por câncer de mama em mulheres com idade entre 50 e 69 anos.
Dentro deste contexto, o Ministério da Saúde, em trabalho conjunto com o INCA e a Área Técnica da Saúde da Mulher, com o apoio da Sociedade Brasileira de Mas-tologia, realizou em 2003 uma oficina de trabalho a partir da qual foi elaborado um
documento técnico referente ao diagnós-tico e tratamento do câncer de mama: Controle do Câncer de Mama – Documen-to de Consenso(13). No que se refere à
de-tecção precoce, o rastreamento por meio do exame clínico de mama para todas as mulheres, a partir dos 40 anos, realizado anualmente e inserido dentro do atendi-mento integral à saúde da mulher, o ras-treamento por mamografia, para as mulhe-res com idade entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de dois anos entre os exames, exame clínico da mama e mamo-grafia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes aos grupos popu-lacionais de risco elevado para o câncer de mama e garantia de acesso ao diag-nóstico, tratamento e seguimento para to-das as mulheres com alterações nos exa-mes realizados foram os principais pontos destacados no documento.
O MODELO ATUAL DA ASSISTÊNCIA ONCOLÓGICA
O Sistema Único de Saúde estabeleceu regras no sentido de que as ações assis-tenciais aos pacientes com câncer sejam realizadas por algumas instituições, em teoria aquelas mais equipadas e capacita-das para o tratamento oncológico. Nos parágrafos seguintes discorre-se sobre a legislação que permeia a matéria, a rede assistencial credenciada no Estado de São Paulo, alguns dados referentes à produ-ção de serviços pelos prestadores, além de considerações sobre os principais as-pectos relacionados ao tratamento reali-zado a pacientes com câncer.
LEGISLAÇÃO
A assistência oncológica do SUS tem sido regulamentada pelo Ministério da Saúde desde 1998 com base em algumas Portarias específicas, podendo ser apon-tadas como as principais as Portarias 3.535 e 3.536, ambas de setembro de 1998(14). A partir de dezembro de 2005,
estas foram revogadas uma vez que em 08/12/05 a Portaria GM 2.439 institui nova Política Nacional de Atenção Onco-lógica e em 19/12/05 a Portaria SAS 741
TABELA 6
Coeficientes bruto e padronizado de mortalidade por câncer de colo do útero segundo Direções Regionais de Saúde. Estado de São Paulo, 1987 a 2003
DIR Coeficiente Bruto Coeficiente Padronizado 87/88 92/93 97/98 02/03 87/88 92/93 97/98 02/03
I Capital 4,4 4,5 5,2 5,0 5,1 5,0 5,4 4,8
II Santo André 1,6 4,3 3,4 3,2 2,1 5,6 4,1 3,5
III Mogi das Cruzes 4,5 4,7 4,1 4,2 6,4 7,1 5,6 5,6
IV Franco da Rocha 3,8 4,4 3,5 3,1 6,7 7,5 4,8 4,1 V Osasco 3,6 4,0 4,2 5,1 6,2 6,5 6,5 7,0 VI Araçatuba 3,0 2,8 3,4 3,2 3,4 3,1 3,3 3,0 VII Araraquara 4,8 4,7 3,6 4,2 5,6 5,0 3,8 3,7 VIII Assis 5,4 5,0 3,4 2,5 6,2 5,4 3,4 2,3 IX Barretos 6,9 8,1 5,5 5,0 7,5 9,0 5,6 4,7 X Bauru 5,0 4,8 4,6 4,0 5,5 5,2 4,5 3,8 XI Botucatu 3,6 5,1 5,4 2,8 4,1 5,6 5,7 2,8 XII Campinas 4,3 4,3 3,3 3,4 5,1 5,2 3,7 3,4 XIII Franca 3,9 3,1 3,0 2,4 4,9 3,8 3,5 2,5 XIV Marília 4,4 4,8 3,0 3,3 4,9 5,0 3,0 3,1 XV Piracicaba 3,1 3,1 2,6 4,1 3,5 3,4 2,8 3,9
XVI Presidente Prudente 3,5 3,3 3,8 4,0 4,4 3,8 4,0 3,5
XVII Registro 3,3 3,9 5,0 2,9 4,5 5,2 6,3 3,6
XVIII Ribeirão Preto 4,5 4,2 5,2 3,9 5,2 4,6 5,5 3,8
XIX Santos 8,1 5,3 4,4 4,1 9,0 5,8 4,1 3,9
XX São João da Boa Vista 4,1 3,9 2,9 2,1 4,6 4,2 3,0 2,0 XXI São José dos Campos 5,8 3,7 2,7 3,7 8,4 5,1 3,4 4,2 XXII São José do Rio Preto 2,7 3,5 4,0 3,5 3,0 3,6 3,9 3,0
XXIII Sorocaba 4,5 4,7 4,4 3,0 5,6 6,0 5,1 3,3
XXIV Taubaté 4,1 3,3 2,7 5,4 5,2 3,8 3,0 5,5
define normas para sua implementação. Uma vez que estas últimas ainda não es-tão vigentes na prática, apresenta-se abai-xo, em linhas gerais, a legislação estabe-lecida até dezembro/05 por ser a forma como os serviços estão organizados até o momento e também o que é proposto a partir das novas regras.
