Inquérito sorológico para rubéola em mulheres
em idade fértil na cidade de Taguatinga, Distrito
Federal, 2003
Rubella serologic survey among women in childbearing age in the city of Taguatinga, Distrito Federal, 2003
Artigo original
Resumo
Introdução: em 1993 realizou-se no Distrito Federal, a primeira campanha
de vacinação contra rubéola, com a vacina tríplice viral, em crianças entre 12 meses e 11 anos de idade, como parte da rotina do Programa de Imunização. Em 1996 foi implementada a vacinação no puerpério e em 1998 nas mulheres em idade fértil. Estimativa realizada em Taguatinga em 2002, por meio de monitoramento rápido, indicou baixa cobertura vacinal contra rubéola em mulheres em idade fértil (2,6% a 34,2%). O objetivo deste estudo foi determinar a imunidade contra rubéola em mulheres em idade fértil da cidade de Taguatinga.
Método: estudo de soroprevalência realizado com técnica por amostragem
por conglomerados. Foram escolhidos 30 setores censitários com seleção aleatória do ponto de partida em cada setor. Título de anticorpos da classe IgG contra rubéola foi determinado pelo método ELISA. Total da amostra de 391 mulheres em idade fértil. A medida utilizada foi a proporção de pessoas com sorologia positiva.
Resultado: soroprevalência contra rubéola IgG das mulheres em idade fértil
na cidade de Taguatinga foi de 91,8% (IC95% 89,1 - 94,5). Por faixa etária obtivemos: 96,1% (IC95% 93,0 - 99,2) de 12 a 19 anos, 85,2% (IC95% 79,2 - 91,2) de 20 a 29 anos e 94,2% (IC95% 89,7 - 98,7) de 30 a 39 anos.
Conclusão: entre mulheres em idade fértil de 12 a 39 anos, a proporção de
imunidade para rubéola é alta.
Palavras-chave: mulheres, estudos soroepidemiológicos, amostragem por
conglomerados, vacina contra rubéola, rubéola.
Abstract
Introduction: in 1993, an immunization campaign against rubella, with the
measles-mumps-rubella vaccine among children from 12 months to 11 years old was conducted. At this time that vaccine was added to Distrito Federal’s immunization program. In 1996, the postpartum vaccination was implemented and in 1998, the vaccination among childbearing women, was stabilished as a routine. A coverage estimate, measured in Taguatinga in 2002, indicated low vaccine coverage against rubella (2.6% to 34%). The objetive of this study
Lívia Romero Sant’Anna1 Helena Martins Bernardino2 Luiz Fernando Alves de Carvalho1 Rosilene Rodrigues3 Dalva Nagamine Motta1 Maria Fátima de Carvalho Pires4 Roberto de Melo Dusi1
1 Diretoria de Vigilância
Epidemiológica, Subsecretaria de Vigilância à Saúde, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, Brasil. 2 Secretaria de Vigilância em
Saúde, Ministério da Saúde, Brasília, Brasil.
3 Núcleo de Vigilância Epidemiológica, Hospital de Regional de Taguatinga, , Secretaria de Estado de Saúde do Distrito.Federak., Taguatinga, Brasil.
4 Laboratório Central, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, Brasil.
Correspondência Lívia Romero Sant’Anna
SMPW Quadra 28 Conj. 03 Casa 04 Brasília, Distrito Federal, Brasil 71745-803
santanna.l@gmail.com
Recebido em 23/setembro/2005 Aprovado em 16/outubro/2006
Neurológicas: distúrbios de comportamento, meningoencefalites e retardo mental.
Auditiva: surdez neurossenssorial.
A importância da SRC em saúde pública nos é mostrada quando se avalia as grandes epidemias de rubéola como a que houve nos EUA nos anos de 1964 e 1965. Nessa epidemia, com a ocorrência estimada de 12,5 milhões de casos de rubéola, foram registrados aproximadamente 20.000 casos de SRC, sendo que destes 11.600 com surdez, 3.580 com cegueira e 1.800 com retardo mental. Houve um gasto aproximado de 221.60 dólares por criança com SRC. O total dos gastos na época foi de 1,5 bilhões de dólares4.
