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NEOPLASIAS
MALIGNAS
DE CÓLON –
POLIPOSE
HEREDITÁRIA
NEOPLASIAS INTESTINAIS
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NEOPLASIAS
MALIGNAS
DE CÓLON –
POLIPOSE
HEREDITÁRIA
CONTEÚDO: LEANDRO MACHETTI BRUNO
CURADORIA: NATÁLIA VERDIAL
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SUMÁRIO
NEOPLASIAS MALIGNAS DE CÓLON – PANORAMA ... 4
NEOPLASIAS MALIGNAS DO CÓLON – ... 5
SD. PEUTZ-JEGHERS ... 5
NEOPLASIAS MALIGNAS DO CÓLON – ... 6
POLIPOSE DE CÓLON MÚLTIPLA ... 6
NEOPLASIAS MALIGNAS DO CÓLON – POLIPOSE HEREDITÁRIA, PANORAMA ... 7
NEOPLASIAS MALIGNASDO CÓLON – POLIPOSE ... 8
HEREDITÁRIA, TRATAMENTO ... 8
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NEOPLASIAS MALIGNAS DE
CÓLON – PANORAMA
As neoplasias malignas do cólon são afec-ções muito conhecidas pela prática mé-dica, correspondendo à terceira causa de morte em homens e mulheres. É comum conhecer um caso de algum paciente da emergência ou algum parente ou amigo com esse diagnóstico. Para entender esta afecção, deve-se conhecer a formação em-brionária do intestino em geral.
O intestino primitivo se origina do assoalho endodérmico do saco vitelínico. A partir da terceira semana, ocorre a divisão entre in-testino anterior, na dobra celíaca e intes-tino posterior, na dobra caudal. O intesintes-tino anterior termina na se- gunda porção do duodeno e recebe suprimento sanguíneo da artéria celíaca. Já o intestino médio é compreendido pela por- ção entre a am-pola duodenal e o transverso distal e seu suprimento sanguíneo vem da artéria me-sentérica superior. Por fim, o intestino pos-terior se inicia no 1/3 distal do transverso e compreende cólon e reto, tendo supri-mento sanguíneo proveni- ente da artéria mesentérica inferior.
O cólon e o reto somam aproximadamente um metro e meio de comprimento. O trans-verso corresponde a cerca de 45cm e é fi-xado nas flexuras hepática e esplênica. Ele possui revestimento de peritônio visceral.
As neoplasias podem aco- meter qualquer região do cólon e do reto e dividem-se em hereditárias, esporádicas e familiares. O câncer de cólon esporádico é a neoplasia maligna do paciente que não possui histó-rico familiar conhecido. Seu diagnóstico tende a ser feito em idade mais avançada, entre 60 e 80 anos de idade e usualmente se apresenta como lesão isolada, seja no cólon ou mesmo no reto. A mutação que causa o surgimento da neoplasia é encon-trada apenas no tumor e não em todas as células como os casos hereditários. Mesmo assim, 85% dos pacientes também apre-senta mutações do gene APC (mais co-mum mutação no protooncogene RAS). O câncer de cólon familiar geralmente aco-mete pacientes mais jovens que os espo-rádicos, demonstrando o fator genético herdado. A história familiar deve ser bem avaliada pois existem alguns fatores que aumentam o risco do paciente desenvolver câncer. Em famílias cujo primeiro caso foi diagnosticado em paciente jovem (menos de 50 anos), ou quando o paciente diag-nosticado é próximo (parente de primeiro grau), ou ainda um alto número de paren-tes afetados são todos fatores que confe-rem maior risco ao desenvolvimento do câncer de cólon. Estes achados conferem ao paciente o dobro da chance de câncer de cólon em relação à população geral.
5 O carcinoma de cólon hereditário pode se
manifestar em diferentes síndromes gené-ticas. Seu diagnóstico é feito em pacientes mais jovens e usualmente está associado a outros tumores e/ou defeitos específicos. Os mais comuns são a poli- pose adeno-matosa familiar (PAF) e o câncer colorretal não-polipóide hereditário (CCNPH).
A PAF é uma doença rara que envolve mu-tação conhecida, no gene APC, e apre-senta incidência semelhante em ho- mens e mulheres. É comum o acometimento com centenas (ou até milhares) de pólipos ade-nomatosos no cólon e no reto, com diag-nóstico entre o final da 2ª e início da 3ª dé-cadas de vida. Caso não haja tratamento, o óbito ocorre na 5ª década. Além dos póli-pos, há manifestações extraintestinais como a Síndorme de Gardner (osteoma de mandíbula e crânio, tumores desmóides do mesentério e neoplasias periampulares), tumor papilar de tireóide, meduloblasto-mas e pólipos de fundo gás- trico.
