Os registros em prontuário de mulheres atendidas por aborto em Hospital Universitário de cidade da região Sul do Brasil de 2001 a 2005.

Florianópolis, de 25 a 28 de agosto de 2008

Os registros em prontuário de mulheres atendidas por aborto em Hospital Universitário de cidade da região Sul do Brasil de 2001 a 2005.

Marta Lucia de Oliveira Carvalho* (Universidade Estadual de Londrina); Alexandrina Aparecida;

Maciel Cardelli*; Maria Elisa Wotzasek Cestari*; Thelma Malagutti Sodré* Palavras-chave: aborto; saúde reprodutiva; saúde da mulher

ST 37 - Aborto e tecnologias reprodutivas conceptivas: reprodução humana e sua interface com as dinâmicas sociais

Introdução

A condição de ilegalidade do abortamento no Brasil dificulta o diagnóstico da real dimensão do problema e até as iniciativas de qualificação da assistência. As mulheres omitem informações quando atendidas pelos serviços de saúde; os médicos relutam em registrar o diagnóstico temendo implicações legais; as faculdades que formam profissionais de saúde não abordam de forma sistemática, em seus currículos, as técnicas e procedimentos de sua realização, mesmo havendo casos em que o aborto é amparado pela legislação.

Ao contrário do senso comum, muitas mulheres que provocam aborto são casadas ou vivem em união estável, geralmente têm vários filhos e podem usar o aborto como meio de limitar o tamanho da família ou espaçar nascimentos, quando acontece falha do método contraceptivo em uso ou pela falta de acesso a métodos contraceptivos seguros. (WHO 2004, AGI 1999)

Osis et al. (1996), analisando as dificuldades metodológicas que envolvem as pesquisas sobre o aborto, relatam a omissão de informações por mulheres entrevistadas em estudo de base populacional, mesmo quando a condição da indução do aborto tinha sido registrada em internamento hospitalar anterior. Os autores discutem a possível atitude de conciliação entre a necessidade de evitar uma gravidez e a interdição religiosa, através da negação ou de postura ambivalente e dúbia, tendo sido relatada a ingestão de medicamento sabidamente abortivo, como “tomar remédio para descer a menstruação”, mesmo havendo amenorréia de 1 mês ou mais. Outra estratégia de negação relatada por estes autores, de pesquisa realizada com mulheres internadas por complicações de aborto, numa primeira entrevista, 90% das mulheres atribuíram o aborto a quedas ou sustos mas, numa segunda entrevista, realizada por um mesmo entrevistador para estabelecer laço de confiança, todas as pacientes entrevistadas (n = 300) admitiram o aborto provocado. (Farina, 1975, citado por Osis et al, 1996)

Os profissionais de saúde que atendem os casos de aborto nos hospitais também não têm posição puramente técnica a respeito do tema. Em dois estudos, realizados com médicos (FAUNDES et al. 2004, LOUREIRO e VIEIRA 2004), foi encontrado importante desconhecimento

sobre as leis relativas ao aborto no Brasil, tanto em relação às interdições, como aos casos permitidos por lei, apesar da grande maioria ter atitudes e condutas favoráveis.

Em relação à atitude de aceitação do aborto não previsto em lei, Faundes et al. (2004) relatam que embora só 2% dos ginecologistas tenham declarado que fariam o aborto de uma paciente, 40% encaminhariam a outro colega que fizesse. No caso de familiar do próprio médico, 48% encaminhariam e pouco mais de 2% fariam. Na hipótese da própria médica ou parceira do médico enfrentarem uma gestação indesejada, respectivamente 77,6% e 79,9% fariam o aborto.

Loureiro e Vieira (2004) afirmam também que a questão mais problemáticas enfrentada pelos médicos no atendimento aos casos de aborto é o conflito entre a necessidade de registro em prontuário e o receio de ferir o sigilo profissional denunciando a paciente em situação de ilegalidade.

É importante apontar que o sub-registro dos casos de aborto tem impacto negativo importante no cálculo dos índices de mortalidade materna. (LIMA 2000, PARPINELLI 2000, LANGER 2002, WHO 2004)

Nos países onde o aborto é ilegal, as estatísticas são feitas sempre através de estimativas.

