MPB0768 EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES RELACIONADAS A CATETER VENOSO CENTRAL EM PACIENTES INTERNADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO:

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XVII Encontro de Iniciação Científica XIII Mostra de Pós-graduação

VII Seminário de Extensão

IV Seminário de Docência Universitária

16 a 20 de outubro de 2012

INCLUSÃO VERDE: Ciência, Tecnologia e Inovação para o Desenvolvimento Sustentável

MPB0768

EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES RELACIONADAS A

CATETER VENOSO CENTRAL EM PACIENTES INTERNADOS

EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO:

PAULA CALIXTO BATISTELA GABRIELA RODRIGUEZ DE SOUZA GABRIELA FAGUNDES STADTLOBER

paula_batistela@hotmail.com

RESIDÊNCIA MÉDICA - CLÍNICA MÉDICA UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ

ORIENTADOR(A)

MARINA MOREIRA UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ

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EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES RELACIONADAS A CATETER VENOSO CENTRAL EM PACIENTES INTERNADOS EM UM HOSPITAL

UNIVERSITÁRIO: UM ESTUDO RETROSPECTIVO 1

Paula Calixto Batistela 2 Gabriela Rodriguez de Souza 3 Gabriela Fagundes Stadtlober 4

Marina Moreira 5

Resumo: Objetivo: Traçar um perfil clínico, epidemiológico e microbiológico das infecções relacionadas a cateter venoso central dos pacientes adultos internados no Hospital Universitário de Taubaté, durante o período de janeiro de 2009 a dezembro de 2011. Metodologia: Estudo retrospectivo descritivo utilizando revisão de prontuários e fichas do Serviço de Vigilância e Controle de Infecção Hospitalar de pacientes adultos internados, que tiveram infecção relacionada a cateter, seguida de avaliação estatística.

Resultados: Dos 96 casos ocorridos no período, houve predomínio em pacientes do sexo

masculino (60,4%), acima de 60 anos (47,9%), levados à internação por motivos clínicos (57,3%), já em uso de algum antimicrobiano (84,4%), em cateteres de único lúmen (41,9%), em sua maior parte inseridos em Veia subclávia (62,9%), procedentes da UTI (33,3%). Com 52% de óbitos, predominando em idosos (60%), nos que apresentavam sepse (71,4%) e com cateter de única via (51,2%). As bactérias mais encontradas foram Staphylococcus coagulase negativo (27,6%), Staphylococcus aureus (24,1%), Pseudomonas aeruginosa (12,5%) e Acinetobacter sp. (10,7%). Os

Staphylococci coagulase negativos mostraram-se resistentes à Oxacilina em mais de

50% dos casos, enquanto os S. aureus mostraram boa sensibilidade. As Pseudomonas tiveram boa sensibilidade aos Carbapenêmicos. Os Acinetobacter sp. tiveram menor sensibilidade a esta classe de antibióticos, foram resistentes à Piperacilina/Tazobactam e sensíveis à Polimixina. Conclusão: A taxa de mortalidade foi alta, sendo que a sepse, associada ou não aos sinais de infecção no local de inserção do cateter, teve grande peso para um desfecho com óbito. Entretanto, não podemos associar o número total de óbitos exclusivamente à infecção relacionada ao cateter, pois os pacientes apresentavam outras comorbidades.

Palavras-chave: Cateter venoso central; Sepse; Infecção

EPIDEMIOLOGY OF CENTRAL VENOUS CATHETER-RELATED INFECTION IN PATIENTS ADMITTED TO A UNIVERSITY HOSPITAL: A

RETROSPECTIVE STUDY

Key words: Central venous catheter; Sepsis; Infection

1

XIII Mostra de Pós Graduação da Universidade de Taubaté.

2

Médica residente do Hospital Universitário de Taubaté. E-mail: paula_batistela@hotmail.com

3

Médica residente do Hospital Universitário de Taubaté. E-mail: gabi_rodriguezsouza@hotmail.com

4

Enfermeira do Serviço de Vigilância e Controle de Infecção Hospitalar. E-mail: gabi_fst@yahoo.com.br

5

Professora assistente Doutora na Faculdade de Medicina de Taubaté . E-mail: marinamor@itelefonica.com.br

SUMÁRIO

RESUMO... ...1

(3)

SUMÁRIO ...2 LISTA DE FIGURAS...3 LISTA DE ABREVIATURAS...4 INTRODUÇÃO... ...5 OBJETIVOS... ...7 MATERIAIS E MÉTODOS...8 RESULTADOS... ...9 DISCUSSÃO... ...16 CONCLUSÕES... ...20 RFERÊNCIAS... .21 ANEXO -1 ...23

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Frequência por faixa etária nos pacientes com infecção relacionada a cateter

venoso profundo em pacientes do HUT de 2009 a

2011...9

Figura 2: Motivo que levou à internação dos pacientes com infecção relacionada ao cateter venoso profundo em pacientes do HUT de 2009 a 2011...10

Figura 3: Tipo de cateter de acordo com o número de vias nos casos relacionados à infecção de cateter venoso profundo no HUT, de 2009 a 2011...10

