INTRODUÇÃO
Na prática odontológica, tanto no contexto históri-co quanto moderno, a remoção de biofilme dental e cálculo supra e subgengival é uma importante parte do sistemático tratamento da doença periodontal. Desta forma, buscaram-se procedimentos, dentre os quais raspagem e alisamento radicular (RAR), que pudessem conter a progressão da doença e proporcionar melhoria dos parâmetros clínicos, como redução da profundida-de profundida-de sondagem e ganho profundida-de inserção clínica.
A coletiva evidência de estudos clínicos revela uma consistência de resultados favoráveis no tratamento da doença periodontal crônica por RAR, portanto, perma-necendo como uma parte essencial da terapia periodontal, podendo ser realizada através de instrumentação manual, sônica, ultra-sônica ou simila-res (BARDESTEIN et al, 1984; COPULOS et al, 1993; YUKNA et al, 1997, DRISKO et al, 2000).
Vários estudos apontam para uma economia de tempo da instrumentação radicular para aparelhos me-canizados (sônicos e ultra-sônicos) com a utilização de pontas convencionais (BARDESTEN et al, 1984; DRISKO & LEWIS, 1996). Pesquisas utilizando pontas modifica-das, como as diamantamodifica-das, têm apresentado valores ainda mais baixos de tempo de trabalho em compara-ção a instrumentos manuais e pontas convencionais
AVALIAÇÃO DO TEMPO DE INSTRUMENTAÇÃO
RADICULAR COM O USO DE PONTAS SÔNICAS
DIAMANTADAS
Evaluation of the time of root instrumentation using diamond-coated sonic scaler insert
Ângela Guimarães MARTINS1; Ana Caroline Amorim Moreira DANTAS2; Giselle Rocha PINTO2. Fabricia SUAID3, Francisco
Humberto NOCITI, JR4.; Antonio Wilson SALLUM4
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar o tempo da instrumentação radicular, com acesso cirúrgico, de dentes unirradiculares acometidos por doença periodontal crônica de moderada a avançada, comparando-se pontas sônicas diamantadas (PSD) à instrumentação manual com curetas. Foi realizado um estudo clínico controlado em 12 pacientes, com desenho em boca dividida (parcelas subdivididas), na qual cada paciente deveria ter no mínimo dois sítios em cada hemiarcada acometidos por DP crônica com profundidade de sondagem ≥ 5 mm. Os mesmos foram submetidos à instrumentação radicular, utilizando PSD (teste) e curetas (controle). O tempo utilizado para raspagem dental, medido em minutos, foi regis-trado com auxílio de um cronômetro. Após análise estatística dos dados, foi verificada diferença estatisticamente significante (p < 0,0001) entre os grupos, e uma economia de 38% de tempo de trabalho quando as PSD foram utilizadas. Pode ser concluído que as PSD favorecem a racionalização da instrumentação, sendo uma boa alternativa para a descontaminação radicular.
UNITERMOS: Doença periodontal, pontas sônicas diamantadas, descontaminação radicular, tempo de trabalho. R Periodontia 2007; 17:92-97.
1 Me 2 Douto
(KOCHER & PL AGMANN, 1999; MARTINS et al, 2005; MARTINS, 2005; YUKNA et al, 2007).
Diante do apresentado, o objetivo deste estudo foi avaliar o tempo de trabalho com o uso de pontas sônicas diamantadas, comparadas à instrumentação manual com curetas na descontaminação radicular (com acesso cirúrgico) de dentes unirradiculares acometidos por doença periodontal.
REVISÃO DE LITERATURA
Os aparelhos sônicos foram introduzidos no ambiente odontológico na década de 80. Também chamados raspadores a ar ou raspadores de turbina a ar, são acionados para vibrar pela passagem de ar sobre um bastão contido no interior da peça de mão do instrumento (GANKERSEER & WALMSLEY, 1987). As vibrações na extensão da ponta do instrumento variam de 2.300 a 6.300 ciclos por segundo, contrastando com o aparelho ultra-sônico, o qual cria vibrações que variam de 20 mil a 40 mil ciclos por segundo (LOOS et al, 1987).
