JUÇARA XAVIER ZAPAROLI
ESTUDO DOS NÍVEIS E DA ADMINISTRAÇÃO DE ÔMEGA-3 NA DEPENDÊNCIA
DE NICOTINA
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina
para obtenção do título de Mestre em
Ciências pelo programa de pós-graduação
do Departamento de Psicobiologia.
SÃO PAULO
2014
i
JUÇARA XAVIER ZAPAROLI
ESTUDO DOS NÍVEIS E DA ADMINISTRAÇÃO DE ÔMEGA-3 NA DEPENDÊNCIA
DE NICOTINA
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina
para obtenção do título de Mestre em
Ciências pelo programa de pós-graduação
do Departamento de Psicobiologia.
Orientador: Prof. Dr. José Carlos Fernandes
Galduróz
SÃO PAULO
2014
ii Zaparoli, Juçara Xavier
Estudo dos níveis e da administração de ômega-3 na dependência de nicotina./ Juçara Xavier Zaparoli. – São Paulo, 2014.
xiii, 131.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Psicobiologia. Título em inglês: Studying the levels and the administration of omega-3 fatty acids on nicotine dependence. 1. Tratamento. 2. Tabagismo. 3. Dependência de nicotina. 3. PUFAs. 4. Ômega-3. 5. EPA/DHA. 6. Óleo de peixe.
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSICOBIOLOGIA
DISCIPLINA DE MEDICINA E SOCIOLOGIA DO ABUSO DE DROGAS
Chefe do Departamento: Deborah Suchecki
iv
JUÇARA XAVIER ZAPAROLI
ESTUDO DOS NÍVEIS E DA ADMINISTRAÇÃO DE ÔMEGA-3 NA DEPENDÊNCIA
DE NICOTINA
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Roberto Andreatini
Prof. Dr. Saulo Castel
v
AGRADECIMENTOS
Primeiramente e acima de tudo gostaria de agradecer a todos os voluntários que participaram deste estudo.
Gostaria de agradecer em especial aos colaboradores desta pesquisa, ao Eduardo Kino Sugawara e a equipe técnica do laboratório BioCrom – Unidade de Farmacocinética – da AFIP (Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa) pelo desenvolvimento, padronização e realização das dosagens dos representantes dos ácidos graxos da série ômega-3; e ao Altay Alves de Lino Souza por todo auxílio nas análises estatísticas.
Agradeço a oportunidade de trabalho e crescimento profissional e pessoal oferecido por meu orientador, Prof Dr. José Carlos Fernandez Galduróz (Zé) por todos os anos que trabalhamos juntos. Ao longo destes anos tornei-me uma melhor profissional devido a ajuda dele!
Da mesma forma que na vida, onde muitos passam e deixam uma parte de si para construir algo melhor; foi feito este projeto. Quero deixar meu muito obrigada a todos que contribuíram de alguma forma para sua conclusão. Com um carinho especial quero agradecer, em ordem alfabética, a Anaclara Prada Jardim, Fernanda Quilici, Giuliano Ginani, Juliana Lanini, Lia Esumi, Mariella Careaga, Mayra Machado, Simone Ota, Roberta Dias Gomes e Thiago Batistella. Queridos amigos, uns há muitos anos em minha vida, outros com mais sorte, muito obrigada por toda a paciência e presença nos momentos bons e ruins!!! Dizem que família é tudo, e eu concordo! E eu tenho uma das melhores!! Agradeço o apoio incondicional de meus pais e irmão, e de todos os meus familiares. Foi com todos vocês que aprendi ser quem sou hoje. Agradecer é muito pouco!
Agradeço a Profª Dra. Monica Andersen por toda a ajuda, pelo auxílio e por todos os conselhos.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP – Auxílio Pesquisa Regular #2012/06731-4), Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa (AFIP), Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES), e ao Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Como diz a música de Walter Franco: “(...) Tudo é uma questão de manter a mente quieta, a espinha ereta e o coração tranqüilo (...)”...
vi
SUMÁRIO
Índice de tabelas
ix
Índice de figuras
x
Lista de abreviações
xi
Resumo
xii
Abstract
xiii
Introdução
Aspectos gerais
1
Referencial teórico
Tabagismo no Mundo e no Brasil
4
Cigarro e os efeitos deletérios para o organismo
5
Dependência de nicotina
7
Tratamentos para cessação do tabagismo
10
Ácidos graxos poliinsaturados e ômega-3
13
Ômega-3 e o Sistema Nervoso Central
13
Tratamento com ômega-3
14
Possível papel do ômega-3 na dependência de nicotina
15
Nota explicativa
16
Metodologia Geral
Divulgação do estudo
17
Parte I – Comparação do perfil lipídico da série ômega-3
19
Justificativa
19
Objetivo
20
Metodologia
Procedimentos do estudo
21
Plano de execução das atividades do estudo I e II
23
Dados demográficos e psicométricos
23
Avaliação do estado ansioso
24
Avaliação do estado depressivo
24
Recordatário Alimentar
24
Pareamento da amostra
25
Dados biológicos
25
Análise estatística
27
Resultados
28
vii
Perfil lipídico da série ômega-3
29
Discussão
31
Parte II – Tratamento de tabagista com ômega-3
39
Justificativa
39
Objetivo
40
Metodologia
41
Procedimentos
41
Critérios de elegibilidade do estudo
47
Substâncias
48
Medidas psicométricas
49
Avaliação do estado ansioso
49
Avaliação do estado depressivo
50
Avaliação da dependência de nicotina
50
Avaliação do estado motivacional
50
Avaliação da compulsão para fumar
51
Recordatório alimentar
51
Medidas biológicas
51
Dosagem de monóxido de carbono
52
Dosagem de cotinina sérica
53
Dosagem dos níveis de EPA e DHA
54
Análise estatística
56
Cálculo amostral
58
Resultados
59
Estudo das variáveis sócio-demográficas
60
Análise do efeito dos concluintes
60
Análise das variáveis de controle do tratamento
62
Investigação das avaliações psicométricas do efeito do
tratamento
65
Estudo dos indicadores de consumo
69
Análise da incorporação dos ácidos graxos da série ômega-3
73
Análise do efeito do tratamento por intenção de tratamento
75
Análise das variáveis de controle do tratamento
76
Investigação das avaliações psicométricas do efeito do
tratamento
77
Estudo dos indicadores de consumo
79
Análise da incorporação dos ácidos graxos da série ômega-3
80
Correlações
82
Concluintes do estudo
82
viii
Desistências
83
Discussão
84
Conclusão
97
Anexos
Anexo I – Termo de Consentimento do estudo transversal
98
Anexo II – Inventário de Ansiedade de Beck
100
Anexo III – Inventário de Depressão de Beck
101
Anexo IV – Recordatório Alimentar
104
Anexo V – Termo de Consentimento do tratamento
108
Anexo VI – Diário de cigarros
110
Anexo VII – Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina
111
Anexo VIII – Teste de Richmond (Motivacional)
112
Anexo IX – Questionário de Compulsão para Fumar
113
ix
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Dados descritivos do estudo comparativo entre fumantes e
não fumantes.
28
Tabela 2 - Lista dos sujeitos interessados em participar do estudo
42
Tabela 3 - Lista dos voluntários triados ao longo do tratamento
43
Tabela 4 - Lista dos sujeitos de pesquisa participantes do estudo clínico
45
Tabela 5 - Caracterização da amostra de voluntários do estudo clínico
por grupo
59
Tabela 6 - Dados descritivos referentes às avaliações antes
(pré-tratamento) e após (pós-(pré-tratamento) da intervenção por grupo.
60
Tabela 7 - Descrição das avaliações de consumo de cigarros e
quantidade de PUFAs por grupo.
60
Tabela 8 – Avaliações referentes aos níveis de dependência de nicotina
por grupo.
66
Tabela 9 - Dados descritivos referentes às avaliações anteriores
(pré-tratamento) e posteriores (pós-(pré-tratamento) da intervenção por grupo.
