Por quêAPS?
Não existe sistema de saúde perfeito, pois todos têm de balancear gastos, cobertura,
qualidade e equidade, entre outros fatores.
As evidências mostram que sistemas de saúde com uma forte base na atenção primaria à
saúde conseguem os melhores
resultados, maior equidade, e uma menor taxa de
crescimento nas despesas em saúde (Starfield et al, 2005; Kringos et al 2013)
Declaração de Alma-Ata - 1978
Há quarenta anos, os países membros da Organização Mundial da Saúde (OMS), reunidos em Alma-Ata, definiram um conjunto de princípios para proteger e promover a saúde de todas as pessoas, enunciando a atenção primária à saúde como orientadora de um sistema de saúde integral.
Atenção Primaria à Saúde
É a estratégia chave para a sustentabilidade do SUS Brasil
Sistemas de saúde com forte investimento naatenção
primaria tendem a ter melhores resultados desaúde
Paises com APS forte*
Paises com APS fraca* 1970 1980 1990 2000 0 5000 R2(within)=0.7 7 10,000 Anos potenciais de vida perdidos Em 30 países (2000-2009) de alta renda, Kringos et al concluíram que a APS foi associada a: melhor saúde da população menores taxas de hospitalizações desnecessárias desigualdades socioeconômicas na saúde relativamente baixas 18 países OECD 1980-2000
Source: Macinko,Starfield, & Shi (2003). *Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis controlled for log GDP, percent elderly, doctors/capita, log income (ppp), log public health exp, doctor visits/capita alcohol andtobac5co use.
Mudança no modelo de atençãoassociada
com a expansão da ESF
53 42 35 23 27 20 221 30
Fonte usual de cuidados médicos, por ano 57 1998 2003 Posto/centro de saúde 200 8 Hospital 2013 Privado/outr o 1,06 0,85 0,81 1,09 0,74 0,67 Medico generalista Medico privado Pronto socorro/hospital
Relação entre cobertura ESF e fonte usual de cuidados
0,6 0,7 0,8 0,9
ESF consolidado
1 1,1 1,2
ESF incipiente (v nao coberto)
Dourado I, Medina MG, Aquino R. The effect of the Family Health Strategy on usual source of care in Brazil: data from the 2013 National Health
20 Hospita l 50 Posto/centr o
Cobertura ESF consolidada diminui por 37% a probabilidade de relatar que tem pronto socorro ou hospital como fonte usual de cuidados
EfeitocombinadodaESFe BolsaFamilia,namortalidade
pos-neonatal,1998-2010
19
Fuente: Guanais, FC. The Combined Effects of the Expansion of Primary Health Care and Conditional Cash Transfers on Infant Mortality in Brazil, 1998–2010. American Journal of Public Health: October 2015, Vol. 105, No. S4, pp.S593-S599.
A ESF não só tem
efeitos
independentes
sobre a saúde
infantil, como
também ajuda a
tornar outros
programas sociais
mais eficazes.
Impacto da ESF na mortalidade infantil:redução de 10% com a
expansão da ESF, controlando outros fatores.
-4,6 -2,5 -0,6 -0,8 -0,9 -0,4 0,0 0,0 -5,0 -6,0 -4,0 -2,0 0,0 2,0 Macinko 2007, Pos-neonatal, microregioes
Serra 2005, Neonatal, municipios (SP) Guanais 2009, Pos-neonatal, municipios Rocha 2010, Infantil, municipios Macinko
2006, Infantil, estados Zanini, 2009, Infantil, municipios
-10,0 -8,0 Serra 2005, Pos-neonatal, SP
Roncalli 2006, Infantil, municipios Macinko 2007, Infantil, microregioes
Até 2018, 18 artigos de boa qualidade foram publicados sobre ESF e seu impacto na mortalidade infantil, 92% identificaram um impacto significativo na redução da mortalidade infantil.
Adaptado de: Bastos ML, Menzies D, Hone T, Dehghani K, Trajman A. The impact of the Brazilian family health strategy on selected
Expansãoda ESF resultou em reduçãona taxade mortalidade ede internaçãopor
doençascardiovasculareseAVC
0,89 0,89 0,88 0,89 0,81 0,78 0,82 0,83 0,69 0,64 0,7 Mortes AVCMortes por doenças
cardiovasculares Internaçâo por AVC
Internaçâo por doença cardiovascular
%
re
du
çâ
o
0-29% 70-100% 0,72 Cobertura ESF 30-69%Fonte: Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality from heart and cerebrovascular
diseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ. 2014 Jul 3;349 Mortalidade por AVC foi
31% menor e por doenças cardiovasculares foi 36% menor nos municípios com cobertura ESF >70%.
