Resposta à Toxina Botulínica na Endotropia da
Criança – Estudo da Relação com Características
do Desvio Inicial e Idade do Primeiro Tratamento
Rita Pinto1, Ivo Silva1, Filipe Braz1, Raquel Seldon2, Gabriela Varandas3, Maria de Lourdes Vieira4
1Interno do Internato Complementar de Oftalmologia do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto (IOGP) 2Assistente Hospitalar de Oftalmologia do IOGP 3Assistente Hospitalar Graduado de Oftalmologia do IOGP 4Assistente Hospitalar e Responsável do Departamento de Estrabismo e Oftalmologia Pediátrica do IOGP
ritaguerrapinto@gmail.com
RESUMO
Introdução: A Toxina Botulínica (BT) é amplamente utilizada no tratamento da endotropia da criança, permitindo protelar e em muitos casos até evitar a cirurgia. Contudo, o sucesso deste tipo de intervenção não é fácil de prever.
Objectivo: Análise da resposta motora ao tratamento com BT na endotropia da criança. Estudo da relação entre o resultado final e os seguintes aspectos: desvio médio inicial, co-existência de Desvio Vertical Dissociado (DVD), Hiperacção do Pequeno Oblíquo (HPO), Componente Acomodativa simples (CA); ou razão Convergência Acomodativa/Acomoda-ção (AC/A) elevada; idade de administraAcomodativa/Acomoda-ção da primeira toxina; obtenAcomodativa/Acomoda-ção de exotropia ao primeiro mês após a primeira aplicação de toxina.
Material e Métodos: estudo retrospectivo de 66 casos de endotropia congénita tratada com BT (Botox®) intramuscular administrada pela primeira vez até aos 9 anos de idade, com
se-guimento até esta altura e pelo menos 12 meses após o último tratamento, ou até ao momento da cirurgia nos casos em que esta tenha sido efectuada. Agrupamento dos doentes de acordo com co-existência de DVD, HPO, razão AC/A elevada, CA e ausência de factores asso-ciados. Considerou-se como resultado favorável a obtenção de desvio final ≤ 10 Dioptrias Prismáticas (DP) para longe e perto com correcção mas sem lentes bifocais. A necessidade de cirurgia foi definida pela presença de desvio > 20DP para longe e perto com correcção (excepto bifocais), após resposta insuficiente com toxina.
Resultados: A BT permitiu evitar cirurgia em 33 (50%) dos doentes. Verificou-se associa-ção estatisticamente significativa (p <0,05) entre o grupo do doente e a necessidade ou não de cirurgia, tendo esta sido maior nos grupos com excesso de AC/A. Houve menor necessi-dade de cirurgia no grupo com DVD e no grupo com endotropia sem factores associados ou apenas com CA. Neste último verificou-se ainda associação significativa (p <0,05) entre o desvio médio inicial e a necessidade de cirurgia. Não se verificou associação estatisticamen-te significativa entre o resultado final e as restanestatisticamen-tes variáveis estudadas.
Conclusão: Os resultados sugerem que o tratamento com BT tem maior probabilidade de permitir dispensar a cirurgia em casos de endotropia sem factores associados ou apenas com CA e/ou DVD. Por outro lado, os resultados parecem apontar para uma maior neces-sidade de cirurgia nos casos de endotropia associada a excesso de AC/A, com ou sem HPO co-existente.
Palavras-chave
Esotropia; Toxina Botulínica; Esotropia Parcialmente Acomodativa; Desvio Vertical Dissocia-do; Excesso de Convergência Acomodativa.
ABSTRACT
Introduction: Botulinum Toxin (BT) is widely used in the treatment of childhood esotropia, allowing surgery to be delayed or altogether avoided. However, the success of this type of inter-vention is not easy to predict.