A Portaria 3.535 estabeleceu critérios para cadastramento de centros de atendi-mento em oncologia, definindo os Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CA-CON) como aqueles que ofereceriam as-sistência especializada e integral aos pa-cientes com câncer, atuando na área de prevenção, detecção precoce, diagnóstico e tratamento do paciente. Definiu que a prestação da assistência deveria abranger sete modalidades integradas: diagnóstico, cirurgia oncológica, oncologia clínica, ra-dioterapia, medidas de suporte, reabilita-ção e cuidados paliativos e classificou os serviços prestadores em CACON I, II e III. O primeiro (CACON I) seria um hospital geral onde seriam feitos o diagnóstico e tratamento dos tipos mais freqüentes de câncer, podendo possuir ou não a modali-dade de radioterapia. CACON II referia-se a uma instituição dedicada prioritariamen-te ao controle do câncer, com ações de prevenção, diagnóstico precoce e trata-mento dos tipos de câncer mais freqüen-tes e CACON III, instituições voltadas ex-clusivamente ao controle do câncer, com ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de todos os tipos de câncer, em todas as modalidades assistenciais.
Posteriormente uma Portaria MS/SAS no 113, de 1999, definiu critérios para o
cadastramento de Serviços Isolados de Quimioterapia ou Radioterapia, em cará-ter temporário e vinculados obrigatoria-mente a um CACON.
A Portaria 3.536 definiu as normas de autorização e a codificação dos procedi-mentos de quimioterapia e radioterapia no âmbito do SUS, representando o instru-mento que inclui conceitos, orientações e compatibilidades necessárias para autori-zação dos procedimentos ambulatoriais de quimioterapia e radioterapia.
A Portaria 2.439 de dezembro/2005 define que a Política Nacional de Atenção Oncológica deve ser constituída por pro-moção e vigilância em saúde, atenção bá-sica, média complexidade e alta complexi-dade, sendo que a assistência na alta com-plexidade se dará através de Unidades de Assistência de Alta Complexidade em On-cologia, Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e Centros de Referência de Alta Complexi-dade em Oncologia, estes últimos também exercendo um papel auxiliar aos gestores do SUS.
Unidade de Assistência de Alta Com-plexidade em Oncologia refere-se ao hos-pital que possua condições técnicas, ins-talações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de as-sistência especializada de alta complexi-dade para o diagnóstico definitivo e trata-mento dos cânceres mais prevalentes no Brasil, devendo contar minimamente com Cirurgia Oncológica e Oncologia Clínica. Poderão ser credenciados como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia hospitais exclusivos de Hema-tologia ou de Pediatria.
A realização de cirurgias oncológicas em hospitais gerais poderá ser autorizada, desde que os mesmos estejam vinculados a uma Unidade ou a um Centro de Alta Complexidade em Oncologia e a produção das Unidades credenciadas na região não seja suficiente.
Centro de Assistência de Alta Comple-xidade em Oncologia (CACON) refere-se ao hospital que possua as condições téc-nicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta com-plexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento de todos os tipos de câncer, e que exerça o papel auxiliar, de caráter téc-nico, ao Gestor do SUS nas políticas de Atenção Oncológica.
Os atuais Serviços Isolados de Quimio-terapia e/ou RadioQuimio-terapia poderão ser mantidos, desde que estejam vinculados a uma Unidade ou CACON e que a produ-ção destes não seja suficiente.
As novas portarias definem critérios e parâmetros como base para o cálculo de necessidade de serviços: população, ne-cessidade de cobertura assistencial, capa-cidade técnica e operacional dos serviços e série histórica de atendimentos realiza-dos. Fica definido ainda que as unidades e centros credenciados deverão submeter-se à regulação, fiscalização, controle e ava-liação do Gestor estadual e municipal, con-forme as atribuições estabelecidas nas respectivas condições de gestão.
O planejamento da rede de atenção oncológica deverá ser feito pelo respecti-vo Gestor Estadual do SUS, considerando os parâmetros definidos a partir da reali-dade local. Para o planejamento da rede, deverá ser considerado o número de ca-sos novos anuais por Unidade da Federa-ção, sendo que para 2005, no Estado de São Paulo, esta estimativa é de 40.440.864 habitantes e 105.240 casos novos.
REDE ASSISTENCIAL
Atualmente estão cadastrados pelo SUS para a assistência oncológica no Es-tado de São Paulo 52 Centros de Alta Complexidade em Oncologia – CACON, sendo 48 classificados como CACON I, 3 como CACON II e 1 como CACON III, além de 15 Serviços Isolados de Quimioterapia ou Radioterapia (situação em dezembro/ 2005).