Sobrevivência6 anos
aposAVC, Joinville, Brasil
2005-2010
HR 0,58** (0,39,-0,85)
Fonte: Cabral NL, et al. The Brazilian Family Health Program and secondary stroke and myocardial infarction prevention: a 6-year cohort study. Am J Public Health.
2012 Dec;102(12):e90-5
Seis anos apos AVC, indivíduos
atendidos pela ESF tiveram
risco de morte 42% menor
que pessoas sem ESF. A ESF
reduziu a risco absoluto de
morte em 16,4%.
ESF
33
Source: IDB LAC-PHC Survey, 2013; Commonwealth Fund 2010
68,47 57,42 51,07 45,92 28,37 24,84 42,7 37,18 3,16 17,74 6,24 16,9 MEXICO EL SALVADOR COLOMBIA BRASIL
<4 semanas 5-12 semanas >12 semanas
Tempo de espera para especialistas
, 2013
Expansão do ESF não resolve problemas do resto do sistema de saúde!
<4 semanas 8+ semanas CAN 39 29 FRA 51 18 GER 72 10 UK 80 7 US 76 6
Envelhecimento da população vai requerer aindamais serviços de
saúde.
17% 17% 18% 22% 20% 20% 23% 23% 24% 27% 26% 27% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 0 5000000 10000000 15000000 20000000 25000000 30000000 35000000 40000000 30% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015# consultas (60+) Razao 60+/total
Em 2004, 17% das consultas na AB foram para pessoas com 60 anos a mais, em 2015 chegou a 27%.
200 300 400 500 600 700 800 900 100 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
France Portugal India Spain Pais Inglaterra Artigos totais 7103 Espanha Canadá 6969 5499 Brasi l 2475 China Italia 2459 2397 França India 2387 2282 Mexico 1155 Portugal 573 Brasil
Brazil Mexico Canada China England
Fonte: US National Library of Medicine PubMed database.
Obs: Algumas revistas brasileiras nao foram indexadas no PubMed ate os anos 90 ou apos.
O Brasil tornou-se reconhecido internacionalmente como líder e inovador na área de
atenção primária comunitária.
Artigos publicados sobre “Atenção primária” ou “Atenção básica”, por pais, 1980-2017
Não há modelo perfeito, mas, entre os existentes, a APS tem as melhores credenciais e as
evidências sugerem que essa é a melhor forma de organizar um sistema de saúde.
Além disso, existe consenso internacional que falta de investimento suficiente no sistema e
serviços de saúde pode resultar em piores condições de vida, retrocessos nos avanços já
alcançados, mais desigualdades, e pode até desacelerar o crescimento econômico.
A ESF cumpre com os requisitos de um bom sistema de APS e existem muitas evidencias
sobre sua efetividade.
James Macinko (2018)
41
Diminuição da desigualdade número de médicos em municipiose regiões do Brasil
Do total de municípios do PMM en 2014, (2.377) 62,8% eram prioritários ou em situação de vulnerabilidade.
A proporção de médicos do PMM nos
municípios de extrema pobreza foi quase 3 vezes maior do que nas capitais e municípios mais ricos.
77% dos médicos do PMM foram alocados em municípios prioritários ou em situação de vulnerabilidade.
Fonte: Estação de Pesquisas sinais de mercado UFMG, 2015; Santos LMP et al. WHO Bulletin Feb, 2017; Mourão et al, 2018.
Internações por Condições Sensíveis a APS(ICSAP)
(9 estudos publicados sobre o PMM e as ICSAP;todos concluem que PMM contribui para redução das ICSAP,especialmente na população maisvulnerável).
Resultados:
• Diminuição crescente das ICSAP em municípios com PMM (os que receberam médicos em 2013
6,3% -1º ano;8,2% no 2º ano e15,8% no 3º ano ) – Brasil
• Diminuição média das hospitalizações 23 mil, com economia de US$ 6 milhões – Brasil • Diminuição das hospitalizações por diarreia e gastroenterite –Nordeste
• Diminuição das ICSAP em 7,9% entre 2009-2012 (antes PMM) e 9,1% entre 2012-2015 (depois PMM). Maior diminuição nas regiões Norte (21%) e Centro Oeste (19%) – Brasil
• Diminuição das ICSAP nos municípios mais pobres - menor PIB - 4,8% - especialmente por gastroenterite e asma – Brasil
• Diminuição das ICSAP de 45% a 41% nos municípios prioritários do PMM. Brasil 20%pobreza
Resultados:
• As equipes avaliaram positivamente o trabalho dos médicos cooperantes cubanos e ressaltaram a responsabilidade, ética e humanismo, assim como a alta qualidade das consultas médicas e a boa relação com seus pares na atenção básica(Comes et al, 2017).
• 95,6% dos usuários (n=6,060) recomendaria o médico do PMM a uma pessoa da família – (OPAS/UFRGS,2018). • Gestores: ter sempre médicos nas UBS e cumprindo efetivamente a carga horária definida; a ampliação do
acesso à população; e o aumento da oferta de consultas (UFMG/IPESPE,2015).
