NOVOS E VELHOS PARADIGMAS DO DIABETES INSIPIDUS

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“NOVOS E VELHOS

PARADIGMAS DO

DIABETES INSIPIDUS”

Apresentação: R3 Larissa Pakuszevski Savi

Orientadores: Dr. César Luiz Boguszewski e Dr. Cléo Otaviano Mesa Jr. Curitiba, Junho de 2013

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Roteiro de Aula

• Fisiologia da secreção do ADH • Diabetes Insípidus – Histórico – Definição – Etiologia – Diagnóstico – Tratamento • Novas perspectivas

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Síntese do ADH

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Aumento de 2% na Posm Osmorreceptores ADH Antidiurese Retenção de Água Redução de 8 a 10% na volemia Barorreceptores Angiotensina Reflexo Nasofaringeo Sede Ingestão de água Aumento da Volemia Redução da Posm

Adaptado Willians Textbook 9th_ed.

Secreção do ADH

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Ação do ADH nos Rins

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Histórico

• Nos anos de 1910 na Alemanha e Itália eram vendidos extrato da hipófise posterior para tratamento de poliúria

• Em 1922, Blumgart mostrou o uso intranasal desse extrato

• Ainda nos anos de 1920, Camus & Roussy produziram poliúria em cães com lesão no hipotálamo

• Em 1954, Scharrer & Scharrer definiram os núcleos supraópticos e paraventriculares e sua ligação com a hipófise posterior

• Em 1955 du Vigneaud ganhou o prêmio Nobel pela descoberta da Ocitocina e Vasopressina

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Diabetes Insipidus

• Falta de concentração urinária decorrente da

ausência, pouca ação ou incapacidade de ação do

ADH no túbulo renal

• Grande volume de urina hipotônica, diluída e sem

gosto

Williams Textbook of 12th_ed.

• Poliúria: > 3L/dia ou > 40ml/Kg

• Polidipsia: > 2L/m2/dia ou > 5L/dia

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Diabetes Insipidus:

Fisiopatologia e Classificação

Diabetes Insipidus Central

Diabetes Insipidus Gestacional

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Etiologia

1. Diabetes Insipidus Central (Deficiência de ADH)

1.1 Congênito

* Familiar (autossômica dominante)

* Infecção Congênita por Citomegalovírus * Hipopituitarismo familiar

* Síndrome Wolfran

1.2 Adquirido

* Idiopático (30 - 50% dos casos) * Pós-Trauma (TCE, pós-cirúrgico, ...)

* Tumor (craniofaringeoma, tumores hipofisários, metástases, meningeoma, tumores da pineal, ...)

* Doenças Granulomatosas (Sarcoidose, Histiocitose, Granulomatose de Wegener, ...)

* Infecção (Tuberculose, Blastomicose, Viral, ...) * Autoimune

* Vascular (Síndrome de Sheehan, aneurisma, ...)

2. Diabetes Insipidus Nefrogênico (Resistência ao ADH)

2.1 Familiar (ligado ao X, autossômico recessivo) 2.2 Adquirido

* Doença renal tubulointersticial

* Desordens eletrolíticas (hipocalemia, hipercalcemia) * Drogas (Lítio, Anfoterecina B, Vincristina, ...)

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Diagnóstico Diferencial

• Síndrome Poliúria Polidipsia:

- Polidipsia Primária (PP)

- Diabetes insipidus central (DIC)

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Polidipsia Primária

• Polidipsia Psicogênica

– Esquizofrênicos, Bipolares.

• Polidipsia Dipsogênica

- alteração do osmeostato e SRAA - Causas:

– Idiopática ( 75%)

– Sarcoidose, hipocalemia, TB, TCE, vasculites, Li, CBZ, EM

• Tratamento: Restrição hidrica.

Willians, 12 ed

água

água corporal

osmolaridade

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• Quadro Clínico:

– Poliúria durante o dia e a noite

– Polidipsia ( água gelada)

– Manifestações neurológicas

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Poliúria Hipotônica

P osm + Na sérico

Elevados

Administração DDAVP ( 10 mcg SC ou 40mcg IN) Urina concentrada

DICC

Urina não concentrada

DINC

Excluída

PP

Normais

Teste restrição Hídrica

Diagnóstico

P Osm > 295 mOsm/Kg e Na > 143 mEq/L

Uosm:

>750mOsm/kg

Uosm:

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8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h …

Peso, PA, FC, Na, Osmolaridade Plasmática (P Osm), OsmolaridadeUrinária (U Osm)

Critérios para interrupção do teste:

- perda de peso >3% - Na>150mEq/L

- P Osm>360mOsm/Kg

- Aferição consecutiva da U Osm com diferença <10% P Osm: 2 x ( Na + K) + (Glicemia/18) U Osm: 35 a 40mOsm/kg = 0,001 (durin) Ex: 1,010=350-400mOsm/kg DDAVP: 40 µg IN Restrição Hídrica Início as 20h** Dosagem U Osm

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Interpretação do TRH

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Exames Diagnósticos Complementares

• Dosagem ADH plasmático concomitante ao

teste de restrição hídrica

• Dosagem ácido úrico sérico

• Imagem - RNM

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• Ponto brilhante na região selar em 80% dos

individuos normais.

