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ANTONIONTONIO LLUCINDOUCINDO PPINTO DEINTO DE CCAMPOSAMPOS SSOBRINHOOBRINHO
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-CBS-“A arte de
“A arte de suturarsuturar””
2ª Edição 2ª Edição SALVADOR-BA SALVADOR-BA 2014 2014
Sócrates
Sócrates
“I like the impossible because there is less “I like the impossible because there is less competition” competition”
Walt Disney
O ISI CURSOS
O ISI CURSOS é uma vertente do Instituto Saúde Integral (ISI). O ISI foi idealizado no início de 2011 pelo Dr. Leonardo Clement (na época estudante do 4º ano de medicina), tendo como proposta uma abordagem interdisciplinar e integral ao paciente. Dentro deste contexto o ISI CURSOS foi desenvolvido com o intuito de difundir o conhecimento no âmbito da saúde, sobretudo no que diz respeito às emergências.
O início das atividades ocorreu em maio de 2011, com o curso Suporte Básico de Vida (SBV) - “Atitudes Simples que Salvam Vidas”. Nesta oportunidade, acadêmicos, profissionais de saúde e leigos foram capacitados a reconhecer e intervir precocemente em pacientes com parada cardiorrespiratória e demais agravos. Em 2012 o ISI CURSOS teve seu espectro de atuação ampliado e passou a fornecer cursos de capacitação tanto na área de saúde como no âmbito geral1.
Nosso espectro de atuação atualmente engloba todas as pessoas que desejam se capacitar e tornar-se pessoas melhores e mais preparadas, sobretudo no contexto profissional. Portanto, nossa filosofia perpassa pelo bem estar do ser humano. Dentro do ISI CURSOS acreditamos que esse “bem estar” está vinculado à difusão do conhecimento e ampliação do número de acadêmicos e profissionais capacitados e dispostos a aprender e a se capacitar ainda mais.
O Curso Básico de Sutura (CBS) foi projetado dentro desta filosofia e tem a proposta de ir além dos ensinamentos técnicos da sutura, alertando os profissionais para questões fundamentais como o atendimento integral e humanizado ao 1 Conheça nossos cursos: veja ao final deste manual a seção “O ISI Cursos”.
paciente. Acreditamos que ao capacitar estudantes e profissionais dentro desta filosofia estamos também conscientizando pessoas, contribuindo para a formação de cidadãos atuantes e construindo uma sociedade melhor.
Obrigado por escolher nosso curso!
O dicionário Aurélio traz os seguintes significados para a palavra “manual”: “(1) subst. livro de instruções e (2) adj. portátil; de fácil manuseio; leve”. O presente manual é fiel às “recomendações” do Aurélio, sendo um livro de instruções, extremamente portátil, com uma linguagem “leve”.
O manual do CBS foi elaborado com o intuito de auxiliá-lo na fixação e manutenção dos conhecimentos e habilidades adquiridas no referido curso. Para alcançarmos esse objetivo, os conteúdos são dispostos de maneira similar à abordagem do curso. Utilizamos uma linguagem simples e objetiva para descrever os procedimentos “passo-a-passo”. Além disso, a maioria das imagens presentes neste manual foi extraída dos próprios slides do CBS.
Neste manual você também encontrará conteúdos adicionais, que são complementares aos conteúdos discutidos e treinados durante o curso. Para potencializar o seu aprendizado, ao final da maioria dos capítulos trazemos a seção
“REVISANDO”, onde utilizamos Mapas Mentais, um meio
inovador e revolucionário de resumir e memorizar o conteúdo abordado.
Desejo a você uma excelente leitura! Reforce seu aprendizado e continue praticando, pois é como diz o ditado popular: “a prática nos leva à perfeição”. Qualquer dúvida, crítica ou sugestão entre em contato conosco (isicursos@outlook.com).
1
INTRODUÇÃO ... 1
1.1 SUTURA: UMA ARTE MILENAR ... 1
1.2 PARA QUE SUTURAR? ... 2
1.3 REVISANDO... ... 5
2 ANTISSEPSIA E SUTURA ... 6
2.1 ASSEPSIA, DESINFECÇÃO, ANTISSEPSIA ... 7
2.2 ANTISSEPSIA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE ... 8
2.3 ANTISSEPSIA DO CAMPO OPERATÓRIO ... 11
2.4 REVISANDO... ... 14
3
INTRODUÇÃO À ANESTESIA ... 15
3.1 TIPOS DE ANESTESIA ... 16
3.2 TÉCNICA DA ANESTESIA LOCAL ... 17
3.3 REVISANDO... ... 21
4
INSTRUMENTAL CIRÚRGICO BÁSICO ... 22
4.3 PINÇAS DE DISSECÇÃO ... 28
4.4 PORTA AGULHA ... 29
REVISANDO ... 31
5 AGULHAS E FIOS CIRÚRGICOS ... 32
5.1 AGULHAS CIRÚRGICAS ... 32 5.2 FIOS CIRÚRGICOS ... 34
6
SÍNTESE X SUTURA... 40
6.1 SÍNTESE CIRÚRGICA ... 40 6.2 SUTURA ... 42 6.3 REVISANDO... ... 467
NÓS CIRÚRGICOS ... 49
7.1 DEFINIÇÃO, COMPONENTES E CLASSIFICAÇÃO ... 49
7.2 TÉCNICAS DE ELABORAÇÃO DOS NÓS ... 51
7.2.1 NÓ DO DEDO MÉDIO:... 53
7.2.2 NÓ COM PORTA AGULHA ... 56
7.2.3 NÓ DE ROSETA... 58
8
INCISÃO, MANUSEIO DO FIO E MONTAGEM
DA AGULHA ... 59
8.2 MANUSEIO DO FIO E MONTAGEM DA AGULHA ... 61
8.3 REVISANDO... ... 64
9
SUTURAS CONTÍNUAS E DESCONTÍNUAS ... 66
9.1 CONTÍNUAS x DESCONTÍNUAS ... 66
9.2 SUTURAS DECONTÍNUAS... 68
9.2.1 PONTO SIMPLES ... 69
9.2.2 PONTO SIMPLES INVERTIDO ... 73
9.2.3 PONTO EM X (“X EXTERNO”) ... 75
9.2.4 PONTO EM U VERTICAL (“DONATI”) ... 77
9.2.5 PONTO EM U HORIZONTAL (“COLCHOEIRO”)... 80
9.3 SUTURAS CONTÍNUAS ... 82
9.3.1 CHULEIO SIMPLES ... 82
9.3.2 CHULEIO ANCORADO ... 86
9.3.3 INTRADÉRMICO CONTÍNUO... 87
9.3.4 BARRA GREGA ... 92
10 A RETIRADA DE PONTOS ... 94
10.1 TEMPO DE PERMANÊNCIA DA SUTURA ... 96
10.2 RETIRADA DO PONTO SIMPLES ... 97
10.3 RETIRADA DOS PONTOS EM U ... 98
10.4 RETIRADA DO PONTO EM X ... 99
1
INTRODUÇÃO
1.1 SUTURA: UMA ARTE MILENAR
As primeiras menções à sutura remetem aos egípcios por volta de 3.500 a.C.. Nesse período, os aparelhos bucais de grandes formigas ou escaravelhos eram utilizados para aproximar as bordas das feridas. A utilização da sutura como meio para alcançar a cicatrização de feridas também é relatada por Hipocrates e Galeno na Grécia e Roma Antigas, respectivamente. Rhazes (850-923d.C.), grande médico persa, realizou ligadura de vasos e suturas de feridas com cordas extraídas de um alaúde. Atribui-se a esse médico árabe a introdução da palavra kitgut, para designar fios confeccionados com tiras do
intestino de animais herbívoros, que eram até então utilizadas apenas como cordas de instrumentos musicais. Acredita-se que essa seja a origem etimológica de um dos fios de sutura mais famosos, o categute.
Ambroise Paré (1510-1590), barbeiro e cirurgião francês, utilizou finas tiras de linho e seda para ligaduras vasculares. Ele foi um dos primeiros cirurgiões a acreditar na capacidade de regeneração tecidual, introduzindo fitas adesivas para fechar ferimentos.
No século XIX, já havia uma grande variedade de materiais de sutura: instrumental metálico, com agulhas de prata, cobre, alumínio e bronze; fios de material vegetal (linho e algodão) e animal (cabelos, seda, categute).