• Avaliação positiva da população (n+14 mil), (95%) satisfeitos com o PMM (ICESP/UFMG,2015)
• Avaliação positiva dos usuários (n=263), 50,8% satisfação tempo de espera a consulta; 98,1% o médico esteve atento as queixas; 95,8% receberam todas as orientações que necessitavam (Santos et al, 2016) .
Impacto do Programa Mais Médicos:
PMAQ – Programa Nacional de Melhoria do
Acesso e Qualidade na Atenção Básica
Quais são os principais objetivos do PMAQ
Definir/recomendar os padrões de organização da Unidade Básica de Saúde/Equipes de Atenção Básica que
norteiam a melhoria da qualidade na Atenção Básica esperado para ade qualidade. O PMAQ representa do consenso entre os gestores (tripartite) e um conjunto de universidades sobre as atividades (padrões esperados de
qualidade) que as Equipes de Atenção Básica devem desenvolver, além de descrever aspectos referentes a
infraestrutura, insumos, materiais, equipamentos (manual instrutivo, instrumento de avaliação externa e indicadores)
Aumentar o financiamento das equipes de atenção básica/saúde da família considerando a qualidade e o desempenho do trabalho delas, garantindo um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente –
com transparência das ações governamentais direcionadas à AB
Gerar movimentos de qualificação da AB, através das ações do eixo de desenvolvimento:
– Autoavaliação – Apoio institucional – Educação permanente
– Monitoramento de indicadores – Cooperação horizontal
Gestão Municipal e Equipe pactuam os
compromissos
Município faz a adesão e (re)contratualização
das equipes com o Ministério da Saúde
Ministério da Saúde homologa a adesão e
(re)contratualização dos municípios e equipes
Verificação in loco de padrões de acesso e qualidade (gestão, UBS e equipe)
Certificação das Equipes
Adesão e Contratualização Avaliação Externa e Certificação Recontratualização
Recontratualização com incremento de
padrões de qualidade
Ofertas de Informação para a ação de gestores
e equipes
Eixo Estratégico Transversal de Desenvolvimento Desenvolvimento do conjunto de ações para a
qualificação da Atenção Básica envolvendo:
Autoavaliação
Monitoramento de Indicadores de Saúde
Apoio Institucional
Educação Permanente Cooperação Horizontal
FASE 1 FASE 2 FASE 3
ALGUNS RESULTADOS PRELIMINARESDO 3º
CICLO DO PMAQ
3º Ciclo
Brasil
%
SE
%
Municípios
5.324
95,6
75
97,3
equipes de Atenção Básica
38.865
93,9
167
97,6
equipes AB com Saúde Bucal
25.090
95,2
448
95,3
Nasf AB
4.110
91,2
34
85,0
PMAQ – 3º ciclo Sergipe
Atividades
coletivas
Atendimento em grupo
480107
15%
Avaliação / procedimento coletivo
597778
19%
Educação em saúde
919479
29%
Mobilização social
84155
3%
Reunião com outras equipes de saúde
171423
5%
Reunião de equipe
897207
28%
Reunião interset / conselho local / controle social
59920
2%
Total Geral
3210069
100%
Quadro: Quantitativo de Atividade coletiva realizadas por Equipes de Saúde da Família ( ESF) por tipo de atividade. Ano: 01/2017 a 12/2017 (SISAB)
Equipes Atenção Básica
Tabela 1: Percentual de UBS segundo dados de informatização e tipos de ambientes, no estado de SERGIPE, nos anos de 2012, 2014 e 2017.
Infraestrutura das UBS Informatização das UBS
Informatização
1º CICLO
(CENSO) 2º CICLO 3º CICLO
SE BR SE BR SE BR
N= 544 N= 38.812 N= 279 N= 24.055 N= 372 N=21.830 Pelo menos 1 Computador na
UBS 31,99% 51,25% 55,20% 69,59% 72,0% 87,8%
UBS com acesso à internet 20,96% 35,43% 42,65% 50,11% 59,1% 71%
Impressora 30,88% 40,37% 51,97% 51,49% 64,0% 62,7%
UBS que possuem os seguintes ambientes:
Sala de Vacinas 43,01% 65,58% 79,93% 82,05% 70,4% 73,7%
Sala de Procedimentos 23,35% 46,79% 70,25% 78,85% 32,0% 45,5%
Sala de Inalação 32,35% 24,45% 63,08% 63,35% 50,8% 31,4%
Sala de Observação (curta
duração) 16,54% 15,92% 42,65% 47,36% 31,2% 22,8%
Equipes Atenção Básica
Tabela 3: Percentual de Equipes segundo abrangência das ações ofertadas (oferta de consultas e exames), no estado de SERGIPE, nos anos de 2014 e 2017.