The Alan Guttmacher Institute, de Nova Iorque, trabalha com elaboração de critérios para que

estimativas sejam feitas adequadas ao contexto sócio-econômico e cultural de cada região do globo. A freqüência do aborto inseguro só pode ser estimada indiretamente, a partir dos dados relativos aos atendimentos hospitalares por complicações do aborto. Estes dados são ajustados primeiramente calculando possível sub-registro ou registro incorreto do CID (Código Internacional de Doenças). Em seguida, novo ajuste é feito considerando que a metade ou mais dos abortos induzidos não apresentam complicações que necessitem atendimento hospitalar. Considera-se ainda que o aborto induzido acontece em menor freqüência na zona rural que na urbana, o que exige novos ajustes. São também feitos cálculos para excluir os abortos espontâneos.(SINGH e WULF, 1994)

Seguindo suas próprias metodologias de cálculo, similares às de Singh e Wulf (1994), a Organização Mundial de Saúde publica suas estimativas para o aborto inseguro no mundo, adaptando os ajustes necessários às realidades sócio-econômicas, culturais e de legislação e criando agrupamentos de países por região e por similaridade de contextos.

Os dados sobre mortalidade e morbidade hospitalar no Brasil, acessíveis no Datasus-MS apenas mostram casos efetivamente registrados como aborto, sem considerar o sub-registro. Pelas técnicas usadas na confecção de estimativas, o número registrado deveria ser multiplicado por 3, ou até por 5, conforme contexto mais ou menos coercitivo em termos culturais ou legais.

Observa-se a tendência decrescente da mortalidade por aborto no Brasil, mas sem diminuição de sua incidência, já que os atendimentos hospitalares não sofreram igual redução.

Estudos realizados na década de 80, apontavam como ocorrências comuns as complicações sépticas, de alta gravidade. (SCHOR 1990, WELKOVIC et al 1991)

Na década de 90, houve grande transformação na forma de indução do aborto, a partir da disseminação do conhecimento a respeito do misoprostol (Cytotec® ou Prostokos®) um análogo da prostaglandina E1, a princípio indicado para tratamento de úlcera gástrica. Este medicamento apresenta, como efeito colateral, a indução do aborto e tem sido usado para este fim até os dias de hoje, apesar de proibida a sua venda em farmácias, estando restrito seu uso aos hospitais para a indução do trabalho de parto. (COSTA 1998)

O uso do misoprostol foi indicado em 66% dos casos de aborto declarados como induzidos, em estudo realizado em 1994 em hospital de Fortaleza (FONSECA et al. 1996); em 50% dos casos, também em 1994, em Florianópolis (FONSECA et al.1998).

O uso do misoprostol, em substituição aos procedimentos invasivos utilizados para indução do aborto inseguro, tem sido responsabilizado pela diminuição da mortalidade por complicações do aborto. Diversos estudos apontam a diminuição de complicações sépticas após a disseminação de seu uso. Viggiano et al (1996) analisando internações por complicações de aborto encontrou até três vezes menos complicações sépticas e metade da ocorrência de febre comparando o misoprostol com os métodos invasivos. Lima (2000) também aponta menor risco de infecção, além de menor incidência de perfuração de órgãos e hemorragias nos casos onde houve o uso do misoprostol, se comparado com métodos mecânicos anteriormente utilizados.

A qualidade da assistência às mulheres que abortam apresenta limitações técnicas e de humanização. No aspecto técnico, ainda se usa amplamente a curetagem para esvaziamento uterino, apesar da Aspiração Manual Intra-uterina (AMIU) ser mais simples, mais barata e segura, reduzindo riscos, custos hospitalares e tempo de internação. Ainda no aspecto técnico, não há, na maioria dos hospitais, a preocupação com a contracepção pós-abortamento, mesmo sendo conhecida a reincidência de abortos em altos índices pela falta de contracepção segura e pelo rápido retorno à fertilidade no período pós-aborto. Em relação a humanização, o atendimento às mulheres que abortam é freqüentemente caracterizada pela crítica aberta ou dissimulada, tratamento rude e desrespeitoso ou, na melhor das hipóteses, tratamento técnico impessoal, sem atenção às condições de saúde mental e/ou problemas sociais associados (WHO 2004, LANGER 2002, SALTER et al 1997).