75
Tabela 10 - Descrição das avaliações de consumo de cigarros e
quantidade de PUFAs por grupo.
x
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura1- Exemplo de cartaz utilizado na divulgação do estudo.
18
Figura2 - Esquema do experimento de comparação do perfil lipídico da
série ômega-3 entre fumantes e não fumantes.
22
Figura3 - Comparação do perfil lipídico da série ômega-3 entre
Fumantes e não Fumantes.
30
Figura4 - Esquema das visitas do tratamento.
44
Figura5 - Fluxograma dos sujeitos de pesquisa participantes do
tratamento.
46
Figura6 - Detalhamento das atividades de desenvolvidas em cada uma
das visitas do estudo.
47
Figura7 - Medidas referentes as avaliações de ansiedade por grupo ao
longo do tratamento.
63
Figura8 - Medidas referentes as avaliações dos sintomas depressivos por
grupo ao longo do tratamento.
64
Figura9 - Avaliação da motivação para parar de fumar por grupo ao
longo do tratamento
65
Figura10 - Avaliação do nível de dependência por grupo ao longo do
tratamento.
67
Figura11 - Avaliação do nível de compulsão de nicotina por grupo ao
longo do tratamento
69
Figura12 - Avaliação do consumo por meio do auto-relato (diário de
cigarros) por grupo ao longo do tratamento
70
Figura13 - Avaliação do consumo através da monoxímetria por grupo ao
longo do tratamento
71
Figura14 - Concentrações de cotinina sérica antes e após o estudo por
grupo
72
Figura15 - Avaliação das concentrações dos PUFAs da série ômega-3
antes e após o tratamento por grupo
xi
LISTA DE ABREVIAÇÕES
ALA Alfa linolenic acid (Ácido alfa linolênico)
ANOVA Análise de Variância
BAI Beck Anxiety Inventory (Inventário de Ansiedade de Beck)
BDI Beck Depression Inventory (Inventário de Depressão de Beck)
CAPs Centro de Atenção Psicosocial
CAPs AD Centro de Atenção Psicosocial de álcool e outras drogas
CAT Catalases
CO Monóxido de Carbono
COHb Carboxi-Hemoglobina
DA Dopamina
DHA Docosahexaenoic acid (Ácido docosahexaenóico)
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ELISA Enzyme lynked immunosorbent assay
EPA Eicosapentaenoic acid (Ácido eicosapentaenóico)
FTND Fagerström Test for Nicotine Dependence (Teste de Fagerström para Nível de
Dependência)
GHS Glutathione (Glutationa)
GPx GlutathionePeroxidase (Glutationa peroxidase)
IMC Índice de Massa Corporal
LA Linoleic acid (Ácido linoleico)
LC MS MS Liquid Cromathography – Mass Spectrometry Mass Spectrometry (Cromatografia Líquida acoplada a Espectrometria de Massa) nAchR Nicotinic Acetylcholine Receptor (Receptor nicotínico acetilcolínico)
NAc Núcleo accumbens
NOR Noradrenalina
NRT Nicotine Replacement Teraphy (Terapia de Reposição de Nicotina)
OMS Organização Mundial de Saúde
PUFAs Polyunsaturated Fatty Acids (Ácidos graxos polinnsaturados)
QSU Questionnaire for Smoking Urges (Questionário para Compulsão para Fumar)
RT Richmond Test (Teste de Richmond)
SNC Sistema Nervoso Central
SNP Sistema Nervoso Periférico
SOD Super Oxide Dismutase (Super Óxido Demutase)
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TBARS Thiobarbituric Acid Reactive Substance
TDAH Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
UDED Unidade de Dependência de Drogas
xii
RESUMO
Objetivo: Inicialmente avaliar os efeitos da exposição em longo prazo à fumaça do cigarro na peroxidação lipídica, em especial aos ácidos graxos da série ômega-3 de tabagistas saudáveis, através da quantificação plasmática dos principais representantes destes ácidos graxos. Em um segundo momento, investigar os efeitos do tratamento da compulsão e dependência de nicotina de tabagistas saudáveis por meio de um suplementação alimentar com ômega-3. Métodos: Esta pesquisa compreendeu dois estudos. O primeiro estudo consistiu em uma avaliação transversal no qual comparou-se os níveis de ômega-3 de uma amostra de 171 fumantes e não fumantes, pareada para idade, sexo, altura, peso e índice de massa corporal. O tratamento consistiu em um estudo clínico, duplo-cego, randomizado, placebo controlado, no qual 39 tabagistas saudáveis receberam tratamento diário (cápsulas com 3g de óleo de peixe (fonte de ômega-3) ou óleo mineral (como placebo) por 90 dias. A avaliação do efeito do tratamento foi realizada utilizando medidas psicométricas e biológicas, incluindo auto-relato de consumo. As avaliações foram realizadas no início do tratamento e mensalmente. Resultados: A avaliação do perfil lipídico da série ômega-3 demonstrou que os fumantes possuem concentrações inferiores de um dos representantes da série ômega-3, o ácido docosahexaenóico, um dos principais lipídios com ação no Sistema Nervoso Central. Após o término da intervenção clínica o grupo tratado com ômega-3 apresentou redução significativa nas avaliações dos níveis de dependência, contudo sem alterações nas demais avaliações utilizadas ao longo do tratamento. Conclusão: Tabagistas possuem concentrações periféricas reduzidas de ômega-3, o que pode refletir alterações dos níveis deste composto em todo o organismo e comprometer o funcionamento normal de diferentes sistemas, tendo como um exemplo o sistema de neurotransmissão dopaminérgica. Por sua vez, o tratamento com 3g/dia de ômega-3 por 90 dias ocasionou redução no nível da dependência de nicotina, contudo não apresentou melhoras nos demais parâmetros analisados, bem como não resultou na cessação do consumo de cigarros.
xiii
ABSTRACT
Objective: The first objective was to compare the levels of fatty acids of the omega-3 series between smokers and non-smokers.The second objective was to investigate the effects of a treatment for nicotine dependence and craving through the supplementation with capsules of fish oil (rich in omega-3). Methods: This research comprised two studies. The first one consisted of a cross-sectional evaluation in which the levels of omega-3 were compared between smokers and non-smokers in a sample of 171 individuals, matched by age, gender, height, weight, and body mass index.The other study was clinical, double-blind, randomized, placebo controlled, in which 39 smokers received daily treatment with capsules of fish oil (a source of omega-3/3g per day) or mineral oil (used as placebo, also 3g per day), taken three times a day for 90 days. The outcome was evaluated by means of psychometric and biological measures as well as self-reports of tobacco use. The evaluations were carried out at the beginning of treatment and once a month thereafter. Results: The evaluation of the lipidic profiles of omega-3 showed that smokers present lower concentrations of docosahexaenoicacid, one of the main lipids found in the Central Nervous System. At the end of the clinical intervention we observed that the group treated with omega-3 showed a significant reduction in the levels of dependence, but no difference was observed on the other outcomes. Conclusion: Smokers showed lower peripheral levels of omega-3, which might interfere in the normal function of different systems, including the dopaminergic system. On the other hand, the treatment with 3g of omega-3/day for 90 days brought about reduction in nicotine dependence without, however, resulting in the cigarette consumption.
1
INTRODUÇÃO
Aspectos gerais
De acordo com levantamentos da Organização Mundial de Saúde - OMS (World Health
Organization– WHO)o tabagismo é a principal causa de morte evitável no mundo (WHO,
2011a). O consumo de tabaco está relacionado com a ocorrência de milhões de mortes e
com gastos de bilhões de dólares a cada ano com agravos à saúde (WHO, 2011a). Dados do
último levantamento da OMS (2011) comprovam que aproximadamente 22% de toda a
população mundial com mais de 15 anos é fumante (WHO, 2011a). Atualmente o número de
mortes relacionadas com o tabagismo ultrapassa os 6 milhões anuais (WHO, 2011b).
De acordo com a Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab) foi constatado que em 2008 no Brasil, 17,5% das pessoas de 15 anos ou mais de idade consomem produtos derivados do tabaco, fumado ou não-fumado, o que corresponde ao contingente de 25 milhões de pessoas (INCA, 2010).
