Instrução, mortalidade por câncer de colo de útero da população idosa e qualidade dos registros: Direções Regionais de Saúde do Estado de São Paulo no ano de 2000*.
Ana Paula Belon**
RESUMO
Este estudo procura compreender se as heterogeneidades internas ao Estado de São Paulo do comportamento da mortalidade por neoplasias malignas de colo de útero no ano de 2000 podem ser explicadas pelos níveis educacionais das mulheres idosas. Assumindo a escolaridade como uma proxy para as possibilidades de acesso e utilização de serviços públicos de saúde de qualidade, adota-se como categoria de referência o analfabetismo funcional, ou seja, com menos de 4 anos de estudo. Para tanto, o Estado de São Paulo é estudado a partir de suas 24 Direções Regionais de Saúde. Considera-se como população idosa aquela maior de 60 anos de idade. Constata-se que: (1) há correlação inversa entre a proporção de população com baixa escolaridade e as taxas de mortalidade; (2) as menores taxas de mortalidade ocorrem justamente nas DIR’s em que maior é a participação relativa de óbitos com causas mal-definidas na população feminina idosa. A partir destes resultados, pode-se concluir que as DIR’s que apresentam os menores riscos de mortalidade não necessariamente estariam numa posição privilegiada nesse aspecto da saúde em comparação com as demais, tendo em vista a qualidade de registro dos óbitos. Ao contrário disso, o comportamento inesperado da relação entre o analfabetismo funcional e as taxas de mortalidade, pode indicar justamente a dificuldade de acesso aos serviços de diagnóstico, prevenção e tratamento, assim como de assistência de qualidade no momento do óbito. Interpretando estes dados como um dos fatores para compreender as desigualdades em saúde no Estado, é possível identificar as DIR’s que mereceriam ações prioritárias da agenda pública de saúde ao controle das neoplasias de colo de útero.
Palavras-chave: Idosos; Câncer – Mortalidade; Analfabetismo Funcional; São Paulo
(Estado)
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Trabalho apresentado no XV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu – MG – Brasil, de 18 a 22 de setembro de 2006.
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Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Demografia do Instituto de Filosofia e Ciências Humanas (IFCH) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). anabelon@nepo.unicamp.br
Instrução, mortalidade por câncer de colo de útero da população idosa e qualidade dos registros: Direções Regionais de Saúde do Estado de São Paulo no ano de 2000*.
Ana Paula Belon**
I – INTRODUÇÃO
À semelhança do cenário mundial, a população brasileira passa por intensas transformações, das quais merece destaque os crescentes incrementos de idosos na estrutura etária populacional e a maior predominância de causas crônico-degenerativas. Estes fenômenos consistem em causas e resultados dos processos de transição demográfica e
transição epidemiológica.
Adicionadas à forte queda da fecundidade, as melhores condições de saúde, graças aos avanços médicos e de saneamento básico, como o maior controle de doenças infecto-parasitárias, contribuem para o envelhecimento demográfico da população e para a longevidade; ao mesmo tempo em que as mudanças na estrutura etária são co-fatores das alterações no perfil de morbimortalidade.
Perante este cenário, esboçam-se grandes preocupações em relação aos maiores ingressos de pessoas na fase idosa, e, mais especificamente, nas idades mais avançadas; e a predominância das doenças consideradas como crônico-degenerativas, as quais, acometem, sobretudo, os idosos, sendo freqüentemente associadas ao envelhecimento.
Dentre as doenças consideradas como crônico-degenerativas, as neoplasias malignas se destacam, devido aos constantes aumentos na participação relativa do comportamento de morbimortalidade, e às suas elevadas taxas de incidência e de mortalidade.
A importância das neoplasias repousa, sobretudo, no fato de que o risco de se desenvolver e morrer por doenças neoplásicas aumenta com a idade, por causa da prolongada exposição a fatores cancerígenos, tantos os exógenos, quanto endógenos (Eschenbach, 2003; Fonseca, 1995; Mendonça, 1993; Monteiro et al., 1995).
De todos os aspectos expostos, fica evidente a importância em se estudar a morbimortalidade por neoplasias entre os idosos.
Este presente texto focaliza o câncer de colo de útero por ser uma das principais neoplasias que atinge a população feminina e por ser ainda um importante tema na agenda pública de saúde, às expensas da mobilização para a detecção precoce e o controle exeqüível. Como as elevadas taxas de mortalidade por esta causa são constantemente atribuídas à falta de informações, este estudo pretende testar se esta associação pode ser considerada plausível, utilizando-se apenas os dados sobre a escolaridade das mulheres idosas.