É importante destacar que, devido à fertilidade retornar após o aborto em cerca de duas semanas e considerando a possibilidade da gestação que resultou em aborto não ter sido planejada por falta de informação e/ou de acesso a contracepção eficaz, torna-se imprescindível o aconselhamento por pessoal treinado e encaminhamento, se necessário, a serviço de planejamento familiar, com garantia de atendimento prioritário, considerando a possibilidade de reincidência do

problema. Vários estudos realizados com mulheres atendidas por complicações de aborto mostram abortos anteriores em 45,9% (SCHOR 1990), 34% (FONSECA 1996), 48,3% (FONSECA 1998), 24,1% (MURTA et al. 2001) dos casos, demonstrando evidente necessidade de contracepção não atendida.

A qualificação da assistência à mulher em abortamento tem sido preconizada em Normas Técnicas do Ministério da Saúde brasileiro desde 2001, entendida como o diagnóstico preciso e condutas técnicas e de humanização do atendimento (MS 2001, MS 2005). O objetivo deste estudo foi buscar informações sobre este processo na assistência prestada por um hospital-escola em cidade de médio porte da região sul do Brasil, através dos registros em prontuários hospitalares.

Metodologia

Foi realizado um estudo descritivo transversal no Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNP) da Universidade Estadual de Londrina (UEL), na região sul do Brasil. Este hospital é a referência municipal do SUS para os casos de abortamento e campo de formação de recursos humanos em saúde da UEL. Da listagem de pacientes atendidas por abortamento de 2001 a 2005, fornecida pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do HURNP, perfazendo um total de 3.308 prontuários, foram selecionados 408 prontuários, que representaram amostra aleatória com intervalo de confiança de 95% e erro amostral de 5%. Os dados foram coletados através de formulário construído a partir de levantamento prévio das variáveis disponíveis nestes prontuários.

Resultados e Discussão

Foram registrados neste hospital 3.308 atendimentos por abortamento de 2001 a 2005. É interessante apontar que, no Sistema de Informações do SUS (DATASUS), estão registrados, para este mesmo período, 603 internações por abortamento nesta cidade (TABELA 1). A diferença detectada decorre, em grande parte, pela listagem do hospital incluir tanto as pacientes internadas quanto as atendidas apenas no pronto socorro e liberadas após observação por algumas horas. TABELA 1 - Atendimentos em Pronto Socorro e Internações por Aborto segundo SAME-HU-Londrina e Morbidade Hospitalar em SAME-HU-Londrina segundo DATASUS. Período 2001-2005.

ano atendimentos em Pronto Socorro e Internamentos - lista SAME-HU*

Internações por Aborto em Londrina**

2001 662 153 2002 686 134 2003 633 80 2004 614 65 2005 713 112 TOTAL 3308 544

* informado pelo Setor de Arquivo Médico do Hospital Universitário (SAME) - Londrina.

** Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Lista Morb CID-10: Aborto espontâneo; Aborto por razões médicas; Outras gravidezes que terminam em aborto.Período 2001 a 2005.

A composição de um perfil de dados sócio-demográficos foi bastante prejudicada. Não são registrados dados básicos como escolaridade e renda; a anotação de raça/cor é feita pelo recepcionista do pronto-socorro, segundo sua própria percepção; o estado civil foi registrado conforme declaração da paciente. Dos dados encontrados na amostra de 408 prontuários analisada, pode ser delineado o seguinte perfil: 46,8% eram mulheres entre 20 a 29 anos e 19,6% eram adolescentes (10 a 19 anos); 44,6% foram registradas como casadas/amasiadas e 40,7% como solteiras/separadas/viúvas; 84,1% foram registradas como de “cor branca”; em 69,9% dos prontuários não foi registrada a ocupação/profissão. Apresenta-se aqui a vocação do setor de Pronto-Socorro como voltada exclusivamente para o restabelecimento das pacientes como entes biológicos, sem a preocupação com os fatores sócio-culturais que possam estar contribuindo para a ocorrência do evento abortamento. Apesar do hospital possuir setores de Serviço Social e Psicologia Hospitalar, não foram encontrados registros de atuação ou de encaminhamento para atendimento social ou psicológico.