Com o advento da industrialização, o material dos fios passou a ser anexado à agulha. No início do século XX, já se utilizava categute mergulhado em solução esterilizante. Em 1971
foi introduzido pela Ethicon o primeiro fio absorvível sintético, um polímero de ácido poliglactínico (Vicryl®). A partir desse período foi iniciado também o uso de fios estéreis agulhados para sutura cirúrgica, apresentação atualmente denominada “Sertix”.
1.2 PARA QUE SUTURAR?
Quando pensamos em sutura, talvez as primeiras palavras que apareçam em nossa mente são: ferida; cicatriz; estética. Grande parte da população leiga acredita que um profissional de saúde, ao realizar uma sutura, deve se preocupar primariamente com o resultado estético do procedimento (“garantir que não fique uma cicatriz feia”). Esperamos que ao final da leitura deste manual você tenha opinião “um pouco” diferente da apresentada acima.
Para desmistificar e ilustrar quais devem ser as nossas prioridades ao realizar uma sutura contaremos uma breve história: mulher jovem chega à emergência de uma unidade de pronto-atendimento (UPA), sangrando muito com lesão ampla na região nasal − o nariz da paciente estava destruído e era possível até visualizar a orofaringe a partir da abertura nasal. O profissional responsável pelo atendimento da nossa paciente, nem “pensa duas vezes” e opta por utilizar o fio mais grosso disponível na UPA, realizando uma sutura ampla na área lesada, com forte tensão (figura 1.1).
Figura 1.1 - Paciente com lesão ampla em face, após a sutura.
A pergunta que “não quer calar”: o profissional da UPA agiu corretamente? Afinal, como veremos nos próximos capítulos, cada região tem uma indicação própria de tipos de fio e sutura a serem aplicados... E ele não respeitou essa regra básica!
Se você respondeu que o profissional agiu corretamente, acertou2! Se a resposta foi negativa, fique atento, pois vamos esclarecer agora as suas dúvidas. Então vamos esclarecê-las: SIM!... Realmente existem regras básicas com indicações de fios e sutura, que deverem ser seguidas por todas as pessoas que realizem este tipo de procedimento. Por outro lado, também existem exceções a essas regras. Ao realizarmos uma sutura devemos sempre ter em mente as prioridades abaixo (figura 1.2), organizadas na seguinte sequência: (1) preservar a vida do indivíduo; (2) após o sucesso na primeira etapa, garantir a manutenção da função do órgão ou região lesada; (3) obtendo sucesso nas etapas 1 e 2, se preocupar com a forma da região; (4) por fim, tentar garantir uma cicatrização estética.
No exemplo acima, o “profissional da UPA” seguiu rigorosamente o preconizado na 2 A história relatada acima é inspirada em um fato verídico: um atendimento
realizado durante o carnaval de Salvador-BA, pelo Dr. Miguel Setúbal, médico e cirurgião bucomaxilofacial da Equipe de Traumas de Face do SAMU - Salvador-BA.
3 A Pirâmide de Prioridades apresentada acima é “universal”, ou seja, pode ser
aplicada em todos os âmbitos do atendimento na saúde. Portanto, guarde com carinho na memória e a aplique em todo e qualquer procedimento realizado.
Figura 1.2 - Pirâmide de Prioridades da Sutura3
Pirâmide de Prioridades: salvou a vida da paciente, ao fechar a ferida, realizando a hemostasia do local e prevenindo futuras infecções. Além disso, a sutura da figura 1.1 garantiu outros dois níveis de prioridades da pirâmide: a função, pois a paciente será capaz de respirar pela região nasal, após a redução do edema; a forma, pois já é possível identificar que aquele é o nariz da paciente. Após garantir todos esses níveis, o profissional pode então encaminhar a paciente para a equipe de cirurgia plástica, que realizará um novo procedimento para a reconstrução desse nariz da forma mais fiel possível à original, garantindo assim os princípios estéticos.
Por fim, é válido citar as finalidades gerais da sutura, elencadas pelos principais autores de técnica operatória e cirúrgica: (1) restabelecimento da integridade anatômica e funcional dos tecidos; (2) hemostasia, sobretudo quando não é possível identificar os vasos; (3) sustentação, mantendo as estruturas em posição anatômica; (4) estética (MAGALHÃES, 1989; GOFFI, 2001). Se você prestar atenção, as referidas finalidades já estão incluídas na nossa pirâmide. Mas por que então falar sobre essas finalidades? Observe bem a ordem citada e você verá que é consenso entre esses respeitados autores que a estética será a última preocupação durante a sutura4. Portanto, é fundamental ter em mente a Pirâmide de Prioridades na realização de todas as suas futuras suturas!
4 Ao enfatizarmos o uso da pirâmide de prioridades não temos o objetivo de
reduzir ou excluir a importância da estética no procedimento de sutura. O objetivo aqui é posicionar a estética adequadamente no conjunto de prioridades, de modo que sejamos capazes de garantir as prioridades básicas para, só então, nos preocuparmos com os aspectos estéticos.
1.3 REVISANDO...
2 ANTISSEPSIA E SUTURA
Este capítulo é destinado à discussão de procedimentos e técnicas preliminares à sutura. Quando esquecidas ou negligenciadas estas medidas podem comprometer todo o procedimento de sutura, seja a curto, médio ou longo prazo.
Desta maneira, nosso principal objetivo é evitar uma das principais complicações da sutura: a INFECÇÃO. Para que você tenha uma ideia da importância da execução bem feita desses procedimentos vamos recorrer mais uma vez à história: até o século XIX, a incidência de infecções após a realização de suturas era extremamente alta. Em meados do século XIX, o professor de cirurgia Joseph Lister (1827-1912), motivado pelos trabalhos sobre procedimentos antissépticos de Louis Pasteur (1822-1895), utilizou ácido carbólico e fenol nas mãos, material cirúrgico e feridas. A introdução desses métodos antissépticos reduziu a taxa de infecção para um valor menor do que cinco por cento, em relação às taxas anteriores.
A despeito do conhecimento dessas técnicas profiláticas e das inúmeras campanhas educativas, um estudo de 2006 com profissionais de saúde do Rio de Janeiro demonstrou que mais da metade dos profissionais não realiza a lavagem de maneira correta − sendo que 84% não retira adornos como relógios e anéis e 54% não realiza a lavagem de forma completa. Estudos recentes também comprovam que a lavagem das mãos é a ação isolada mais importante para a prevenção e controle das infecções hospitalares. Portanto, leia com atenção os conceitos abaixo e ponha-os em prática com disciplina.
2.1 ASSEPSIA, DESINFECÇÃO, ANTISSEPSIA
Os termos que intitulam esta seção designam medidas profiláticas que devem ser adotadas por todos os profissionais de saúde. Embora, os três termos designem medidas preventivas, cada um tem um significado distinto, a saber:
Assepsia: Conjunto de medidas que visa impedir o contato
de germes com a ferida operatória. Um ambiente asséptico é aquele que está livre de contaminação ou infecção. A esterilização é a principal técnica utilizada para se obter um ambiente asséptico. Na esterilização todas as formas viáveis de germes são destruídas. Realizamos a esterilização em materiais e instrumentos cirúrgicos (Ex.: fio cirúrgico e porta agulha). A esterilização pode ser realizada por diversos meios: calor seco (ex.: estufa), calor úmido (ex.: autoclave), radiação, agentes químicos (ex.: formaldeído, óxido de etileno).
Desinfecção: Conjunto de processos que elimina todos os
microrganismos, com exceção dos endosporos bacterianos. Esse processo não deve ser confundido com a esterilização, visto que não elimina totalmente todas as formas de vida microbiana.
Antissepsia: Conjunto de métodos empregados para impedir
a proliferação de microorganismos ou removê-los das superfícies orgânicas. Na antissepsia, os microorganismos são inativados, destruídos ou removidos. Para realizar a antissepsia utilizamos produtos denominados antissépticos. Os principais antissépticos disponíveis no mercado são: o álcool etílico 70˚, a clorexidina e os PVPIs. Os PVPIs têm como componente comum o iodo (polivinilperrolidona 10% e iodo 1%). Tanto os PVPIs como a clorexidina são encontrados em diferentes apresentações, tendo cada qual uma
finalidade específica no processo de antissepsia (olhar tabela 2.1 a seguir)5. Tipo de Antisséptico Característica/Indicação Detergente ou Degermante
Solução a base de sabão. Usado na degermação pré-operatória do campo operatório e da equipe. Deve ser removido com água ou soro. Utilizado apenas em pele íntegra.