Figura 4: Frequência do local de inserção do cateter venoso profundo nos casos de infecção relacionada a ele, nos pacientes internados no HUT de 2009 a 2011...11

Figura 5: Local de internação dos pacientes com infecção relacionada a cateter venoso

central em pacientes do HUT, de 2009 a

2011...12

Figura 6: Bactérias isoladas nas culturas dos pacientes com infecção relacionada a

cateter venoso

central...12 Figura 7: Evolução por faixa etária dos pacientes internados no HUT com infecção relacionada ao cateter venoso profundo, de 2009 a 2011. ...13

Figura 8: Evolução dos pacientes com infecção relacionada a cateter venoso profundo quanto ao tipo de infecção, se local (sítio de inserção) ou sistêmico, nos pacientes

internados no HUT de 2009 a

2011...14 Figura 9: Evolução dos pacientes com infecção relacionada ao cateter venoso profundo de acordo com o número de lumens do cateter, nos pacientes internados no HUT, de

2009 a

2011... ...14

Figura 10: Evolução dos pacientes com infecção relacionada a cateter venoso profundo de acordo com seu local de inserção, no período de 2009 a 2011, internados no HUT...15

LISTA DE ABREVIATURAS CVC: Cateter venoso central

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UTI: Unidade de terapia intensiva

CDC: Center for disease control and prevention UFC: Unidades formadoras de colônia

HUT: Hospital Universitário de Taubaté

FUST: Fundação Universitária de Saúde de Taubaté

SVCIH: Serviço de Vigilância e Controle de Infecção Hospitalar ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária

MRSA: Staphylococcus aureus meticilina-resistente IRCVC: Infecções relacionadas ao cateter venoso central

ICSRCVC: Infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central SCN: Staphylococcus coagulase negativo

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INTRODUÇÃO

O uso de cateter venoso central (CVC) representa um grande avanço diagnóstico e terapêutico na medicina. Este é um procedimento embora invasivo, cada dia mais frequente e fundamental nos hospitais do mundo todo.

Nos EUA mais de cinco milhões de pacientes necessitam de CVC a cada ano. Entretanto esta forma de acesso pode trazer riscos à saúde do paciente e acumular gastos ao tratamento. A infecção continua sendo sua principal complicação. Infecção da corrente sanguínea relacionada à cateter tem sido relatada em 3 a 8% dos cateteres inseridos e são consideradas como causa principal de infecções de corrente sanguínea em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), com 80.000 casos anuais, a um custo de $ 300 milhões a $ 2,3 bilhões. A taxa de mortalidade relacionadas a este tipo de infecção podem variar de 0 a 35%, dependendo da severidade da doença.1

As taxas de infecção variam de acordo com o local de inserção, o tipo de cateter empregado, a categoria da UTI (queimados, trauma, pós-operatório) e as comorbidades dos pacientes. 2

O contato direto do CVC com a corrente sanguínea oferece um risco iminente de disseminação, principalmente de bactérias para o sangue, podendo desencadear posterior bacteremia ou até sepse. Quanto mais tempo o CVC permanecer no local de sua inserção, maiores são os riscos de contrair uma infecção.3

A patogênese da infecção envolve a presença de um agente infeccioso, um veículo de inoculação e a quebra de barreira. Os mecanismos de colonização do cateter podem ocorrer de duas formas:

a) A superfície externa do cateter, túnel subcutâneo e a pele circunvizinha podem ser colonizados através da microbiota própria da pele, das mãos dos profissionais e dos antissépticos contaminados (quanto maior o número de bactérias, maior a probabilidade de infecção).

b) Superfície interna: a propagação de bactérias pela superfície interna do cateter pode ocorrer por dois mecanismos principais:

Manipulação inadequada do canhão do cateter, também chamado de hub;

Contaminação das soluções de infusão por manipulação direta da substância administrada ou durante o processo de fabricação industrial da solução (neste caso terá caráter endêmico).2

Aceita-se como critério para o diagnóstico de infecções relacionadas ao cateter segundo o Center Diseases Control (CDC), que uma contagem de bactérias igual ou superior a 15 Unidades Formadoras de Colônia (UFC) por método semiquantitativo ou mais de 10³ por método quantitativo; caracterizando colonização do cateter a ausência de sinais clínicos; e infecção relacionada ao CVC a presença de sinais inflamatórios locais (eritema, calor, edema e dor) ao redor do ponto de inserção do mesmo, febre ou presença de secreção purulenta, mesmo em ausência de crescimento microbiológico. 4

Staphylococcus coagulase negativo é o germe que mais se associa à infecção de

cateter. Outros microrganismos comumente envolvidos são S. aureus, Enterococcus, bacilos Gram-negativos e Cândida spp. 5 6 4

Há evidências de que as taxas de infecção são menores nos cateteres de único lúmen quando comparadas aos cateteres de múltiplos lumens, entretanto este é um assunto controverso.7 8 9 10 11