Opaleye e colaboradores (2012) identificaram o uso de tabaco ao menos uma vez na vida em 44% dos 7.939 respondentes do estudo conduzido em 2005, com uma amostra representativa das maiores cidades do Brasil, e que 64% dos fumantes apresentaram alguma tentativa de reduzir ou cessar o consumo de cigarros (Opaleye et al., 2012).
Os tratamentos para cessar o tabagismo atualmentedisponíveis incluem psicoterapias associadas ou não à abordagem farmacológica (WHO, 2011a). Dentre as abordagens farmacológicas disponíveis tem-se: a terapia de reposição de nicotina, a bupropiona e a vareniclina (WHO, 2011a, Rigotti, 2012). Estes tratamentos farmacológicos apresentam diferentes efeitos colaterais e taxas de efetividade reduzidas (Goodfellow & Waugh, 2009; Jiloha, 2010), sendo assim, necessário o desenvolvimento de novas abordagens para o tratamento.
No cigarro encontram-se mais de 6.000 substâncias, sendo as mais importantes a nicotina, o monóxido de carbono e o alcatrão (Balbani & Montovani, 2005; Zaniewska et al., 2009). O contato com esses compostos aumenta a probabilidade de incidência de diversas patologias, como câncer, doenças respiratórias, cardiovasculares e do trato digestório (WHO, 2011a; Balbani & Montovani, 2005; Zaniewska et al., 2009). Dentre os principais compostos encontrados na fumaça do cigarro, apenas a nicotina é capaz de causar dependência (Rosemberg, 2005; Balbani & Montovani, 2005; Zaniewska et al., 2009).
2
As ações reforçadoras da nicotina ocorrem em decorrência da ativação do sistema mesolímbicocortical (Vetulani, 2001; Mansvelder & McGehee, 2002). As sensações de prazer estão relacionadas com a ativação dopaminérgica do núcleo accumbens (Koob et al., 1988; Ventulani, 2001). Há evidências de que a compulsão ou fissura para consumir uma substância psicoativa é deflagrada por alterações dos níveis de dopamina (DA) nesta estrutura (Dackis & Gold, 1985; Ventulani, 2001). Estudos em modelos animais demonstram que a deficiência de ômega-3 resulta em alterações estruturais no tecido nervoso (Zimmer et al., 1998; Zimmer et al., 2000a; Zimmer et al., 2000b, Chalon, 2006). De acordo com Zimmer e colaboradores (1998 e 2000), ratos privados do precursor de ômega-3 apresentam funcionamento alterado do sistema dopaminérgico, devido a redução do número de vesículas deste neurotransmissor (Zimmer et al., 1998; Zimmer et al., 2000a;
Zimmer et al., 2000b). Utilizando o mesmo modelo animal, Chalon (2006), demonstrou que
os prejuízos apresentam-se aos sistemas serotoninérgicos e dopaminérgicos, e que após restabelecimento da dieta, as alterações são revertidas (Chalon, 2006).
Os ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs) estão relacionados com o funcionamento fisiológico normal e a boa saúde (Spector, 1999). Dentre os PUFAs de principal importância fisiológica está o ácido linolênico, precursor dos ácidos graxos da série ômega-3 (Spector, 1999; Haag, 2003). Os principais ácidos graxos representantes da série ômega-3 são: o ácido eicosapentaenóico (EPA) e o ácido docosahexaenóico (DHA) (Spector, 1999; Haag, 2003). O Sistema Nervoso Central é amplamente constituído por ácidos graxos da série ômega-3. Esta elevada concentração evidencia o importante papel destes PUFAs nesse tecido e em seu funcionamento adequado (Haag, 2003; Bourre, 2005).
Evidências clínicas sugerem que uma redução na porcentagem dos ácidos graxos da série ômega-3 está associada com diferentes doenças (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, depressão, doença de Alzheimer, esclerose múltipla) (Spector, 1999; Dyall & Michael-Titus, 2008) e que a suplementação dietética é capaz de melhorar a condição clínica dos pacientes (Hallahan et al., 2007; Lakhan & Vieira, 2008; Ross, 2009).
Estudos demonstram que fumantes possuem indicadores de estresse oxidativo mais elevados que não fumantes (Lapenna et al., 1995; Morrow et al., 1995; Abdolsamadi et al.,2011;). Esta alteração, em grande parte associada à presença de elevadas concentrações de radicais livres (Morrow et al., 1995; Simon et al., 1996; Pawlosky et al., 2007), está relacionada com a incidência de diferentes doenças, muitas delas relacionadas com
3
alterações da peroxidação lipídica (Morrow et al., 1995; Watanabe et al., 1995; Zamaria, 2004). Os ácidos graxos poliinsaturados são compostos biológicos altamente suscetíveis à oxidação, podendo estes ter sua concentração fisiológica alterada devido aos compostos presentes na fumaça do cigarro (Simon et al., 1996; Miller III et al., 1997; Ross et al., 2003; Pawlosky et al.; 2007). Estudos demonstram que fumantes possuem concentrações desses ácidos graxos inferiores quando comparados com não fumantes (Simon et al., 1996; Pawlosky et al.; 2007), podendo esta alteração resultar em alterações funcionais e clínicas.
Como baixos níveis de ômega-3 estão relacionados com a disfunção do sistema dopaminérgico, incluindo outros sistemas de neurotransmissão, somando às evidências de que compostos presentes no cigarro interferem no perfil lipídico dos PUFAs (Simon et al., 1996; Pawlosky et al., 2003; Pawlosky et al.; 2007), a hipótese desse estudo foi de que fumantes possuem concentrações alteradas de ômega-3, o que poderia resultar em hipofuncionamento de sistemas e estruturas relacionadas com a dependência. Sendo assim, o objetivo foi avaliar uma possível diferença entre os níveis de ômega-3 de tabagistas e não tabagistas, e, por conseguinte, avaliar os efeitos da suplementação alimentar diária com ômega-3 (óleo de peixe) na compulsão e dependência de nicotina.
4
REFERENCIAL TEÓRICO
Tabagismo no Mundo e no Brasil
A Organização Mundial da Saúde - OMS (World Health Organization - WHO) identifica o tabagismo como um fator de risco à vida a ser combatido com alta prioridade, tendo em vista a elevada ocorrência de mortes associadas ao uso do tabaco mundialmente (WHO,
2011a). O tabagismo é a maior causa de morte evitável no mundo, subseqüente ao consumo
excessivo de álcool e em terceiro lugar ao tabagismo passivo (IARC, 1987; Glantz & Parmley, 1995; Rosemberg, 2005).
O consumo de tabaco está relacionado com a ocorrência de milhões de mortes e com gastos de bilhões de dólares a cada ano com agravos à saúde (WHO, 2011a). Dados do último levantamento da OMS (2011) comprovam que aproximadamente 22% de toda a
população mundial com mais de 15 anos é fumante (WHO, 2011a). Atualmente o número de
mortes relacionadas com o tabagismo ultrapassa os 6 milhões anuais (WHO, 2011b).
De acordo com a Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab) foi constatado que em 2008 no Brasil, 17,5% das pessoas de 15 anos ou mais de idade consomem produtos derivados do tabaco, fumado ou não-fumado, o que corresponde ao contingente de 25 milhões de pessoas (INCA, 2010).
Comparando os dados do I e II Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (LENAD) foi identificado uma redução de 20% no consumo de tabaco no Brasil entre os anos de 2006 e 2012, datas das coletas de dados do levantamento. No primeiro levantamento, aproximadamente 19% dos entrevistados reportaram serem fumantes, contudo no segundo, o contingente reduziu para 15,3%, mas é importante ressaltar que esta parcela restante representa 20 milhões de pessoas. Outro dado de grande importância identificado foi a redução em 45% de consumo nos adolescentes (indivíduos com mais de 14 anos e menores de 18) (LENAD, 2013 dados preliminares).