Aim: to analyze motor response to treatment with BT in childhood esotropia. To study the relationship between the final result and the following aspects: average initial deviation, co-existence of Dissociated Vertical Deviation (DVD), Inferior Oblique Overaction (IOO), simple Accommodative Component (AC); or high Accommodative Convergence /Accommodation ra-tio (AC/A); age at which first treatment with BT was applied; presence of exotropia one month after first treatment.
Materials and Methods: retrospective study of 66 cases of childhood esotropia treated with intramuscular BT (Botox®), having received their first treatment before age 9, and with follow
up until this age and at least 12 months after the last treatment; or just until time of surgery when this was the case. Patients were grouped according to co-existence of DVD, IOO, high AC/AC ratio, and the absence of associated factors. A favourable result was defined as a final deviation angle ≤ 10 Prism Diopters (DP) for both far and near, with correction but no bifocals. The need for surgery was defined by the presence of an angle of strabismus larger than 20PD for far and near, with correction (except bifocals), after insufficient response with toxin.
Results: BT allowed surgery to be avoided in 33 (50%) of patients. The need for surgery was largest in the groups with excess AC/A; and smallest in the DVD group and also in the group of children with basic esotropia or esotropia with AC (p<0,05). In the latter group initial deviation angle was also directly related to need for surgery (p<0,05). There was no statistically significant association found between the final result and the remaining variables studied.
Conclusion: Our results suggest that BT is more likely to obviate the need for surgery in basic esotropia and esotropia with a simple AC and/or DVD. Conversely, there seems to be a greater likelihood of surgery being necessary in esotropia with excess AC/A.
Key words
Esotropia; Botulinum Toxin; Partially Accommodative Esotropia; Dissociated Vertical Devia-tion; High Accommodative Convergence/Accommodation Ratio.
INTRODUçãO
A endotropia da criança define-se pela presença de desvio ocular convergente sem causa neurológica ou sensorial subja-cente, com início entre o nascimento e o final da infância. Tem uma prevalência de aproximadamente 2% nas crianças com menos de 6 anos de idade1, e constitui uma causa comum de
ambliopia e de limitação do desenvolvimento da estereopsia. Numa proporção significativa dos casos existe conjun-tamente um Desvio Vertical Dissociado (DVD), ou uma Hiperacção do Pequeno Oblíquo (HPO). Frequentemente co-existe também uma Componente Acomodativa (CA), ou ainda uma Razão Convergência Acomodativa/Acomodação (AC/A) elevada.
São numerosos os autores e especialistas que defendem a aplicação de Toxina Botulínica (BT) nos músculos extra-ocula-res como tratamento de primeira linha da endotropia. 1,-4 A BT,
produzida pela Clostridium botulinum, provoca o bloqueio da libertação de acetilcolina das terminações dos nervos colinérgi-cos. O seu efeito dura entre 3 a 6 meses, até ocorrer formação de novas terminações nervosas. O tratamento da endotropia com BT baseia-se no pressuposto de que esta promove, tal como a cirurgia, o alinhamento ocular motor, o qual por sua vez favo-rece o aparecimento de visão binocular – e tem a vantagem de permitir evitar a cirurgia numa percentagem significativa de ca-sos, ou de permitir pelo menos a protelação da cirurgia até ha-ver estabilização do estrabismo em termos de manifestação de eventuais componentes acomodativas e de desvios associados. No entanto, o efeito da toxina sobre o alinhamento ocu-lar na endotropia da infância não é matemático. Antes pare-ce depender de uma série de factores, entre os quais o ângu-lo de desvio ocular horizontal tem sido o mais estudado.6
Pretendeu-se com este trabalho avaliar de que modo a co-existência de CA, DVD, HPO, ou excesso de AC/A in-fluenciam a resposta motora da endotropia ao tratamento com toxina, e, ultimamente, a probabilidade do doente vir a ter indicação para cirurgia. Procurou-se ainda averiguar a relação entre o resultado motor final e os seguintes as-pectos: ângulo de desvio inicial; idade de administração da primeira toxina; e obtenção de exotropia ao primeiro mês após a primeira aplicação de toxina.