Quando há suspeita de infecção, e não existe no paciente outro foco infeccioso aparente, deve-se colher 2 amostras de hemoculturas de sangue periférico retirar o cateter e enviar sua ponta (seus 5 cm distais) para cultura. 2

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Quando a ponta de cateter apresenta crescimento bacteriano, é importante considerar o resultado da hemocultura do sangue periférico para a correta interpretação, assim pode-se ter:

• Hemocultura sem evidência de crescimento de germes: existe a colonização do cateter. Está autorizada a troca do local de inserção, com novo cateter e a antibioticoterapia não deve ser instituída;

• Hemocultura com crescimento do mesmo germe do cateter: existe infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter e está indicado uso de antibiótico, se os sintomas persistirem mesmo após a retirada do cateter ou se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica. 2

De um modo geral, a sepse primária relacionada ao cateter caracteriza-se por uma febre contínua, entre 38,5 e 39 ºC, calafrios, distúrbios de consciência, oligúria, diminuição da perfusão periférica, leucocitose com acentuado desvio à esquerda, intolerância à glicose, acidose metabólica compensada e elevação insidiosa da ureia e da creatinina plasmáticas, sem outro foco de infecção evidente. Esses sinais podem desaparecer em vinte e quatro a quarenta e oito horas, após a remoção do cateter. 12

O método mais clássico e seguro de tratamento da sepse primária é a retirada do cateter e a administração de antimicrobianos durante quatorze a vinte e um dias, dependendo dos sinais clínicos apresentados pelo paciente e do germe envolvido. 12

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OBJETIVO

Traçar um perfil clínico, epidemiológico e microbiológico das infecções relacionadas ao CVC dos pacientes adultos internados no HUT durante o período de janeiro de 2009 a dezembro de 2011.

Objetivos Específicos:

Identificar o perfil clínico dos pacientes acometidos por infecção do CVC, quanto ao sexo, idade e motivo de internação.

Identificar o local de punção e identificar o sítio preferencialmente acometido por CVC. Identificar se o paciente estava em uso de algum antibiótico durante a infecção do CVC. Identificar perfil de sensibilidade das bactérias isoladas em cultura de ponta de cateter

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MATERIAIS E MÉTODOS Local de estudo

Hospital Universitário de Taubaté (HUT), localizado na Avenida Granadeiro Guimarães, número 270, Centro, Taubaté/SP. Trata-se de um hospital público, de nível secundário, que proporciona atendimento assistencial à população de Taubaté e região. Permite também o funcionamento de diversos cursos da área de Biociências da Universidade de Taubaté. É administrado pela Fundação Universitária de Saúde de Taubaté (FUST), entidade sem fins lucrativos. Abrange enfermarias de Clínica Médica, Pediatria, Cirurgia, Ortopedia, Ginecologia e Obstetrícia, UTI adulto, pediátrica e neonatal, centro cirúrgico obstétrico, e ambulatórios, totalizando 188 leitos.

O serviço de controle de infecção hospitalar funciona no HUT desde 1995. Em 2000 se juntou à vigilância epidemiológica, tornando-se o Serviço de Vigilância e Controle de Infecção Hospitalar (SVCIH). Este serviço funciona em local próprio e é composto por dois médicos, três enfermeiros, um auxiliar de enfermagem e uma secretária. O serviço de vigilância das infecções relacionadas a assistência à saúde é realizado diariamente por enfermeiros e discutido posteriormente com os médicos.

Tipo de estudo e população alvo

Foi realizado estudo retrospectivo partindo-se de fichas registradas pelo SVCIH de pacientes adultos internados nas enfermarias de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica e na UTI adulto do HUT, que tiveram infecção relacionada ao CVC (anexo-1). A coleta de dados ocorreu após aprovação do projeto pela Comissão de Ética Médica e Comitê de Ética em Pesquisa, sob o protocolo CEP/UNITAU número 242/12.

Foram revisadas fichas de pacientes hospitalizados nas unidades do HUT no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2011. A informação referente ao sítio anatômico de inserção do CVC foi encontrada através de revisão de prontuário referente à internação. Posteriormente foi traçado um perfil clínico-epidemiológico dos pacientes que tiveram infecção relacionada ao CVC.

Foram consideradas como infecção relacionada ao CVC os pacientes que apresentavam sinais locais de infecção (secreção purulenta e/ou hiperemia) e/ou hemocultura positiva sem foco primário identificável e que estejam em uso de acesso venoso central no momento do diagnóstico, ou até 48h após sua retirada, de acordo com os Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde, publicado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (ANVISA).

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RESULTADOS

Foram avaliados 96 pacientes que apresentaram infecção relacionada a cateter venoso profundo, através das fichas arquivadas no Serviço de Vigilância e Controle de Infecção Hospitalar. Destas, 87 (90,67%) apresentaram bactéria isolada, 21 (21,8%) tiveram dois agentes diferentes isolados, três (3,12%) tiveram três agentes diferentes isolados e uma (1%) teve quatro agentes diferentes. Foram isoladas um total de 112 bactérias.

Quanto ao gênero, foram em maior ocorrência em pacientes do sexo masculino, sendo estes 58 pacientes, correspondendo a 60,4% do total.