Em 75,7% dos casos, o aborto em curso ocorreu na primeira gestação e em outros 24,3% dos prontuários havia registros de 2 até 5 abortos anteriores. Como o atendimento em pronto-socorro é registrado em uma ficha específica preenchida apenas no setor, sem acesso ao prontuário da paciente, mesmo que ela já tenha sido atendida anteriormente neste hospital, a ocorrência de repetição de abortos pode não ser detectada, dependendo unicamente da declaração da paciente.

Em apenas 5,4% (n=22) dos prontuários houve registro que indicasse ter sido o aborto provocado pela paciente. Apesar de 94,1% dos casos (n=384) não fazerem referência a ter sido provocado, apenas 0,5% (n=2) foram registrados como “aborto espontâneo”. Estes dados podem indicar que a possibilidade de identificação segura de um aborto como “espontâneo”, desde o advento do misoprostol, tornou-se mais difícil ou que os médicos deixem o registro indefinido por entenderem ser menos comprometedor para a paciente. Sejam as causas desta não diferenciação entre abortos espontâneos e provocados, a compaixão ou a impossibilidade técnica de diferenciação, o resultado é a insuficiência de dados que possam ajudar a esclarecer a real dimensão do problema.

Apesar de se considerar que o registro dos abortos provocados esteja muito aquém do real, nos pouquíssimos casos em que foi registrado, o método mais referido foi o Misoprostol (63,6%). Esta pode ser a causa de não se encontrarem registros de complicações pós-aborto em 71,8% dos casos. Foram registrados em 17,6% dos prontuários sangramento vaginal severo; febre em 5,6%; secreção vaginal(não sangue) em 2,5%; infecção intra-uterina em 2,2% e septicemia em 0,2%.

Não houve registro de realização de procedimentos em 37,1% dos casos - apenas exame físico ou ultrassonografia e conduta expectante. A curetagem foi realizada em 38,2% e em outras

24% das pacientes foram adotadas outras condutas como indução com misoprostol ou ocitocina e exploração com pinça de restos. A AMIU (Aspiração Manual Intra Uterina) foi realizada em apenas 0,7% dos casos. Não foi encontrado registro de algum tipo de controle da dor, como anestesia geral, raquidiana ou por bloqueio paracervical, indução anestésica, analgesia intravenosa, intramuscular ou oral, nos casos de conduta expectante (37,1%) e em outros 15,7% dos atendimentos realizados. Estes dados indicam que, num total de 52,8% dos atendimentos não houve registro de medicação para dor, condição indispensável num contexto de humanização da assistência.

A prevenção da repetição do abortamento pressupõe orientação contraceptiva adequada, entretanto, em 76,2% dos prontuários não foi registrada orientação sobre contracepção.

Outro quesito importante da assistência pós-abortamento é a atenção à esfera emocional. Foi encontrado registro referente à algum tipo de assistência prestada nessa área em apenas 0,7% dos prontuários analisados.

Conclusão

Os resultados obtidos neste estudo podem não ser representativos de todas as mulheres que provocam o aborto em Londrina, considerando que nem todos os abortos necessitam atendimento hospitalar. Também em relação ao dimensionamento da incidência de abortos provocado em relação aos espontâneos, há que se considerar que o uso de meio abortivo pode não ter sido relatado pela paciente ou não registrado pelos profissionais de saúde que realizam o atendimento, considerando-se a ilegalidade do aborto provocado. Casos de abortamento provocado podem ter sido registrados como aborto espontâneo ou não especificado.

Considerando-se os dados obtidos a partir dos registros em prontuários, pode-se colcluir que muitos pontos das normativas do Ministério da Saúde em relação à assistência humanizada ao abortamento não tem sido desenvolvidos neste hospital, indicando necessidade urgente de qualificação dos profissionais para melhor registro de dados sobre o abortamento, assim como de iniciativas de trabalho multidisciplinar, considerando-se a importância dessa qualificação no enfrentamento da mortalidade materna e melhoria da saúde reprodutiva das mulheres. Sendo este um hospital-escola, o problema adquire ainda maior gravidade e urgência.

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