ASPECTOS DA ASSISTÊNCIA A assistência ao paciente oncológico no Estado de São Paulo deveria se dar basi-camente em unidades cadastradas como Centros de Alta Complexidade em Onco-logia (CACON), que seriam responsáveis até então pelo atendimento integral ao paciente. Na realidade não é desta forma que ocorre, encontrando-se, com exceção de procedimentos de radioterapia, ações realizadas também em diversas outras ins-tituições não credenciadas para este tra-tamento especializado.
Vários fatores contribuem para esta si-tuação. Muitas vezes o paciente com diag-nóstico confirmado de câncer, devido à
ausência de mecanismos claros de refe-rência ou de serviços especializados, aca-ba buscando tratamento em hospitais onde o acesso é mais fácil, em alguns casos uma instituição não cadastrada como CACON. Outras vezes, parte do tratamento é reali-zada em determinado serviço, sendo o pa-ciente posteriormente encaminhado para um Centro de Alta Complexidade em On-cologia. Isto acontece com freqüência nos casos em que o diagnóstico é feito fora da rede CACON, e freqüentemente observa-se a realização de uma cirurgia oncológi-ca em determinado hospital (da região ou não), e a eventual complementação com outras modalidades terapêuticas – radio-terapia e/ou quimioradio-terapia, sendo realiza-da em um Centro de Alta Complexirealiza-dade.
Ressalte-se que este encaminhamento na maioria das vezes não se dá a partir de qualquer sistema de referência e contra referência, tampouco respeitando aspec-tos básicos do tratamento oncológico, que são o planejamento terapêutico global do paciente, definido a partir do diagnóstico e estadiamento do tumor, e a integralida-de assistencial.
Observam-se ainda casos em que o se-guimento do paciente passa a ser feito pelo CACON que executa a radioterapia ou a quimioterapia, sem qualquer outro retorno à instituição responsável pelo pro-cedimento cirúrgico.
Desta forma encontram-se hospitais não CACON que em alguns casos reali-zam procedimentos cirúrgicos em número até maior que diversos CACON.
O mesmo ocorre em relação a exames complementares necessários para o acom-panhamento do tratamento, que muitas vezes é realizado por um outro serviço SUS, não necessariamente CACON.
Outra questão refere-se ao tempo en-tre diagnóstico e tratamento. Informações resultantes da base de dados estadual do Registro Hospitalar de Câncer do Estado de São Paulo(6) demonstram que este
tem-po, em aproximadamente 95% dos casos, não é superior a 3 meses, quando o diag-nóstico é realizado em um CACON. A de-mora maior, e em muitos casos,
extrema-mente grande, se observa no acesso a determinados serviços a partir de um diag-nóstico confirmado fora das instituições credenciadas como Centros de Alta Com-plexidade em Oncologia.
Por outro lado, existem serviços que tra-dicionalmente tratam câncer no Estado e que são naturalmente procurados pelos pacientes. Aliando-se a isso a questão de facilidade de acesso por rodovias melho-res ou por proximidade física, a análise de atendimentos por local de residência dos pacientes mostra um perfil bastante hete-rogêneo e muitas vezes absurdo de des-locamentos pelas instituições. Tal fato se agrava porque existem regionais de saú-de no Estado com gransaú-de concentração de CACON (São Paulo, Campinas, Piraci-caba, Ribeirão Preto) e outras com nenhum (Registro, Assis) ou apenas um (Presiden-te Pruden(Presiden-te, Araraquara, Araçatuba).
A análise dos dados de produção de internações, pacientes atendidos em radio-terapia e quimioradio-terapia demonstra ainda um outro fato: determinado grupo de ser-viços concentra sempre um número maior de atendimentos. Temos assim que, no ano de 2004, de um total de 37 serviços no Estado que realizaram procedimentos de radioterapia, 71% dos pacientes estavam concentrados em 15 instituições. Da mes-ma formes-ma, 15 instituições concentraram 60% dos pacientes em quimioterapia e 50% das internações em câncer, de um total de 52 CACON.
Uma última questão a ser abordada re-fere-se aos cuidados paliativos. Não exis-tem dados que permitam avaliar concre-tamente as ações realizadas, mas a per-cepção é que muito pouco tem sido ofe-recido nesta área. Ressalte-se que duas Portarias do Ministério da Saúde tratam da questão: GM/MS no 19, de 03/01/
2002, que institui o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliati-vos e GM/MS no 1.319, de 23/07/2002,
que regulamenta o cadastramento de Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica, a partir da qual todos os CA-CON estariam automaticamente incluídos como tal.
O SISTEMA DE INFORMAÇÕES Diferentes sistemas de informações permeiam a atenção ao câncer, desde os vinculados ao pagamento dos procedimen-tos realizados pelos prestadores, os relati-vos à mortalidade, até aqueles mais espe-cíficos, como os registros de câncer.