Alcoólico ou
Tintura Tem como constituinte básico o álcool. Utilizado naantissepsia do campo operatório após o uso e a remoção do PVPI ou clorexidina degermante. Utilizado apenas em pele íntegra.
Tópico Sua substância base é a água. Indicado na antissepsia de mucosas e curativos. Utilizado em feridas superficiais, queimaduras, etc.
2.2 ANTISSEPSIA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE
É do conhecimento de todo profissional de saúde que a “sutura” começa muito antes de empunhar o porta agulha. A antissepsia do profissional compõe uma das primeiras etapas deste procedimento, sendo indispensável a sua realização para que se alcance o sucesso na cicatrização.
A antissepsia do profissional começa com a lavagem simples das mãos ou desiquinação. A lavagem das mãos6 é caracterizada pela fricção manual vigorosa de toda a superfície 5 O uso de PVPIs na antissepsia é questionado por alguns autores. Estes se
baseiam em estudos recentes que demonstraram que o uso dos PVPIs traz danos à pele, causando lesões por citotoxicidade. Atualmente a primeira opção de escolha na antissepsia é a clorexidina. Entretanto, os PVPIs ainda possuem uma excelente relação custo-benefício no mercado, sendo os mais utilizados na rotina dos serviços públicos de saúde.
6 LEMBRAR... antes de iniciar a desiquinação você deve retirar seus adereços
(Ex.: relógio, anéis) e realizar a colocação dos equipamentos de proteção individual (EPIs) disponíveis (Ex.: óculos e máscara). Discutiremos mais à frente a importância do uso destes materiais.
das mãos e punhos, utilizando-se sabão ou detergente. Não há uma ordem pré-definida na desiquinação, deve-se apenas lavar toda a mão − incluindo unhas e espaços entre os dedos − e o punho. O tempo de execução desse procedimento não deve ser inferior a 30 segundos. Esse tempo corresponde ao período mínimo necessário para ação antisséptica do degermante.
Os próximos passos que serão descritos ocorrerão, sobretudo, quando a sutura ocorrer em um centro cirúrgico. Após a desiquinação, será realizada a “escovação cirúrgica”. Essa
lavagem geralmente é realizada no lavabo do centro cirúrgico − uma “grande pia” localizada ao lado da sala de cirurgia.
A lavagem cirúrgica começa com o ensaboamento. A escova cirúrgica contém duas faces: (1) face superior com esponja embebida em PVPI ou clorexidina degermante; (2) face inferior com cerdas (figuras 2.1 e 2.2). De posse da escova, utilizaremos a face superior para realizar o ensaboamento (figura 2.3) das mãos e antebraços, “espalhando” bastante o PVPI até que ele forme uma espuma ao redor das mãos e antebraços. Em seguida, passamos a escovação das mãos, punhos e antebraços. A escovação ocorrerá sempre em sentido único “
distal-proximal”. Desta forma, iniciaremos escovando as unhas, em
seguida, palmas, dorso, espaços interdigitais, punhos e antebraços. Além disso, a escovação deve ser realizada de modo alternado, iniciamos escovando as unhas de uma das mãos (ex.: direita) e, em seguida, passamos para as unhas da outra mão (ex.: esquerda). Apenas depois de finalizarmos as unhas da segunda mão, é que poderemos passar para a palma da primeira mão e assim sucessivamente. A escovação deve durar em torno de três a cinco minutos. Após a escovação, mãos e antebraços devem ser enxaguados (figura 2.3) com água em abundância, no mesmo sentido da lavagem (“distal-proximal”).
A lavagem cirúrgica termina com a secagem das mãos. Para realizarmos a secagem, devemos nos dirigir à sala cirúrgica7. Chegando à sala de cirurgia, utilizaremos uma compressa estéril para secar as mãos e antebraços. A secagem 7 Ressaltamos aqui a atenção total, pois após a lavagem você deve manter suas
mãos e antebraços elevados acima do nível dos cotovelos para evitar a contaminação dessas regiões que já passaram pela antissepsia. Caso, você abaixe a mão ou toque com a mão ou antebraço em qualquer objeto no trajeto até a sala de cirurgia, você deverá obrigatoriamente retornar ao lavabo e executar todo o procedimento outra vez.
Figura 2.2 - Escova cirúrgica face superior em destaque.
Figura 2.1 - Escova cirúrgica face inferior em destaque
Figura 2.3 - Fases da lavagem cirúrgica, em destaque: ensaboamento e enxague. Não esquecer que entre essas etapas há a escovação
também segue sentido único distal-proximal, sendo que cada face da compressa se destina a enxugar um dos braços. Assim, ao enxugar mãos, antebraço e cotovelo direitos, por exemplo, devemos dobrar com cuidado a compressa e enxugar mãos, antebraço e cotovelo esquerdos. Todo esse cuidado se deve principalmente ao contato da compressa com o cotovelo − zona de transição entre a parte limpa e a parte contaminada.
Agora já estamos prontos para nos paramentarmos! A paramentação em ambiente cirúrgico é composta pelos atos de vestir o avental cirúrgico e colocar as luvas ambos estéreis8.
Após a paramentação, já poderemos entrar em contato com o instrumental cirúrgico estéril e realizar a nossa sutura!
2.3 ANTISSEPSIA DO CAMPO OPERATÓRIO
Quando por algum motivo ou acidente nos ferimos superficialmente (ex.: escoriações, arranhões), realizamos um curativo comum, não é mesmo? Observe que antes de realizarmos o curativo, comumente lavamos o local seja com água corrente ou soro fisiológico e, em seguida, passamos merthiolate® ou PVPI tópico na ferida. Só após superar essas etapas procedemos com o curativo. Nos ferimentos que iremos suturar faremos o mesmo: antes de realizarmos a sutura precisaremos preparar o local que será suturado. Esse local é denominado campo operatório (ou ferida operatória) e inclui a região composta pela ferida e o seu entorno (“perímetro de segurança”).
A antissepsia do campo operatório começa com o processo de degermação − remoção de detritos e impurezas 8Há uma técnica própria para realizar a paramentação, mas, não entraremos em
sobre a ferida e a pele íntegra ao redor da mesma9. Na degermação, procederemos com o uso de luvas de procedimento (não estéreis) e PVPI degermante (uso da face esponjosa da escova cirúrgica − figura 2.2), ensaboando os locais ao redor da ferida (figura 2.4). Em seguida, retiraremos o detergente com uma compressa umedecida em soro fisiológico ou água destilada. Após a retirada do degermante, ainda na pele íntegra, realizaremos a antissepsia com PVPI alcoólico, sempre no sentido proximal-distal no entorno da região lesada (figura 2.5)10.
9Devemos lembrar aqui que muitas vezes o paciente é vítima, por exemplo, de
acidentes de trânsito em locais não asfaltados, apresentando muita terra e outras sujeiras sobre o ferimento. Nesse caso, o ideal é proceder primariamente com lavagem em água corrente ou lavagem profusa com soro fisiológico.
10Embora nas figuras 2.4 e 2.5 você observe o uso de PVPI, a degermação é
preferencialmente realizada com clorexidina degermante 4% e a antissepsia com clorexidina alcoólica 0,5%.
Figura 2.4 - Degermação de campo operatório. No caso das cirurgias, realiza-se a degermação no local e em volta da futura ferida cirúrgica.
Figura 2.5 - Tintura do paciente. Observar sentido proximal-distal. Nesse caso, do centro para periferia.
Na pele íntegra e
Na pele íntegra e em mucosas, realizaremos a antissepsiem mucosas, realizaremos a antissepsiaa com PVPI tópico (figura 2.6). Após a antissepsia da ferida e seu com PVPI tópico (figura 2.6). Após a antissepsia da ferida e seu perímetro, colocaremos os campos cirúrgicos (figura 2.7)
perímetro, colocaremos os campos cirúrgicos (figura 2.7)1111..
Observando os conceitos e aplicando com cuidado todos Observando os conceitos e aplicando com cuidado todos os procedimentos descritos neste capítulo, você ampliará a os procedimentos descritos neste capítulo, você ampliará a possibilidade de sucesso nas suas futuras suturas.
possibilidade de sucesso nas suas futuras suturas. CasoCaso contrário...
contrário... há uma grande possibilidade de que você lide com há uma grande possibilidade de que você lide com futuras
futuras complicaçõescomplicações (figura 2.8).(figura 2.8).