Um importante dado do II LENAD é a população de fumantes passivos (ou second hand
smokers). Baseado na quantidade média de moradores nas residências brasileiras e no
contigente de fumantes, estima-se que em nosso país há 70 milhões de fumantes passivos. De acordo com o II LENAD, 51% da população entrevistada relatou ter experimentado ao menos uma vez na vida cigarros, sendo que destes 30% permaneceram como fumantes até
5
o momento da entrevista. O estudo apontou 11,3% da população entrevistada declara-se como ex-fumantes, sendo o principal motivo (aproximadamente 79.8% dentre esta parcela) para a cessação os agravos à saúde relacionados. Apesar da redução na porcentagem de fumantes observada entre os dois levantamentos, 2006 e 2012, identificou-se uma intensificação do consumo: a média de cigarros consumidos diariamente aumentou de 12,9 em 2006, para 14,1 em 2012 (LENAD, 2013 dados preliminares).
Cigarro e os efeitos deletérios para o organismo
O cigarro contém mais de 6.000 substâncias, sendo a fumaça proveniente de sua combustão uma mistura complexa, composta por mais de 4.000 constituintes químicos (Balbani & Montovani, 2005; Rosemberg, 2005; Pasupathi et al., 2009; Zaniewska et al., 2009). Entre os diferentes compostos identificados na fumaça do cigarro, pode-se destacar a presença de diferentes alcalóides de pirimidina, sendo a nicotina um exemplo; amônia, acroleína, fenóis, acetaldeídos, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, gases provenientes da combustão como o monóxido de carbono (CO), óxidos de nitrogênio, cianeto de hidrogênio; e ainda traços de metais e elementos radioativos, como o polônio, rádio e tório (Pasupathi et al., 2009).
Dentre os compostos identificados na fumaça do cigarro, destaca-se a nicotina, o único composto identificado com atividade psicoativa capaz de causar dependência (Balbani & Montovani, 2005; Rosemberg, 2005; Zaniewska et al., 2009).
O contato com os compostos presentes no cigarro aumenta a probabilidade de incidência de diversas patologias, como câncer (em diferentes tecidos como: pulmão, laringe, faringe, esôfago, boca, estomago, rins, pâncreas e medula óssea), doenças respiratórias (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), enfisema, asma, infecções do trato respiratório), cardiovasculares (doença cardíaca isquêmica, aterosclerose, ataque cardíaco) e do trato digestório (úlceras estomacais e duodenais) (Balbani & Montovani, 2005; Zaniewska et al., 2009; OMSa, 2011).
Estudos demonstram que grande parte das patologias com incidência associada ao tabagismo, como por exemplo, as doenças do trato respiratório e cardiovascular; estão relacionadas em algum nível com os efeitos deletérios dos radicais livres sobre o organismo (Puri et al., 2008a; Pasupathi et al., 2009). A fumaça do cigarro é uma importante fonte de radicais livres, visto conter uma grande quantidade de agentes oxidantes e/ou
pró-6
oxidantes (Zappacosta et al., 1999; Puri et al., 2008a; Pasupathi et al., 2009; Abdolsamandi et al., 2011).
Os radicais livres são compostos químicos capazes de existir independentemente, comum ou mais elétrons não pareados (Halliwell,2001). Estes compostos são constantemente gerados no organismo através de reações de redução como parte do metabolismo normal celular, seja por meio de processos endógenos como a respiração celular, sinalização celular, atividade fagocitária ou por ação exógena como a exposição à radiação ionizante ou contato com a fumaça do cigarro (Zappacosta, 1999; Puri et al., 2008a; Halliweel, 2001; Pasupathi et al., 2009; Adbolsamandi et al., 2011).
Os níveis de radicais livres e outras espécies reativas são constantemente controlados por um complexo sistema de defesa antioxidante (Pasupathi et at., 2009; Halliwell, 2001; Adbolsamandi et al., 2011). Este sistema é composto por duas grandes classes de mecanismos: as enzimas de limpeza (do sistema scavenger), como a superóxido desmutase (SuperOxide Dismutase – SOD), as catalases (CAT) e a glutationa peroxidase (Glutathione
Peroxidase – GPx); e a classe de compostos não enzimáticos, constituída por compostos
naturais e sintéticos, como a glutationa (Glutathione – GHS) e as vitaminas (C, E, carotenos, retinol, etc.) (Pasupathi et al., 2009; Halliwell, 2001; Abdolsamandi et al., 2011).
Os efeitos deletérios dos radicais livres são mantidos sob controle através do balanço entre a taxa de produção e de eliminação, por meio dos sistemas de defesa (Halliwell, 2001; Pasupathi et al., 2009). Porém, os sistemas de defesa não são eficazes em sua totalidade, principalmente em situações na qual há grande oferta de compostos oxidantes. Em situações de desbalanço, há aumento do estresse oxidativo, que pode resultar em redução dos níveis dos antioxidantes, aumento da produção das espécies reativas, como as de oxigênio (Reactive Oxigen Species – ROS) e de nitrogênio (Reactive Nitrogen Species – RNS), resultando assim, em danos a compostos biológicos como proteínas, lipídios e ácidos nucleicos (Puri et al., 2008a; Puri et al., 2008b; Pasupathi et al., 2009).
Estudos demonstram que fumantes possuem níveis de estresse oxidativo superiores aos não fumantes, resultado de um quadro de redução das defesas antioxidantes associada ao aumento da quantidade de radicais livres (Morrow et al., 1995; Zappacosta et al., 1999; Pawlosky et al., 2007; Pasupathi et al., 2009; Adbolsamandi et al., 2011). Este quadro é intensamente prejudicial para os compostos bioquímicos, em especial para os lipídios. Os ácidos graxos insaturados, devido às duplas ligações presentes na cadeia carbônica, são
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altamente suscetíveis à ação das espécies reativas, tendo suas concentrações alteradas em situações de elevado estresse oxidativo (Morrow et al., 1995; Watanabe et al., 1995; Miller III et al., 1997; Pawlosky et al., 1999; Ross et al., 2003; Pawlosky et al., 2007).
A peroxidação lipídica, devido ao aumento do estresse oxidativo, pode ser avaliada por meio de marcadores indiretos ou através de quantificação direta dos ácidos graxos no soro ou plasma (Morrow et al., 1995; Simon et al., 1996; Miller III et al., 1997; Puri et al., 2008a;Puri et al., 2008b; Pawlosky et al., 2007). Como exemplo de marcadores indiretos tem-se a dosagem da concentração deTBARS (Thiobarbituric Acid Reactive Substance), avaliado pela concentração de malondialdeído, produto final de degradação lipídica; e F2 isoprostrano (produto da peroxidação do ácido aracdônico) no plasma ou soro, e a concentração de etanol no ar exalado, produzido a partir da degradação de ácidos graxos da série ômega-3 (Miller III et al., 1997; Ross et al., 2003; Puri et al., 2008a; Puri et al., 2008b);
Estudos demonstram que fumantes possuem concentrações aumentadas dos marcadores de peroxidação lipídica, como TBARS, F2 isoprostano e CO no ar exalado (Morrow et al., 1995; Miller III et al., 1997; Pawlosky et al., 1999) e concentrações reduzidas dos ácidos docosahexaenóico, linoleico e aracdônico, representantes dos PUFAs da série ômega 3 e 6, quando comparados com não fumantes (Simon et al., 1996; Pawlosky et al., 1999).
Dependência de nicotina
A nicotina é um alcalóide, uma amina terciária composta por anéis de piridina e pirolidina, encontrada nas folhas do tabaco (Balbani & Montovani, 2005; Rosemberg, 2005; Jiloha, 2010). A queima do tabaco libera nicotina, que por meio da fumaça do cigarro, ao ser inalada, atinge os pulmões e a circulação sanguínea. A nicotina é rapidamente absorvida pelos alvéolos, entrando assim, na circulação sanguínea. Uma vez no sangue, atinge dentro de segundos todos os órgãos, sendo as concentrações máximas encontradas no cérebro, pulmão e baço (Rosemberg, 2005; Balbani & Montovani, 2005; Zaniewska & Przegalinski, 2009; Jiloha, 2010).