O principal ponto a ser destacado nes-te conjunto não uniforme de sisnes-temas com diferentes finalidades é a falta de integra-ção entre estas diversas bases de dados, o que dificulta sobremaneira o trabalho de planejamento dos gestores envolvidos com a área de atenção ao câncer.
No que se refere aos sistemas informa-tizados vinculados ao pagamento dos pres-tadores, podem ser apontados principal-mente o SIA-SUS e o SIH-SUS, sendo o primeiro vinculado à área ambulatorial e o segundo específico para as internações hospitalares. A área de quimioterapia e ra-dioterapia em nível ambulatorial está con-templada por um sistema informatizado que inclui as regras estabelecidas para a área oncológica das Autorizações de Pro-cedimentos de Alta Complexidade – APAC. O SIA-SUS, base de dados referente aos atendimentos ambulatoriais realizados, ao contemplar a variável idade na sua es-trutura apenas para alguns procedimentos, não permite, por exemplo, que se conheça a faixa etária das mulheres submetidas à mamografia, método de escolha para o screening na detecção precoce do câncer de mama.
Alguns sistemas específicos que foram implantados buscando maior detalhamen-to dos dados no SIA-SUS também não su-prem por completo determinadas necessi-dades. Um exemplo refere-se ao câncer de colo de útero. A implantação do SISCOLO (Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero) e mais recentemente o SISCAM (Sistema de Informações do Câncer da Mulher) contempla os dados referentes apenas aos exames realizados e registra-dos por prestadores vincularegistra-dos ao SUS, além de serem ainda bastante precárias as informações referentes ao seguimento das mulheres com lesões suspeitas ou positi-vas para o câncer de colo uterino.
Também os dados referentes às inter-nações hospitalares apresentam proble-mas, podendo ser citada a ausência de mecanismos eficazes de consistência en-tre diagnóstico e procedimento realizado, o que pode resultar em diagnósticos de câncer vinculados a procedimentos incom-patíveis com a doença, e vice-versa. Este fato dificulta inclusive a definição do que seria internação por câncer.
A área ambulatorial de quimioterapia e radioterapia, baseada nas APAC, utiliza o sistema informatizado elaborado para o registro destas informações que também apresenta problemas, podendo ser citado como o principal o fato de que a autoriza-ção do procedimento não está informati-zada, o que torna bastante dificultoso o tra-balho do profissional responsável pelas autorizações, dada a quantidade e com-plexidade das regras envolvidas. Como conseqüência, também é dificultado o tra-balho de controle e avaliação, que vincula o que foi autorizado com o que foi cobra-do pelo prestacobra-dor.
Os registros de câncer constituem-se, em teoria, na principal fonte de dados dis-ponível para o estudo da Epidemiologia do Câncer, sendo que os registros de base populacional, conforme já salientado, são utilizados principalmente para as estimati-vas de incidência de câncer, enquanto que o registro hospitalar tem como principal foco o registro e acompanhamento dos casos tratados pelos hospitais, base para o estudo de sobrevida por neoplasias ma-lignas. Ambos possuem sistemas informa-tizados específicos para o registro dos ca-sos de câncer.
No Estado de São Paulo os Registros de Câncer de Base Populacional estão implantados somente na Capital e em Campinas, e apresentam dificuldades ope-racionais claras, fatores que têm influen-ciado nas estimativas de incidência de cân-cer no nosso Estado.
O Registro Hospitalar de Câncer, coor-denado pela FOSP, construiu uma base de dados estadual que, embora ainda sem a cobertura adequada, uma vez que não in-clui vários hospitais que tratam câncer em
São Paulo, permitirá em breve a elabora-ção de trabalhos específicos referentes ao estudo da sobrevida por câncer.
Para finalizar, merece citação o fato de que as informações referentes à mortali-dade estão disponíveis tanto no Sistema de Informações de Mortalidade – SIM, ad-ministrado pelo Ministério da Saúde, como na base de dados vinculada à Fundação SEADE, instância responsável no Estado de São Paulo pelo sistema de informações referente à mortalidade, não existindo uma definição clara sobre qual base deva ser-vir de padrão e ser adotada por todos os diferentes profissionais de saúde envolvi-dos de alguma forma com o planejamento ou a Epidemiologia do Câncer.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O ATUAL MODELO DE ATENÇÃO AO CÂNCER Inúmeras ações são coordenadas pelo poder público no Estado de São Paulo para a prevenção, diagnóstico precoce e trata-mento do câncer, estando envolvidas neste processo diferentes instâncias. Embora possam ser apontadas algumas ações in-tegradas e coordenadas, pode-se afirmar que, como regra, a falta de articulação en-tre os vários atores caracteriza o programa de atenção ao câncer no nosso Estado, re-fletindo o que também ocorre no país. A falta de uma instância coordenadora da política de câncer faz com que o trabalho resulte em ações desarticuladas e pontuais, quan-do não redundantes ou sem respalquan-do cien-tífico.
O diagnóstico dos casos suspeitos ain-da ocorre tardiamente, nas fases mais avançadas da doença, fato que complica o tratamento e diminui a sobrevida dos pacientes, e mecanismos de gestão ainda incipientes concorrem para que o acesso ao tratamento não seja realizado com a eqüidade e agilidade exigidas.
Conforme já analisado anteriormente, o tratamento da doença não contempla, como regra, a assistência integral ao paciente, pois grande parte das instituições responsáveis pelo tratamento não possui os recursos hu-manos e de estrutura necessários. Proto-colos de tratamento, baseados na melhor
evidência científica possível, ainda são pou-co utilizados, fato que dificulta a desejável eqüidade terapêutica.
Em síntese, pode-se concluir afirman-do que o atual programa de atenção ao câncer implementado no país e também no nosso Estado não é o mais adequado, fato que dificulta o propósito de diminuir a morbimortalidade da doença.
UM NOVO MODELO DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA
Pode-se afirmar que alguns objetivos determinam a atenção oncológica, poden-do ser citapoden-dos: a redução da incidência e da mortalidade, o aumento da sobrevida e da qualidade de vida, e a melhora do aces-so à rede assistencial, garantindo um diag-nóstico precoce e o tratamento adequado. A construção de um novo modelo de atenção, que cumpra estes objetivos, é ta-refa complexa e vincula-se a uma série de medidas e fatores implicados, muitos de-les apontadas na seqüência.
DIRETRIZES PARA UM NOVO MODELO DE ATENÇÃO AO CÂNCER
A elaboração e principalmente a exe-cução de um Plano Diretor de Oncologia para o Estado de São Paulo requer que previamente alguns pressupostos funda-mentais estejam definidos e pactuados, balizando todas as etapas inerentes a um projeto complexo como este. Pode-se apontar como os principais:
OENTENDIMENTO DOCÂNCERCOMO PRIORI -DADE: O impacto do câncer no Estado de São Paulo pode ser comprovado tanto pe-los diversos indicadores epidemiológicos como pelos custos financeiros envolvidos, e todos os estudos disponíveis na literatu-ra apontam paliteratu-ra um crescente aumento da magnitude do problema, principalmen-te nos países em desenvolvimento. Somen-te a compreensão plena desta realidade poderá fazer com que os diferentes ges-tores que atuam na área possam definir o câncer como uma das prioridades da saú-de do nosso Estado.
APACTUAÇÃOENTREOSGESTORES: a discus-são sobre o papel a ser exercido pelos
ges-tores municipais e o estadual num novo projeto de atenção ao câncer constitui fa-tor fundamental para o êxito de qualquer ação a ser desenvolvida. Um programa adequado de atenção ao câncer deve en-globar as ações de prevenção, diagnósti-co prediagnósti-coce e tratamento, o que necessa-riamente garante ao município o papel prin-cipal nas ações desenvolvidas. Entretanto, pode ser afirmado com clareza que o pro-blema câncer extrapola o âmbito munici-pal, tendo em vista tanto as característi-cas epidemiológicaracterísti-cas da doença, bem como o grau de especialização requerido para grande parte das ações desenvolvidas, principalmente aquelas referentes ao tra-tamento.
Desta forma, torna-se fundamental um processo de pactuação entre os gesto-res municipais e o Estado, no sentido de que se construa um programa estadual que seja politicamente exeqüível, com ações coordenadas e respaldadas cienti-ficamente, de modo a se evitar desperdí-cio de recursos e estratégias equivoca-das ou pontuais.
ADEFINIÇÃO DAINSTÂNCIA COORDENADORA DASAÇÕES: o atual modelo de atenção ao câncer se caracteriza pela pulverização das ações nas diferentes instâncias e estrutu-ras do sistema. Tal fato se traduz em falta de definição de responsabilidades, ações desconexas, parciais ou redundantes e o conseqüente desperdício de recursos. Ex-periências internacionais avaliadas pela OMS mostram que, na ausência de um me-canismo coordenador da política de aten-ção ao câncer, é provável que os recursos, normalmente limitados, sejam dirigidos prioritariamente ao tratamento dos pacien-tes, contemplando procedimentos de alto valor financeiro e sem a devida avaliação de sua real efetividade em aumentar a so-brevida ou melhorar a qualidade de vida dos pacientes(4).
A definição de uma instância que coor-dene a política de atenção ao câncer, com seus componentes de pesquisa, preven-ção, detecção precoce e tratamento seria condição essencial para um melhor impac-to das ações. A Fundação Oncocentro de
São Paulo, desde que reestruturada e ca-pacitada, poderia exercer este papel.
A IMPLANTAÇÃODEMECANISMOS DE GESTÃO: parece clara a necessidade de que as dife-rentes instâncias do SUS incorporem de maneira mais concreta em suas ações al-guns mecanismos de gestão fundamentais. A incorporação de mecanismos de regula-ção do acesso à assistência à saúde seria fundamental para garantir maior eqüidade no acesso, a otimização dos recursos dis-poníveis e a eficácia terapêutica.
Outro aspecto que também merece mais atenção diz respeito aos processos de avaliação e controle da atenção ao cân-cer. A avaliação das ações de prevenção do câncer e seu impacto na redução da incidência, a avaliação das políticas de ras-treamento do câncer, a avaliação da de-mora no diagnóstico e o acesso ao trata-mento, a avaliação da sobrevida dos pa-cientes levando em conta os diferentes tu-mores, seu estadiamento e tratamento, a avaliação da incorporação de novas tec-nologias e novas drogas de tratamento do câncer, geralmente de custos bastante ele-vados, são aspectos essenciais de um pro-grama de atenção ao câncer e devem ser incorporados à prática de trabalho dos en-volvidos com a questão.
AABORDAGEMINTEGRALNAATENÇÃOAOCÂN -CER: qualquer política estruturada de com-bate ao câncer deve incorporar estratégias claras que contemplem todos os aspectos da atenção ao câncer. A prevenção da doença, com todas as suas vertentes (com-bate ao tabagismo, reeducação alimentar, incentivo à atividade física, proteção da ra-diação solar, etc.), a detecção precoce e os métodos de rastreamento populacional, o tratamento dos pacientes com ênfase em um programa consistente de cuidados pa-liativos devem ser encarados como aspec-tos particulares, porém indissolúveis de uma política única de combate ao câncer. AINTEGRALIDADEASSISTENCIAL: um aspec-to sempre muiaspec-to criticável no atual modelo de assistência ao paciente com câncer é a pulverização das ações terapêuticas. O tratamento geralmente não é feito em uma única instituição, pois são poucas as
real-mente equipadas e capacitadas para pro-porcionar uma atenção integral ao paciente oncológico. Já existe consenso sobre o fato de que a terapia é mais efetiva quan-do administrada em um contexto de equi-pe multidisciplinar, que tem a seu dispor todos os recursos necessários e a expe-riência suficiente para levar ao término o planejamento e o tratamento oncológico.
APARTICIPAÇÃODETODOS OSNÍVEIS ASSIS -TENCIAIS: o câncer é uma enfermidade fre-qüente o suficiente para exigir que os di-ferentes níveis de atenção do sistema de saúde contribuam para o seu controle. Por outro lado, apresenta especificidades e necessidade de incorporação de tecnolo-gia e conhecimentos, particularmente nas ações relacionadas ao diagnóstico e tra-tamento, que requerem como estratégia a centralização dessas atividades. A elabo-ração de uma política bem estruturada de atenção oncológica exigirá a participação dos diferentes níveis assistenciais, assim como a definição das responsabilidades esperadas de cada uma destas instânci-as.
AADEQUAÇÃODOSISTEMADEINFORMAÇÕES: várias discussões têm sido feitas no senti-do de priorizar um trabalho de melhoria senti-dos sistemas de informação vinculados ao SUS. Apesar disto, pouco se tem avança-do no problema. Considera-se essencial sistematizar e qualificar as informações que permeiam a atenção oncológica, sem o que qualquer tentativa de reorganização da atenção ficará prejudicada.
A PREVENÇÃO DO CÂNCER
A prevenção é peça chave em qualquer programa consistente de controle do cân-cer. Dentre as principais ações a serem enfocadas podemos listar: o controle do tabaco, a adoção de uma dieta saudável, o incentivo às atividades físicas e o comba-te à obesidade, a redução do consumo de álcool, a imunização contra o vírus da he-patite B, a diminuição das exposições ocu-pacionais e a orientação para se evitar a exposição prolongada ao sol, conforme preconizado no Código Europeu contra o Câncer, de 1994.
Várias destas ações já são de uma for-ma ou outra desenvolvidas no Estado de São Paulo, mas sem uma coordenação úni-ca estadual e sem a integração necessária para que seu impacto seja mais efetivo. A DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER
A detecção precoce é uma das etapas mais importantes de qualquer programa de controle do câncer e as suas ações ba-seiam-se em aspectos distintos: o diagnós-tico precoce e os métodos de rastreamento populacional.