11
11 Campos cirúrgicos são panos estéreis que ficam sobre o entorno da ferida, Campos cirúrgicos são panos estéreis que ficam sobre o entorno da ferida,
delimitando o campo operatório e permitindo maior mobilidade para a realização delimitando o campo operatório e permitindo maior mobilidade para a realização da sutura e/ou outros procedimentos. Por ser estéril, estamos autorizados a da sutura e/ou outros procedimentos. Por ser estéril, estamos autorizados a apoiar instrumentais e fios sobre o campo cirúrgico.
apoiar instrumentais e fios sobre o campo cirúrgico.
Figura 2.7 - Exemplo de campo
Figura 2.7 - Exemplo de campo
cirúrgico fenestrado.
cirúrgico fenestrado.
Figura 2.6 - Antissepsia em mucosa oral
Figura 2.6 - Antissepsia em mucosa oral
com PVPI tópico.
com PVPI tópico.
Figura 2.8 - Drenagem de abscesso.
Figura 2.8 - Drenagem de abscesso.
Procedimento secundário à sutura
Procedimento secundário à sutura
realizada com antissepsia inadequada.
2.4
2.4 REVISANDO...REVISANDO...
3
3
INTRODUÇÃO À ANESTESIA
INTRODUÇÃO À ANESTESIA
Mesmo a
Mesmo após realizarmos a nossa antissepsia (“antispós realizarmos a nossa antissepsia (“antissepsiasepsia do profissional de saúde”) e a do próprio paciente (“antissepsia do profissional de saúde”) e a do próprio paciente (“antissepsia do campo operatório”)
do campo operatório”), ainda não estamos autorizados a, ainda não estamos autorizados a empunhar o porta agulha e iniciar os
empunhar o porta agulha e iniciar os ““pontos da suturapontos da sutura””. Sei que. Sei que você já deve estar ansioso para começar a realizar a sua sutura, você já deve estar ansioso para começar a realizar a sua sutura, mas lhe provaremos agora que realizar a anestesia do ferimento mas lhe provaremos agora que realizar a anestesia do ferimento é mais um passo indispensável dentro do procedimento de é mais um passo indispensável dentro do procedimento de sutura.
sutura.
Quando o paciente chega lesionado à unidade de Quando o paciente chega lesionado à unidade de emergência seja UPA, clínica ou hospital, independente do emergência seja UPA, clínica ou hospital, independente do tamanho ou da gravidade da lesão, o paciente estará fragilizado tamanho ou da gravidade da lesão, o paciente estará fragilizado fisicamente e, na maioria das vezes, também psicologicamente. fisicamente e, na maioria das vezes, também psicologicamente. Portanto, precisamos sempre ter em mente um princípio Portanto, precisamos sempre ter em mente um princípio fundamental, defendido por Hipócrates desde a Grécia Antiga e fundamental, defendido por Hipócrates desde a Grécia Antiga e presente no atual código de ética médica:
presente no atual código de ética médica: “o médico guardará“o médico guardará absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu benefício. Jamais utilizará seus conhecimentos para causar benefício. Jamais utilizará seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para
para permitir permitir e e acobertaacobertar r tentativa tentativa contra contra sua sua dignidade dignidade ee integridade”
integridade” (CFM, 2009) (CFM, 2009)1212..
Respeitaremos sempre o princípio acima e antes da Respeitaremos sempre o princípio acima e antes da sutura, realizaremos a anestesia adequada ao ferimento do sutura, realizaremos a anestesia adequada ao ferimento do paciente, reduzindo o sofrimento do mesmo e garantindo que paciente, reduzindo o sofrimento do mesmo e garantindo que não venha a sentir ainda mais dor durante o procedimento. não venha a sentir ainda mais dor durante o procedimento. 12
12 Embora esse princípio esteja num código de conduta da classe médica, ele é Embora esse princípio esteja num código de conduta da classe médica, ele é
mais um daqueles princípios universais que devem ser aplicados em todas as mais um daqueles princípios universais que devem ser aplicados em todas as profissões, sobretudo, no âmbito da saúde. Podemos traduzi-lo coloquialmente profissões, sobretudo, no âmbito da saúde. Podemos traduzi-lo coloquialmente como: “faça para outro aquilo que você gostaria que fosse feito com você”. como: “faça para outro aquilo que você gostaria que fosse feito com você”. Portanto, reflita sobre ele e o adote na sua conduta diária e temos certeza de Portanto, reflita sobre ele e o adote na sua conduta diária e temos certeza de que você fará a diferença na sua profissão.
Portanto, “fique esperto”: o ATENDIMENTO HUMANIZADO ao
paciente é uma condição primordial para o sucesso da sua sutura.
3.1 TIPOS DE ANESTESIA
A anestesia é a perda parcial ou total da sensibilidade induzida para amenizar ou evitar a dor durante intervenções, sobretudo, cirúrgicas. Temos a disposição alguns tipos de anestesia:
Anestesia Geral: É obtida por meio da administração de
anestésico por via endovenosa, por inalação ou por ambas. Neste tipo de anestesia há uma perda de sensibilidade de todo o corpo com rebaixamento do nível de consciência (figura 3.1). Como exemplo de substância anestésica utilizada neste tipo de anestesia, temos o famoso propofol − anestésico endovenoso que ficou famoso ao ser utilizado em “sobredose” pelo cantor Michael Jackson, sendo a substância responsável por sua morte13.
13 Destacamos o fato para lembrar que os anestésicos, sobretudo os relacionados
à anestesia geral, devem ser utilizados com prudência. Os anestésicos compõem um grupo de drogas farmacológicas e toda droga tem sua dose terapêutica − uma quantidade ideal para causar o efeito terapêutico. Doses acima desse limite são prejudiciais ao paciente. Portanto, muita atenção e cuidado ao utilizar os anestésicos!
Figura 3.1 - Anestesia Geral por via inalatória. Uma substância muito utilizada nesta via é o Halotano.
Anestesia Regional: Neste tipo de anestesia há aplicação de
anestésicos em locais específicos, visando eliminar a sensibilidade de amplas regiões do corpo. Ela pode alcançar troncos, plexos ou raízes nervosas (figura 3.2). A anestesia das raízes nervosas é denominada raquianesetesia e pode ser subdural ou epidural (figura 3.3), a depender do local em que o anestésico é injetado entre as meninges que envolvem a medula espinhal.
Anestesia Local: Bloqueio da transmissão nervosa limitada a
um determinado local. É o tipo de anestesia preferido para os pequenos cortes e lesões, sendo comum na rotina de qualquer serviço de saúde que disponibilize a sutura. Deste modo, detalharemos a técnica de execução da anestesia local abaixo14.
3.2 TÉCNICA DA ANESTESIA LOCAL
Há diversas técnicas específicas para a aplicação da anestesia local, mas há um ponto em comum entre a maioria delas: a utilização da infiltração do anestésico nas bordas ou no 14 Para maiores detalhes sobre Anestesia Local, confira a aula Anestesia Local
-“Xô Stress” disponível na área exclusiva para alunos.
Figura 3.3 - Anestesia epidural. igura 3.2 - Bloqueio de nervo cevical
perímetro da ferida. Antes de realizar a anestesia local lembramos que devem ser realizados previamente os seguintes passos já discutidos: (1) identificação da lesão (2) limpeza da região operatória; (3) antissepsia do campo operatório e do profissional; (4) paramentação, (5) isolamento da região por campos cirúrgicos. Realizados todos esses passos, podemos então realizar o preparo do anestésico, a punção e a infiltração.
A etapa de preparo do anestésico é constituída apenas da aspiração do mesmo no seu recipiente de origem com uma seringa. Normalmente uma dosagem próxima de 5mL de Lidocaína 1% (10mg/mL) é suficiente para realização da maioria
dos procedimentos. Caso seja necessário uma dosagem superior você deve ficar atento à dose máxima da lidocaína sem vasoconstritor que é de 300mg, ou seja, 30mL.
Preparada a seringa, passamos a punção, entrando na pele íntegra ao redor do ferimento ou mesmo nas bordas da ferida com uma angulação de 30º-45º − ângulo entre a seringa e a pele (figura 3.4). Após inserir parte da agulha (figura 3.5), aspiraremos para verificar se não “invadimos a fronteira” de um vaso (principalmente pequenas veias ou vênulas). Caso alguma quantidade de sangue apareça na seringa durante a aspiração, não poderemos infiltrar o anestésico, pois a droga ganharia a circulação venosa, ampliando os efeitos do anestésico e transformando o procedimento em uma anestesia sistêmica. Esse tipo de anestesia não é adequado às nossas necessidades, sendo uma situação perigosa, pois será necessário o domínio de conhecimentos em anestesiologia para lidar com esses efeitos sistêmicos, habilidades que não possuímos no momento. Portanto, se por algum acidente ou falha, houver infiltração de anestésico no território vascular, procure ajuda de profissionais capacitados imediatamente!
Tendo a certeza de que estamos fora do perímetro vascular, injetaremos o anestésico gradualmente e, simultaneamente, deveremos remover a seringa. Esse movimento garante que o anestésico seja bem distribuído em todo o perímetro, desde o local final da inserção da agulha até o ponto inicial (próximo ao local de entrada na pele). É importante observar que é normal, e até desejável, que haja um pequeno acúmulo de anestésico, causando uma pequena elevação da pele (“botão anestésico”) no local aplicado. Repetiremos esse procedimento em ambas as bordas da ferida ou em ambas as extremidades. Em seguida, aguardaremos 2-5 minutos, para que a droga comece a ter seu efeito, e então com uma pinça de dissecção sem dente ou mesmo com nossa própria mão (lembre que você já está paramentado, utilizando uma luva estéril) testaremos a sensibilidade do paciente no perímetro da ferida.
É válido ressaltar que a anestesia local bloqueará apenas os receptores de dor da região, de forma que a sensibilidade tátil e térmica, por exemplo, serão conservadas. Provavelmente o paciente lhe informará que “sente o seu toque” no local ou que está sentindo você “pegando no ferimento”. Desta forma, o importante aqui é tranquilizar o paciente e se certificar de que o mesmo não esteja sentindo dor ao toque. Lembre-se do trecho extraído do código de ética médica, discutido no início deste
Figura 3.4 - Posicionamento da agulha ao pentrar na pele. Observar a angulação.
Figura 3.5 - Observar a redução do ângulo entre a seringa e a pele e a entrada da agulha.
capítulo, e ao realizar o exame, o faça com cautela, pois caso o efeito do anestésico não tenha iniciado, o paciente relatará dor intensa. É importante também que antes de realizar esse exame você peça ao paciente para fechar os olhos, pois quando o paciente visualiza o teste, muitas vezes é induzido a relatar dor, resultando em um “teste falso positivo”. Concluídas todas essas etapas poderemos então empunhar o porta agulha e iniciar a sutura!
3.3 REVISANDO...
4
INSTRUMENTAL CIRÚRGICO BÁSICO
Para a realização de uma sutura será necessário o uso de ferramentas − instrumentais cirúrgicos (figura 4.1) − que lhe auxiliarão no trabalho de execução do(s) ponto(s), reduzindo os danos inerentes ao próprio procedimento. Desta forma, é fundamental saber identificar o instrumental básico necessário para a realização da sutura, assim como conhecer as funções de cada instrumental para obter uma sutura com o melhor resultado possível.
Outro ponto importante é a utilização dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs). Como o próprio termo já indica, o EPI tem o objetivo de proteger o profissional de saúde da contaminação, evitando contato com as secreções e fluidos do paciente. Já falamos anteriormente neste manual, quando nos referimos a paramentação cirúrgica, sobre um EPI bastante comum em qualquer sutura. Você está lembrado? Se não... Pense bem... E recorde da função das luvas! As luvas estéreis são material indispensável em qualquer sutura, elas atendem a todos os critérios da definição acima. Além das luvas, quero lembra-lo de dois EPIs esquecidos e negligenciados por grande parte dos
profissionais de saúde: os protetores oculares e as máscaras. “Óculos” e máscaras também têm um grande papel, evitando a contaminação do profissional de saúde, sobretudo, em caso de respingos, gotículas e sangramentos arteriais. Portanto, ao realizar a sutura lembre-se sempre de fazer uso dos EPIs!
Por fim, lembramos que os instrumentais utilizados na sutura são disponibilizados esterilizados. Desta forma, só devemos manipulá-los após a devida paramentação cirúrgica. A seleção e a arrumação dos instrumentais na mesa cirúrgica devem ser realizadas logo após a paramentação e antes do preparo do anestésico.
4.1 BISTURI
O bisturi é um instrumental fundamental nas cirurgias, na diérese − o primeiro tempo cirúrgico15, que se destina a criar uma ferida cirúrgica, ou seja, uma descontinuidade dos tecidos. A sutura faz parte de outro tempo cirúrgico, a síntese (como discutiremos adiante). Desta forma, neste primeiro momento você pode questionar o motivo de colocá-lo entre os instrumentais discutidos em um manual de sutura. Mas siga em frente na sua leitura e ao final desta seção temos certeza que você entenderá o porquê desta discussão.
O nosso curso básico de sutura tem o objetivo de ensina-lo a técnica ideal, mas também pretendemos auxilia-ensina-lo a lidar com a realidade que você encontrará no nosso sistema de saúde. Por mais que você não tenha contato com o centro cirúrgico, é importante conhecer esse instrumental, pois em certos serviços 15 Tempo cirúrgico é a denominação dada ao conjunto de procedimentos
realizados em sequência, que determinam uma fase da cirurgia. Há seis tempos cirúrgicos básicos: diérese, preensão, hemostasia, exposição, especial e síntese.
de saúde ele pode ser o único instrumental de diérese disponível, sendo utilizado para uma série de funções adaptadas, tais quais: (1) cortar fio, (2) realizar (se necessário) a tricotomia do paciente, entre outras. Essas são funções secundárias, para o qual o bisturi não foi originalmente projetado, mas que pode ser utilizado, desde que manuseado com atenção e cuidado16.
O bisturi é composto por um cabo reto e uma lâmina. Existem duas apresentações de bisturi: (1) bisturi de lâmina móvel (intercambiável); (2) bisturi inteiramente descartável
(“montado”). Atualmente os bisturis intercambiáveis (figura 4.2)
são os mais comuns em centros cirúrgicos.
Os bisturis de lâmina móvel possuem uma numeração em seus cabos e lâminas. Os diferentes números representam diferentes formatos e tamanhos de cabos e lâminas. Os cabos mais comuns são os de nº 3 e 4. Quanto maior a numeração do cabo, maior o cabo e maior a lâmina que ele receberá. Desta forma, o bisturi de cabo nº4 recebe as lâminas de nº 18 a 50, sendo as lâminas nº 20,21 e 22 as mais usadas. Já o cabo nº3 recebe as lâminas nº 9 a 17, sendo as de nº 10,11 e 15 as mais comumente utilizadas na rotina cirúrgica (figuras 4.3 e 4.4).
16 Ressaltamos aqui que só utilizaremos o bisturi para as referidas funções quando
não estiverem disponíveis outros instrumentais mais adequados, como por exemplo, tesouras (discutidos a seguir).
Figura 4.2 - Bisturi de Lâmina Móvel preparado para uso.
Para a colocação das lâminas contaremos sempre com o auxílio de uma pinça hemostática pequena reta (figura 4.5), evitando o manuseio direto pelo risco de acidente, como por exemplo, a perfuração da luva. Devemos também “montar o bisturi” sobre a mesa cirúrgica, mantendo a parte funcional do mesmo − em outras palavras, o local onde ficará a lâmina − voltada para abaixo, a fim também de evitar acidentes com o paciente ou a equipe.
Na retirada da lâmina, utilizaremos também uma pinça hemostática reta, realizando a mesma técnica da colocação, mas no sentido inverso. Desta forma, precisaremos prender a pinça à base da lâmina para desencaixá-la e removê-la.
Figura 4.3 - Cabos de bisturi nº 3
(inferior) e 4 (superior). Figura 4.4 - Lâminas maisutilizadas dos cabos nº 3 e nº 4.
Figura 4.5 - Colocação da lâmina do bisturi: a lâmina é fixada na parte funcional do cabo. Um estalido “click”) indica que houve o perfeito encaixe.
O bisturi pode ser empunhado de duas maneiras diferentes, “lápis” e arco de violino”, ilustradas nas fotos abaixo (figura 4.6 e 4.7):
4.2 TESOURAS CIRÚRGICAS
As tesouras são utilizadas em ambiente cirúrgico para seccionar, dissecar, divulsionar e desbridar tecidos, além de cortar fios cirúrgicos e outros materiais como gaze, fios, borracha. São classificadas de acordo com os seguintes critérios: (1) tipo de ponta (aguda, romba, uma ponta de cada tipo); (2) curvatura (retas, curvas, mistas); (3) proporção entre a parte funcional e a própria tesoura (1/3:2/3 = Mayo e 1/4:3/4 Metzembaum - figura 4.8)17.
17 Apresentamos aqui nessa seção os principais tipos de tesoura utilizados na
rotina da sutura. Entretanto, existem outros tipos de tesouras cirúrgicas.
Figura 4.6 - Empunhadura em Lápis. Figura 4.7 - Empunhadura em Arco de Violino.
As tesouras retas do tipo Mayo são usadas principalmente para o corte dos fios na sutura, enquanto as tesouras curvas do tipo Metzembaum são usadas para a divulsão e a secção delicada de tecidos, no preparo das bordas de uma ferida irregular, por exemplo.
Ao empunharmos as tesouras cirúrgicas devemos colocar os anéis no primeiro e quarto quirodáctilos com o segundo quirodáctilo estabilizando a articulação do instrumental (figura 4.9).
Figura 4.8 - Tesouras Mayo e Metzembaum. Note em cada uma delas a diferença da proporção entre a parte funcional e o restante da
tesoura.
Figura 4.9 - Empunhadura correta das tesouras cirúrgicas.
4.3 PINÇAS DE DISSECÇÃO
As pinças de dissecção são instrumentos de preensão, ou seja, utilizados para “agarrar” tecidos orgânicos. Na prática da sutura destacamos dois tipos principais: (1) pinça anatômica (ou sem dente); (2) pinça dente de rato. A primeira, quando comparada com a segunda, tem menor poder de preensão e é menos traumática (“atraumática”) ao tecido. Utilizaremos a pinça com dente, quando realizarmos a sutura em tecidos mais resistentes como a pele em extremidades ou couro cabeludo ou para agarrar materiais como campos, gaze, etc. Ao passo que faremos uso da pinça sem dente quando a sutura for realizada em tecidos mais delicados ou até mesmo friáveis, como vasos e vísceras.
Para distinguirmos essas pinças devemos observar a extremidade distal (parte funcional): as pinças anatômicas apresentam ranhuras transversais (figura 4.10), enquanto a pinça dente de rato possui um fino dente que confere o nome à pinça (figura 4.11). A empunhadura das pinças é em forma de “lápis” (figura 4.12), devendo-se observar que ela deve ser feita na região mais proximal (próxima à base), para que a pinça cumpra o devido papel, atuando como a extensão da mão do profissional.
Figura 4.11 - Pinça dente de rato: detalhe do denteamento.
Figura 4.10 - Pinça anatómica: ranhuras transversais.
4.4 PORTA AGULHA
O porta agulha é o principal instrumental envolvido na síntese − último tempo cirúrgico que inclui a sutura. Os porta agulhas são fundamentais na realização da sutura, pois a maioria das agulhas é curva e os espaços cirúrgicos são estreitos. Suas pontas podem ser retas, curvas ou anguladas, sendo os porta agulhas de ponta reta os mais comuns na rotina dos serviços de saúde. Há dois tipos principais de porta agulha: (1) Mayo-Hegar (figura 4.13); (2) Mathieu18 (figura 4.14).
18 Não detalharemos aqui as características do porta agulha de Mathieu, pois
nossa intenção é descrever os instrumentais que você encontrará com maior frequência nos serviços de saúde. Como ele é utilizado apenas em situações específicas, a exemplo de suturas em estruturas mais grosseiras (ex.: esterno e patela), e disponível em poucos serviços, perderíamos o nosso foco.
Figura 4.13 - Porta Agulha Mayo-Hegar Figura 4.14 - Porta Agulha Mathieu
Figura 4.12 - Empunhadura das pinças de dissecção.
O porta agulha de Mayo-Hegar fica preso aos dedos pelos anéis presentes em suas hastes e possui cremalheira para travamento. Além disso, este instrumental possui na parte funcional ranhuras reticuladas com uma fenda central longitudinal, uma característica única que permite a distinção deste porta agulha de
características citadas acima proporcionam uma maior eficiência na fixação da agulha durante a sutura, impedindo a mobilidade da mesma quando o movimento de “pronação-supinação” é realizado e a agulha transfixa o tecido.
A empunhadura do porta agulha de Mayo-Hegar é similar a realizada com as tesouras, como podemos perceber na figura 4.16.
Figura 4.15 - Porta Agulha Mayo-Hegar,: fenda longitudinal.
outros instrumentais como as pinças hemostáticas (figura 4.15). Todas essas
Figura 4.16 - Empunhadura correta do Porta Agulha Mayo-Hegar.
4.5 REVISANDO...
5 AGULHAS E FIOS CIRÚRGICOS
Agora que já conhecemos os instrumentais que utilizaremos para confeccionar nossas suturas, discutiremos um pouco sobre os materiais que “atuarão como protagonistas principais nessa estória”: os fios e agulhas. Não adianta ter em
mãos os instrumentais citados no capítulo anterior se não dispusermos de uma agulha, para transfixar o tecido, e um fio anexado à agulha, para conter os tecidos.
Como vimos no capítulo 1, ao longo do tempo, diferentes tipos de fios e agulhas, dos mais diversos materiais, foram utilizados na realização das suturas. Atualmente, temos uma ampla variedade de tipos de fios e agulhas, que têm suas aplicações específicas. É fundamental sabermos algumas dessas aplicações para que consigamos atingir toda a Pirâmide de Prioridades da Sutura (figura 1.2), alcançando inclusive um bom resultado estético.
5.1 AGULHAS CIRÚRGICAS
As agulhas são materiais de pequena haste fina, obtidas a partir de ligas metálicas. Como dito acima, são utilizadas na sutura com o objetivo de transfixar os tecidos, atuando como um guia aos fios de sutura. Elas podem ser descartáveis ou
reutilizáveis, mas os serviços de saúde atualmente usam basicamente as agulhas descartáveis. Quanto ao formato, podem ser retas, curvas ou mistas, sendo as curvas as mais comumente utilizadas.
As agulhas são compostas por três regiões: (1) fundo; (2) corpo; (3) ponta. De acordo com a característica de cada componente teremos um tipo diferente de agulha. Desta forma,
quanto ao fundo, podemos ter agulhas traumáticas − quando a agulha não tem o fio anexado ou “montado” − e atraumáticas − agulha fixada ao fio. Quanto ao corpo, as agulhas podem ter essa região em formato cilíndrico (mais comum), triangular ou retangular. Por fim, a ponta das agulhas pode ser cilíndrica, triangular (cortante) ou retangular (romba). A figura a seguir ilustra as agulhas curvas e suas variações:
Acredito que a essa altura você já deva estar até um pouco entediado, pensando o porquê de tanta discussão sobre tipos e formatos de agulha. Mas afinal, para que servem todas essas informações? Perceba que a agulha deve transfixar o
Figura 5.1 - Diferentes tipos de agulhas curvas.
tecido, causando certa “lesão tecidual”. Desta forma, devemos selecionar uma agulha adequada ao tecido que será suturado, de modo que consigamos transfixar o tecido causando mínima lesão tecidual. Com base nesse raciocínio, as agulhas com pontas e/ou corpos triangulares são indicadas para tecidos densos e resistentes, como a pele. Em estruturas mais delicadas, como a parede de uma artéria, devemos escolher agulhas cilíndricas com ponta romba. As agulhas com corpo e pontas cilíndricas são indicadas, sobretudo, para tecidos menos resistentes e friáveis (ex.: baço e fígado).
Agora você pode estar pensando: “tudo bem, já conheço os diferentes tipos de agulha e suas aplicações, mas e agora? Onde posso visualizar essas informações, já que a agulha vem “embalada”?” A resposta para esta pergunta é simples: observaremos todas essas características da agulha no próprio invólucro do fio agulhado descartável (figura 5.2).