Os raspadores sônicos e ultra-sônicos foram inicialmente idealizados para a raspagem grosseira, quebrar os grandes blo-cos de cálculo supragengival e remoção de manchas (DRISKO, 1998). Esses instrumentos mecanizados têm sido largamente utilizados e continuamente melhorados (ODA et al, 2004), prin-cipalmente por aqueles que perceberam o potencial de vanta-gens que estes poderiam oferecer no que diz respeito à diminui-ção do tempo de trabalho, menor fadiga do operador e, conse-qüentemente, maior conforto do paciente (KOCHER e PLAGMANN, 1999). Em função disto, a cada dia, os profissio-nais da área odontológica são contemplados com novos instru-mentos e pontas introduzidos no mercado (DRISKO, 1998; YUKNA, et al, 2007).
Inúmeros trabalhos têm sido direcionados para mostrar a eficiência destes aparelhos quanto ao restabelecimento dos te-cidos periodontais e do alcance de uma microbiota subgengival compatível com saúde (BARDESTEN et al, 1984; LAUREL & PETTERSON, 1988; O’LEARY & KAFRAWY, 1990; ODA et al, 2004).
GELLIN et al, (1986) compararam clinicamente a utilização de instrumentos manuais versus aparelhos sônicos na remoção de cálculo em superfícies radiculares, examinadas visualmente, de onze pacientes com doença periodontal. Quatro indivíduos foram raspados com as pontas sônicas somente, quatro com curetas e três com as pontas mais curetas. Os autores concluí-ram que a associação das pontas sônicas com curetas foi mais efetiva na remoção de cálculo subgengival do que os métodos sozinhos; não havendo diferença significante entre as pontas e as curetas utilizadas individualmente.
BEUCHAT et al. (2001), realizaram um trabalho com o
obje-tivo de avaliar a efetividade clínica de um instrumento sônico (Periosonic) comparado a curetas manuais (grupo controle) em um modelo de boca dividida. O grupo teste, após instrumentação com o Periosonic, foi questionado quanto ao ruído, dor, conforto e desconforto. Dois meses após o término do tratamento, os pacientes foram reavaliados, e os resultados clínicos mostraram que o sistema Periosonic pode ser uma alternativa terapêutica na descontaminação radicular, além de conferir maior conforto ao paciente.
TUNKEL et al. (2002) realizaram uma revisão sistemática, incluindo 27 artigos com a proposta de comprovar a eficácia dos aparelhos mecanizados, quando comparados com debridamento subgengival manual no tratamento da periodontite. Para tanto, foram analisados testes clínicos contro-lados com no mínimo seis meses de acompanhamento. Usan-do ganho clínico de inserção, redução de profundidade de bolsa ou sangramento à sondagem como variáveis de resultados, não foi verificada diferença entre debridamento ultra-sônico/sônico e manual. A instrumentação com aparelhos ultra-sônico/sônico tomou significantemente menos tempo, 36,6%, do que com instrumentos manuais.
Com o objetivo de avaliar se o debridamento radicular em dentes unirradiculares, durante o procedimento cirúrgico, po-deria ser realizado mais rapidamente com a utilização de pontas sônicas diamantadas, comparado com instrumentos manuais, KOCHER & PLAGMANN (1999 a) realizaram um estudo clínico em boca dividida, utilizando 13 pacientes, apresentando des-truição periodontal de moderada a avançada. Todos os parâmetros clínicos melhoraram sem diferença estatística entre os grupos e as pontas sônicas mostraram 60% de economia de tempo gasto para instrumentação com relação às curetas, sem efeitos negativos à cicatrização clínica.