Uma pequena parte da nicotina pode ser absorvida pelo trato digestório como resultado da deglutição da saliva. A sua biotransformação ocorre principalmente no fígado, por meio de enzimas da família do citocromo P450 (mais especificamente a enzima CYP2A6), uma
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pequena parte pelo pulmão e cérebro, sendo que uma fração de 5-10% é excretada pelos rins sob a forma não metabolizada (Rosemberg, 2005; Zaniewska & Przegalinski, 2009).
As ações da nicotina são decorrentes da sua ligação com os receptores nicotínicos de acetilcolina (Nicotinic Acetylcholine Receptor - nAchR). Estes receptores normalmente são ativados pelo neurotransmissor endógeno, a acetilcolina, e encontram-se distribuídos na membrana plasmática de diversos neurônios. Dessa forma, a nicotina é capaz de desempenhar uma gama de respostas. (Rosemberg, 2005; Zaniewska & Przegalinski, 2009; Benowitz, 2010; Jiloha, 2010; Stahl, 2010).
Os receptores nAchR são canais ionotrópicos, permeáveis ao influxo de cátions; compostos pela combinação das subunidades proteicas α e β (α2-α10 e β1-4) (Jiloha, 2010; D’Souza & Markou, 2011). Estes receptores tetrâmeros são encontrados principalmente na periferia como nas junções musculares, nos gânglios autonômicos e na medula da supra-renal, e em baixas concentrações no Sistema Nervoso Central (SNC) (Jiloha, 2010; Stahl, 2010). Estudos demonstram que os principais receptores nAchR relacionados com dependência de nicotina são o receptor α4β2, principalmente, e o α7 (Balbani & Montovani, 2005; Jiloha, 2010, Stahl, 2010; D’Souza & Markou, 2011).
A nicotina desempenha efeitos tanto no SNC como no Sistema Nervoso Periférico (SNP), sendo os efeitos dose dependentes. No SNC, doses baixas resultam em estimulação neuronal, aumento da vigilância, da aprendizagem e memória, enquanto que altas doses são responsáveis por sensação de prazer, percepção distorcida, fotofobia, cansaço e déficits em concentração e memória. Um exemplo de alterações periféricas é a vasoconstrição, aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca (Balbani & Montovani, 2005; Zaniewska & Przegalinski, 2009; Jiloha, 2010).
O sistema de recompensa, relacionado com a obtenção de recompensa e prazer, usualmente é estimulado por neurotransmissores frente a estímulos naturais como ingestão de alimento, água e sexo. As substâncias psicoativas, como a nicotina, possuem a propriedade de estimular este sistema, porém de forma mais intensa, desencadeando assim uma sensação de prazer mais reforçador (Vetulani, 2001; Mansvelder & McGehee, 2002; Balbani & Montovani, 2005; Jiloha, 2010).
A nicotina desempenha suas ações reforçadoras através da estimulação do sistema mesolímbico cortical (Vetulani, 2001; Mansvelder & McGehee, 2002). Os efeitos positivos da nicotina ocorrem em resposta à ativação de neurônios dopaminérgicos localizados na Área
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Tegmental Ventral (VTA) (Koob, 1988; Ventulani, 2001). Esta ativação ocorre em decorrência da ação direta da nicotina sob os receptores nicotínicos presente nos neurônios da VTA, ou de forma indireta devido a interação deste composto com outros sistemas de neurotransmissão como o glutamatérgico (Stahl, 2010; D’Souza & Markou, 2011).
A interação da nicotina com os receptores nAchR α4β2, localizados na membrana dos neurônios dopaminérgicos da VTA, desencadeia a liberação direta de dopamina (DA) no núcleo accumbens (NAc) (Koob, 1988; Ventulani, 2001; Rosemberg, 2005; Zaniewska & Przegalinski, 2009; Benowitz, 2010; Stahl, 2010). Entretanto, a nicotina pode resultar na liberação de DA no NAc de forma indireta por duas outras vias: através da dessensibilização do neurônio GABAérgico localizado na VTA, ou através da ativação via sistema glutamatérgico, dos neurônios dopaminérgicos da VTA (Stahl, 2010; D’Souza & Markou, 2011).
A liberação de DA em estruturas como NAc, amígdala e outras estruturas do sistema límbico, resulta na sensação de prazer, satisfação e estado euforizante. Esse mecanismo quando estimulado freqüentemente resulta em neuroadaptações, culminando com o quadro de dependência (Ventulani, 2001; Rosemberg, 2005; Zaniewska & Przegalinski, 2009; Benowitz, 2010; Mao & McGehee, 2010). Uma das neuroadaptações mais freqüentes descritas na dependência de nicotina é o upregulation, ou super sensibilização, dos receptores nAchR (Jiloha, 2010; Stahl, 2010).
Após a instalação do quadro de dependência, reduções no consumo de nicotina podem desenfrear os sintomas de síndrome de abstinência, caracterizada principalmente por ansiedade, irritabilidade, distúrbios do sono, alteração cognitivas e fissura ou compulsão (craving) pelo cigarro (Balbani & Montovani, 2005; Jiloha, 2010).
Os quadros de compulsão e sintomas de abstinência iniciam e agravam-se quando os receptores nicotínicos passam de seu estado dessensibilizados (inativos ou não responsivos) para o estado de repouso, no qual estão aptos para interagirem com a nicotina, em um período de reduzida disponibilidade de nicotina ou abstinência completa. Por conseguinte, ocorrerá alterações dos níveis de DA em estruturas límbicas, como o NAc (Dackis & Gold, 1985; Ventulani, 2001; Jiloha, 2010; Stahl, 2010)
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Tratamentos para cessação do tabagismo
Os tratamentos atualmente disponíveis para o tabagismo incluem psicoterapias associadas ou não à abordagem farmacológica (WHO, 2011a). O aconselhamento do paciente e de seu núcleo de convivência, caso existente, é um importante passo para a cessação do consumo (Balbani & Montovani, 2005). O tratamento farmacológico contempla a utilização de medicamentos dividos entre primeira e segunda linha. Incluem-se no tratamento de primeira linha a terapia de reposição de nicotina (Nicotine Replacement
Therapy - NRT), bupropiona e vareniclina (Balbani & Montovani, 2005; D’Souza & Markou,
2011; WHO, 2011a; Rigotti, 2012); e no de segunda linha, a clonidina e a nortriptilina (Gourlay et al., 2004; Balbani & Montovani, 2005; Schnoll & Lernan, 2006; Goodfellow & Waugh, 2009).
A NRT pode ser realizada por meio de diferentes formas de administração, como os adesivos transdérmicos, sprays nasais, gomas de mascar, entre outras formulações (Balbani & Montovani, 2005; Goodfellow & Waugh, 2009; Jiloha, 2010). No Brasil as formulações disponíveis consistem nos adesivos transdérmicos e na goma de mascar (Balbani & Montovani, 2005). Esta forma de intervenção farmacológica tem como objetivo oferecer a nicotina de uma forma segura, não associada aos compostos nocivos presentes no cigarro, e dessa forma reduzir os sintomas de abstinência (WHO, 2011a; Goodfellow & Waugh, 2009; Jiloha, 2010; Rigotti, 2012). Seu uso é indicado para o controle das reações indesejáveis da síndrome de abstinência, podendo sua prescrição estar associada a outras terapias para cessação, como a bupropriona (Balbani & Montovani, 2005; Goodfellow & Waugh, 2009). Os adesivos transdérmicos possuem dosagens com aumento progressivo na quantidade de nicotina disponível (7, 14 e 21 mg), fornecendo uma biodisponibilidade da substância por um período de 16 a 24 horas, sendo sua administração diária (Balbani & Montovani, 2005). Os principais fatores negativos associados à NRT são seu elevado custo, ação lenta e redução da eficiência quando utilizado inadequadamente (Balbani & Montovani, 2005).