Até 30% dos pacientes podem apresentar novas mutações, como as mutações do ponto 11307 avaliadas em 25% dos des-cendentes de judeus asquenazes. Outra mutação já identificada é a de MYH, de pa-cientes do norte europeu e Índia.
Já o CCNPH apresenta mutações em ge-nes de reparo de não-pareamento (Gene MMR). Além disso, é muito comum a
identificação de mutação no gene supres-sor tumoral P53, mais comumente alte-rado em todos os cânceres colorretais.
NEOPLASIAS MALIGNAS DO
CÓLON – SD. PEUTZ-JEGHERS
As síndromes do câncer de cólon hereditá-rio correspondem a carcinomas de cólon e reto com outras manifestações tumorais ou outros defeitos característicos. Dentre elas, destacam-se a Síndrome de Peutz-Jeghers, a Polipose de colon múltipla, a Po-lipose Hereditária ou PoPo-lipose Adenoma-tosa Fami- liar e o Carcinoma de cólon não-polipóide hereditário.
A síndrome de Peutz-Jeghers é uma do-ença autossômica dominante caracteri-zada por pólipos hamartomatosos do trato intestinal associada a alterações de hiper-pigmentação. Essas alterações po- dem se manifestar na mucosa bucal, nos lábios e dedos.
A identificação desta entidade aumenta o risco da ocorrência de câncer do trato gas-trointesti- nal, desde o estômago até o reto em 2-10% ao paciente, em relação à po-pulação em geral. Concomi- tantemente, é observado um aumento no risco de câncer extraintestinal associado, como câncer de mama, ovário, colo, pulmão, tireóide, vesí-cula, pâncreas, testículos... Isto corrobora o
6 fator genético importante associado a esta
síndrome.
A manifestação intestinal mais comum é a presença de pólipos intestinais. Estes po-dem ser in- dolentes ou se manifestar com sangramento e/ou obstrução. O padrão obstrutivo pode ocorrer por intussuscep-ção causada por “cabeça de pressão” exercida pelo pólipo sobre a luz intestinal. A conduta inicial deve conter avaliação re-grada do(s) pólipo(s), para uma programa-ção ade- quada (em geral são múltiplos). A cirurgia pode ser oferecida para controle dos sintomas. Está indicada a retirada do maior número de pólipos possível. Desta forma, prossegue-se a investigação e o trata- mento com avaliação endoscópica e polipectomia intraoperatória. Todos os pó-lipos maiores que 1,5cm devem ser resse-cados por completo.
Como em toda doença de caráter hereditá-rio e, em especial, as neoplasias intestinais, deve ser realizado acompanhamento rigo-roso dos pacientes e avaliação de seus fa-miliares. É fundamental a boa relação mé-dico-paciente em linguagem clara e aces-sível para que o paciente não perca ou abandone o seguimento. Deve ser reali-zada colonoscopia de controle a cada 2 anos e, conforme o risco extraintes- tinal já exposto previamente, um rastreio perió-dico mais extenso também é encorajado. Deve ser feita avaliação de rastreio de
mama, ovário, colo de útero, avaliação tes-ticular e abdominal (estômago, pân- creas, vesícula...).
É importante, também, ressaltar que os ca-sos de pólipo com sangramento e/ou obs-trução, não necessariamente tratam-se de malignidade. Os chamados pólipos juvenis são pólipos benignos que po- dem apre-sentar este comportamento. São inco-muns, porém a remoção endoscópica tam-bém está in- dicada (e avaliação histopato-lógica sempre).
NEOPLASIAS MALIGNAS DO
CÓLON – POLIPOSE DE CÓLON
MÚLTIPLA
As síndromes do câncer de cólon hereditá-rio correspondem a carcinomas de cólon e reto com outras manifestações tumorais ou outros defeitos característicos. Dentre elas, destacam-se a Síndrome de Peutz-Jeghers, a Polipose de cólon múltipla, a Po-lipose Hereditária ou PoPo-lipose Adenoma-tosa Fami- liar e o Carcinoma de cólon não-polipóide hereditário.