Em relação à faixa etária (Figura 1), foi observado predomínio em idade maior que 60 anos, com 46 pacientes (47,9%), seguido da faixa etária de 31 a 60 anos, com 38 pacientes (39,6%), e da faixa de 13 a 30 anos, com 12 pacientes (12,5%).

Figura 1: Frequência por faixa etária nos pacientes com infecção relacionada a cateter venoso profundo

em pacientes do HUT de 2009 a 2011.

Fonte: Serviço de Vigilância e Controle de Infecção Hospitalar, HUT, 2011.

Entre os motivos que levaram à hospitalização, houve predomínio de patologias clínicas, com 55 pacientes (57,3%), seguida de motivo cirúrgico, com 39 casos (40,6%) e obstétrico, com dois casos (2,1%). (Gráfico 2).

12,5%

39,6% 47,9%

Faixa etária

13 a 30 anos 31 a 60 anos > 60 anos

57,3% 40,6%

2,1%

Motivo da internação

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Figura 2: Motivo que levou à internação dos pacientes com infecção relacionada ao cateter venoso

profundo em pacientes do HUT de 2009 a 2011.

Dos tipos de cateteres, a maior ocorrência de infecção foi observada nos do tipo monolúmen (n=39), com 41,9% do total, seguida pelo cateter de Triplo lúmen (n=28) com 30,1% e duplo lúmen (n=23) com 24,7%. Em três casos estudados não houve registro no prontuário do número de vias do cateter. (Figura 3).

Figura 3: Tipo de cateter de acordo com o número de vias nos casos relacionados à infecção de cateter

venoso profundo no HUT, de 2009 a 2011.

Dos 39 pacientes em uso de cateter de única via obtivemos 30 casos de infecção do tipo sistêmica (76,9%), contra nove casos de infecção no local de inserção (23,07%). Apresentaram infecção sistêmica dois (66,6%) pacientes com flebotomia, 13 (56,5%) pacientes com cateteres de dupla via e 16 (57,14%) pacientes com cateteres de três vias. Apresentaram bactéria isolada na cultura, 38 (97,43%) pacientes com cateter de única via, 21 (91,3%) pacientes com cateter de duas vias, 23 (82,1%) pacientes com cateter de três vias e três (100%) pacientes com cateter por flebotomia.

Quanto à localização do cateter, 56 (62,9%) estavam inseridos em veia subclávia, 28 (31,5%) em veia jugular, cinco (3,4%) em veias de membros superiores e dois (2,2%) em veia femoral. Em sete casos não havia registro da localização do cateter. (Figura 4).

41,9%

24,7% 30,1%

Tipo de catéter

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Figura 4: Frequência do local de inserção do cateter venoso profundo nos casos de infecção relacionada a

ele, nos pacientes internados no HUT de 2009 a 2011.

Apresentaram bactéria isolada em cultura, 50 (89,3%) pacientes com cateteres implantados em V. subclávia, os 28 (100%) pacientes com cateteres em V. Jugular, os únicos dois (100%) pacientes com cateteres em V. femoral e os três (100%) pacientes com cateteres em membros superiores.

Estavam em uso de antibiótico, 81 pacientes (84,4%) no momento da retirada do cateter.

Dos pacientes com infecção, 53 (55,2%) são oriundos da UTI, 32 (33,3%) da enfermaria de clínica médica, oito (8,3%) da enfermaria de clínica cirúrgica e dois (2,1%) da enfermaria de ortopedia (Figura 5).

Figura 5: Local de internação dos pacientes com infecção relacionada a catéter venoso central em

pacientes do HUT, de 2009 a 2011.

Local de inserção do catéter

V. Subclávia V. Jugular

V. Femoral Membros superiores Sem registro

Local de internação

UTI Clínica médica Clínica cirúrgica Ortopedia

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Em relação às 112 bactérias isoladas em hemocultura e cultura de ponta de cateter, de acordo com a Figura 6, houve maior incidência de Staphylococcus coagulase negativo (27,67%), seguido por Staphylococcus aureus (24,1%), Pseudomonas

aeruginosa (12,5%), Acinetobacter sp. (10,7%), bacilos Gram-negativos não

fermentadores (3,57%), Enterococcus sp. (2,67%) e igual incidência (1,7%) para

Escherichia coli, Klebsiella oxytica, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Enterobacter sp.

Figura 6: Bactérias isoladas nas culturas dos pacientes com infecção relacionada a cateter venoso central.

Das culturas positivas analisadas, 47,7% foram da ponta do catéter e em 52,3% o isolamento foi pela hemocultura.

Dos Staphylococci coagulase negativos, 58,06% demonstraram resistência à Oxacilina; quanto à Vancomicina, 100% foram sensíveis.

Dos S. aureus isolados, 25,92% foram sensíveis à Oxacilina. Apenas uma cepa isolada mostrou resistência intermediária à Vancomicina, correspondendo a 3,7% da amostra. Sendo os 96,3% restantes sensíveis.