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Trabalho apresentado no XV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu – MG – Brasil, de 18 a 22 de setembro de 2006.
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Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Demografia do Instituto de Filosofia e Ciências Humanas (IFCH) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). anabelon@nepo.unicamp.br
II – ESCOLARIDADE
Em muitos estudos das condições de vida da população, a informação sobre a escolaridade freqüentemente é utilizada, assumindo-a como proxy desta realidade.
Diversos autores ressaltam, para além do enfoque de mensuração, a necessidade captar os aspectos qualitativos que a informação da instrução apresenta. Nesse sentido, a educação passa a incorporar outros significados e re-ingressa com novos contornos no centro dos discursos sobre as desigualdades sociais na mortalidade. Silva et al. (1999), por exemplo, utiliza a educação num sentido mais amplo, açambarcando o conceito de acúmulo de
conhecimentos de Pierre Bourdieu.
Dachs (2001), na mesma direção, também aprofunda esta discussão, reforçando que as mensurações per se pouco permite entender o quadro de iniqüidades sociais em saúde, se não estiverem conectadas às variáveis que identifiquem o problema no espaço e que revelem os determinantes.
Contudo, há algumas posições contrárias quando se aplica este indicador em estudos sobre a saúde da população idosa.
Esta discussão pode se resumida em duas posições divergentes entre si. Crimmins (2005), por exemplo, ressalta que, apesar da escolaridade ser fixada já na fase adulta, as variações temporais ocorridas ao longo de no mínimo três décadas – período correspondente ao intervalo etário em que se inserem a população idosa – inviabilizam a sua utilização.
Lynch (2003), ao contrário, considera a educação uma medida robusta para avaliação da realidade socioeconômica, ainda que exija maiores esforços para se explicar se comparada às variáveis de renda e de ocupação. Interessante observar que o mesmo ponto que Crimmins considera como desfavorável para tal uso, Lynch classifica como de vital importância desta. Para o autor, as mudanças temporais, que poderiam implicar aumento do número de anos de estudo, fortalecem a argumentação de que seria uma das medidas mais adequadas para compreender as relações entre a mortalidade e o status socioeconômico e suas mudanças temporais.
A partir deste diálogo, considerou-se, para esse estudo, ser mais adequado trabalhar com os dados sobre a escolaridade das próprias mulheres idosas. Ao assumir este ponto de vista, algumas das mudanças temporais que a educação poderia ter sofrido conseguem ser captadas – o que conseqüentemente permite melhor entender a relação entre esta variável e a mortalidade.
III – NEOPLASIAS MALIGNAS DE COLO DE ÚTERO
O câncer de colo de útero, conforme as estimativas do INCA (2005), representa a terceira neoplasia maligna mais incidente entre as mulheres no país, precedida apenas pelos tumores de pele e de mama. Para o presente ano, estima-se que, para o Brasil, a taxa de incidência anual seja de 19.260 casos novos de neoplasias de colo de útero e a probabilidade de morte, de 20 óbitos para cada 100 mil mulheres (INCA, 2005). No caso do Estado de São
Paulo, a estimativa da taxa de incidência não difere daquela dada para o país, sendo de 18,67 casos por 100 mil mulheres.
Para este tipo de câncer, a população feminina considerada de risco é aquela que se insere no intervalo etário de 25 a 59 anos idade, sendo que acomete, mormente, mulheres acima de 35 anos de idade e que a maior incidência ocorre entre as mulheres com idade entre 45 e 49 anos (INCA, 2005)
Tendo em vista que os sintomas, como sangramento vaginal, corrimento e dor, os quais ocorrem entre o desenvolvimento de displasias e a sua transformação em células cancerosas, já indicam que a doença se encontra num estágio avançado, a classe médica insiste na realização periódica do exame Papanicolau, pois este consiste na principal estratégia para a detecção deste e de outros cânceres ginecológicos.
A periodicidade deste exame recomenda é anual, devido à evolução lenta deste tipo de câncer. E justamente é este aspecto da doença que confere maiores chances de ser diagnosticada precocemente – o que garantiria êxitos nos resultados dos tratamentos. A coleta de material citológico através deste exame que pode ser feito em unidades básicas de saúde, pode reduzir em cerca de 80% de mortalidade por esta causa (INCA, 2005).