Abrangência das Ações Ofertadas Oferta de Consultas
Equipes que ofertam consultas para:
2º CICLO 3º CICLO SE BR SE BR N= 376 N= 29.778 N= 569 N=28.125 Pré-natal 99,47% 95,48% 99,5% 98,4% Hipertensão Arterial 98,94% 93,17% 100% 99,9% Diabetes mellitus 98,67% 93,06% 99,8% 99,9% Criança 94,68% 95,11% 98,9% 98,0%
Usuários com Transtorno Mental 55,32% 55,24% 97,0% 95,5%
Obesidade 41,76% 46,28% 97,2% 98,4%%
Equipes que realizam consulta de puerpério até 10 dias após
o parto 35,64% 89,82% 92,8% 93,9%
Equipes que coletam a 1ª Amostra de escarro na primeira
abordagem/consulta 68,88% 56,95% 78,0% 69,1% Exames e testes disponíveis
Percentual de equipes que realizam a coleta dos seguintes exames
Citopatológico de colo de útero 93,09% 90,94% 97,9% 97,7%
Equipes Atenção Básica
Tabela 5: Percentual de equipes segundo abrangência das ações ofertadas (procedimentos disponíveis), no estado de SERGIPE, nos anos de 2012, 2014 e2017.
Abrangência das Ações Ofertadas Procedimentos
Procedimentos realizados pelas equipes nas UBS
1º CICLO
(CENSO) 2º CICLO 3º CICLO
SE BR SE BR SE BR
N= 247 N= 17.202 N= 376 N= 29.778 N= 569 N= 28.125
Retirada de pontos 100,00% 97,20% 96,81% 96,93% 99,6% 97,9%
Medicações injetáveis intramuscular 98,67% 97,18% 97,07% 97,03% 98,9% 98,3%
Inalação/Nebulização 93,33% 92,03% 89,63% 89,52% 93,1% 93,0%
Medicações injetáveis endovenosas 80,00% 81,96% 75,27% 80,76% 86,8% 87,7%
Lavagem de ouvido 36,00% 55,48% 43,35% 60,44% 53,3% 76,5%
Drenagem de abscesso 66,67% 53,46% 42,55% 52,40% 51,5% 65,5%
Sutura de ferimentos 54,67% 48,77% 31,65% 42,38% 35,0% 58,3%
Equipes Atenção Básica
Tabela 7: Percentual de equipes segundo coordenação do cuidado e integração na rede de atenção à saúde, no estado de SERGIPE, nos anos de 2012, 2014 e 2017.
Coordenação do Cuidado e Integração na Rede de Atenção à Saúde
Integração com outros Serviços
1º CICLO
(CENSO) 2º CICLO 3º CICLO
SE BR SE BR SE BR
N= 247 N= 17.202 N= 376 N= 29.778 N= 491 N= 28.125
A equipe de AB obtém retorno da avaliação realizada pelos especialistas
dos usuários encaminhados?
Sempre 5,26% 6,52% 7,98% 10,38% 17,1% 20,3%
Algumas vezes 26,32% 41,73% 55,32% 66,19% 52,5% 58,7%
Não há retorno para a equipe 68,42% 51,74% 36,70% 23,43% 30,3% 20,9%
Prontuário eletrônico
Existe prontuário eletrônico implantado na equipe
Sim 0,40% 14,00% 0,00% 13,88% 1,9% 37,4%
Equipes Atenção Básica
Tabela 8: Percentual de equipes segundo satisfação e participação do usuário, no estado de SERGIPE, nos anos de 2012, 2014 e 2017.
Satisfação e Participação do Usuário Controle Social e Participação Popular
1º CICLO
(CENSO) 2º CICLO 3º CICLO
SE BR SE BR SE BR
N= 247 N= 17.202 N= 376 N= 29.778 N= 569 N=28.125
Segundo as equipes
Equipes que realizam ou têm mecanismo de
avaliação de satisfação do usuário 28,74% 51,85% 49,73% 67,22% 78,9% 86,6%
Equipes que referem existir conselho local de saúde ou outros espaços de participação popular na UBS
65,59% 59,16% 58,51% 56,59% 53,6% 49,8%
Avaliação do cuidado recebido N=984 N= 65.391 N= 1.552 N= 114.615 N= 2.496 N= 119.045 Usuários que avaliaram o cuidado recebido pela
equipe como BOM ou MUITO BOM 62,40% 78,84% 77,06% 82,24% 80,9% 86,4% Usuários que NÃO mudariam de UBS se tivessem
oportunidade 70,22% 82,43% 79,64% 82,34% 86,2% 88,0%
Usuários que recomendariam a UBS a um amigo
UBS
Fluvial