Das Pseudomonas isoladas, 35,7% foram sensíveis à Amicacina e 7,14% não foram testadas (n=1). Em testes para Carbapenêmicos, 71,42% foram sensíveis, e 7,14% não foram testados (n=1). Nos testes realizados para Piperacilina/ Tazobactam, 50% foram sensíveis e 35,7% não foram testadas para este antibiótico.

Da amostra de Acinetobacter, obtivemos 25% de sensibilidade in vitro para Amicacina. Quanto aos Carbapenêmicos, 16,6% foram sensíveis. A amostra foi 100% resistente à Piperacilina/Tazobactam e 100% sensível à Polimixina.

Em relação ao desfecho dos 96 pacientes estudados, houve um total de 50 óbitos (52%).

Destes, 30 eram idosos, correspondendo a 65,2% de óbitos nos pacientes acima de 60 anos e a 60% do total de pacientes (dentre todas as faixas etárias). Comparando-se os idosos com os pacientes com menos de 60 anos, houve predomínio dos óbitos nos idosos, enquanto na faixa etária menor de 60 anos houve 20 casos, totalizando 40% de óbitos nessa população. Porém, não houve significância estatística (p=0,248) quando

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00%

Bactérias isoladas (N=112)

(14)

comparamos o número de óbitos entre essas duas faixas etárias. O restante dos pacientes recebeu alta hospitalar ou foi transferido para outros serviços (Figura 7).

Figura 7: Evolução por faixa etária dos pacientes internados no HUT com infecção relacionada ao cateter

venoso profundo, de 2009 a 2011.

Comparando-se o número de óbitos entre os pacientes com infecção no local da inserção do cateter (n=33) com os que apresentavam infecção sistêmica (n=63), houve 24,2% de óbitos no grupo da infecção local (n=8), contra 71,4% (n=42) no grupo com infecção identificada como sepse. Demonstrando significância estatística (p=0,019). (Figura 8).

Figura 8: Evolução dos pacientes com infecção relacionada a cateter venoso profundo quanto ao tipo de

infecção, se local (sítio de inserção) ou sistêmico, nos pacientes internados no HUT de 2009 a 2011. Fonte: Serviço de Vigilância e Controle de Infecção Hospitalar, HUT, 2011.

Ao compararmos os óbitos em quem estava em uso de antibiótico (n=81) no momento da retirada do cateter, obtivemos 44 (54,3%) óbitos em quem estava usando antibiótico, contra seis (40%) em quem não estava usando antibiótico (p= 0,55).

Em relação ao tipo de cateter, observamos que nos pacientes com infecção relacionada a ele, dos 39 que usaram cateter de única via, 20 (51,2%) foram a óbito, enquanto nos pacientes com cateter de três vias, 15 (53,6%) foram a óbito, nos com cateter de duas vias, 12 (52,2%) morreram. Comparando-se os 20 óbitos dos pacientes com cateteres de única via, com os 27 óbitos dos pacientes com cateteres de mais de uma via, houve predomínio de óbitos nos de mais de uma via, porém sem significância

0 10 20 30

13 a 30 anos 31 a 60 anos > 60 anos

Evolução por faixa etária

Alta Óbito Transferência

0 10 20 30 40 50 Infecção no local de inserção Sepse

Evolução pelo tipo de infecção

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estatística (p=0,93). Nos três casos de cateterização de veia profunda por flebotomia, obtivemos dois óbitos (66,7%). (Figura 9).

Figura 9: Evolução dos pacientes com infecção relacionada ao cateter venoso profundo de acordo com o

número de lumens do cateter, nos pacientes internados no HUT, de 2009 a 2011. Fonte: Serviço de Vigilância e Controle de Infecção Hospitalar, HUT, 2011.

Dos motivos que levaram o paciente à internação, observamos que os 55 que se internaram por motivos clínicos tiveram 31 mortes (56,4%), enquanto os 41 que se internaram por motivos cirúrgicos ou obstétricos, tiveram 19 mortes (46,3%), porém apesar do predomínio de óbitos no grupo clínico não houve significância estatística (p=0,584).

De acordo com o local de inserção do cateter, notamos que dos 56 pacientes com o mesmo inserido em veia subclávia, 30 foram a óbito (53,6%), enquanto dos 28 de inserção em veia jugular 14 foram a óbito. Comparando ambos, não houve discrepância significativa dos resultados (p= 0,862). Dos dois cateteres de localização em veia femoral, um foi a óbito (50%), e dos três que tinham em membros superiores, 66,7% (Figura 10).

Figura 10: Evolução dos pacientes com infecção relacionada a cateter venoso profundo, de acordo com

seu local de inserção, no período de 2009 a 2011, internados no HUT. Fonte: Serviço de Vigilância e Controle de Infecção Hospitalar, HUT, 2011.