As probabilidades de cura se reduzem quando num diagnóstico tardio, além de, muitas vezes, serem necessários recorrer a tratamentos mais agressivos e de alta complexidade, como a radioterapia.
O médico Pinotti (1986), já na década de 80, alertava para a necessidade de submissão a este exame como medida eficaz para a redução dos níveis de mortalidade.
De alta periculosidade quando diagnosticado tardiamente, esse tipo de câncer é perfeitamente curável quando prevenido e tratado precocemente. Mulher alguma deve esperar por sintomas para submeter-se um exame de diagnóstico precoce, pois os sintomas dessa doença só se evidenciam em fases tardias (Pinotti, 1986: 25).
As taxas de mortalidade ainda elevadas apontam as falhas de informação sobre a saúde da mulher e a disponibilidade de serviços médico-hospitalares. Porém, não se pode ignorar que, para além deste quadro de falta de informações, há outros fatores estruturais que atuariam no acesso a esta assistência, tais como obstáculos geográficos, econômicos e culturais.
IV – METODOLOGIA
As principais fontes de dados empregadas são: o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde e os Censos Demográficos dos anos de 1980, 1991 e 2000.
O recorte temporal compreende o ano de 2000 para o estudo da relação entre as variáveis escolaridade e as probabilidades de morte; embora os anos de 1980 e 1991 sejam acrescentados com o intuito de acompanhar a evolução temporal do comportamento da mortalidade pelo câncer selecionado.
As unidades territoriais de análise foram as 24 Direções Regionais de Saúde (DIR’s) que dividem o Estado de São Paulo. Esta escolha se pautou no principal objetivo que impeliram a descentralização das funções da Secretaria de Saúde em DIR’s, a saber, a promoção de equidades em saúde.
A população idosa foi dividida em 5 grupos etários quinquenais, sendo estes: 60-64, 65-69, 70-74, 75-79, 80-84, 85-89; e mais outro com intervalo aberto, o de 90 anos de idade ou mais. Cabe destacar que, mesmo com significativa melhoria de qualidade de registro de óbitos e com o aumento da população idosa nas idades mais avançadas, ainda há problemas de oscilações aleatórias por ser um grupo pequeno.
Através do SIM, recuperaram-se informações das Declarações de Óbitos (DO’s) acerca do comportamento de mortalidade por neoplasia de colo de útero, empregando óbitos por local de residência.
Pela Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) – responsável pela codificação, desde 2006, do registro das causas de morte nas DO’s –, as neoplasias se encontram reunidas no segundo capítulo e o câncer de colo de útero se classifica sob o código C53. Para os anos de 1980 e 1991, a classificação das causas de óbito obedece a CID-9, na qual as neoplasias também estão no segundo capítulo e o câncer de colo de útero recebe o código 180.
E, para recuperar as DO’s que tinham a esta neoplasia específica como causa básica de óbito, foi preciso expandir estes códigos em três caracteres para recuperar neoplasia maligna de colo de útero como causa básica.
Em relação aos anos eleitos para o acompanhamento da estrutura de mortalidade, realizou-se a média aritmética de três anos consecutivos, objetivando a minimização das flutuações aleatórias e de qualidade do registro de causas de morte que poderiam afetar os resultados e comparações. Ou seja, agrupou-se, aos registros de óbitos do ano censitário de 2000, aqueles referentes aos anos de 1999 e 2001. Esta técnica ainda é mais apropriada no caso dos cânceres, porque se tratam de eventos raros.
Como proxy das condições de vida da população feminina idosa, assumiu-se que os dados acerca da escolaridade destas próprias mulheres poderiam melhor refletir esta realidade. Para tanto, a variável Número de Anos de Estudo do Censo de 2000 foi reclassificada conforme o nível de escolaridade para efeito de comparação. Estas informações baseadas no último grau de escolaridade concluído foram assim definidas:
o 0 a 3 anos de estudo (Analfabetismo funcional)
o 4 a 7 anos de estudo (Ensino Fundamental incompleto) o 8 a 10 anos de estudo (Ensino Fundamental completo) o 11 a 14 anos de estudo (Ensino Médio completo)
o Mais de 15 anos de idade (Ensino Superior completo)* o Ignorado
Após análises exploratórias, o analfabetismo funcional foi eleito como categoria de referência da instrução das mulheres.
O comportamento da mortalidade pela neoplasia de colo de útero é estudado a partir de taxas específicas, calculadas, por 100 mil mulheres.