MATERIAL E MéTODOS
Estudo retrospectivo de crianças seguidas na Consulta de Estrabismo do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto entre 1995 e 2010, com o diagnóstico de Endotropia, e tra-tamento com BT, nascidas entre 1995 e 2001.
Foram excluídas do estudo crianças com doença neuro-lógica, estrabismo sensorial; ou ambliopia, definida como diferença igual ou superior a duas linhas de Acuidade Visual (AV) entre ambos os olhos, sendo a mesma inferior ou igual a 0,8 no olho amblíope. Excluídas foram também crianças com antecedentes de tratamento com toxina ou cirurgia fora do IOGP; ou que tenham recebido a primeira administração de toxina após os 9 anos de idade. Entre as crianças que não foram submetidas a cirurgia, foram excluídas as que não tiveram registo completo de seguimento pelo menos até aos 9 anos de idade, incluíndo avaliação realizada pelo menos 12 meses após a última administração de toxina.
Os doentes foram divididos em grupos com base nas seguintes características, presentes a partir de qualquer mo-mento da evolução da endotropia:
Grupo Endotropia (ET) simples/CA - doentes com en-dotropia com ou sem CA, mas sem associação de DVD, de AC/A elevado, nem de HPO;
Grupo DVD - doentes com endotropia com ou sem CA, e DVD co-existente, sem associação de HPO nem de exces-so de AC/A;
Grupo HPO - doentes com endotropia com ou sem CA, e HPO co-existente, sem DVD nem excesso de AC/A;
Grupo AC/A - doentes com endotropia com CA e AC/A elevado apenas;
Grupo AC/A elevado + HPO - doentes com endotropia com ou sem CA associada em simultâneo AC/A elevado e HPO;
Grupo AC/A elevado + DVD - doentes com endotropia com ou sem CA associada em simultâneo a AC/A elevado e DVD.
De acordo com o procedimento habitual no Serviço, as características acima enumeradas terão sido definidas do seguinte modo:
- CA: presença de hipermetropia e melhoria parcial do desvio para longe e para perto com correcção refractiva, com diferença entre os ângulos de desvio para perto e para longe não superior às 20 Dioptrias Prismáticas (DP), sem melhoria significativa do desvio para perto com adição de correcção de +3,00D, e com ângulo de desvio residual su-perior às 10DP para longe e para perto;
- DVD: elevação do olho ocluído no Teste do Cover, com retorno gradual deste à posição primária após a deso-clusão, e pela ausência de hipotropia do olho adelfo quando o olho inicialmente ocluído retoma a fixação;
- HPO: no estudo das versões, observação de supraver-são do olho em aducção;
- AC/A elevado: constatação de diferença > 20 DP entre o desvio para perto e o desvio para longe, medidos com cor-recção, e que diminuia segundo um valor igual ou superior às 20 DP com adição de +3,00D para perto.
Para todos os doentes incluídos, registou-se o desvio inicial medido com correcção para longe e para perto, em DP; idade de administração da primeira toxina em meses; obtenção ou não de exotropia ao final do primeiro mês após a primeira administração de BT.; e número de tratamentos efectuados com a BT. Nas crianças que não foram subme-tidas a cirurgia, registou-se como resultado motor final o ângulo de desvio com correcção para longe e para perto, em DP, medido a partir dos 9 anos de idade e pelo menos 12 meses após a última aplicação de BT.
O resultado final foi definido como favorável nos casos em que se obteve desvio ocular de valor inferior ou igual às 10 DP tanto para longe como para perto com correcção, excepto com lentes bifocais. A necessidade de cirurgia foi
definida pela presença de desvio significativo para longe e perto com correcção, excepto bifocais, após resposta insufi-ciente com toxina. Definiu-se ainda um terceiro grupo para abranger as crianças que obtiveram desvio final superior às 10 DP, mas inferior às 20DP (para longe e/ou para perto, com correcção mas sem bifocais), e ainda esteticamente sa-tisfatório, a ponto de não justificar intervenção cirúrgica, segundo a opinião do Responsável do Departamento.
Foi realizada análise estatística com o SPSS (versão 16,0 Inc., Chicago, Illinois, USA). Todos os valores são apre-sentados como média +/- desvio padrão (σ). Na análise da diferença entre variáveis foram utilizados os testes paramé-tricos T Student e Anova, verificando-se a Homogeneidade das Variâncias com o Teste de Levene e os pressupostos da Normalidade com o Teste de Shapiro-Wilk. Para a análise da associação entre variáveis foi utilizado o Teste do Qui-Quadrado com simulação de Monte Carlo. Um p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
RESULTADOS
Foram incluídos 66 doentes, dos quais 42 (63,6 %) do sexo masculino e 24 (36,4 %) do sexo feminino.
Dos 66 doentes estudados, 15 (23,1%) apresentavam endotropia sem factores associados ou com CA simples; 14 (21,2%) apresentavam DVD; 14 (21,2%) apresentavam HPO; outros 14 (21,2%) apresentavam excesso de AC/A; e 9 (14,3%) apresentavam excesso de AC/A associado a HPO.
Notaram-se apenas 2 casos de excesso de AC/A asso-ciados a DVD, que não foram incluidos no estudo por não cumprirem os critérios de inclusão (um por ambliopia; o outro por tempo de seguimento ainda curto). (Tabela 1)
O desvio horizontal médio inicial nos doentes conside-rados como um todo foi de 27+/-10DP aproximadamente.
O grupo da endotropia simples ou com CA mostrou des-vio inicial médio de 24 +/- 10 DP; o grupo do DVD mos-trou desvio inicial médio de 30+/- 10 DP; o grupo da HPO mostrou desvio inicial médio de 30 +/- 9 DP; o grupo do excesso de AC/A mostrou desvio inicial médio de 24 +/- 10 DP; e o grupo da HPO com excesso de AC/A mostrou des-vio inicial médio de 23 +/- 11 DP. Não existiram diferenças estatisticamente significativas entre os desvios médios ini-ciais dos grupos considerados. (Tabela 2)
A média de idade de administração do primeiro trata-mento com toxina foi aos 62,6 +/- 22,7 meses, não tendo havido diferença estatisticamente significativa (p<0,05) en-tre os grupos considerados, relativamente a este parâmetro.
Metade (33 dos 66 doentes) receberam o primeiro trata-mento com toxina antes de completar os 5 anos de idade.
Em média, cada doente foi submetido a 1,9 +/- 0,7 trata-mentos com toxina botulínica.
O número de doentes que obteve exotropia ao final do primeiro mês após a primeira administração de toxina foi de 43 doentes (65,2%). O estudo comparativo deste parâmetro nos diversos grupos considerados não mostrou diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre os mesmos.
Registou-se obtenção de resultado final favorável em 24 (36,4%) dos doentes, enquanto que 33 (50,0%) foram submetidos a cirurgia. Nos restantes 9 (13,6%) doentes ve-rificou-se resultado final > 10 DP e < 20 DP, esteticamente aceitável. (Figura 2)
Segue-se a análise dos resultados obtidos considerando cada grupo de doentes em separado. (Tabela 3)
Não houve associação estatisticamente significativa (p < 0,05) entre o tipo de grupo e o resultado favorável.
Nesta amostra verificou-se associação estatisticamente significativa (p = 0,009) entre o grupo em que se insere o doente e a necessidade de cirurgia.
Tabela 1 | Estratificação dos Doentes por Características
Associadas ao Desvio Horizontal Características
da Endotropia proporção de doentesNúmero /
Sem factores associados ou
com CA simples 15 /23,1%
DVD 14 /21,2%
HPO 14 /21,2%
Excesso de AC/A 14 /21,2%
Excesso de AC/A + HPO 9 /14,3%
Fig. 1 | Estratificação dos Doentes por Características
Dos doentes com desvio médio inicial inferior às 35DP, 17 (37,8%) obtiveram resultado final favorável. Dos doen-tes com desvio médio inicial igual ou superior às 35DP, foram 9 (42,8%) os que obtiveram o mesmo resultado. Esta diferença não foi estatisticamente significativa (p<0,05).