A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência da rubéola na população e, consequentemente, reduzir a SRC. Existe o risco de pessoas suscetíveis adquirirem a doença, uma vez que o vírus da rubéola continua circulando em várias regiões do mundo, fato este, aliado à facilidade de se viajar para esses lugares. Para reduzir tal risco faz-se necessária a manutenção, na população, de um alto nível de imunidade contra rubéola, que pode ser adquirida por meio da vacinação. A meta é atingir cobertura vacinal igual ou superior a 95% para conseguir a proteção de grupo5.
A vacina combinada – sarampo, rubéola e caxumba – foi implantada no Brasil de forma gradativa, iniciando-se no estado de São Paulo em 1992, por intermédio da campanha de vacinação indiscriminada para a faixa etária de 1 a 11 anos.
Introdução
A rubéola é uma doença viral, exantemática, benigna que acomete crianças e adultos jovens1,2,3. Assume grande importância na mulher grávida, pois o vírus é transmitido para o feto, trazendo uma séria conseqüência que é a Síndrome da Rubéola Congênita (SRC).
A rubéola congênita foi identificada como uma entidade clínica mais de um século depois da sua descoberta. Em 1941, Norman McAlister Gregg, oftalmologista australiano, relatou a ocorrência de catarata congênita em 78 crianças nascidas após infecção materna por rubéola adquirida durante a epidemia dessa doença na Austrália em 1940. Mais da metade dessas crianças apresentou cardiopatia congênita.
Os 20 anos seguintes foram dedicados à tentativa de isolar o vírus e obter estatísticas de risco de anormalidades fetais durante a rubéola materna. Os estudos mostraram que a taxa de infecção fetal é alta no primeiro trimestre da gestação, sendo de 50% ou mais no primeiro mês e de 20% a 30% no segundo mês, decaindo progressivamente no segundo trimestre para 5%1. Destacam-se as seguintes anomalias na síndrome da rubéola congênita:
Oftalmológicas: catarata, retinopatia e glaucoma congênito.
Cardiovascular: permanência do ducto arterial, estenose arterial pulmonar periférica.
was to determine rubella serologic immunity among women in childbearing age.
Method: seroprevalence survey conducted among 391 women by cluster
sampling technique, with selection from 30 censitarios sectors, with aleatory selection of the starting point in each sector. Anti-rubella IgG antibody titers were determined by ELISA method. Proportion of persons with positive serology and confidence interval were calculated.
Results: seroprevalence of rubella IgG among women in childbearing age
in the city of Taguatinga was 91.8% (89.1 – 94.5); women aged 12 to 19 years old, 96.1% (93.0 – 99.2); aged 20 to 29 years old, 85.2% (79.2 – 91.2) and aged 30 to 39 years old, 94.2 (89.7 – 98.7).
Conclusion: rubella immunity is high among childbearing women aged 12
to 39 years old.
Key words: women, seroepidemiologic studies, cluster sampling, rubella vaccine, rubella.
A estratégia da campanha se estendeu para outros estados e, em junho de 2000, houve a implantação da vacina na Região Norte e nos estados de Pernambuco e Alagoas. Atualmente a vacina contra rubéola está inserida no calendário vacinal de rotina, devendo ser realizada a partir dos 12 meses de idade com segunda dose entre 4 e 6 anos. Atualmente, o custo de cada dose é de treze reais. No ano de 1997, houve um surto da doença, que se iniciou em São Paulo e se estendeu para o restante do país. O que chamou a atenção foi que a doença acometeu adultos jovens e entre eles, mulheres grávidas. Houve, em decorrência deste fato, um grande número de crianças nascidas com a síndrome da rubéola congênita.
Observou-se nesse surto o que chamamos de deslocamento da faixa etária de indivíduos suscetíveis. Diante desses dados, reavaliou-se a estratégia de vacinação e foi proposta a implementação, no calendário de rotina, da vacinação das puérperas e mulheres em idade fértil (MIF).
Com ointuito de aumentar a cobertura vacinal das mulheres em idade fértil, nos anos de 2001 e 2002, foram realizadas, nos diversos estados brasileiros, campanhas de vacinação contra rubéola para essa clientela.
A estratégia proposta pela Organização Pan-Americana de Saúde e Ministério da Saúde para avaliar a cobertura vacinal atingida nas campanhas realizadas foi o monitoramento rápido domicliar6. Essa avaliaçãoapontou para uma alta cobertura vacinal pós-campanha nos Estados.