A bupropiona, um antidepressivo não-tricíclico, ao inibir a recaptação pré-sináptica de noradrenalina (NOR) e DA, aumenta a concentração dos mesmos, melhorando os sintomas de compulsão e abstinência (Balbani & Montovani, 2005; Johnson, 2009; Jiloha, 2010; WHO, 2011a; Rigotti, 2012). A terapia com bupropiona deve ser iniciada em uma média de 7 a 10 dias antes do dia escolhido pelo fumante para cessar o consumo (Balbani & Montovani, 2005). Sua utilização está associada com aumento do período de abstinência, e menores
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efeitos colaterais, como alteração de peso e libido, comum ao uso de antidepressivos (Balbani & Montovani, 2005; Goodfellow & Waugh, 2009; Johnson, 2009). Devido ao mecanismo de ação amplo do medicamento, ocasiona diferentes efeitos colaterais como insônia, boca seca, cefaléia, sendo que muitos dos sintomas de efeitos colaterais são os responsáveis pela descontinuação do tratamento (Balbani & Montovani, 2005; Johnson, 2009).
A vareniclina, um agonista parcial do receptor α4β2 acetilcolínico, tem sua eficácia associada com a ligação e ativação do receptor nicotínico associada ao antagonismo competitivo com a nicotina (Goodfellow & Waugh, 2009; Johnson, 2009; Jiloha, 2010; Pfizer CHANTIX, 2013).Por se tratar de um agonista parcial, atua ativando os receptores com uma intensidade inferior se comparada com o agonista total, reduzindo desta forma os sintomas de abstinência. Ao exercer um antagonismo competitivo com a nicotina, impede sua ligação com o receptor, e consequentemente, reduz sua ação total, prevenindo parte do potencial reforçador da substância (Goodfellow & Waugh, 2009; Johnson, 2009; Jiloha, 2010; Pfizer CHANTIX, 2013). Sua utilização está associada com efeitos colaterais como desconforto estomacal, cefaléia, rush cutâneo, insônia, sonhos anormais e em alguns casos, incidência de transtornos de humor, ideação e comportametos suicidas (Johnson, 2009; Rigotti, 2012; Pfizer CHANTIX, 2013). Devido aos efeitos relacionados com alteração de humor e ideação suicida, tonrna-se importante o constante acompanhamento dos pacientes sob esta medicação, sendo a descontinuação da medicação aconselhada após o surgimento dos primeiros sintomas relacionados (Goodfellow & Waugh, 2009; Rigotti, 2012).
A clonidina é um agonísta do receptor alfa 2 adrenérgico indicado como um anti hipertensivo arterial, contudo sua prescrição tem sido recomendada para o tratamento de dores crônicas, síndrome de Tourette e tratamento de síndrome de abstinência de opiáceos, álcool e nicotina (Gourlay et al., 2004). Os principais efeitos colaterais associados ao seu uso incluem boca seca, sedação, tontura e hipotensão ortostática (Gourlay et al., 2004; Balbani & Montovani, 2005). De acordo com Gourlay e colaboradores (2004) o uso de clonidina é eficiente na cessação do tabagismo, contudo os efeitos colaterais associados ao seu uso tornam sua indicação como segunda linha de tratamento, sendo a indicação específica para casos nos quais possa haver benefício dos efeitos colaterais, como pacientes com elevada ansiedade e agitação, ou em casos de inssucesso com os demais tratamentos farmacológicos (NRT e antidepressivos) (Gourlay et al., 2004).
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A nortriptilina é um antidepressivo tricíclico de segunda geração o qual inibe a recaptação dos neurotransmissores noradrenalina e dopamina, exercendo ações antidepressivas e ansiolíticas ao aumentar a concentração destes neurotransmissores no SNC (Balbani & Montovani, 2005; Goodfellow & Waugh, 2009). Segundo Goodfellow & Waugh (2009) parte de seu efeito no tratamento da dependência de nicotina está relacionado com seus efeitos antidepressivos. A utilização de nortriptilina está associada com tonturas, tremores/fraqueza, insônia, visão embassada, constipação, náusea e outros efeitos colaterais (Goodfellow & Waugh, 2009).
As medicações de segunda linha para tratamento para tabagismo apresentam evidências de eficiência, sendo indicadas pelo guia de Serviço de Saúde Pública revisado em 2008 (Public Health Service guideline 2008 update), contudo não são aprovados pelo órgão regulador americano Food and Drug Administratio (FDA). O emprego destes medicamentos pode apresentar maiores preocupoações em relação aos potenciais efeitos colaterais e adversos do que os de primeira linha (Goodfellow & Waugh, 2009; Rigotti, 2012).
De acordo com dados apontados no trabalho de Rigotti (2012) acerca da eficiência dos métodos para tratamento para dependência de nicotina baseados em estudos de metanálise [Table 1. Efficacy of Methods used to treat tobacco dependence: meta-analyses from the Crochrane database of Systematic Reviews – Strategies to help a smoker who is struggling to quit – publicado na Revista The Journal of Amercian Medical Association (JAMA) volume 308 número 15] tem-se que tanto os métodos não farmacológicos (baseados no suporte para mudança de comportante e aconselhamento) como os farmacológicos apresentam maiores taxas de eficiência quando comparados com seus controles, aconselhamento mínimo e placebo (ou nenhum tratamento), respectivamente.
Conforme os dados do trabalho acima descrito dentre os tratamentos farmacológicos de primeira linha, a vareniclina é o medicamento com maior taxa de eficiência quando comparado com o placebo (RR 2,27; 95% CI 2,02-2,55), seguido pela bupropiona (RR 1,69; 95% CI 1,53-1,85) e adesivos transdermicos de NRT (RR 1,66; 95% 1,53-1,81) (Rigotti, 2012). Contudo os principais tratamentos farmacológicos apresentam efeitos colaterais, os quais muitas vezes são responsáveis pelo abandono do tratamento (Goodfellow & Waugh, 2009; Jiloha, 2010; Rigotti, 2012; Pfizer CHANTIX, 2013), sendo assim, o desenvolvimento de novas abordagens torna-se necessário.
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Ácidos graxos poliinsaturados e ômega-3
Os ácidos graxos possuem características essenciais para o funcionamento fisiológico normal e para uma boa saúde (Spector, 1999). Participam do armazenamento e produção de energia, através da sua oxidação, síntese de fosfolipídeos e esfingolipídios de membrana e modificação covalente de diversas proteínas regulatórias (Spector, 1999). Eles podem ser saturados, monoinsaturados e poliinsaturados.
Os ácidos graxos poliinsaturados (Polyunsaturated Fatty Acids - PUFA) de grande importância ao organismo são: ácido linoleico (LA) e acido alfa-linolênico (ALA), uma vez que são essenciais e participam de um vasto número de processos do funcionamento do organismo. Esses PUFAS são os precursores de duas séries distintas de ácidos graxos, a série ômega-3, derivado do ALA, e ômega-6, derivado do LA (Spector, 1999; Haag, 2003). Os ácidos graxos mais abundantes pertencentes a serie ômega-3 são: ácido eicosapentanóico (EPA) e ácido docosahexanóico (DHA) (Spector, 1999; Haag, 2003; Bourre, 2005; Dyall & Michael-Titus, 2008).
O termo “essencial” dos ácidos graxos EPA e DHA é referente ao fato de que, além de participarem de funções importantes, células de mamíferos são incapazes de sintetizá-los completamente, por isso, devem ser obtidos exclusivamente pela dieta, tornando-se, assim, essenciais (Spector, 1999; Freeman, 2000; Bourre, 2005). Os ácidos graxos da série ômega-3 são encontrados em plantas e seres marinhos (Spector, 1999; Freeman, 2000; Bourre, 2005; Mazza e Pomponi, 2007). A principal fonte de ômega-3 é o óleo de peixe (Hallahan et al., 2007; Rusca et al., 2009; Kapoor & Patil, 2011).
Os processos envolvidos na produção de EPA e DHA envolvem uma série de etapas de dessaturações e elongações, as quais ocorrem em organelas celulares como o retículo endoplasmático e peroxissomos. A metabolização de ALA, precursor da série ômega-3, produzirá EPA, como um metabólito intermediário, e DHA como produto final (Spector, 1999).