A análise da relação entre o ângulo de desvio inicial, como variável contínua, e a probabilidade de obter resul-tado favorável, também não revelou associação estatistica-mente significativa (p<0,05).
Considerando cada grupo em separado, também não foi estatisticamente significativa (p < 0,05) a relação entre des-vio médio inicial e obtenção de resultado favorável.
Dos doentes com desvio médio inicial inferior às 35DP, 21 (46,7%) foram submetidos a cirurgia; e dos doentes com desvio médio inicial igual ou superior às 35DP, 12 (57,1%)
Fig. 2 | Resultados do tratamento com toxina, considerando o
universo amostral
Tabela 2 | Ângulo de desvio inicial médio, por grupo
Grupo n Âng. desvio inicial mín. (DP) Âng. desvio inicial máx. (DP) Âng. desvio inicial médio (DP) Desvio-padrão (DP)
AC/A 14 8 40 23,5 10,4 DVD 14 13 45 30,2 9,8 HPO 14 12 40 30,3 8,5 AC/A+-HPO 9 8 40 22,6 10,9 Simples/CA 15 13 40 26,3 8,7 Total 66 8 45 27 10
Tabela 3 | Resultados do tratamento com toxina, por grupo
Grupo Resultado Favorável Cirurgia Desvio Final Total Simples/CA 7 (46,7%) 5 (33,3%) 3 (20,0%) 15 DVD 6 (42,9%) 3 (21,4%) 5 (35,7%) 14 HPO 6 (42,9%) 7 (50,0%) 1 (7,1%) 14 AC/A 3 (21,4%) 11 (78,6%) 0 14 AC/A + HPO 2 (22,2%) 7 (77,8%) 0 9 Total 24 (36,4%) 33(50,0%) 9 (13,6%) 66 P > 0,05 0,009
foram intervencionados cirurgicamente. Esta diferença não foi estatisticamente significativa (p<0,05).
A análise da relação entre o ângulo de desvio inicial, como variável contínua, e a necessidade de cirurgia, tam-bém não revelou associação estatisticamente significativa (p<0,05).
Considerando cada grupo em separado, no grupo da endotropia simples ou associada a CA, foi significativa (p<0,05) a relação entre o desvio médio inicial e a neces-sidade de cirurgia. Nos restantes grupos não foi estatistica-mente significativa (p < 0,05) a relação entre desvio médio inicial e a necessidade de cirurgia.
Das crianças submetidas a tratamento com toxina pela primeira vez antes dos 5 anos, 9 (27,3%) obtiveram resulta-do final favorável; ao passo que das crianças que receberam a primeira administração de toxina entre os 5 e os 9 anos de idade, 15 (45,5%) obtiveram o mesmo resultado. Esta diferença não teve significado estatístico (p<0,05).
A diferença da média das idades entre os doentes com e sem resultado favorável também não foi estatisticamente significativa (p <0,05).
Fig. 4 | Proporção de doentes com resultado favorável, por
grupo.
Fig. 5 | Proporção de doentes submetidos a cirurgia, por grupo.