0 5 10 15 20

Única via Duas vias Três vias

Evolução pelo tipo de cateter

0 10 20 30

V. subclávia V. jugular V. femoral V. de membros superiores

Evolução pelo local do cateter

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A evolução dos pacientes variou de acordo com a bactéria isolada na cultura. Foram a óbito 17 (54,8%) dos pacientes com infecção por Staphylococcus coagulase negativo, dez (37,03%) dos pacientes com infecção por Staphylococcus

aureus, nove (64,28%) dos pacientes com infecção por Pseudomonas e sete (58,33%)

dos pacientes com infecção por Acinetobacter.

Comparando-se os óbitos entre os pacientes com infecção por bactérias Gram-positivas, Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativo, não foi observado discrepância com significado estatístico (p=0,253). Assim como ao se comparar os óbitos entre as infecções por bactérias positivas e bactérias Gram-negativas (p=0,479).

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DISCUSSÃO

Este estudo se propôs a analisar as infecções relacionadas ao cateter venoso central (IRCVC) dos pacientes adultos internados no HUT durante o período de janeiro de 2008 a dezembro de 2011.

Dos 96 casos analisados neste estudo, de pacientes que apresentaram infecção de cateter, houve identificação do germe causador em 90,6%. Destas, 47,7% foram identificadas em ponta de cateter e 52,3% através de hemocultura. Na literatura consultada, em estudo que verificou a presença de sepse associada ao uso de cateter venoso central em 83 pacientes adultos, internados em unidade de terapia intensiva, 49,4% dos casos tiveram confirmação laboratorial através de hemocultura. 13 Em outro estudo, onde foi verificado identificação de bactérias em ponta de cateter venoso central nas unidades de um hospital terciário, houve crescimento em 91,8% dos cateteres analisados (N=61). 14 Estes dados refletem os casos em que obtiveram confirmação laboratorial de IRCVC, e não a quantidade de IRCVC em relação ao total de pacientes em uso de CVC. Não dispomos deste dado em nosso trabalho, pois não havia informações suficientes em nossa fonte de pesquisa, que seria o total de pacientes em uso de CVC durante o período de janeiro de 2008 a dezembro de 2011 internados no HUT. Este foi um fator que dificultou a comparação de nossos dados com a literatura, já que a maioria dos estudos apresenta a porcentagem de pacientes com IRCVC em relação ao total de pacientes em uso de CVC, e não a partir dos pacientes já considerados com IRCVC, como foi o nosso caso.

Embora não seja um fator de risco diretamente relacionado à infecção de cateter, foi observado predomínio em pacientes do sexo masculino (60,4%). A faixa etária mais prevalente foi acima de 60 anos (47,9%). Estes dados são semelhantes aos observados na literatura. 13, 14, 15 Em um artigo de revisão realizado por Mariur et al.16 , em 2002, foram descritos como fatores de risco para infecção relacionada a cateter venoso central relacionados ao paciente: comorbidades, imunossupressão, realização de outros procedimentos invasivos, uso de antibióticos, extremos de idade (<1 ano e >60 anos) e presença de outros focos infecciosos. Além da faixa etária predominante ter sido acima de 60 anos em nosso estudo, foi observado também um outro possível fator de risco, o grande número de pacientes que se encontravam em uso de antibiótico no momento do diagnóstico da infecção (84,4%).

A grande maioria das infecções terem ocorrido na UTI, neste estudo, poderia ser justificada pelo fato de os pacientes serem submetidos a maior quantidade de procedimentos invasivos, frequente presença de outros focos infecciosos, uso de antibióticos, maior virulência dos microrganismos e cuidados inadequados em relação à assepsia e antissepsia. O predomínio de IRCVC na enfermaria de clínica médica em relação à clínica cirúrgica poderia ser inferido por ser onde preferencialmente são internados os pacientes nefrológicos submetidos à hemodiálise e por apresentar maior número de pacientes com internação prolongada. O pequeno percentual de IRCVC na enfermaria de ortopedia poderia ser justificado pela provável baixa frequência de pacientes submetidos a este procedimento. Entretanto não há dados suficientes neste trabalho para definir esta conclusão, já que não dispomos do total de CVC utilizados pelos pacientes em todos estes setores no período analisado.

Entre as causas de internação houve predomínio das causas clínicas (57,3%) em relação às causas cirúrgicas (40,6%). 2,1% dos pacientes foram internados por motivos obstétricos. Estes pacientes encontravam-se internados na UTI no momento do diagnóstico da IRCVC e por isso não há nenhum caso identificado na enfermaria de

(18)

Ginecologia e Obstetrícia. Oncu et al. 17 em 2003 verificaram que a principal causa de internação na UTI, em pacientes com IRCVC, foram doenças cardiorrespiratórias (27%), pós-operatório (25%) e traumatismo (24%). Vale salientar que nosso hospital não é referência para politraumatizados, sendo infrequente este tipo de paciente internado em nossas dependências.