Para possibilitar comparações temporais e espaciais, as taxas de mortalidade foram padronizadas pela estrutura etária da população feminina idosa do Estado de São Paulo do ano de 2000. As possíveis associações entre os indicadores foram avaliadas graficamente e por meio do índice de correlação de Pearson e de ajuste de regressão linear. O nível de significância adotado para análises estatísticas foi de 5%.
Os pacotes estatísticos utilizados foram o SAS (Statistical Analysis System) e o SPSS
13.0 for Windows.
V – RESULTADOS
As taxas de mortalidade por neoplasias de colo de útero na população idosa, apesar de decrescentes, ainda são elevadas. Esta diminuição das probabilidades de morrer não é, porém, verificada para os grupos etários maiores de 85 anos – os quais são apontados como apresentando baixa qualidade de registro (Tabela 1).
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Na categoria “15 anos de estudo ou mais”, estariam as pessoas que concluíram o ensino superior e que poderiam estar cursando outros cursos de especialização ou pós-graduação.
1980 1991 2000 1980 1991 2000 60 62 80 104 24,18 17,47 18,42 65 47 65 86 24,12 19,19 18,87 70 37 62 83 29,38 27,19 22,37 75 28 38 66 37,14 24,30 28,28 80 11 23 36 33,41 27,23 27,11 85 4 8 27 38,57 21,70 40,01 90 2 5 8 16,42 31,17 25,41 Total 191 281 411 26,95 21,31 22,10
Taxas Específicas de Mortalidade (por 100 mil mulheres idosas) de neoplasia de colo de útero, segundo grupos etários
Estado de São Paulo - 1980, 1991 e 2000
Tabela 1
Fonte: Censos demográficos/IBGE, 1980, 1991 e 2000; SIM-Datasus/MS
Dx,i
Outras heterogeneidades da mortalidade podem ser acompanhadas através das taxas específicas de mortalidade (Tabela 2). Os contrastes das TEM’s entre as DIR’s entre 1980 e 2000 são balizados pelos seguintes valores: Santos apresentou uma expressiva queda de suas taxas (em torno de 61%), e, o oposto é dado pela experiência de Registro com aumento de 37%.
Em relação à escolaridade, constatou-se que entre as 1.865.251 mulheres idosas, 51% são consideradas como analfabetas funcionais, sendo que a distribuição desta categoria entre os respectivos grupos etários mostra uma maior concentração (cerca de 60%) entre as mulheres com mais de 75 anos de idade.
A majoritária porcentagem de mulheres idosas com menor nível de instrução é esperada, tendo em vista a falta de oportunidade de acesso à escola, bem como as dificuldades para continuar os estudos. E, ainda, os diferenciais entre os grupos etários indicam as mudanças na estrutura educacional com ampliação do número de anos de estudo no decorrer das décadas, graças a programas como os de alfabetização de adultos.
Mesmo que elevados sejam os índices de analfabetismo funcional, a relação entre este e as taxas de mortalidade por colo de útero não se mostrou estatisticamente significativa ao um nível de 5%. A distribuição dos pontos das duas variáveis não indica forte tendência
Araraquara 23,5 23,8 21,2 24,5 24,6 21,0 -14,4 Araçatuba 19,4 11,4 16,4 21,5 11,8 16,9 -21,5 Assis 14,3 15,1 16,0 13,2 14,9 15,7 19,1 Barretos 37,2 48,1 22,1 35,8 51,4 22,2 -38,0 Bauru 22,9 15,4 23,6 23,2 15,1 23,8 2,7 Botucatu 24,8 24,4 19,6 23,5 26,0 19,9 -15,5 Campinas 24,5 20,6 19,9 25,4 21,2 19,9 -21,7 Capital 31,5 20,8 26,1 33,3 21,1 26,0 -22,0 Franca 18,0 19,1 12,7 17,2 19,6 12,9 -24,8 Franco da Rocha 37,9 19,6 32,8 37,7 18,3 32,1 -14,7 Marília 18,7 29,2 14,5 17,0 29,8 14,4 -15,4
Mogi das Cruzes 25,7 25,6 26,5 30,0 27,4 26,4 -11,8
Osasco 38,5 27,8 30,8 37,7 29,0 30,5 -19,0 Piracicaba 17,5 13,8 13,4 20,2 14,5 13,2 -34,4 Presidente Prudente 22,7 16,2 19,1 23,1 16,0 19,1 -17,0 Registro 11,7 20,7 16,8 12,1 21,6 16,6 37,7 Ribeirão Preto 22,9 23,8 25,6 24,1 24,3 25,5 5,7 Santo André 18,1 19,5 22,6 20,6 19,0 22,7 10,1 Santos 45,2 28,2 17,3 44,3 27,6 17,3 -60,9 Sorocaba 22,0 28,7 15,7 21,1 30,6 15,9 -24,7