Neurohipófise e RNM

Hipotálamo Neurohipófise Adenohipófise

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Neurohipófise e RNM

• Desaparecimento do ponto brilhante na

Neurohipófise em T1 na maioria dos pctes.

• Lesões expansivas na região selar

• Espessamento da haste hipofisária

– Germinoma – Craniofaringioma – Metástases – Dças Granulomatosas – Tuberculose – Infundibulohipofisite Linfocítica

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Espessamento da Haste

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Espessamento da Haste

L

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• DDAVP

– Oral: 0,1 ou 0,2 mg

– Spray Nasal (0,1mg/ml) : 1 puff = 10 mcg

– Solução Nasal (0,1mg/ml) : 0,1ml = 10mcg

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0,05ml: 5µg 0,1ml: 10µg 0,15ml: 15µg 0,2ml: 20µg 1 puff: 10µg

Tratamento

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Tratamento

• Diabetes Insípidus

Central

– DDAVP – Clorpropamida – Carbamazepina – Tiazídicos

• Diabetes Insípidus

Nefrogênico

– Diuréticos Tiazídicos – Amilorida – AINEs • Indometacina • Inibidores da COX-2

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• Novos paradigmas????

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Copeptina

• Pré-pró-hormonio

• Biomarcador de fácil aferição

• Não é operador dependente • Diagnóstico e Prognóstico

de várias doenças

Katan M 2008 Copeptin: a new and

promising diagnostic and prognostic marker.

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Copeptina

Fenske W, 2011 J Clin Endocrinol Metab 96:1506–1515

• Conclusão:

– A dosagem de Copeptina se mostrou mais acurada que ADH

– Boa acurácia para diferenciar as causas de DI

– Copeptina é uma promissor marcador de diagnóstico da Sd Poliuria Polidipsia

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Katan M, 2007 J Clin Endocrinol Metab, July 2007, 92(7):2640–2643

Conclusão:

• A dosagem de copeptina após indução da hipoglicemia teve uma ótima acurácia diagnóstica do DI

• Teste pode ser realizado conjuntamente na avaliação da hipófise anterior.

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Diabetes Insipidus Subclinico

• Núcleos paraventriculares e supra-ópticos funcionantes

• Lesão de haste ou da própria neurohipófise

• Subclínico (parcial) ou transitório: – Liberação do ADH no

Hipotalámo, sendo liberado para circulação adjacente

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Etiologia Diabetes Insípidus Subclínico

1. Diabetes Insipidus Central (Deficiência de ADH)

1.1 Congênito

* Familiar (autossômica dominante)

* Infecção Congênita por Citomegalovírus * Hipopituitarismo familiar

* Síndrome DIDMOAD 1.2 Adquirido

* Idiopático (30 - 50% dos casos)

* Pós-Trauma (TCE, pós-cirúrgico, ...)

* Tumor (craniofaringeoma, tumores hipofisários, metástases,

meningeoma, tumores da pineal, ...)

* Doenças Granulomatosas (Sarcoidose, Histiocitose,

Granulomatose de Wegener, ...)

* Infecção (Tuberculose, Blastomicose, Viral, ...)

* Autoimune ( Hipofisite Linfocítica e Doença autoimune do hipotálamo)

* Vascular (Síndrome de Sheehan, aneurisma, ...)

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Hipofisite Linfocítica

• Uma das causas de DI autoimune

• Uma das principais causas de DI secundária

• Inflamação linfocítica que pode acometer toda a

hipófise e infundíbulo

• RNM:

– espessamento da haste hipofisária – Follow-up: diminuição da espessura

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• AVPcAb:

– Anticorpo presente no DI auto-imune

– Anticorpo contra as células do hipotálamo

– Pode estar presente em outras doenças

endócrinas

– Clinica, Subclinica e sem DI

Diabetes Insipidus

Autoimune

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2200 com doença autoimune 108 ( 4,9%) com AVPcAb 30 ( 27,7%) DI subclínica

Diabetes Insipidus

Autoimune

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• Pacientes com e sem etiologia definida • Conclusão: – DI Idiopático: 1/3 AVPcAb + – Associação com: • Idade< 30 anos • Hx de Dça Autoimune • Espessamento haste hipofisária

Pivonello R et al 2002 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 88: 1629-1636

Diabetes Insipidus

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Estágios da autoimunidade

1

• AVPcAb baixos títulos e teste desmopressina normal • RNM com sinal hiperintenso na neurohipófise

2

• AVPcAb moderados títulos e teste desmopressina sugere DI parcial • RNM com sinal hiperintenso na neurohipófise