Encontramos neste estudo maior ocorrência de infecções em cateteres de única vida (41,9%) em relação ao de três vias (30,1%) e dupla via (24,7%). Em três casos estudados não houve registro no prontuário do número de vias do cateter. Esses dados são semelhantes aos descritos na literatura. Em estudo publicado por Zurcher et al. 18 em 2004,foi feita uma busca sistemática para estudos randomizados comparando a taxa de infecção em cateteres monolúmen versus multilúmen (duas ou mais vias). Cinco estudos randomizados foram analisados. Dentre eles, 255 pacientes apresentavam cateter monolúmen e 275 eram multilúmen. Nos cinco estudos houve predomínio de IRCVC nos cateteres multilúmen (8,4%) em relação ao monolúmen (3,1%), com número necessário para tratar (NNT) de 19. Portanto, a recomendação é que os cateteres monolúmen sejam usados sempre que possível.18 É importante salientar que apesar da taxa de IRCVC ter sido predominante em nosso estudo nos pacientes que estavam em uso de cateter monolúmen, a análise fica prejudicada pois não temos o dado referente ao total de pacientes que encontrava-se em uso de cada tipo destes cateteres.

Quanto aos sítios acometidos foi verificado predomínio de IRCVC em veia subclávia (62,9%) em relação à veia jugular interna (31,5%) e veia femoral (2,2%). Em sete casos não havia anotação referente ao sítio do cateter. Em estudo prospectivo realizado por Lorent et al. 19 em 2005 com o objetivo de analisar a incidência de IRCVC em diferentes sítios (veia subclávia, veia jugular interna e veia femoral), foram incluídos 2018 pacientes e utilizados 2595 cateteres. Destes, 917 foram em veia subclávia, 1390 em veia jugular e 288 em veia femoral. Os resultados mostraram maior incidência de infecção em veia femoral tanto quando comparado veia femoral versus veia jugular interna (15,83 vs 7,65 p<0,001) e veia subclávia (15,83 vs 1,57 p<0,001), tanto para infecção local do cateter, quanto para Infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central (ICSRCVC) ( 8,34 vs 2,99 p=0,002; 8,34 vs 0,97 p<0,001). Quando comparados veia jugular interna versus veia subclávia também foi observado maior taxa de infecção em veia jugular, tanto na infecção local do cateter (7,65 vs 1,57 p<0,001) quanto para ICSRCVC ( 2,99 vs 0,97 p= 0,005). Portanto segundo este estudo a ordem preferencial de punção para prevenir infecção seria iniciar em veia subclávia, veia jugular interna e veia femoral. O maior número de infecções em veia femoral pode estar relacionado à flora local da pele na região inguinal.20Já o maior número de infecções em veia jugular interna em relação a veia subclávia ocorre devido a três fatores que favorecem a colonização da pele: a proximidade entre o sítio de inserção e a boca e secreções da orofaringe, dificuldade de manutenção de curativos oclusivos e maior densidade da flora da pele devido a maior temperatura local. 21. 22

Outros estudos analisaram a colonização em ponta de cateter. Em alguns foi observado maior incidência em veia femoral 23, 24 e em outros em veia jugular interna.

22,25

Dois estudos analisaram a presença de ICSRCVC e encontraram maior número de infecções em veia femoral. 23, 24

Portanto, este ainda é um assunto controverso na literatura, já que os resultados encontrados são conflitantes.

O resultado em nosso estudo foi discordante dos descritos acima, já que houve predomínio de infecção em acesso pela veia subclávia, considerando infecção local de CVC e ICSRCVC.

(19)

Quanto às bactérias isoladas em nosso estudo (N=112), tanto em ponta de cateter quanto em hemocultura, houve maior incidência de Staphylococcus coagulase negativo (27,67%), seguido por Staphylococcus aureus (24,1%), Pseudomonas aeruginosa (12,5%), Acinetobacter sp (10,7%), bacilos Gram-negativos não fermentadores (3,57

Enterococcus sp. (2,67%) e igual incidência (1,7%) para Escherichia coli, Klebsiella oxytica, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Enterobacter sp. %).

Parameswaran et al. 26 em 2011 realizou estudo para determinar o perfil clínico e microbiológico dos pacientes acometidos por IRCVC. Neste estudo houve discriminação das infecções locais de CVC (N=83) e das ICSRCVC (N=25). Nas infecções locais de CVC houve predomínio de Gram-negativos (61,3%) em relação a Gram-positivos (38,7%), sendo P. aeruginosa (17,5%) e Acinetobacter (17,5%) os germes mais prevalentes entre os Gram-negativos, e S. coagulase negativo (21,3%) entre os Gram-positivos. Nas ICSRCVC houve predomínio dos Gram-positivos (64%) em relação aos Gram-negativos (36%), sendo S. aureus o germe mais comum.

Outros estudos também apontam o predomínio do Staphylococcus nas ICSRCVC, 27, 28 com aumento progressivo dos Gram-negativos e fungos como principais germes causadores. 29

A taxa de Staphylococcus coagulase negativo (SCN) resistente a Oxacilina de 58,6% encontrada em nosso estudo é inferior a encontrada por Lerma et al.30 em 2010 onde 80% das cepas eram resistentes a este antibiótico. Neste estudo o SCN também foi o principal germe encontrado, de um total de 1.682 microorganismos. Em ambos os estudos, 100% das cepas foram sensíveis à Vancomicina.