São José do Rio Preto 25,7 13,5 17,8 26,3 13,5 17,9 -32,2
São José dos Campos 22,7 34,2 22,5 26,4 36,8 22,5 -15,0
São João da Boa Vista 28,6 10,2 18,0 28,9 10,2 17,7 -38,9
Taubaté 27,9 15,8 20,2 30,4 17,4 20,1 -33,9
Total 27,0 21,3 22,1 27,9 21,8 22,1 -20,8
Fonte: Censos demográficos/IBGE, 1980, 1991 e 2000; SIM-Datasus/MS
1980 1991 2000
Tabela 2
Taxas Específicas de Mortalidade (por 100 mil mulheres idosas) de neoplasia de colo de útero, segundo DIR's
Estado de São Paulo - 1980, 1991e 2000
DIR
Observada Padronizada % de
crescimento 1980-2000 1980 1991 2000
particular (Tabela 3 e Gráfico 1) e, portanto, o comportamento das TEM’s não consegue ser explicado, ou melhor, não parece estar associado ao nível de escolaridade da população idosa residente nas regionais.
Contudo, apesar de estatisticamente não significativo, um dos aspectos mais importantes que a dispersão dos pontos mostrou foi o comportamento não-esperado da associação entre os indicadores, sendo esta marcada pela correlação inversa entre estes. Ou seja, destaca-se esta associação negativa, na qual as menores taxas de mortalidade pertenceriam, sobretudo, as DIR’s com maiores porcentagens de mulheres idosas analfabetas funcionais. Pearson Correlation -0,204 0,337 R² 0,042 0,696 g.l. 1 1 Sig. (2-tailed) 0,339 0,107 N. 24 24
Analfabetismo Funcional Mal-definidas
Correlação e regressão entre Taxas Específicas de Mortalidade (por 100 mil mulheres) por neoplasias de colo de útero e a participação relativa de Analfabetismo Funcional entre as
mulheres idosas e Causas Mal-Definidas , segundo DIR's
Tabela 3
TEM (100 mil)
Fonte: Censos demográficos/IBGE, 1980, 1991 e 2000; SIM-Datasus/MS. Tabulação própria.
Estado de São Paulo - 2000
Gráfico 1 – Regressão entre Taxas Específicas de Mortalidade (100 mil) por neoplasia de colo de útero e
participação relativa de Analfabetismo Funcional entre as mulheres idosas, segundo DIR’s. Estado de São Paulo, 2000
Desse modo, tanto através da visualização da dispersão destes pontos, quanto dos contrastes das TEM’s de colo de útero entre as DIR’s ao longo do período, poderia se supor que as probabilidades regionais de morrer por estas causas são influenciadas pelos níveis de desenvolvimento socioeconômico das DIR’s, aproximado pelo nível de escolaridade.
Todavia, tal suposição gerou inquietações que levaram ao estudo da qualidade do registro de óbitos, a partir das causas mal-definidas. Do cruzamento da porcentagem de causas mal-definidas entre os óbitos de mulheres de idosas e as TEM’s por neoplasias de colo de útero, revelou-se uma associação forte e estatisticamente significativa no nível de 1% (Tabela 3 e Gráfico 2). A equação matemática que descreve a regressão entre estas duas variáveis mostra que o percentual de causas mal-definidas consegue “explicar” 70% da variabilidade das TEM’s entre as regionais de saúde.
Destes resultados, pode-se aferir que – mesmo que o Estado como um todo goze de uma boa qualidade de registro – as variações entre as DIR’s da porcentagem de óbitos classificados como mal-definidos comprometem as análises comparativas. Portanto, seria equivocado dizer que a DIR de Assis e Registro, por exemplo, seriam aquelas que se encontrariam numa posição privilegiada quanto ao comportamento de neoplasias de colo de útero, pois são nestas justamente que as porcentagens de causas mal-definidas são umas das mais elevadas (cerca de 20%).
Para o lado oposto, também é válida esta afirmação acerca da relação entre as causas mal-definidas e as TEM’s. As altas taxas de mortalidade por câncer de colo de útero ocorreriam justamente onde seriam baixas as porcentagens de óbitos mal-definidos. E talvez as taxas estivessem mais próximas da “realidade” da mortalidade pelo fato de terem uma excelente qualidade de registro.
