DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
Definição de Angina Instável:
É definida pela duração e intensidade da angina. Pode se apresentar de 3 formas: 1- Angina em repouso com > 20 minutos de duração.
2- Angina de início recente (pelo menos classe III da CCS).
3- Angina progressiva (angina diagnosticada previamente que se torna mais freqüente, de longa duração, ou baixo limiar; IE: aumentando uma classe para, no mínimo, CCS III de severidade). Classificação da CCS para Angina Instável:
Classe 1: atividade física habitual não causa angina, como caminhar ou subir escadas. Classe 2: leve limitação da atividade diária (angina ao caminhar ou subir escadas). Classe 3: limitação significativa da atividade física comum.
Classe 4: impossibilidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto; angina pode aparecer em repouso.
Probabilidade de SCA:
Variáveis Alta Intermediária Baixa
História
Dor > 20 min, em repouso ou similar a quadro prévio. História
de DAC / IAM.
Sintomas sugestivos de isquemia miocárdica. Idade > 70 anos. DM.
Sintomas não sugestivos de isquemia miocárdica. Uso recente de coca.
Exame físico
IM transitória, hipotensão, sudorese, estertores pulmonares.
Doença vascular extra-cardíaca.
Desconforto torácico, reproduzido pela palpação.
ECG
Infra ST > 1 mm. Inversão simétrica de T
em várias derivações.
Presença de onda Q. Infra de ST < 0,5 mm. Inversão de T > 1 mm em derivações com R dominante. Achatamento ou inversão de T em derivações com R dominante. ECG normal.
Estratificação de Risco de Óbito/Infarto:
Risco alto Risco intermediário Risco baixo
História
Agravamento dos sintomas nas 48h.
Idade > 75 anos.
IAM, RM, doença cerebro-vascular ou
periférica prévios, uso prévio de AAS. Idade 70-75 anos.
DM
Tipo de dor Dor prolongada em repouso ( > 20 min )
Angina de repouso > 20 min, resolvida, com probabilidade de DAC moderada a alta. Angina em repouso <
20min, com alívio espontâneo ou com
nitrato.
Angina Classe III/IV da CCS nas 2 últimas semanas sem dor em repouso prolongado
( > 20 min ).
Achados clínicos
Edema pulmonar. Piora ou surgimento de sopro de IM, B3,
hipotensão, bradi ou taquicardia.
ECG
Angina em repouso, com alterações dinâmicas de ST >
0,05 mV.
Bloqueio de ramo novo ou supostamente novo. TV sustentada. Inversão de onda T > 0,2 mV. Ondas Q patológicas. Normal ou inalterado durante a dor Marcadores de necrose Bastante elevados (ex. Tn > 0,1 ng/mL)
Pouco elevados (ex. 0,01 < Tn < 0,1
ng/mL)
Normais
Tratamento:
• Admissão na UCo.
• Repouso absoluto no leito.
• Monitorização (FC, Sp02, Tax, PANI).
• Sinais vitais de 1h/1h inicialmente.
• ECG de 12 derivações+V7, V8, V3R e V4R, e toda vez que houver dor. Repetir após 6 – 12h após admissão.
dor. Havendo elevação da CKMBmassa, caracterizando um IAM, dosar a cada 8h até a sua normalização.
• Radiografia de tórax no leito.
• Outros pertinentes ao caso em particular. Medidas Adjuvantes:
• AAS não entérico 100 a 300mg mastigados ou engolidos (contra-indicação absoluta nas alergias a AAS).
• Clopidogrel 300mg.
• Morfina 1amp=1ml=10mg+ AD 09ml : fazer 2 a 4mg IV para os episódios de dor isquêmica.
• Benzodiazepínicos para ansiedade.
• Nitroglicerina (Tridil) 50mg em SG5% 250ml em BIC (em torno de 3mcg/ml): iniciar com 10mcg/min elevar até chegar a 1-3mcg/kg/min, mantendo PAS>90mmHg (pesquisar uso de sildenafil).
• Manter TTPA entre 50 - 70seg (1,5x a 2,5x o valor normal). Medidas Adjuvantes:
• Heparina fracionada: enoxaparina 1mg/kg 2xdia, em idosos 0,8mg/kg 2xdia.Deve ser ajustada nos clearances de creatinina < 30ml/min. Indicado nos pacientes com risco baixo/intermediário.
• Heparina não fracionada: 1ml=5000U. Fazer 60U/kg em bolus( máximo 4000U), seguido de Infusão contínua 12U/kg/h (máximo 1000U/h) por 48h. Indicado nos paciente de risco alto e quando receber inibidor GPIIb/IIIa.
TTPA (s) Rebolus Parar infusão Mudar infusão
< 35 60 U/kg - + 1 ml/h 35 – 49 40 U/kg - + 1 ml/h 50 – 70 - - Não mudar 71 – 90 - - - 2 ml/h > 90 - 1h - 4 ml/h Medidas Adjuvantes:
• Inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa :a critério do hemodinamicista.
• Beta bloqueadores:objetivo de manter FC=60 e PAS>100mmHg. Contra-indicado em usuários de coca, DPOC grave, sinais de choque/PAsist<100mmHg, FC<60. Metoprolol 25mg 2xdia.
REFERÊNCIAS/DOCUMENTOS COMPLEMENTARES:
Universal definition of myocardial infarction: expert consensus document. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF. Task force for redefinition of myocardial infarction. Circulation 2007; 116: 2634-2653.
ESC Guidelines: management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29; 2909-2945.
2007 Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2008; 117: 296-329.
ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2007; 116:803-877.
European Society of Cardiology: Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-Segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal (2007) 28, 1598-1660.
J. G. Murphy, M. A. Lloyd: Mayo Clinic Cardiology Concise Textbook, 3rd edition, 2007. P. D. Chan, P.J. Winkle: Medicine, 2007 Edition.
M. Brenner: Critical care and Cardiac Medicine-Current Clinical Strategies, 2006. J. Papadopoulos: Pocket guide to critical care pharmacotherapy, 2008.
VALIDAÇÃO:
Dra. Eugenia Di Giuseppe Deininger– COORD. MÉDICO – Elaborou o documento em 22/07/2010. Dra. Helena Germoglio – MÉDICO CCIH – Validou o documento em 31/08/2010.
Dra. Eugenia Di Giuseppe Deininger – COORD. MÉDICO – Validou este documento em 10/09/2010.
Katiúscia Barros – ENFERMEIRO – ESCRITÓRIO DA QUALIDADE – Aprovou e disponibilizou o documento em 10/09/2010.
HISTÓRICO DE REVISÃO:
