5 AGULHAS E FIOS CIRÚRGICOS
5.1 AGULHAS CIRÚRGICAS
As agulhas são materiais de pequena haste fina, obtidas a partir de ligas metálicas. Como dito acima, são utilizadas na sutura com o objetivo de transfixar os tecidos, atuando como um guia aos fios de sutura. Elas podem ser descartáveis ou
reutilizáveis, mas os serviços de saúde atualmente usam basicamente as agulhas descartáveis. Quanto ao formato, podem ser retas, curvas ou mistas, sendo as curvas as mais comumente utilizadas.
As agulhas são compostas por três regiões: (1) fundo; (2) corpo; (3) ponta. De acordo com a característica de cada componente teremos um tipo diferente de agulha. Desta forma,
quanto ao fundo, podemos ter agulhas traumáticas − quando a agulha não tem o fio anexado ou “montado” − e atraumáticas − agulha fixada ao fio. Quanto ao corpo, as agulhas podem ter essa região em formato cilíndrico (mais comum), triangular ou retangular. Por fim, a ponta das agulhas pode ser cilíndrica, triangular (cortante) ou retangular (romba). A figura a seguir ilustra as agulhas curvas e suas variações:
Acredito que a essa altura você já deva estar até um pouco entediado, pensando o porquê de tanta discussão sobre tipos e formatos de agulha. Mas afinal, para que servem todas essas informações? Perceba que a agulha deve transfixar o
Figura 5.1 - Diferentes tipos de agulhas curvas.
tecido, causando certa “lesão tecidual”. Desta forma, devemos selecionar uma agulha adequada ao tecido que será suturado, de modo que consigamos transfixar o tecido causando mínima lesão tecidual. Com base nesse raciocínio, as agulhas com pontas e/ou corpos triangulares são indicadas para tecidos densos e resistentes, como a pele. Em estruturas mais delicadas, como a parede de uma artéria, devemos escolher agulhas cilíndricas com ponta romba. As agulhas com corpo e pontas cilíndricas são indicadas, sobretudo, para tecidos menos resistentes e friáveis (ex.: baço e fígado).
Agora você pode estar pensando: “tudo bem, já conheço os diferentes tipos de agulha e suas aplicações, mas e agora? Onde posso visualizar essas informações, já que a agulha vem “embalada”?” A resposta para esta pergunta é simples: observaremos todas essas características da agulha no próprio invólucro do fio agulhado descartável (figura 5.2).
5.2 FIOS CIRÚRGICOS
Como dito anteriormente, o fio cirúrgico é indispensável na confecção da sutura, tendo a finalidade de conter ou fixar estruturas. Assim como ocorre com as agulhas, temos fios de
Figura 5.2 - Informações. Amarelo: corpo e a ponta. Laranja: formato da ponta. Verde: o formato da agulha. Azul: Calibre do fio. Vermelho: material do fio.
diversos tipos e materiais, com indicações específicas. Os fios são classificados por pelo menos cinco critérios: (1) forma de apresentação; (2) absorção; (3) origem (ou material); (4) configuração (tipo de filamento); (5) calibre (ou diâmetro):
Forma de apresentação: Os fios podem ser encontrados na
apresentação SERTIX19 − fio agulhado, ou seja, a agulha vem anexada ao fio, sendo os dois componentes vendidos juntos −; SUTUPAK (fio não agulhado, utilizado, sobretudo, na ligadura de vasos); CARRETEL (fio não agulhado, em desuso atualmente).
Absorção: Os fios podem ser absorvíveis (ex.: categute,
vicryl®) e inabsorvíveis ou não absorvíveis (ex.: nylon e algodão). Os absorvíveis são aqueles em que o material é paulatinamente absorvido pelo organismo, seja por hidrólise, proteólise ou mesmo fagocitose. Durante esse processo, perdem gradualmente a força de resistência tensil − a velocidade com que esse processo ocorre varia de acordo com o material do fio.
Origem: Podem ser de origem biológica ou sintética. Os fios
de origem biológica são ainda discriminados em fios de origem vegetal (ex.: linho, algodão) ou animal (ex.: seda, categute). Os fios sintéticos podem ser compostos por materiais metálicos (ex.: surgaloy, aciflex) ou polímeros orgânicos (vicryl, prolene, nylon)20.
Configuração (figura 5.3): Quando falamos em configuração
de um fio cirúrgico, nos referimos ao número de filamentos que o compõe e a disposição dos mesmos na composição do referido fio. Assim, temos fio com múltiplos filamentos (multifilamentar) ou com filamento único (monofilamentar). Estes tendem a ser mais duros, com memória (tendem a voltar à posição anterior quando 19 Essa é a forma de apresentação utilizada comumente para os fios de sutura. 20O tipo de material influencia várias características do fio como força tensil,
estirados) e com menor coeficiente de atrito (menor resistência), quando comparados aos primeiros. Continuando a comparação, os fios monofilamentares, apesar de serem mais difíceis de manipular e de realizar os nós, provocam menos trauma no tecido em
Calibre: O calibre é
classificado de acordo com uma escala que varia de 12-0 (mais fino) até 7 (mais grosso). A regra básica aqui é: quanto maior o número de zeros à direita, menor o calibre e a força tensil do fio (figura 5.4). Essa escala representa a força tensil ou resistência à tração do fio, mas está sujeita à influência do material que o compõe. Por exemplo, um fio 3- 0 de seda é mais grosso do que o fio 3-0 de nylon. Os fios
mais utilizados pelo profissional comum (“não cirurgiões”)
são os fios 2-0 a 5-0. Os fios de 4 a 7 são muito pouco usados atualmente. Os fios 1 a 3 são usados, sobretudo em locais de alta tensão como a parede abdominal ou em músculos e articulações. Os fios 6-0 a 12-0 são utilizados, sobretudo, na cirurgia plástica e em microcirurgias.
Figura 5.3 - Tipos de fio quanto à configuração:
a- monofilamentar.
b,c,d- multifilamentares torcido, trançado e trançado revestido, respectivamente.
que atravessam e, posteriormente, são mais fáceis de serem retirados.
Após descobrir tantas características e tantas possibilidades de tipos e usos dos fios, talvez você esteja confuso sobre “qual o melhor o fio” ou “como escolher o tipo de fio cirúrgico para a sua sutura”... Infelizmente temos “más notícias”: apesar de toda a evolução dos fios − lembre-se do relato histórico da sutura descrito no capítulo 1− ainda NÃO há um tipo de fio considerado ideal para a sutura. Entretanto, tentaremos ajudá-lo nessa tarefa aparentemente complexa. Para escolher o fio mais adequado a sua sutura você deve prestar atenção nos seguintes fatores: custo, resistência tensil, maleabilidade e reação tecidual21. A escolha correta também perpassará pela observação das características do fio quanto ao seu comportamento físico e biológico ao longo do processo de cicatrização. Devemos confrontar essas características citadas acima com as características do próprio tecido a ser suturado 21 O cobiçado “fio ideal” deverá apresentar as seguintes propriedades: resistência
tensil igual a do tecido a ser suturado, ser fino, regular, de fácil esterilização, flexível, de baixo custo e não causar reação tecidual.
or a Tensil
Calibre
(resistência do tecido, capacidade de regeneração, etc). Desejamos então que o fio mantenha a força tensil até que a cicatriz adquira sua própria resistência frente aos estímulos naturais a que o tecido de origem é submetido rotineiramente. Além disso, o fio deve atuar como material inerte, provocando a menor reação tecidual possível.
Para auxilia-lo ainda mais, destacaremos em seguida os principais tipos de fios e suas indicações. Por fim, mais abaixo separamos uma tabela ampla (tabela 5.1), com maior diversidade de fios, suas características e indicações. Guarde essas informações para que quando requisitado você faça a escolha adequada do fio, oferecendo a melhor opção disponível para o seu paciente (lembre-se da importância do atendimento humanizado discutido no capítulo 3!).
Categute: Fio biológico, absorvível, obtido a partir da
mucosa do intestino delgado ou da serosa de ruminantes. Os fios categute podem ser simples ou cromados, sendo que estes são absorvidos em cerca de vinte dias enquanto os primeiros têm sua absorção média em um período de oito dias. Esses fios não devem ser utilizados nas suturas superficiais, devido a sua grande permeabilidade. O uso do categute é indicado na sutura de planos musculares. Ele também é uma boa opção para suturas gastrintestinais e é utilizado em cirurgias ginecológicas e urológicas.
Vicryl® (Ácido poligaláctico): Fio absorvível de origem
sintética possui uma resistência tensil superior a do categute. É hidrolisado e completamente absorvido em 30- 60 dias. É empregado na sutura do plano subcutâneo e em cirurgias gastrintestinais, urológicas, ginecológicas.
Nylon (Poliamida): Fio inabsorvível e sintético. O fio nylon
é de difícil manipulação e execução de nó firme. Ele perde resistência tensil ao longo do tempo e causa pouca reação
tecidual. Este tipo de fio é o preferido para a sutura da pele.
Prolene® (Polipropileno): Fio sintético, inabsorvível e
monofilamentado. Produz pouca reação tecidual, é facilmente removível e tem a capacidade de reter a tensão por vários anos após sua utilização. É o preferido para sutura intradérmica. Também é utilizado em suturas vasculares.
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SÍNTESE x SUTURA
Neste capítulo temos o objetivo de ajudá-lo no entendimento de dois conceitos: a síntese cirúrgica e a sutura. Esses conceitos são motivo de dúvida e confusão nos serviços de saúde, pois uma parte considerável dos profissionais de saúde ou não os conhece ou acredita que são termos sinônimos. Durante a leitura deste capítulo, você perceberá que os termos estão imbricados, mas não são sinônimos. Portanto, esperamos que ao final do capítulo você perceba claramente a diferença entre os termos e seja mais um profissional (ou estudante) informado e capacitado a esclarecer esse tipo de equívoco.
6.1 SÍNTESE CIRÚRGICA
A palavra cirurgia significa “operação manual” − grego
cheir (mão) e ergon (trabalho). Durante uma cirurgia executa-se
uma série de eventos com a finalidade de salvar a vida do indivíduo e/ou melhorar sua qualidade de vida. Para que esse(s) objetivo(s) seja(m) alcançado(s), esses eventos devem ocorrer, em uma determinada sequência. Desta forma, a cirurgia pode ser dividida em “fases” denominadas “tempos cirúrgicos”. A literatura traz seis tempos cirúrgicos que estão dispostos em uma sequência fixa, obedecendo a lógica de procedimentos e utilização de instrumentais durante o ato cirúrgico (ex.: a diérese − etapa em que o cirurgião realiza a incisão sobre o campo operatório − é o primeiro tempo cirúrgico).
Até aqui você pode estar se perguntando: “e onde entra a síntese nessa história?” A resposta para essa pergunta é simples: a síntese é o sexto e último tempo cirúrgico. A síntese é definida classicamente como o “procedimento (ou conjunto de procedimentos) que visa aproximar ou unir as bordas de tecidos seccionados ou ressecados” (MAGALHÃES, 1989). Se você
observar com atenção o conceito de síntese e a discussão sobre os tempos cirúrgicos, perceberá que faz todo o sentido que a síntese aconteça ao final da cirurgia, pois após realizarmos a incisão, a divulsão dos tecidos − expondo a área a ser abordada − e o próprio procedimento principal a que se destina a cirurgia, precisaremos unir mais uma vez os tecidos e fechar a ferida cirúrgica22.
Ao tomar conhecimento de todas essas informações, novos questionamentos podem ter sido formulados, como por exemplo, “qual a finalidade da síntese? para que fechar a ferida cirúrgica?”. Quando realizamos um procedimento para unir tecidos, nosso objetivo deve ser de restituir a continuidade anatômica e funcional da área em questão, de modo que possamos facilitar o processo de cicatrização e evitar possíveis complicações (ex.: infecções). É importante ressaltar que a cicatrização, um processo fisiológico e inerente ao ser humano, é denominada “síntese definitiva”. Portanto, o processo de
síntese vai além do momento em que executamos os “procedimentos de síntese”, sendo finalizada com a cicatrização.
Para realizarmos a síntese devemos utilizar materiais que resistam às trações a que as feridas serão submetidas, principalmente nas fases iniciais da cicatrização. Atualmente temos a disposição uma série de materiais para garantir a síntese cirúrgica: grampeadores cirúrgicos23 (figura 6.1), fitas adesivas, colas (figura 6.2), agrafes de Michel (“clips”), etc. Entretanto, o principal meio utilizado na síntese continua sendo
22Os mesmos princípios se aplicam quando realizamos um procedimento de
síntese fora do ambiente cirúrgico, a única diferença é que numa ferida advinda de um trauma muitas vezes não realizaremos os demais tempos cirúrgicos, já iniciando da síntese.
23Os grampeadores, embora descartáveis, constituem um método caro, utilizados
a sutura, um procedimento de síntese manual que utiliza fios e agulhas cirúrgicas (discutidos no capítulo 5).
6.2 SUTURA
Agora que já sabemos que a sutura é uma das possibilidades entre os procedimentos de síntese, podemos entender um pouco mais sobre este que é o tema principal deste manual. Para iniciarmos a discussão, leia atentamente o conceito de sutura: “ponto ou conjunto de pontos aplicados no tecido com o objetivo de união, fixação e/ou sustentação, auxiliando o processo de cicatrização” (GOFFI, 2001). Se você
fez a leitura deste manual, desde o primeiro capítulo, perceberá que já conversamos um pouco sobre esse conceito (olhe o capítulo 1, seção 1.2). Portanto, neste capítulo não iremos nos
Figura 6.2- União dos tecidos com a cola cirúrgica. Quando utilizamos esse tipo de material é necessário também fazer uso de uma “fita bioclusiva” similar ao micropore, realizando no plano superficial um “Ponto Falso”.
Figura 6.1 - Síntese por meio do uso de Grampeador Cirúrgico.
deter nas finalidades da sutura, mas em alguns aspectos e conceitos que ainda não foram discutidos.
Sutura Ideal: O primeiro conceito a ser discutido é o de
“sutura ideal”. Em 1920 Moynihan sugeriu quatro parâmetros para a sutura ideal: Ser suficiente para unir as partes, desaparecer tão logo a cicatrização fosse realizada, ser livre de infecção e não ser irritante. Ao longo do último século esses parâmetros foram sendo destrinchados e aprimorados, ao passo que na atualidade uma sutura ideal apresenta as seguintes caracterísitcas: (1) ausência de infecção; (2) bordas regulares; (3) boa hemostasia; (4) ausência de tecido necrótico; (5) ausência de espaço morto24; (6) técnica perfeita na execução; (7) adequada cicatrização. É válido ressaltar aqui que a sutura ideal ainda não foi alcançada, mas esses princípios são observados e seguidos rigorosamente pelos melhores cirurgiões e profissionais de saúde. Desta forma, nós também deveremos estar atentos a esses princípios ao executarmos nossas suturas.
Técnica: Citamos acima a “técnica perfeita na execução”
como um dos parâmetros para nos aproximarmos da sutura ideal. Moynihan também nos orientou quanto à técnica a ser utilizada na sutura, de modo que devemos estar atentos aos seguintes detalhes: (1) tomar igual quantidade de tecidos dos dois lados da ferida; (2) manter equilibro na tensão , isto é, não deve ser muito apertada, nem “frouxa” ; (3) não deixar o nó sobre a incisão; (4) evitar bordas invertidas; (5) suturar por planos (ex.: unir o plano subcutâneo de uma borda com o plano subcutâneo da outra borda); (6) transfixar as bordas da ferida em dois tempos, ou seja, transfixação completa de uma borda seguida da transfixação 24Espaço morto é uma “área livre” dentro da sutura. Corresponde a área que
continha tecido antes da lesão, mas que após a lesão não é mais preenchida. Essa região deve estar ausente em uma sutura ideal, pois atua como ambiente propício para desenvolvimento de infecção e reação inflamatória.
completa da outra borda. Além disso, em destros25, a sutura horizontal deve ser realizada da direita para a esquerda, possibilitando uma melhor visualização das bordas pelo profissional. Pelo mesmo motivo, as suturas longitudinais devem ser realizadas de baixo para cima e as suturas transversais em sentido proximal para distal.
Posicionamento das Bordas: Como abordamos acima, ao
executarmos com perfeição a técnica deveremos evitar a inversão das bordas. Entretanto, em algumas suturas seremos obrigados a mantê-las invertidas. Quanto à posição final das bordas cirúrgicas, teremos as seguintes opções (figura 6.3):
Confrotamento ou aposição: justaposição das
bordas da ferida entre si, não deixando desníveis (perfeita integridade anatômica, funcional e estética).
Eversão: justaposição das paredes pela face interna
(ex.: suturas vasculares). A eversão das bordas de uma ferida cirúrgica aumenta a superfície lesada de contato, ampliando o traçado da cicatriz (resultado estético pior).
Sobreposição: neste caso uma borda fica sobre a
outra para ampliar a superfície de contato (ex.: herniações).
Inversão: justaposição das paredes pela face externa
(ex.: usado em vísceras ocas). A inversão das bordas de uma ferida cirúrgica como a pele pode facilitar a deiscência26 da sutura.
25Aconselhamos a todos os alunos canhotos a aprenderem a técnica como destros,
pois a maioria absoluta dos instrumentais cirúrgicos foi desenvolvida para atender aos indivíduos destros, de modo que os canhotos ao utilizar a mão de dominância perdem parte da mobilidade e da precisão dos movimentos.
26 A deiscência pode ser definida como a reabertura de uma ferida anteriormente
Figura 6.3 - Diferentes forma de poscionamento das bordas. a) e b)aposição; c) e d) inversão; e) sobreposição; f) eversão.
6.3 REVISANDO...
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NÓS CIRÚRGICOS
Este capítulo inicia a “sessão de conteúdos” que foram praticados durante o momento presencial do nosso curso. A partir deste capítulo sugerimos que além da leitura atenta dos conteúdos, você pratique as técnicas discutidas para que estas possam ser efetivamente memorizadas.
Neste capítulo discutiremos um pouco dos conhecimentos gerais sobre os nós cirúrgicos e, em seguida, abordaremos especificamente os nós treinados durante o nosso curso: o nó do dedo médio (manual) e a técnica mista (manual + porta agulha).