5.2 FIOS CIRÚRGICOS
Como dito anteriormente, o fio cirúrgico é indispensável na confecção da sutura, tendo a finalidade de conter ou fixar estruturas. Assim como ocorre com as agulhas, temos fios de
Figura 5.2 - Informações. Amarelo: corpo e a ponta. Laranja: formato da ponta. Verde: o formato da agulha. Azul: Calibre do fio. Vermelho: material do fio.
diversos tipos e materiais, com indicações específicas. Os fios são classificados por pelo menos cinco critérios: (1) forma de apresentação; (2) absorção; (3) origem (ou material); (4) configuração (tipo de filamento); (5) calibre (ou diâmetro):
Forma de apresentação: Os fios podem ser encontrados na
apresentação SERTIX19 − fio agulhado, ou seja, a agulha vem anexada ao fio, sendo os dois componentes vendidos juntos −; SUTUPAK (fio não agulhado, utilizado, sobretudo, na ligadura de vasos); CARRETEL (fio não agulhado, em desuso atualmente).
Absorção: Os fios podem ser absorvíveis (ex.: categute,
vicryl®) e inabsorvíveis ou não absorvíveis (ex.: nylon e algodão). Os absorvíveis são aqueles em que o material é paulatinamente absorvido pelo organismo, seja por hidrólise, proteólise ou mesmo fagocitose. Durante esse processo, perdem gradualmente a força de resistência tensil − a velocidade com que esse processo ocorre varia de acordo com o material do fio.
Origem: Podem ser de origem biológica ou sintética. Os fios
de origem biológica são ainda discriminados em fios de origem vegetal (ex.: linho, algodão) ou animal (ex.: seda, categute). Os fios sintéticos podem ser compostos por materiais metálicos (ex.: surgaloy, aciflex) ou polímeros orgânicos (vicryl, prolene, nylon)20.
Configuração (figura 5.3): Quando falamos em configuração
de um fio cirúrgico, nos referimos ao número de filamentos que o compõe e a disposição dos mesmos na composição do referido fio. Assim, temos fio com múltiplos filamentos (multifilamentar) ou com filamento único (monofilamentar). Estes tendem a ser mais duros, com memória (tendem a voltar à posição anterior quando 19 Essa é a forma de apresentação utilizada comumente para os fios de sutura. 20O tipo de material influencia várias características do fio como força tensil,
estirados) e com menor coeficiente de atrito (menor resistência), quando comparados aos primeiros. Continuando a comparação, os fios monofilamentares, apesar de serem mais difíceis de manipular e de realizar os nós, provocam menos trauma no tecido em
Calibre: O calibre é
classificado de acordo com uma escala que varia de 12-0 (mais fino) até 7 (mais grosso). A regra básica aqui é: quanto maior o número de zeros à direita, menor o calibre e a força tensil do fio (figura 5.4). Essa escala representa a força tensil ou resistência à tração do fio, mas está sujeita à influência do material que o compõe. Por exemplo, um fio 3-0 de seda é mais grosso do que o fio 3-3-0 de nylon. Os fios
mais utilizados pelo profissional comum (“não cirurgiões”)
são os fios 2-0 a 5-0. Os fios de 4 a 7 são muito pouco usados atualmente. Os fios 1 a 3 são usados, sobretudo em locais de alta tensão como a parede abdominal ou em músculos e articulações. Os fios 6-0 a 12-0 são utilizados, sobretudo, na cirurgia plástica e em microcirurgias.
Figura 5.3 - Tipos de fio quanto à configuração:
a- monofilamentar.
b,c,d- multifilamentares torcido, trançado e trançado revestido, respectivamente.
que atravessam e, posteriormente, são mais fáceis de serem retirados.
Após descobrir tantas características e tantas possibilidades de tipos e usos dos fios, talvez você esteja confuso sobre “qual o melhor o fio” ou “como escolher o tipo de fio cirúrgico para a sua sutura”... Infelizmente temos “más notícias”: apesar de toda a evolução dos fios − lembre-se do relato histórico da sutura descrito no capítulo 1− ainda NÃO há um tipo de fio considerado ideal para a sutura. Entretanto, tentaremos ajudá-lo nessa tarefa aparentemente complexa. Para escolher o fio mais adequado a sua sutura você deve prestar atenção nos seguintes fatores: custo, resistência tensil, maleabilidade e reação tecidual21. A escolha correta também perpassará pela observação das características do fio quanto ao seu comportamento físico e biológico ao longo do processo de cicatrização. Devemos confrontar essas características citadas acima com as características do próprio tecido a ser suturado 21 O cobiçado “fio ideal” deverá apresentar as seguintes propriedades: resistência
tensil igual a do tecido a ser suturado, ser fino, regular, de fácil esterilização, flexível, de baixo custo e não causar reação tecidual.
or a Tensil
Calibre
(resistência do tecido, capacidade de regeneração, etc). Desejamos então que o fio mantenha a força tensil até que a cicatriz adquira sua própria resistência frente aos estímulos naturais a que o tecido de origem é submetido rotineiramente. Além disso, o fio deve atuar como material inerte, provocando a menor reação tecidual possível.
Para auxilia-lo ainda mais, destacaremos em seguida os principais tipos de fios e suas indicações. Por fim, mais abaixo separamos uma tabela ampla (tabela 5.1), com maior diversidade de fios, suas características e indicações. Guarde essas informações para que quando requisitado você faça a escolha adequada do fio, oferecendo a melhor opção disponível para o seu paciente (lembre-se da importância do atendimento humanizado discutido no capítulo 3!).
Categute: Fio biológico, absorvível, obtido a partir da
mucosa do intestino delgado ou da serosa de ruminantes. Os fios categute podem ser simples ou cromados, sendo que estes são absorvidos em cerca de vinte dias enquanto os primeiros têm sua absorção média em um período de oito dias. Esses fios não devem ser utilizados nas suturas superficiais, devido a sua grande permeabilidade. O uso do categute é indicado na sutura de planos musculares. Ele também é uma boa opção para suturas gastrintestinais e é utilizado em cirurgias ginecológicas e urológicas.
Vicryl® (Ácido poligaláctico): Fio absorvível de origem
sintética possui uma resistência tensil superior a do categute. É hidrolisado e completamente absorvido em 30-60 dias. É empregado na sutura do plano subcutâneo e em cirurgias gastrintestinais, urológicas, ginecológicas.
Nylon (Poliamida): Fio inabsorvível e sintético. O fio nylon
é de difícil manipulação e execução de nó firme. Ele perde resistência tensil ao longo do tempo e causa pouca reação
tecidual. Este tipo de fio é o preferido para a sutura da pele.
Prolene® (Polipropileno): Fio sintético, inabsorvível e
monofilamentado. Produz pouca reação tecidual, é facilmente removível e tem a capacidade de reter a tensão por vários anos após sua utilização. É o preferido para sutura intradérmica. Também é utilizado em suturas vasculares.
6
SÍNTESE x SUTURA
Neste capítulo temos o objetivo de ajudá-lo no entendimento de dois conceitos: a síntese cirúrgica e a sutura. Esses conceitos são motivo de dúvida e confusão nos serviços de saúde, pois uma parte considerável dos profissionais de saúde ou não os conhece ou acredita que são termos sinônimos. Durante a leitura deste capítulo, você perceberá que os termos estão imbricados, mas não são sinônimos. Portanto, esperamos que ao final do capítulo você perceba claramente a diferença entre os termos e seja mais um profissional (ou estudante) informado e capacitado a esclarecer esse tipo de equívoco.
6.1 SÍNTESE CIRÚRGICA
A palavra cirurgia significa “operação manual” − grego
cheir (mão) e ergon (trabalho). Durante uma cirurgia executa-se
uma série de eventos com a finalidade de salvar a vida do indivíduo e/ou melhorar sua qualidade de vida. Para que esse(s) objetivo(s) seja(m) alcançado(s), esses eventos devem ocorrer, em uma determinada sequência. Desta forma, a cirurgia pode ser dividida em “fases” denominadas “tempos cirúrgicos”. A literatura traz seis tempos cirúrgicos que estão dispostos em uma sequência fixa, obedecendo a lógica de procedimentos e utilização de instrumentais durante o ato cirúrgico (ex.: a diérese − etapa em que o cirurgião realiza a incisão sobre o campo operatório − é o primeiro tempo cirúrgico).