Tabela 4 | Relação entre desvio inicial médio e resultado
favorável; DP, Dioptrias Prismáticas Resultado
Favorável Sem Resultado Favorável P Desvio inicial
(média +/- d.p.) 25,2 +/- 10,3 DP 27,8 +/- 9,5 DP > 0,05
Tabela 5 | Relação entre desvio inicial médio e necessidade
de cirurgia; DP, Dioptrias Prismáticas Cirurgia Sem Cirurgia P Desvio inicial
(média +/- d.p.) 28,3 +/- 9,9 DP 25,4+/- 9,7 DP > 0,05
Tabela 6 | Relação entre desvio inicial médio e necessidade
de cirurgia, por grupo Grupo
Desvio inicial (média +/- d.p.) P Cirurgia Sem Necessidade de Cirurgia
Simples/CA 32,6 +/- 6,4 23,1 +/- 8,2 0,04
DVD 38,7 +/- 9,3 27,9 +/- 9,0 > 0,05 HPO 31,7 +/- 4,7 28,9 +/- 11,4 > 0,05 AC/A 23,8 +/- 10,7 22,3 +/- 11,2 > 0,05
AC/A + HPO 24,6 +/- 10,8 15,5 +/- 10,6 > 0,05
Tabela 7 | Relação entre idade de adm. da 1ª toxina e
resultado favorável Resultado
Favorável Sem Resultado Favorável P Idade de adm.
1ª toxina
(média +/- d.p.)
69,1 +/- 23,2
Analisando cada grupo individualmente, a relação entre a idade de administração do primeiro tratamento e obten-ção de resultado favorável também não foi significativa (p < 0,05).
Das crianças submetidas a tratamento com toxina pela primeira vez antes dos 5 anos, 19 (57,6%) prosseguiram para cirurgia; ao passo que das crianças que receberam a primeira toxina entre os 5 e os 9 anos de idade, 14 (42,4%) seguiram o mesmo caminho. Esta diferença não teve signi-ficado estatístico (p<0,05).
A diferença da média das idades entre os doentes sub-metidos a cirurgia e os não subsub-metidos a cirurgia também não foi estatisticamente significativa (p <0,05).
Analisando cada grupo individualmente, a relação entre a idade de administração do primeiro tratamento e indica-ção cirúrgica também não foi significativa (p < 0,05).
Dos doentes que apresentaram exotropia ao final do primeiro mês após a primeira administração de toxina, 16 (37,2%) apresentaram resultado final favorável; dos doen-tes sem exotropia ao primeiro mês, 8 (18,6%) apresentaram resultado final favorável. A diferença entre estes valores não foi estatisticamente significativa (p <0,05).
Dentro de cada grupo, também não foi estatisticamente significativa (p <0,05) a associação entre obtenção de exo-tropia ao primeiro mês após a primeira toxina e a obtenção de resultado final favorável.
Dos doentes que apresentaram exotropia ao final do primeiro mês após a primeira administração de toxina, 22 (51,2%) tiveram necessidade de cirurgia; dos doentes sem
exotropia ao primeiro mês, 11 (25,6%) tiveram necessidade de cirurgia. A diferença entre estes valores não foi estatisti-camente significativa (p <0,05).
Dentro de cada grupo, também não foi estatisticamente significativa (p<0,05) a relação entre a obtenção de exotro-pia ao primeiro mês e a necessidade de cirurgia.
DISCUSSãO
A BT é utilizada no tratamento do estrabismo desde há cerca de 30 anos, tendo sido introduzida por Alan Scott.1 Na endotropia congénita, parece produzir alinhamento ocu-lar +/- 10 DP estável com taxa de sucesso comparável à da cirurgia4, permitindo dispensar a última na maioria dos
casos. 4,5,12
São numerosos os estudos que sugerem que a eficácia da toxina é maior nos desvios de ângulo pequeno a moderado (<30-35 DP).4 O excesso de convergência acomodativa parece
ser factor preditivo da resposta insuficiente à BT com neces-sidade de cirurgia12. Já a resposta em exotropia a curto prazo
após a toxina, e a relação desta com o sucesso do tratamento, tem sido muito pouco mencionada na literatura até à data
Relativamente à influência da idade da primeira ad-ministração de BT sobre o sucesso do resultado final, os estudos a este respeito são pouco conclusivos.3 Durante a infância não parece haver idade crítica para o sucesso do tratamento com BT, embora a maioria dos autores defenda que este tratamento tem maior probabilidade de ser eficaz quanto mais cedo for aplicado após o início da endotropia.