Em um estudo realizado com instrumentação de molares com envolvimento de furca, utilizando pontas diamantadas em aparelho sônico durante cirurgia a retalho, KOCHER & PLAGMANN (1999 b) compararam estas pontas modificadas à instrumentação com curetas em um desenho de boca dividida, realizado em 15 pacientes acompanhados por 24 meses. Os resultados encontrados quanto ao tempo necessário para instrumentação mostraram que as pontas sônicas reduziram em 50% o tempo de trabalho gasto para a instrumentação manual.
YUNKA et al. (1997) avaliaram a rapidez e efetividade de pontas ultra-sônicas diamantadas na remoção não-cirúrgica de cálculos de dentes unirradiculares, comparadas às pontas ultra-sônicas convencionais e curetas. Os resultados mostraram que a porcentagem de cálculos remanescentes foi menor que 8% com todos os instrumentos. Todas as pontas ultra-sônicas (US) consumiram significativamente menos tempo que as curetas,
principalmente as diamantadas que foram superiores às US con-vencionais.
SCOTT et al. (1999) desenvolveram posteriormente, um es-tudo in vitro objetivando determinar se instrumentos ultra-sônicos, principalmente com pontas diamantadas, proporcio-nariam um método rápido e eficiente de remoção de cálculo em bifurcações. Foi concluído que o uso destes instrumentos pode reduzir o tempo requerido para cirurgia nas regiões de bifurca-ção.
Buscando comparar a eficácia do debridamento com aces-so cirúrgico de envolvimento de bifurcação classe II e III por uma nova ponta diamantada usada em um instrumento sônico (Sonicparo) com uma ponta convencional (Sonicrecall) e instru-mentos manuais (curetas Gracey), AUPLISH et al. (2000) realiza-ram um estudo in vitro, no qual debridamento aberto foi simu-lado usando um manequim com dentes plásticos padronizados e um marcador na superfície radicular, simulando cálculo. As pontas diamantadas tomaram significantemente menos tem-po para debridar as bifurcações do que as Sonicrecall e curetas, respectivamente. Foi concluído que as pontas diamantadas fo-ram os instrumentos mais eficientes para debridamento aberto de bifurcações de molares, considerando tempo e remoção do marcador.
Com o objetivo de comparar uma nova ponta ultra-sônica diamantada na remoção de cálculo com uma ponta plana (con-vencional) e curetas manuais, YUKNA et al, (2007), realizaram um estudo in vitro utilizando dentes extraídos com cobertura de moderada a severa de cálculo nas superfícies radiculares. As curetas foram superiores em remoção de cálculo sem diferença estatística. O tempo gasto em alcançar a remoção de cálculo visível foi onde existiu significância, sendo que as pontas diamantadas tiveram o menor intervalo para instrumentação (29,7 segundos/área), extrapolando para uma instrumentação de uma unidade dentária unirradicular inteira, equivaleria a 2 minutos. Seguido de 49,8 segundos (3,5 minutos) para curetas e 91,9 segundos para a ponta ultra-sônica convencional (6 mi-nutos).
Enfim, pode-se afirmar, suportado por vasta literatura, que os aparelhos sônicos e ultra-sônicos, quando comparados com instrumentação manual, alcançam resultados iguais ou superio-res, principalmente quando se leva em consideração o fator tem-po de trabalho (BARDESTEN et al, 1984; LIE & LEKNES, 1985; LOOS et al, 1987; COPULOS et al, 1993, KOCHER & PLAGMANN, 1999).
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo em parcelas subdivididas (boca divi-dida), incluindo 12 pacientes portadores de doença periodontal
crônica de moderada à avançada com profundidade de sonda-gem ≥ 5 mm em dentes unirradiculares, com no mínimo 02 sítios em cada hemiarcada. Eles foram submetidos à instrumentação radicular, realizada em uma única sessão, totalizando 222 sítios para o grupo teste (pontas sônicas diamantadas-Rootplaner/Kavo) e 216 do grupo controle (curetas). No total, cinco homens e sete mulheres participaram do estudo. A média de idade destes pacientes foi de 40 anos (24-55).