A polipose de cólon múltipla é uma enti-dade autossômica dominante, assim como a Síndrome de Peutz-Jeghers, porém com alta penetrância. Isto significa um maior risco de transmissão genética, obvia-mente, mas também se manifesta por um
7 elevado risco de ocorrência de doenças
tanto intestinais quanto extraintestinais. O diagnóstico dessa afecção é diferente do padrão de acometimento das demais neo-plasias que tendem a ser mais indolentes. Nesse caso, o diagnóstico é alcançado usu-almente devido a sangramento intestinal do paciente. Embora muitas vezes seja di-fícil a avaliação do sangramento ou mesmo menos- prezado o sintoma, em pacientes com histórico familiar, este sintoma deve ser levado em consideração e investigar presença de pólipos.
Os pólipos da doença podem ser de dois tipos: juvenis ou adenomatosos. Os póli-pos juvenis, também chamados de hamar-tomatosos, possuem o maior potencial de malignidade e indicam ressec- ção sempre que possível. Somente a presença de múl-tiplos pólipos juvenis aumenta em até 10% o risco do surgimento de câncer.
Feito o diagnóstico de pólipos juvenis múl-tiplos em paciente com histórico familiar, está indi- cada terapia de ressecção agres-siva. A colectomia total deve ser realizada mesmo que seja diagnosti- cado pólipo apenas em uma porção intestinal, pelo ele-vado risco de recorrência. Deve-se, então, con- feccionar anastomose íleo-retal. O seguimento desses pacientes é minuci-oso e inclui exames endoscópicos retais de forma seri- ada. Isto deve ser muito bem
estabelecido e informado ao paciente, pois existe um alto índice de reci- diva. A cirur-gia retal não é realizada como primeira es-colha, na tentativa de manter o trânsito in-testinal do paciente, evitando a realização de ileostomia (que reduz consideravel-mente a qualidade de vida e aumenta a morbidade).
Após o acompanhamento, caso seja iden-tificado acometimento retal, também es-tará indicada ressecção. Nesses casos, po-rém, não há alternativa e será necessária a confecção de ileostomia e res- secção do reto remanescente. Porém, neste segundo momento, faz-se a indicação de trata-mento de doença avançada, recidivada, o que requer terapia mais agressiva.
NEOPLASIAS MALIGNAS DO
CÓLON – POLIPOSE
HEREDITÁRIA, PANORAMA
As síndromes do câncer de cólon hereditário correspondem a carcinomas de cólon e reto com outras manifestações tu-morais ou outros defeitos característicos. Dentre elas, destacam-se a Síndrome de Peutz-Jeghers, a Polipose de colon múlti-pla, a Polipose Hereditária ou Polipose Adenomatosa Familiar e o Carcinoma de cólon não-polipóide hereditário.
A polipose hereditária ou Polipose Adenomatosa Familair (PAF) é a neoplasia
8 de cólon que possui marcador genético
bem estabelecido e conhecido, o gene APC mutado. É caracterizada por múltiplos pó-lipos colônicos com ou sem presença de pólipos gástricos e duodenais e/ou mani-festações extraintestinais (tumores des-móides abdominais, osteomas, cistos epi-dermóides, tumores cerebrais).
Os pólipos gástricos e duodenais podem estar presentes em até 50% dos casos. Os pólipos gástricos em geral cor-respondem a hiperplasia fúndica e poucas vezes são doença maligna. Já a presença de pólipos duodenais geralmente indica al-teração adenomatosa, que é considerada pré-maligna.
Até 75% dos pacientes apresenta alteração retiniana que pode ser diagnos-ticada por oftalmoscopia indireta. Trata-se de hipertrofia congênita do epitélio pig-mentar retiniano ou HCEPR. Este é um fa-tor sugestivo, mas o diagnóstico será rea-lizado mais pelo histórico familiar e pre-sença de adenomas que por alterações ex-traintestinais.
A idade ao diagnóstico gira em torno dos 29 anos e a idade ao diagnóstico de câncer, em torno de 39 anos. Este fator é extremamente importante, pois demons-tra a necessidade do diagnóstico precoce e da boa avaliação familiar. Trata-se de uma doença de paciente jovem, com histórico
familiar intenso e que deve ser identificada e tratada adequadamente, pois a evolução da sequência adenoma-adenocarcinoma é rápida e acomete o indivíduo ainda jovem.
Dentre as síndromes que incluem PAF, destacam-se a Síndrome de Gardner e Turcot. A Sd. de Gardner é caracterizada pela presença de pólipos colônicos, cistos de inclusão epidermóide e osteomas (es-tes, quase sempre benignos). Já a Sd. de Turcot, além dos pólipos colônicos, se apresenta com tumores cerebrais associa-dos.