Até aqui você pode estar se perguntando: “e onde entra a síntese nessa história?” A resposta para essa pergunta é simples: a síntese é o sexto e último tempo cirúrgico. A síntese é definida classicamente como o “procedimento (ou conjunto de procedimentos) que visa aproximar ou unir as bordas de tecidos seccionados ou ressecados” (MAGALHÃES, 1989). Se você
observar com atenção o conceito de síntese e a discussão sobre os tempos cirúrgicos, perceberá que faz todo o sentido que a síntese aconteça ao final da cirurgia, pois após realizarmos a incisão, a divulsão dos tecidos − expondo a área a ser abordada − e o próprio procedimento principal a que se destina a cirurgia, precisaremos unir mais uma vez os tecidos e fechar a ferida cirúrgica22.
Ao tomar conhecimento de todas essas informações, novos questionamentos podem ter sido formulados, como por exemplo, “qual a finalidade da síntese? para que fechar a ferida cirúrgica?”. Quando realizamos um procedimento para unir tecidos, nosso objetivo deve ser de restituir a continuidade anatômica e funcional da área em questão, de modo que possamos facilitar o processo de cicatrização e evitar possíveis complicações (ex.: infecções). É importante ressaltar que a cicatrização, um processo fisiológico e inerente ao ser humano, é denominada “síntese definitiva”. Portanto, o processo de
síntese vai além do momento em que executamos os “procedimentos de síntese”, sendo finalizada com a cicatrização.
Para realizarmos a síntese devemos utilizar materiais que resistam às trações a que as feridas serão submetidas, principalmente nas fases iniciais da cicatrização. Atualmente temos a disposição uma série de materiais para garantir a síntese cirúrgica: grampeadores cirúrgicos23 (figura 6.1), fitas adesivas, colas (figura 6.2), agrafes de Michel (“clips”), etc. Entretanto, o principal meio utilizado na síntese continua sendo
22Os mesmos princípios se aplicam quando realizamos um procedimento de
síntese fora do ambiente cirúrgico, a única diferença é que numa ferida advinda de um trauma muitas vezes não realizaremos os demais tempos cirúrgicos, já iniciando da síntese.
23Os grampeadores, embora descartáveis, constituem um método caro, utilizados
a sutura, um procedimento de síntese manual que utiliza fios e agulhas cirúrgicas (discutidos no capítulo 5).
6.2 SUTURA
Agora que já sabemos que a sutura é uma das possibilidades entre os procedimentos de síntese, podemos entender um pouco mais sobre este que é o tema principal deste manual. Para iniciarmos a discussão, leia atentamente o conceito de sutura: “ponto ou conjunto de pontos aplicados no tecido com o objetivo de união, fixação e/ou sustentação, auxiliando o processo de cicatrização” (GOFFI, 2001). Se você
fez a leitura deste manual, desde o primeiro capítulo, perceberá que já conversamos um pouco sobre esse conceito (olhe o capítulo 1, seção 1.2). Portanto, neste capítulo não iremos nos
Figura 6.2- União dos tecidos com a cola cirúrgica. Quando utilizamos esse tipo de material é necessário também fazer uso de uma “fita bioclusiva” similar ao micropore, realizando no plano superficial um “Ponto Falso”.
Figura 6.1 - Síntese por meio do uso de Grampeador Cirúrgico.
deter nas finalidades da sutura, mas em alguns aspectos e conceitos que ainda não foram discutidos.
Sutura Ideal: O primeiro conceito a ser discutido é o de
“sutura ideal”. Em 1920 Moynihan sugeriu quatro parâmetros para a sutura ideal: Ser suficiente para unir as partes, desaparecer tão logo a cicatrização fosse realizada, ser livre de infecção e não ser irritante. Ao longo do último século esses parâmetros foram sendo destrinchados e aprimorados, ao passo que na atualidade uma sutura ideal apresenta as seguintes caracterísitcas: (1) ausência de infecção; (2) bordas regulares; (3) boa hemostasia; (4) ausência de tecido necrótico; (5) ausência de espaço morto24; (6) técnica perfeita na execução; (7) adequada cicatrização. É válido ressaltar aqui que a sutura ideal ainda não foi alcançada, mas esses princípios são observados e seguidos rigorosamente pelos melhores cirurgiões e profissionais de saúde. Desta forma, nós também deveremos estar atentos a esses princípios ao executarmos nossas suturas.
Técnica: Citamos acima a “técnica perfeita na execução”
como um dos parâmetros para nos aproximarmos da sutura ideal. Moynihan também nos orientou quanto à técnica a ser utilizada na sutura, de modo que devemos estar atentos aos seguintes detalhes: (1) tomar igual quantidade de tecidos dos dois lados da ferida; (2) manter equilibro na tensão , isto é, não deve ser muito apertada, nem “frouxa” ; (3) não deixar o nó sobre a incisão; (4) evitar bordas invertidas; (5) suturar por planos (ex.: unir o plano subcutâneo de uma borda com o plano subcutâneo da outra borda); (6) transfixar as bordas da ferida em dois tempos, ou seja, transfixação completa de uma borda seguida da transfixação 24Espaço morto é uma “área livre” dentro da sutura. Corresponde a área que
continha tecido antes da lesão, mas que após a lesão não é mais preenchida. Essa região deve estar ausente em uma sutura ideal, pois atua como ambiente propício para desenvolvimento de infecção e reação inflamatória.
completa da outra borda. Além disso, em destros25, a sutura horizontal deve ser realizada da direita para a esquerda, possibilitando uma melhor visualização das bordas pelo profissional. Pelo mesmo motivo, as suturas longitudinais devem ser realizadas de baixo para cima e as suturas transversais em sentido proximal para distal.
Posicionamento das Bordas: Como abordamos acima, ao
executarmos com perfeição a técnica deveremos evitar a inversão das bordas. Entretanto, em algumas suturas seremos obrigados a mantê-las invertidas. Quanto à posição final das bordas cirúrgicas, teremos as seguintes opções (figura 6.3):
Confrotamento ou aposição: justaposição das
bordas da ferida entre si, não deixando desníveis (perfeita integridade anatômica, funcional e estética).
Eversão: justaposição das paredes pela face interna
(ex.: suturas vasculares). A eversão das bordas de uma ferida cirúrgica aumenta a superfície lesada de contato, ampliando o traçado da cicatriz (resultado estético pior).
Sobreposição: neste caso uma borda fica sobre a
outra para ampliar a superfície de contato (ex.: herniações).
Inversão: justaposição das paredes pela face externa
(ex.: usado em vísceras ocas). A inversão das bordas de uma ferida cirúrgica como a pele pode facilitar a deiscência26 da sutura.
25Aconselhamos a todos os alunos canhotos a aprenderem a técnica como destros,
pois a maioria absoluta dos instrumentais cirúrgicos foi desenvolvida para atender aos indivíduos destros, de modo que os canhotos ao utilizar a mão de dominância perdem parte da mobilidade e da precisão dos movimentos.
26 A deiscência pode ser definida como a reabertura de uma ferida anteriormente
Figura 6.3 - Diferentes forma de poscionamento das bordas. a) e b)aposição; c) e d) inversão; e) sobreposição; f) eversão.
6.3 REVISANDO...
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NÓS CIRÚRGICOS
Este capítulo inicia a “sessão de conteúdos” que foram praticados durante o momento presencial do nosso curso. A partir deste capítulo sugerimos que além da leitura atenta dos conteúdos, você pratique as técnicas discutidas para que estas possam ser efetivamente memorizadas.
Neste capítulo discutiremos um pouco dos conhecimentos gerais sobre os nós cirúrgicos e, em seguida, abordaremos especificamente os nós treinados durante o nosso curso: o nó do dedo médio (manual) e a técnica mista (manual + porta agulha).
7.1 DEFINIÇÃO, COMPONENTES E CLASSIFICAÇÃO
Ao conceituar o nó cirúrgico Magalhães afirma: “o nó em cirurgia consiste no entrelaçamento feito entre as extremidades do fio a fim de uni-las e fixá-las” (MAGALHÃES, 1989).
Passadas mais de duas décadas essa definição continua sendo utilizada.
Um nó cirúrgico é composto por pelo menos três seminós (figura 7.1), tendo o primeiro a função de contenção (C), o segundo, a função de fixação (F) e do terceiro em diante, a função de segurança (S). Desta forma, o primeiro seminó contém e aproxima as bordas do tecido, o segundo
Figura 7.1 - Componentes do nó cirúrgico: seminó de contenção (C), fixação (F) e segurança (S).