O DIAGNÓSTICO PRECOCE
As informações necessárias para que se reconheçam os sinais e sintomas do cân-cer são essenciais para um diagnóstico precoce da doença e o conseqüente tra-tamento mais eficaz. Alguns estudos re-conhecem-se como suscetíveis de serem diagnosticados precocemente os tumores da cavidade bucal, do estômago, do cólon e reto, os de pele (incluindo-se o melano-ma), o câncer de mama, colo uterino, ová-rio, bexiga e próstata. O quadro abaixo re-sume as estratégias recomendadas para a detecção precoce do câncer segundo os recursos disponíveis:
Topografia Sinais de Rastrea-advertência mento
Cavidade bucal SIM NÃO
Nariz e faringe SIM NÃO
Esôfago NÃO NÃO
Estômago SIM NÃO
Cólon e reto SIM NÃO
Fígado NÃO NÃO
Pulmão NÃO NÃO
Melanoma cutâneo SIM NÃO
Outros tumores de SIM NÃO pele
Mama SIM SIM
Colo do útero SIM SIM
Ovário SIM NÃO
Bexiga SIM NÃO
Próstata SIM NÃO
Medidas eficazes para o diagnóstico precoce envolvem disponibilizar informa-ções para uma maior consciência do pro-blema entre médicos, outros profissionais de saúde e o público em geral. Além deste enfoque educativo, cumpre também de-senvolver ações para que os casos sus-peitos tenham a confirmação diagnóstica o mais rápido possível, bem como para garantir que os casos diagnosticados te-nham o tratamento apropriado e de forma ágil.
MÉTODOS DE RASTREAMENTO POPULACIONAL
O rastreamento consiste na utilização de exames ou procedimentos que podem ser aplicados com rapidez para a detec-ção de casos não identificados de doen-ças, sendo que seus métodos devem utili-zar técnicas com sensibilidade elevada (para evitar falso-negativos) e especifici-dade também elevada, para evitar proce-dimentos desnecessários nos casos falso-positivos. Além disto, não devem ser apli-cados em doenças com prevalência muito baixa.
Atualmente existem evidências suficien-tes para afirmar que a efetividade de ras-treamento está claramente demonstrada para dois tipos de câncer: o câncer de colo do útero e o câncer de mama. Alguns es-tudos apontam uma redução da mortali-dade por câncer colorretal com o rastrea-mento por sigmoidoscopia ou pesquisa de sangue nas fezes, mas ainda existem dú-vidas sobre a aplicabilidade e o custo-be-nefício dos métodos. Para outros tipos de câncer, como o de pele, próstata, testículo e cavidade oral não existem evidências suficientes para a indicação do rastrea-mento populacional.
RASTREAMENTO PARA O CÂNCER DE COLO UTERINO
A estratégia adotada pelo Ministério da Saúde, e implementada pelos Estados e municípios, recomenda que o teste de Pa-panicolaou seja realizado a cada três anos no grupo etário de 25 a 59 anos, após dois exames anuais negativos.
Conforme já citado, vários estudos pa-recem indicar uma cobertura deficiente do exame de Papanicolaou, fato agravado pela forma desigual com que ocorre o acesso ao teste, sendo que, como regra, os grupos populacionais de menor risco são aqueles que apresentam maior aces-so ao exame.
Desta forma, aumentar o acesso do gru-po de mulheres com maior risco para o desenvolvimento do câncer de colo de úte-ro ao exame preventivo parece ser um dos maiores desafios a ser enfrentado pelos gestores, tanto o estadual, como os muni-cipais. Merece ser citado que a Organiza-ção Mundial de Saúde indica uma cober-tura populacional mínima de 85% como aquela capaz de reduzir a morbimortalida-de da doença através do exame colpoci-tológico.
Para que ocorra o aumento da cobertu-ra do exame, entende-se como fundamen-tal o papel do Estado em viabilizar estu-dos regionais e locais que respondam o porquê de determinada parcela da popu-lação ainda não ter acesso adequado ao exame. As causas para uma cobertura ina-dequada do exame podem ser múltiplas, podendo estar vinculadas tanto ao plano individual das mulheres – características sociais, crenças, suscetibilidade à doença, etc., como ser decorrentes das caracterís-ticas locais do programa de prevenção do câncer – acesso difícil ao sistema de saú-de, informação insuficiente, falta de abor-dagem integral da mulher, qualidade baixa da atenção, descontinuidade do cuidado, etc.(15). O conhecimento das
característi-cas regionais dentre os inúmeros fatores envolvidos poderia facilitar o objetivo de incluir no programa de prevenção aquela parcela de mulheres não atendida pelas estratégias usuais.
Para que se amplie a cobertura do tes-te, julgamos fundamental o papel repre-sentado pela atenção primária de saúde, que deve ser capacitada para executar as ações de screening com a utilização da colpocitologia. Merece ser lembrado que é crescente a cobertura populacional do Programa de Saúde da Família no Estado
de São Paulo, sendo que em várias Re-giões de Saúde esta cobertura é superior a 50% e engloba preferentemente a par-cela menos assistida da população.
Outro ponto fundamental para o suces-so do programa de rastreamento diz res-peito à logística envolvida na realização do exame colpocitológico. Necessário se faz avaliar regionalmente o fluxo dos exames colhidos e os recursos laboratoriais dispo-níveis, de modo a garantir agilidade e qua-lidade nos resultados. Neste sentido, a OMS é bastante enfática ao valorizar a qualidade do exame de Papanicolaou como fator de sucesso de um programa de prevenção de câncer de colo de útero. O atual programa de controle de qualida-de dos exames colpocitológicos realizado pela parceria FOSP/IAL deve ser expan-dido, de forma a incluir na avaliação os la-boratórios não vinculados ao SUS.