A PAF pode estar associada à pre-sença de tumor desmóide. Esse tipo de tu-mor raramente causa metástase, porém habitualmente crescem bastante, ten-dendo a evoluir com invasão local impor-tante. Deve-se atentar para a possibilidade de compressão e invasão de estruturas vi-zinhas, pois invasões e erosões vasculares, ureterais e de outras estruturas nobres pode aumentar em muito a morbidade do paciente e, inclusive, leva-lo ao óbito.
NEOPLASIAS MALIGNAS DO
CÓLON – POLIPOSE
HEREDITÁRIA, TRATAMENTO
As síndromes do câncer de cólon hereditá-rio correspondem a carcinomas de cólon e reto com outras manifestações tumorais ou outros defeitos característicos. Dentre elas,
9 destacam-se a Síndrome de
Peutz-Jeghers, a Polipose de cólon múl- tipla, a Polipose Hereditária ou Polipose Adeno-matosa Familiar e o Carcinoma de cólon não-polipóide hereditário.
A polipose hereditária ou Polipose Adeno-matosa Familair (PAF) é caracterizada por múltiplos pólipos colônicos em paciente jo-vem, com ou sem presença de pólipos gás-tricos e duodenais e/ou manifestações ex-traintestinais. Seu tratamento é marcada-mente cirúrgico.
À identificação da doença, é indicada pre-cocemente a realização de proctocolecto-mia de restabelecimento com bol- são ileal e anastomose ou “ABIA”. Por tratar-se de doença com múltiplos pólipos (centenas a milhares), de forte componente genético e alto padrão de degeneração neoplásica em paciente jovem, o tratamento e profilaxia devem ser agressivos e, desta forma, todo o cólon deve ser retirado. Além disso, rea-liza-se a mucosectomia retal e faz-se anas-tomose do bolsão ileal (para manter a fun-ção de reservatório) diretamente no canal anal.
Esta abordagem é necessária para evitar recidiva, uma vez que a mucosa retal reti-rada é considereti-rada mucosa pré- maligna. O resultado da cirurgia no paciente com polipose, por mais que se trate de uma ci-rurgia de grande porte, é melhor do que
aquele de paciente com etiologia de reto-colite. Isto se deve ao fato de haver menor padrão inflamatório no doente com PAF. A opção cirúrgica menos agressiva ainda é a colectomia total, porém com realização de anastomose íleo-retal (sem proctecto-mia). Esta cirurgia somente está indicada em casos de pacientes com poucos pólipos retais. A vantagem é tratar- se de técnica cirúrgica mais simples e fácil de reproduzir, além de requerer menos dissecção pélvica e, consequentemente, é uma técnica que apresenta menor risco de causar disfunção erétil no paciente devido a lesões de feixe vasculonervoso.
A desvantagem óbvia deste método é manter um maior risco de câncer retal. Es-tes pacienEs-tes devem ser acompa- nhados rigorosamente, com realização de proctos-copia a cada 6 meses, pois existe associa-ção de recidiva em até 1/3 dos pacientes em 20 anos.
A presença de pólipos duodenais concomi-tantes indica a ressecção e acompanha-mento. Todos os pólipos devem ser resse-cados e deve ser realizada endoscopia de controle a cada 2 anos, até que o paciente complete 30 anos de idade. Em caso de pólipos múltiplos no duodeno, o intervalo entre os exames endoscópicos deverá ser mais curto.
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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko
Na ocasião da biópsia de pólipo duodenal identificar um câncer ampular em estádio precoce, a ressecção endoscó- pica não mais será suficiente. Nestes casos, o trata-mento deve ser mais agressivo, com pan-creatoduodenectomia (Whipple).
A presença de tumor desmóide abdominal pode ocorrer por fibrose do mesentério ou da parede abdominal. É mais comum o sur-gimento da lesão no pós-operatório. A fi-brose mesentérica possui caráter invasivo local e pode gerar intestino curto (com en-volvimento dos vasos). Nestes casos, a
cirurgia não é possível e pode-se tentar tratamento com tamoxifeno ou sulindac (podem possuir algum efeito). Já os casos de fibrose de parede abdominal, quando pequenos, são passíveis de ressecção. O rastreio familiar é fundamental nesses pacientes. Deve-se pesquisar a mutação genética APC (apenas em 20% dos casos não é possível identificar). Todos que apre-sentarem o gene mutante APC devem ser submetidos a controle endoscó- pico anual.
REFERÊNCIAS
SABISTON, D.C. JR., ed. et al. Tratado: A base Biológica da prática.
Cirúr-gica Moderna. 19ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