O estudo foi conduzido de acordo com o Código de Ética Profissional Odontológico e com a Resolução número 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS. Devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontolo-gia de Piracicaba – UNICAMP.
Os pacientes foram submetidos a preparo inicial, seguido da obtenção de parâmetros clínicos (profundidade de sonda-gem, nível de inserção clínica, índice de placa, índice de sangramento sulcular), tanto no período pré-operatório quanto no de avaliação pós-operatória, dados apresentados em traba-lhos prévios (MARTINS et al, 2005; MARTINS, 2005).
Durante a raspagem radicular, o tempo requerido para cada tipo de instrumento, medido em minutos, foi marcado com cronômetro, sendo que para os métodos terapêuticos referidos, a instrumentação foi realizada até que se percebesse que a superfície estava limpa. O tempo foi registrado somente no ato específico da instrumentação, não incluindo tempo usado para procedimentos como: remoção de tecido de granulação, afiação do instrumental, troca de dente a ser instrumentado, entre outros fatores. Todos os dados foram registrados em ficha específica elaborada especialmente para o estudo. Analisou-se o tempo de cada dente, somou-se e dividiu-se pelo numero de dentes de cada paciente. Em dividiu-seguida, o tempo médio de cada paciente foi obtido e a média geral por instrumento.
Para análise estatística foi utilizado o programa Sigma Stat (Jandel Scientific), onde foram realizadas estatística descritiva (Tabela 1) e um teste de comparação simples paramétrico (T-Student) entre os grupos teste e controle. Foi utilizado um nível de significância para o parâmetro tempo de 5%.
RESULTADOS
Tempo de trabalho:
O tempo de trabalho por dente para cada instrumento uti-lizado alcançou uma média de 1,70 ± 0,29 minutos para as pontas sônicas e 2,7 ± 0,25 minutos para as curetas (Tabela 1 e Gráfico 1). Verificou-se uma economia de tempo de 38% para as PSD. Houve diferença estatística entre os tratamentos, apresentando alto nível de significância (p< 0,0001).
DISCUSSÃO
Os aparelhos sônicos e ultra-sônicos são uma boa alternati-va para a instrumentação radicular de dentes com doença periodontal. Na literatura, encontra-se uma série de estudos que afirma que estes aparelhos alcançam resultados clínicos favorá-veis na descontaminação radicular (BARDESTEIN et al, 1981, 1984; LIE & LEKENS, 1985; LOSS et al, 1987; COPULOS et al, 1993; YUKNA et al, 1997; KOCHER & PLAGMANN, 1999 a e b; BEUCHAT et al, 2001).
Em trabalhos prévios, através da análise de parâmetros clíni-cos, tanto para tratamento não cirúrgico (MARTINS et al, 2005) quanto cirúrgico (MARTINS, 2005) demonstraram que os resul-tados clínicos encontrados com o uso de instrumentos sônicos com pontas diamantadas são similares àqueles encontrados com o uso de curetas, o que está em acordo com a literatura vigente. A instrumentação periodontal no presente estudo foi reali-zada em uma única sessão, com bastante atenção para que não ocorresse sobre instrumentação da superfície radicular, já que não havia intenção de remoção de cemento, pois existem evidências na atualidade da fundamental importância desse te-cido para os processos de recuperação e preservação dos teci-dos periodontais.
Por isso, assim como KOCHER et al. (1997) e LAVESPERE et al (1996), sugerimos cautela constante no uso das PSD, inclusive não recomendaríamos que as mesmas fossem usadas rotineira-mente em procedimentos de manutenção nos pacientes periodontais, já que esses pacientes têm freqüência regular nos consultórios, muitas vezes necessitando de terapia adicional de raspagem, o que com o uso das PSD acarretaria danos à super-fície radicular.