As informações hoje disponíveis sobre o processo de rastreamento do câncer de colo de útero no Estado de São Paulo são bastante incompletas. Apesar disto, dife-renças regionais importantes podem ser observadas na epidemiologia do câncer de colo de útero, sendo isto confirmado pe-los dados de mortalidade. O trabalho apre-sentado pela FOSP(3) mostra que, no
biê-nio 2002/03, os coeficientes padroniza-dos de mortalidade por câncer de colo de útero foram iguais ou superiores ao apre-sentado para o Estado como um todo em seis Direções Regionais de Saúde, deven-do estas receber atenção especial por par-te dos gestores: Capital, Mogi das Cruzes, Osasco, Barretos, São José dos Campos e Taubaté.
RASTREAMENTO PARA O CÂNCER DE MAMA
Conforme já referido, experiências de países que utilizaram a mamografia como estratégia para o rastreamento do câncer de mama mostraram resultado satisfató-rio, diminuindo a morbimortalidade da doença. Diante deste quadro, entende-se que todo o esforço possível deve ser feito no sentido de viabilizar recursos para a im-plantação efetiva deste programa de
de-tecção precoce do câncer de mama, con-forme o preconizado pelo Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Mastolo-gia, que propõe, conforme anteriormente citado:
• rastreamento por meio do exame clí-nico de mama para todas as mulheres, a partir dos 40 anos, realizado anualmente e inserido dentro do atendimento integral à saúde da mulher;
• rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de dois anos entre os exames;
• exame clínico da mama e mamogra-fia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes aos grupos popu-lacionais de risco elevado para o câncer de mama;
• garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames rea-lizados.
Apesar das evidências claras no senti-do de que o rastreamento pela mamogra-fia seja recomendado, alguns aspectos relacionados ao exame devem ser crite-riosamente avaliados previamente à deci-são de oficializar esta política saúde.
Um primeiro ponto a ser considerado diz respeito aos custos elevados da mamogra-fia, além da necessidade de qualificação adequada para sua realização e interpre-tação, fato que torna seu emprego inviável em vários países. Com base no documen-to de consenso, e documen-tomando-se como pa-drão a população estimada para 2005, pode-se calcular que, somente para a fai-xa etária de 50 a 69 anos, aquela alvo do rastreamento, seriam necessários 838.802 procedimentos anuais de mamografia para a cobertura do Estado de São Paulo. Me-rece ser lembrado que a produção ambu-latorial de mamografia pelo SUS, para 2004, no Estado de São Paulo, foi de 661.583 procedimentos (16), não havendo
informação disponível sobre a distribuição dos exames realizados pelos diferentes grupos etários.
Outro aspecto relevante relaciona-se com o grau de cobertura populacional
exi-gida para que o programa de rastreamen-to seja eficiente. Neste sentido, a OMS recomenda que a mamografia não deva ser empregada para o rastreamento popula-cional caso não se disponha de recursos suficientes para assegurar uma cobertura de pelo menos 70% da população alvo.
Além disto, vários outros procedimen-tos estão envolvidos no diagnóstico pre-coce do câncer de mama feminina, todos decorrentes do exame clínico das mamas ou da mamografia, sendo necessário di-mensioná-los adequadamente para que a proposta de rastreamento obtenha êxito. Podem ser citados, dentre outros, a ultra-sonografia da mama, punção por agulha fina, biópsias cirúrgicas, exames histopa-tológicos, etc.
Por fim, e com certeza o principal as-pecto a ser considerado previamente à decisão de implantar o rastreamento, é o que se relaciona à disponibilidade de re-cursos suficientes que garantam agilida-de e qualidaagilida-de no tratamento dos casos diagnosticados.
Merece ser lembrado que o câncer de mama, apesar da sua importância epide-miológica marcante, também apresenta diferenças regionais importantes(3), e
es-tas diferenças observadas no perfil epide-miológico regional, aliadas às outras ca-racterísticas locais, como a oferta de re-cursos e a existência de um trabalho mais articulado entre o gestor regional e os municípios poderiam ser utilizados como critérios para a definição das regiões de saúde a serem priorizadas em uma fase inicial do programa estadual de detecção precoce do câncer de mama através da mamografia.
O PAPEL DOS DIFERENTES NÍVEIS DE ATENÇÃO
Um programa de atenção ao câncer deve estar inserido dentro das políticas locais de saúde, apesar das peculiarida-des da enfermidade, principalmente aque-las inerentes ao tratamento e acompanha-mento dos pacientes. Neste sentido, a OMS preconiza que o programa tenha um enfoque sistêmico e integral, se