Na nossa amostra, como seria de esperar, a BT levou a alinhamento ocular +/- 10 DP numa percentagem conside-rável de casos (36%), tendo permitido evitar cirurgia em metade (50%) dos doentes.
Uma vez que o tempo de follow-up em questão foi lon-go, tendo os doentes sido seguidos até à idade actualmente tida como aquela em que termina a plasticidade dos circui-tos neuronais da visão, e tendo a última observação sido feita pelo menos 12 meses após a última toxina, estes resul-tados podem ser considerados estáveis.
Tabela 8 | Relação entre idade de adm. da 1ª toxina e
necessidade de cirurgia
Cirurgia Sem Cirurgia P Idade de adm.
1ª BT 59,1 +/-23,7 meses 65,9 +/-.21,5 meses > 0,05
Tabela 9 | Relação entre exotropia ao 1º mês e resultado
favorável
Resultado
Favorável Sem Resultado Favorável P Exotropia ao
1º mês 16 (66,7%) doentes 27 (64,3%) doentes > 0,05
Tabela 10 | Relação entre exotropia ao 1º mês e necessidade
de cirurgia
Cirurgia Sem Cirurgia P Exotropia ao
O ângulo de desvio inicial não pareceu ter influência sobre a obtenção de um resultado favorável, tendo até sido ligeiramente superior a proporção de doentes que obteve resultado favorável no grupo de doentes com desvio inicial igual ou superior às 35 DP, comparado com os doentes com desvio inferior às 35DP. No entanto, o ângulo médio de desvio inicial pareceu estar directamente relacionado com a probabilidade de ser necessária cirurgia no caso dos doentes com endotropia simples ou associada apenas a uma compo-nente acomodativa simples.
Relativamente à relação entre o grupo do doente e a ob-tenção de resultado final favorável, destaca-se que apesar da proporção de doentes com este resultado nos grupos com AC/A ter sido quase metade do que nos restantes grupos, esta diferença não foi estatisticamente significativa.
Os nossos resultados sugerem que a BT tem maior pro-babilidade de permitir dispensar a cirurgia em casos de en-dotropia apenas com DVD ou apenas com CA. Por outro lado, os resultados apontam para uma maior necessidade de cirurgia nos casos de endotropia associada a razão AC/A elevada, com ou sem HPO co-existente.
O nosso estudo sugere ainda que a idade de aplicação do primeiro tratamento não tem influência sobre o desfecho final. Saliente-se que dos 3 casos que foram submetidos a tratamento com toxina pela primeira vez aos 9 anos de ida-de, nenhum prosseguiu para cirurgia.
De acordo com a análise da nossa amostra, a obtenção de exotropia ao final do 1º mês após a 1ª toxina também não parece afectar o desfecho final. No estudo da relação entre a obtenção de exotropia e a necessidade de cirurgia, as proporções de doentes com exotropia no grupo dos doentes submetidos a cirurgia comparado com o grupo de doentes sem cirurgia até foram muito semelhantes entre sí (22 ou 66,7% e 21 ou 63,6% dos doentes, respectivamente).
O facto de não se ter verificado, nesta amostra de 66 doentes, associação estatísticamente importante entre algu-mas das variáveis estudadas, vem sugerir a ideia de que es-tas associações provavelmente não existem mesmo. Como exemplo temos a eventual relação entre a obtenção de exo-tropia ao final do primeiro mês após a primeira toxina e a necessidade de cirurgia.
CONCLUSãO
A BT está bem fundamentada como opção para trata-mento da endotropia infantil, pela sua taxa de sucesso, per-fil de segurança, e relação custo/benefício. A sua utilização como tratamento de primeira linha parece justificar-se em todos os casos, incluindo nas crianças que estão no final da
segunda infância. Certas características da endotropia po-dem eventualmente predizer a resposta, a longo prazo, ao tratamento com toxina, tal como à cirurgia sozinha. Donde, certas características da endotropia podem predizer a evo-lução e o desfecho do estrabismo.
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