Neste estudo, onde se avaliou o tempo de trabalho com o uso de pontas sônicas diamantadas, comparadas à instrumentação manual com curetas Gracey no debridamento radicular, encontrou-se uma economia de 38% do tempo de instrumentação.
Esse valor foi inferior aos achados de KOCHER & PLAGMANN (1999 a) que alcançaram uma economia de tem-po de 60% para as tem-pontas, estudo este que apresenta metodologia bastante semelhante à empregada neste trabalho. No entanto, os resultados da presente pesquisa estão compatí-veis com os achados de YUKNA et al. (1997), SCOTT et al. (1999),
AUPLISH et al. (2000); TUNKEL et al. (2002); YUKNA et al, (2007). Acredita-se que essa grande economia de tempo de instrumentação alcançada por e KOCHER & PLAGMANN (1999 a) é resultado da vasta linha de pesquisa e larga experiência que os mesmos têm com as pontas, os quais desenvolveram o pro-tótipo. Esse aspecto foi documentado em outro estudo desen-volvido por KOCHER et al. (1997), onde usando as PSD, a expe-riência do operador influenciou mais que o tipo de instrumento. A redução de tempo proporcionada por essas pontas pode ser favorável à manipulação dos tecidos durante o procedimen-to cirúrgico, oferecendo menor risco de alterações metabólicas dos mesmos e até de contaminação, favorecendo o processo de cicatrização e conforto do paciente, ao mesmo tempo em que diminui a fadiga do operador. Diante disso, a alta significância encontrada na análise estatística dos valores obtidos neste estu-do é muito importante, inclusive somaestu-do à confirmação de sua significância clínica.
Este fato é afirmado por KOCHER & PLAGMANN (1999 a), argumentando que em cirurgia a retalho os instrumentos sônicos diamantados facilitam a instrumentação de uma área maior do que pontas sônicas e ultra-sônicas convencionais e curetas, isto resulta em grande melhoria na rapidez da raspagem e manipu-lação dos tecidos, podendo melhorar qualidade da cicatrização. Reduzindo estresse físico do operador e encurtando o tempo cirúrgico, reflete-se em maior conforto do paciente. O que foi percebido no presente estudo.
N Média Desvio Padrão Mín 25% Mediana 75% Máx
Curetas 12 2.740.2542.40 2.55 2.65 3.00 3.20
PSD 12 1.70 0.289 1.20 1.50 1.70 1.90 2.22
Tabela 1
ESTATÍSTICA DESCRITIVA DOS DADOS DE TEMPO DE INSTRUMENTAÇÃO PARA PONTAS SÔNICAS (TESTE) E CURETAS (CONTROLE)
Gráfico 1: Tempo de instrumentação para pontas sônicas (teste) e curetas (controle), a= 0.05; p=<0.0001.
Nesta pesquisa, os pacientes eram questionados quanto à dor, ruído, ou qualquer desconforto durante a instrumentação e afirmaram não sentir incômodos maiores, principalmente com o aparelho sônico e pontas diamantadas.
Segundo YUKNA et al. (2007) em bolsas mais profundas do que 4 mm RAR combinados com acesso cirúrgico é mais efeti-vo, com maior economia de tempo do que a raspagem em campo fechado e que o uso de aparelhos mecanizados com pontas modificadas como as diamantadas, ainda racionaliza mais o trabalho. O que corrobora com os achados do presente estu-do.
Os danos às superfícies e perda de substância radicular não foram objetos deste estudo. Mas o principio básico da periodontia atual é a remoção visual do cálculo, diferindo dos paradigmas do passado que afirmavam que além de todo o cálculo e biofilme toda superfície de cemento contaminado deveria ser removida. Este estudo utilizou a conceituação de remoção de cálculo visí-vel e tanto as curetas como as PSDs foram utilizadas em apenas único episódio de raspagem o que consequentemente auxiliou na preservação da superfície radicular.