Gráfico 2 – Regressão entre Taxas Específicas de Mortalidade (100 mil) por neoplasia de colo de útero e participação relativa de Analfabetismo Funcional entre as mulheres idosas, segundo DIR’s.
Estado de São Paulo, 2000
Sem dúvida, estas desigualdades devem ser ressaltadas para quaisquer análises comparativas entre as DIR’s; caso contrário, poder-se-ia incorrer a análises equivocadas. Por exemplo: as DIR’s de Registro e de Assis, mesmo detendo um dos piores indicadores socioeconômicos, apresentaram as menores taxas de mortalidade pelas neoplasias; todavia, não necessariamente gozariam de uma situação privilegiada neste aspecto de saúde. Pelo contrário, a alta freqüência relativa de causas mal-definidas pode ser um elemento que esteja obscurecendo a situação “real” do comportamento da mortalidade. E, fazendo uma leitura breve das regionais de Registro e Assis, poder-se-ia dizer que, devido à baixa qualidade de coleta de informações, estas poderiam ser justamente as DIR’s com maiores deficiências no setor de saúde e que, desse modo, demandariam maiores investimentos em políticas de atendimento em saúde.
VI – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ainda que ao longo das últimas décadas tenham sido registradas expressivas reduções dos níveis de mortalidade por neoplasia de colo de útero, sobretudo, entre as mulheres de 60 a 74 anos de idade, há muito o que se avançar no combate desta doença. Pois estas taxas deveriam ser ainda mais baixas, devido, principalmente, às campanhas educativas voltadas para a saúde da mulher.
Permanece preocupante o quadro desta neoplasia ainda que as taxas de mortalidade sejam reduzidas se comparadas às outras neoplasias femininas, como, por exemplo, o câncer de mama. Por causa de serem altas chances de cura quando diagnosticadas no estágio inicial, as neoplasias de colo de útero ainda constituem um tema de grande importância para as políticas públicas de saúde feminina.
Esta inquietação seria ainda maior se tivessem sido incorporadas informações sobre a incidência do câncer de colo de útero, uma vez que esta doença pode não aparecer registrada na DO como causa básica de óbito. Portanto, estas informações sobre os processos mórbidos poderiam descortinar uma realidade pior que a desenhada pelas fontes de dados de mortalidade.
Além disso, a superação de um quadro marcado por profundas desigualdades inter-regionais de mortalidade, como aqui observado, requer informações adicionais que permitam delinear o perfil de morbidade. Sem dúvida, a restrição à análise dos dados de mortalidade compromete a compreensão da saúde feminina. Entendendo-se que o óbito não é senão o evento final de um processo permeado por diferentes fatores, o estudo acerca das condições de saúde deve incorporar informações referentes à incidência das doenças. Todavia, a não constância ou ainda a ausência de atualização de fontes de dados sobre a incidência como o Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP) dificultam quaisquer análises aprofundadas.
A partir desta análise, pode-se concluir que os estudos dos diferencias regionais de mortalidade devem ser acompanhados pelos de qualidade de coleta de informações. Pode-se incorrer a comparações equívocas entre as DIR’s, se as probabilidades de morrer forem estimadas sem quaisquer conhecimentos acerca da qualidade de registro dos óbitos.
Na discussão sobre as condições de saúde das mulheres e em análises comparativas, é imprescindível avaliar a qualidade de registro de óbitos, acompanhando as diferenças inter-regionais da freqüência relativa dos óbitos por causas mal-definidas.
A associação não significativa entre os indicadores indica que o quadro de desinformação ou de falta de conhecimentos para a mobilização e para o acesso aos serviços de saúde não foi captado pela mensuração de níveis educacionais. A escolaridade seria apenas uma face das causas das altas taxas de mortalidade por colo de útero. Outros determinantes poderiam estar atuando neste cenário, dificultando o contorno de possíveis obstáculos que se imporiam entre as mulheres e os equipamentos de saúde. Para tanto, seria necessário aplicar pesquisas do tipo survey, as quais poderiam revelar estes outros condicionantes.
Caberia aprofundar sobre os contrastes do comportamento da mortalidade entre as DIR’s, açambarcando informações a respeito de suas características regionais e particularidades, na tentativa de melhor orientar as políticas públicas de saúde e minimizar as iniqüidades em saúde.
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