Observamos em nosso estudo que dos S. aureus isolados, apenas 25,92% foram sensíveis a Oxacilina, sendo 74,07% Meticilina-resistentes (MRSA). Uma cepa isolada apresentou resistência intermediária à Vancomicina, sendo os 96,3% restantes sensíveis. No estudo realizado por Lerma et al.30 em 2010 a taxa de MRSA foi próxima de 40%. Destas, 100% eram sensíveis à Vancomicina, em um total de 101 S. aureus encontrados. Entretanto, estudos recentes sugerem que a epidemiologia do MRSA tende a piorar, uma vez que o isolamento destas cepas não se encontra mais limitado ao ambiente hospitalar. 31 Este é um fator preocupante, já que a presença de MRSA pode estar relacionada a taxas maiores de mortalidade e morbidade e maior tempo de internação. 32

Das Pseudomonas isoladas 57,14% foram resistentes à Amicacina. Em testes para Carbapenêmicos 21,42% apresentaram-se resistentes. Nos testes realizados para Piperacilina/ Tazobactam 14,28% foram resistentes, 50% foram sensíveis, e 35,71% não foram testadas para este antibiótico. As taxas de resistência antimicrobiana a este microorganismo variam conforme a flora local do hospital. 26, 30 Sua participação nas infecções nosocomiais tem crescido desde a década de 70, assim como do

Acinetobacter, o que é preocupante, pois ambos estão relacionados a maior

morbimortalidade e maiores gastos hospitalares. 33

Quanto às amostras onde se identificaram Acinetobacter em nosso estudo, chama atenção as altas taxas de resistência aos antibióticos testados. Seu perfil de resistência para Amicacina, Carbapenêmicos e Piperacilica/Tazobactam são respectivamente de 75%, 83,3% e 100%. Houve 100% de sensibilidade a Polimixina. Estes patógenos possuem diversos mecanismos de resistência, o que pode justificar esses níveis encontrados. Estes incluem enzimas modificadoras de Aminoglicosídeos, produção de carbapenemases, alteração de proteínas de membrana externa, proteínas de penicilinas e de topoisomerases. 33

Em relação ao desfecho, dos 96 pacientes estudados, 50 deles foram a óbito, o que corresponde a uma taxa de 52,08%. Entretanto não se pode afirmar que estes óbitos estavam diretamente relacionados à IRCVC, já que não foram analisados outros dados

(20)

como comorbidades dos pacientes, presença de foco infeccioso concomitante, entre outros.

Medidas simples e efetivas devem ser instituídas para reduzir as taxas de IRCVC e suas consequências. Estas medidas incluem educação e treinamento da equipe de saúde que introduz e/ou manipula CVC, uso de precauções de barreira estéreis durante inserção de CVC, uso de clorexidina alcoólica para assepsia, evitar a troca rotineira dos CVC como forma de prevenir infecção, boa higiene das mãos e remoção de cateteres desnecessários. 4

(21)

CONCLUSÕES

Houve predomínio de infecções relacionadas a CVC em pacientes do sexo masculino e em maiores de 60 anos.

Pacientes internados para tratamento clínico foram os mais prevalentes. A inserção de cateter em veia subclávia foi a que predominou.

A maioria dos pacientes usava antimicrobiano no momento do diagnóstico da infecção.

As bactérias mais isoladas nas culturas foram Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus, Pseudomonas e Acinetobacter.

A taxa de mortalidade foi alta, sendo que a sepse, associada ou não aos sinais de infecção no local de inserção do cateter, teve grande peso para uma evolução desfavorável com desfecho óbito. Entretanto, não podemos associar o número total de óbitos exclusivamente à infecção relacionada ao CVC, pois os pacientes apresentavam outras comorbidades.

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BUSCA ATIVA INFECÇÃO HOSPITALAR –

SVCIH

Paciente: __________________________________________RG:

______________ Idade___

Clínica:______________Admissão:___/___/___Internação:____/____/____Saí da:___/___/___ □ Alta □ Transferência □ Óbito □ Relacionado IH Diagnóstico: _______________________________________________________________ __ HD: -_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ____________ Evolução: _______________________________________________________________ ____ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________

Infecção Hospitalar: ( ) não ( ) sim Sítio

Infeccioso:__________________ Data _____/_____/______ _________________________________ Dispositivo Relacionado: CVC □ICath __/__ a __/__ □Flebo __/__ a __/__ □CU __/__ a __/__ VM Data:___/___a __/___ Data:___/___a __/___ NPP Data:___/___a __/___ Data:___/___a __/___ SVD Data:___/___a __/___ Data:___/___a __/___

Tipo de cirurgia e data quanto ao potencial de contaminação: ___/____/____

_____________________________________________________________ ___/___/____

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_________ início ___/___ _________ início ___/___ _______início ___/___

término ___/___ término ___/___ término ___/___

_________ início ___/___ ___________ início ___/___ _______início ___/__

término ___/___ término ___/___ término ___/___

Agente Isolado: ___________________ Sítio: ___________________________

Agente Isolado: ___________________ Sítio: ____________________________

Agente Isolado: ___________________ Sítio: ___________________________