Os achados de LAVESPERE et al. (1996), sob microscopia eletrônica de varredura (MEV), mostram que pontas ultra-sônicas diamantadas removem mais estrutura dental e deixam a super-fície mais rugosa que pontas convencionais, concordando com os achados de VASTARDIS et al. (2005) e YUKNA et al. (2007). O estado da superfície radicular observado por esses autores em um curto tempo de instrumentação, mostra-nos que pontas sônicas ou ultra-sônicas diamantadas, como já anteriormente mencionado, devem ser usadas de maneira racional no ambien-te odontológico, seguindo suas especificações, indicações, para primeiro episódio de raspagem, para áreas de furca, para racio-nalizar o procedimento cirúrgico, sendo evitadas em terapia periodontal de suporte.
Faz parte da linha de pesquisa que envolve este trabalho dar continuidade a estudos relacionados aos métodos de descontaminação radicular, avaliando os mesmos com relação a vários aspectos, como por exemplo: qualidade de superfície após a instrumentação, utilizando também MEV, bem como, acompanhamento longitudinal da resposta dos tecidos.
Moti-vados pelo grande arsenal de instrumentos desenvolvidos a cada dia, tentando colaborar com a soma de informações que pos-sam cada vez mais ampliar o conhecimento sobre os mesmos, beneficiando os pacientes.
CONCLUSÃO
Dentro dos limites deste estudo, pode ser concluído que:
O uso de pontas sônicas diamantadas favorece a economia de tempo da instrumentação radicular, racionalizando o proce-dimento cirúrgico, podendo resultar em menor fadiga para o operador e maior conforto para o paciente.
AGRADECIMENTOS:
Agradecemos ao Prof. Marcelo Rios por seu imenso apoio na análise estatística deste trabalho.
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate time of root instrumentation with surgical access in single-rooted teeth affected by moderate to advanced chronic periodontal disease, comparing diamond-coated sonic scaler insert to hand instrumentation with curets. A controlled study was made with 12 patients, with divided mouth desing, which each patient should fave, at least, two sites in each hemiarch affected by chronic periodontal disease, with pocket depth ≥ 5 mm. The patients were submitted to radicular instrumentation, utilizing diamond-coated sonic scaler insert (test) and curets (control). The time utilized to tooth scaling was registered with chronometer’s aid. After data statistic analysis, it was verified a statistically significant difference (p< 0,0001) between groups, and a working time economy of 38% when diamond-coated sonic scaler insert was used. It can be concluded that diamond-coated sonic scaler insert favour rationalization of instrumentation, being a good alternative to root descontamination.
UNITERMS: Periodontal disease, diamond-coated sonic scaler insert, radicular instrumentation, working time.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Auplish G, Needleman IG, Moles DR, Newman HN. Diamond-coated sonic tips are more efficient for open debridement of molar furcations. A comparative manikin study. J Clin Periodontol 2000; 27: 302-307.
2- Badersten A, Nilvéus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. I. Moderately advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1981; 8: 57-72.
3- Badersten A, Nilvéus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1984; 11: 63-76.
4- Beuchat M, Busslinger A, Schmidlin P R, et al. Clinical comparison of the effectiveness of novel sonic instruments and curettes for periodontal debridement after 2 months. J Clin Periodontol 2001; 28: 1145-1150.
5- Copulos TA, Low SB, Walker CB, et al. Comparative analysis between a modified ultrasonic tip and hand instruments on clinical parameters of periodontal disease. J Periodontol 1993; 64:694-700.
6- Drisko CL & Lewis LH. Ultrasonic instruments and antimicrobial agents in supportive periodontal treatment and retreatment of recurrent of refectory periodontitis. Periodontogy 2000; 12:90-115
7- Drisko CL. Root insrtrumentation . Power-driven versus manual scalers, which one? Dental Clin North Am 1998; 42: 229-244.