Ômega-3 e Sistema Nervoso Central
Analisando a porcentagem lipídica de todos os órgãos do corpo humano, o SNC, excluindo o tecido adiposo, possui o maior valor (Haag, 2003; Bourre, 2005). O peso seco de um cérebro adulto varia entre 50 a 60% de lipídios, sendo que 35% desse valor se referem aos ácidos graxos poliinsaturados. Aproximadamente 33% dos PUFAs são da série ômega-3
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(a proporção varia de uma área para a outra). Tendo em vista a elevada concentração destes, torna-se evidente o seu envolvimento com a bioquímica, fisiologia e funcionamento do cérebro (Chalon & Vancassel, 2001; Haag, 2003; Bourre, 2005).
Os neurônios requerem uma quantidade adequada de ômega-3 e ômega-6 em suas membranas, pois eles participam de numerosos processos (Spector, 1999; Chalon & Vancassel, 2001; Haag, 2003; Dyall & Michael-Titus, 2008). Como a composição lipídica das membranas neuronais reflete o consumo de ácidos graxos ingeridos na dieta, pequenas alterações na mesma são capazes de alterar a concentração desses no SNC, uma vez que esses ácidos graxos são essenciais, podendo desencadear um desbalanço da homeostasia desse tecido (Haag, 2003). Já foi demonstrado que a deficiência dietética crônica de ALA em roedores afeta a composição das membranas fosfolipídicas neuronais (Zimmer et al., 1998;Chalon et al., 2001; Zimmer et al., 2000a; Zimmer et al., 2000b; Chalon, 2006; Lakhan & Vieira, 2008).
No tecido nervoso, os PUFAS participam da constituição das membranas celulares dos neurônios, influenciando diretamente e indiretamente a sua função. Isso se faz por meio tanto da relação direta com os constituintes da membrana, através das propriedades biofísicas das membranas, quanto por meio da produção de mensageiros bioquímicos. O ômega-3 participa da modulação desses processos através da sobreposição de mecanismos (Chalon & Vancassel, 2001; Dyall & Michael-Titus, 2008).
Os ácidos graxos EPA e DHA possuem efeitos neuroprotetores relacionados com a ação direta sobre a membrana plasmática, resposta inflamatória alterada e controle sobre a expressão gênica (Spector, 1999; Haag, 2003, Dyall & Michael-Titus, 2008).
Tratamento com ômega-3
Diferente dos ácidos graxos saturados, que têm demonstrado efeitos negativos para a saúde, os ácidos graxos da série ômega-3 têm sido associados a vários benefícios. Como exemplo, pode-se citar benefícios no tratamento da hipertensão, doença de Crohn, artrite reumatóide, doença macular relacionada à idade e asma (Spector, 1999; Dyall & Michael-Titus, 2008). Há também relatos de eficácia na redução do risco cardíaco primário, de doenças coronarianas e diminuição nos triglicérides sérico (Freeman, 2000; Mazza & Pomponi, 2007).
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Evidências clínicas sugerem que uma redução na porcentagem dos ácidos graxos da série ômega-3 está associada a diferentes doenças (Spector, 1999; Dyall & Michael-Titus, 2008) e que a suplementação dietética é capaz de reverter a condição clínica dos pacientes (Hallahan, 2007; Lakhan, 2008; Ross, 2009).
De acordo com Ross (2009), a suplementação com PUFAS da série ômega-3 mostra-se eficaz no tratamento de desordens de ansiedade e ocasionam melhoras em escores de depressão, suicídio e estresse diário (Hallahan et al., 2007).
A dosagem comumente empregada em estudos clínicos visando avaliar os efeitos do ômega-3, fazendo uso de suplementos de origem marinha, é de 3 g diários, divididos em 3 tomadas diárias (Hallahan et al., 2007; Rusca et al., 2009; Kapoor & Patil, 2011).
Possível papel do ômega-3 na dependência pela nicotina
Estudos em modelos animais demonstram que a deficiência de ômega-3 resulta em alterações estruturais no tecido nervoso (Zimmer et al., 1998; Zimmer et al., 2000a; Chalon et al., 2001, Chalon, 2006). De acordo com Zimmer e colaboradores (1998 e 2000), ratos privados do precursor de ômega-3 (ácido alfa linolênico –ALA) apresentam funcionamento alterado do sistema dopaminérgico, devido à redução do número de vesículas do neurotransmissor (Zimmer, 1998; Zimmer, 2000). Utilizando o mesmo modelo animal, Chalon (2006), demonstrou que os prejuízos apresentam-se aos sistemas serotoninérgicos e dopaminérgicos, e que após restabelecimento da dieta, as alterações são revertidas (Chalon, 2006).
A deficiência de ômega-3 resulta em hipofuncionamento das vias mesocortical e mesolímbica, uma vez que estas são mediadas pela DA. O aumento na dieta de ômega-3 aumenta a atividade central da serotonina no córtex pré-frontal, diminuindo, assim, a agressividade e a impulsividade, funções correlacionadas à amígdala e córtex órbito-frontal. Assume-se que existem interações entre PUFAS, neurotransmissão e comportamento (Chalon & Vancassel, 2001; Das & Fams, 2003; Yehuda, 2003).
A deficiência de ácidos graxos essenciais, sejam do subtipo ômega-3 ou ômega-6, já foi relacionada a estados de impulsividade e a comportamentos compulsivos (Buydens-Branchey et al., 2003a; Buydens-Branchey et al., 2003b), afetando a higidez dos sistemas neurais, em especial os serotoninérgicos (Chalon & Vancassel, 2001; Das & Fams, 2003). Destaca-se o fato das dietas modernas ocidentais geralmente serem deficientes nos ácidos
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graxos da série ômega-3. No Reino Unido e Europa Ocidental, a proporção atinge 1:15 (ômega-3 e ômega-6), sendo que a proporção dietética padrão é de 3,5:1 (Richardson, 2004; Bourre, 2005; Garland & Hallahan, 2007).
Como a deficiência de ômega-3 influencia a neurotransmissão dopaminérgica em diversos sistemas, incluindo as vias mesolímbicas e mesocorticais, de forma que a liberação de DA pode estar comprometida, é possível que a administração de ômega-3 por via oral aumente a sua biodisponibilidade. Consequentemente a concentração no SNC poderia aumentar, favorecendo assim o equilíbrio entre as estruturas envolvidas, diminuindo a compulsão e dependência de nicotina.
Nota explicativa
Por se tratar de um estudo com dois focos distintos, sendo eles: analisar os efeitos do cigarro e suas substâncias nos compostos lipídicos da série ômega-3; e os efeitos do tratamento da dependência de nicotina através da suplementação alimentar diária com ômega-3; a apresentação dos experimentos será feita de forma separada com o intuito de facilitar a compreensão da metodologia empregada e dos resultados encontrados. Sendo assim este documento consistirá na apresentação e detalhamento de dois experimentos: a comparação do perfil lipídico da série ômega-3 entre tabagistas e não tabagistas (Parte I) e em seguida, os efeitos da administração de ácidos graxos poliinsaturados da série ômega-3 na dependência de nicotina (Parte II).
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METODOLOGIA GERAL
O projeto de pesquisa foi submetido para apreciação ética via Plataforma Brasil e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) sob o número de processo CAAE:# 03850412.2.0000.55.5 (ANEXO I). Após esta etapa o estudo foi registrado no Clinical Trials (#NTC01735279).
Divulgação do estudo
Após aprovação do estudo, iniciou-se a divulgação do mesmo para a população. Os veículos de divulgação escolhidos foram: cartazes informativos, distribuídos pelos ambientes da UNIFESP, Hospital São Paulo e setores da AFIP (Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa); e anúncios em jornais e revistas de grande e pequena circulação da cidade de São Paulo, através da Assessoria de Imprensa da UNIFESP (cerca de 200 mídias diferentes). Ao longo do processo de seleção e triagem dos voluntários, outra forma de anúncio do estudo foi contemplada: a divulgação por meio dos próprios voluntários.
O estudo consistiu na realização de dois experimentos: o primeiro deles, a comparação do perfil lipídico da série ômega-3 entre tabagistas e não tabagistas, e o segundo, o tratamento de tabagistas com ômega-3. A comparação do perfil lipídico da série ômega-3 consistiu em um estudo transversal no qual participaram 171 sujeitos de pesquisa, sendo 120 tabagistas e 51 não tabagistas. O tratamento consistiu em um estudo clínico, duplo-cego, randomizado e placebo controlado, no qual 63 tabagistas foram alocados em 2 grupos (placebo e ômega-3).
Todos os veículos de divulgação escolhidos contemplavam informações básicas referentes a cada um dos estudos, inclusive telefone para realização de contato. Na Figura1, apresentam-se exemplos de cartazes de divulgação dos estudos. A Figura1-A contém informações referentes a divulgação do tratamento, e a Figura2-B, informações sobre a comparação do perfil lipídico entre fumantes e não fumantes.
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Figura1 - Exemplo de cartaz utilizado na divulgação do estudo. A: O cartaz contém informações básicas sobre a pesquisa como a intervenção, alguns dos critérios de elegibilidade de estudo e as formas de contato para se candidatar para participar do estudo. B: exemplo de cartaz utilizado para divulgar a comparação entre fumantes e não fumantes. O cartaz contém informações sobre os exames a serem realizados e a população de interesse.
Os indivíduos interessados em participar dos experimentos entraram em contato e receberam informações sobre os procedimentos específicos de cada um deles.
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PARTE I - COMPARAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO DA SÉRIE ÔMEGA-3
JUSTIFICATIVA
O cigarro contém diversas substâncias em sua composição, sendo muitas destas nocivas à saúde e associadas com o comprometimento e alterações de compostos biológicos. Um exemplo de estruturas acometidas pela interação com substâncias do cigarro são as proteínas e os lipídios. Estes compostos depois de danificados podem, desde perder sua função, ou até mesmo dar início a processos patológicos.
Estudos sugerem que tabagistas possuem concentrações mais elevadas de radicais livres quando comparados com não tabagistas. Esta alteração bioquímica está associada com o contato direto com os radicais livres presentes no próprio cigarro ou produzidos indiretamente, em decorrência da ativação de cascatas bioquímicas devido à agressão pelos compostos ou fumaça do cigarro. Como resultado do aumento de concentração dos radicais livres, e consequentemente do estresse oxidativo, ocorre a degradação de compostos biológicos e a incidência de patologias, como as doenças cardíacas, odontológicas, câncer, entre outras. Dentre os compostos biológicos, as proteínas e os lipídios são os principais afetados; sendo os lipídios poliinsaturados os mais suscetíveis.
Os ácidos graxos poliinsaturados são dentro da classe dos lipídios os mais suscetíveis à degradação, devido ao elevado número de ligações insaturadas presentes na estrutura das moléculas. Diferentes estudos bioquímicos evidenciam que dentre os PUFAs da série ômega-3, alguns ácidos graxos tem sua concentração alterada frente ao aumento do estresse oxidativo. Estudos demonstram que tabagistas possuem marcadores de estresse oxidativo e de peroxidação lipídica em maiores concentrações do que não tabagistas. Como consequência desta alteração fisiológica, há evidências que sugerem que tabagistas possuem concentrações reduzidas de ácidos graxos poliinsaturados, inclusive os da série ômega-3. Estes lipídios compõem a bicamada lipídica das células, participando de diversas funções, como controle do funcionamento de receptores celulares e sinalização celular, e em específico para os neurônios, na modulação da neurotransmissão.
Tendo em vista a diversidade de funções exercidas pelos ácidos graxos poliinsaturados da série ômega-3, e a correlação entre as ações deletérias dos compostos presentes no
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cigarro e a concentração destes compostos torna-se importante a investigação dos efeitos da fumaça do cigarro e possíveis comprometimentos clínicos associados.
OBJETIVO
Este experimento consistiu em um estudo clínico transversal, cujo objetivo era analisar o perfil lipídico da série ômega-3 de fumantes e não fumantes.
Os objetivos específicos foram:
Quantificar os principais ácidos graxos poliinsaturados representantes da série ômega-3 (EPA e DHA) de fumantes e não fumantes;
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METODOLOGIA
Este experimento consistiu em uma avaliação transversal, na qual a amostra de fumantes foi comparada com a amostra pareada de não fumantes. Por se tratar de um estudo exploratório, o número amostral para os grupos não foi previamente determinado, objetivando-se assim, recrutar o maior número possível de participantes em ambos os grupos. Ao término, participaram 171 sujeitos de pesquisa: 120 tabagistas e 51 não tabagistas.
Com a finalidade de melhor esclarecer os procedimentos deste experimento, os sujeitos de pesquisa interessados em participar da pesquisa eram convidados a comparecer às dependências do Departamento de Psicobiologia da UNIFESP para uma visita presencial, sendo que nela todas as informações sobre a justificativa teórica e procedimentos do experimento eram fornecidas pelos pesquisadores, bem como o esclarecimento de eventuais dúvidas dos interessados em participar.
Os instrumentos avaliativos utilizados neste experimento foram: dados demográficos, dados psicométricos e amostra biológica para dosagem das concentrações dos ácidos graxos da série ômega-3. Como os PUFAs da série ômega-3 são compostos essenciais, isto é, somente são obtidos através da alimentação, utilizou-se também um questionário que visava avaliar a quantidade ingerida deste composto por meio da alimentação (Recordatório Alimentar – Registro de 3 dias não consecutivos), e consequentemente controlar o experimento e a análise dos dados.
Procedimentos do estudo
Após a obtenção do consentimento escrito, os sujeitos de pesquisa receberam os questionários avaliativos e as instruções para a realização da coleta de sangue periférico. Além da assinatura do TCLE, os voluntários foram instruídos a rubricar cada uma das páginas do documento. Na primeira visita presencial, bem como nos termos do consentimento escrito (TCLE – ANEXO I), foi assegurado aos voluntários a possibilidade de interrupção da sua participação do estudo, por qualquer motivo por ele alegado, em qualquer etapa do estudo, sem nenhum prejuízo.
Os dados demográficos dos voluntários foram registrados no documento fonte na visita inicial. Como o preenchimento adequado do Recordatário Alimentar demanda o intervalo
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de uma semana, os voluntários foram instruídos a retornar após este intervalo para a realização da coleta de sangue periférico e com todos os questionários psicométricos preenchidos. Para a melhor compreensão dos procedimentos deste experimento consulte a Figura2.
Figura2: Esquema do experimento de comparação do perfil lipídico da série ômega-3 entre fumantes e não fumantes. Os voluntários interessados em participar do experimento contatavam os pesquisadores e em seguida eram convidados para comparecerem a uma visita presencial (Visita 1) para receberem as instruções do estudo. Após esta etapa, os sujeitos de pesquisa eram convidados a retornar após o intervalo de uma semana para devolução dos questionários empregados na avaliação dos voluntários (BAI, BDI e Recordatório Alimentar) e para a realização da coleta de material biológico (sangue periférico) para dosagem da concentração dos PUFAs da série ômega-3. Para maiores informações, consulte o texto.
Os dados demográficos e psicométricos foram utilizados para o pareamento da amostra. As dosagens dos representantes da série ômega-3 foram utilizadas para comparar o perfil lipídico desta família de PUFAs. Apesar de o número amostral entre os grupos deste experimento não ser idêntico, as amostras estão pareadas para as seguintes características: sexo, idade, peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC), níveis de ansiedade e depressão; sendo estas variáveis consideradas no modelo de análise estatística. O Recordatário Alimentar foi utilizado para comparar a alimentação entre os grupos de estudos, fumantes e não fumantes, com a finalidade de investigar se esta poderia interferir nos resultados de interesse como uma forma de viés, visto que a alimentação é a fonte de obtenção de ômega-3.