8- Gankerseer EJ, Walmsley AD. Preliminary investigation into the performance of a sonic scaler. J periodontal 1987;58: 780-784. 9- Gellin RG, Miller MC, Javed t, Engler WO, Mishkin DJ. Tehe
effectiveness of the Titan-S sonic scaler versus curettes in the removal of subgingival calculus. A human surgical evaluation. J periodontol 1986; 57:672-680
10- Kocher T, Dagmar R, Plagmann HC. Debridemant by operators with varying degrees of experience: A comparative study on manikins. Quintessence Int 1997; 28: 191-196.
11- Kocher, T., Plagmann, H-C. Root debridment of single rooted teeth with a diamond-coated sonic scaler inserts during flap surgery – a pilot study. J Clin Periodontol 1999; 26: 201-205. a
12- Kocher, T., Plagmann, H-C. Root debridment of molars with furcation involvement using diamond-coated sonic scaler inserts during flap surgery– a pilot study. J Clin Periodontol 1999; 26: 525-530. b
13- Laurell L, Petterson B. Sonic scaler versus handinstruments. Swedish Dental Journal 1988; 12:187-192.
14- Lavaspere, J. E, Yukna R. A, Rice, D. A, LeBlanc, D. M. Root surface removal with diamond coated instruments: Na in vitro and SEM study. J Periodontal 1996; 67: 1282-1287.
15- Lie, T. and Leknes, K. N. Evaluation of the effect on root surfaces of air turbine scalers and ultrasonic instrumentation. J Periodontol 1985; 56: 522-531.
Endereço Para correspondência: Ângela Guimarães Martins Rua da Espanha, 67, Kalilândia
CEP: 44026-510 - Feira de Santana – BA Tel.: (75) 3623-5907
E-mail: jamguimar@yahoo.com.br
16- Loos B, Kiger R and Egelberg J. An evaluation of basic periodontal therapy using sonic and ultrasonic scalers. J Clin Periodontol 1987; 14: 29-33.
17- Martins AG, Côrtes AQ, Sallum EA, Nociti Junior FH, Casati MZ, Sallum AW. Utilização de pontas sônicas diamantadas na terapia mecânica periodontal não-cirúrgica. Rev Periodontia 2005 15:16-22.
18- Martins AG. Avaliação clínica e microbiológica do uso de pontas aônicas diamantadas na descontaminação radicular – Estudo longitudinal [Doutorado]. Piracicaba-SP: UNICAMP; 2005.105 p.
19- Oda S, Nitta H, Setoguchi T, Izumi Y, Ishikawa I. Current concepts and advances in manual and power-driven instrumentation. Peridontology 2004; 36:45-58
20- O’Leary TJ, Kafrawy AH. Total cementum removal: a realistic objective? J Periodontol 1983; 54:221-226.
21- Scott JB, Steed-Veilands AM, Yukna RA. Improved efficacy of calculus removal in furcations using ultrasonic diamond-coated inserts. Int J Periodont Rest Dent 1999; 19:355-361.
22- Tunkel, J, Heineck A, Flemming TF. A systematic review of machine-driven and manual subgingival debridemnet in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2002; 29 (Suppl. 3) 72-81.
23- Vastardis S, Yukna RA, Rice DA, Mercante D. Root surface removal and resultant surface texture with diamond-coated ultrasonic inserts: an in vitro and SEM atudy. J Clin Periodontol 2005; 32: 467-473.
24- Yukna RA Scott JB, Aichelmann-Reidy ME, LeBlanc DM, Mayer ET. Clinical evaluation of the speed and effectiveness of subgingival calculus removal on single-rooted teeth with diamond-coated ultrasonic tips. J Periodontol 1997; 68(5): 436-442.
25- Yukna RA, Vastardis S, Mayer ET. Calculus removal with diamond-coated ultrasonic inserts in vitro. J Periodontol 2007;78: 122-126.