A vacinação contra rubéola foi iniciada em Brasília em 1993, por meio de uma campanha que visou à faixa etária de 1 a 11 anos, durante a última epidemia. A seguir, a vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba) foi introduzida na rotina de imunizações para crianças a partir de 12 meses de idade. Pouco depois, no final de 1996, a vacinação sistemática de puérperas teve início. Em 1998 a vacinação foi ampliada para todas as mulheres na faixa etária de 12 a 49 anos. Além disso, ao longo de todos esses anos inúmeras iniciativas de vacinação de escolares foram empreendidas.
Coerente com toda essa atividade intensa de vacinação contra rubéola, a doença encontra-se sob controle no DF. Em 2002 apenas 28 casos de rubéola adquirida foram confirmados por laboratório; em 2003 e 2004, foram somente 5 casos anuais. Não há registro de caso novo de síndrome de rubéola congênita há 5 anos. Para avaliar a cobertura de rotina da vacina tríplice viral em mulheres em idade fértil, foi realizado, em 2002,um estudo na Regional de Taguatinga – DF, utilizando também como metodologia, o monitoramento rápido7.
Os resultados apontaram uma provável baixa cobertura vacinal, variando entre 2,6% e 34,2%, o que levou a propor, entre outras estratégias, a realização de um inquérito sorológico para comprovação de que a população de mulheres em idade fértil da Regional de Taguatinga está protegida imunologicamente contra rubéola, pelos seguintes motivos:
O monitoramento rápido possui uma amos-tragem não representativa e não segue uma rigidez metodológica, portanto, o resultado não pode ser generalizado para o restante da área de Taguatinga. Essa metodologia é considerada uma supervisão de serviço que aponta para uma provável cobertura vacinal e norteia os setores na elaboração de estratégias para melhoria de qualidade do trabalho.
O monitoramento rápido revelou que 83% da população entrevistada não possuíam o cartão de vacina do adulto.
A série histórica da rubéola no Distrito Federal (DF) apresenta três períodos epidêmicos. Estudos indicam que cerca de 25% a 50% das infecções pelo vírus da rubéola são subclínicas, ou seja, não apresentam sinais e sintomas característicos da doença, portanto, um número maior de pessoas pode ter desenvolvido a infecção e possuir imunidade sorológica. Ações do programa de vacinação: (a) a vacina
tríplice viral desde de 1993 faz parte do calendário vacinal; (b) as puérperas desde 1996 e as mulheres em idade fértil desde 1998 estão sendo vacinadas com a vacina tríplice viral; e (c) realização de vacinação periódica em grupos de risco e em escolares.
O objetivo do presente estudo foi conhecer a situação imunológica contra rubéola das mulheres em idade fértil na Regional de Taguatinga.
Método
Estudo transversal de soroprevalência para rubéola. A população alvo do inquérito sorológico foram as mulheres em idade fértil da Regional de Taguatinga, divididas nas seguintes faixas etárias: 12 a 19 anos, 20 a 29 anos e 30 a 39 anos. O quantitativo da amostra foi proporcional à estimativa populacional por faixa.
Adotou-se a seguinte definição de MIF adequada e comprovadamente vacinada contra rubéola: toda mulher que estiver na faixa etária de
12 a 49 anos e que apresentar comprovante de vacinação (cartão da criança, cartão da gestante ou cartão de vacina) com registro de uma dose da vacina TV/DV/Monovalente.
1 Cálculo da amostra
A amostra foi selecionada pelo método de amostragem por conglomerados modificada por Henderson e Sundaresan, citado por Silva8 e preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para avaliação do Programa Ampliado de Imunizações (PAI).
1.1 Divisão da área e seleção dos conglomerados
Para dividir a área de interesse em subáreas e posteriormente selecionar 30 delas, foi aproveitada a divisão territorial em setores censitários usada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A cidade de Taguatinga possui 491 setores censitários urbanos e 1 rural. A seleção de 30 conglomerados de domicílios ou setores censitários foi feita de forma sistemática, conferindo-se maior probabilidade de seleção aos setores mais populosos.
1.2 Cálculo do tamanho mínimo da amostra9-13
A fórmula usada é a seguinte:
onde:
p = estimativa da cobertura vacinal em mulheres em idade fértil (MIF). Variável que muda por faixa etária para cálculo da amostra.
q = 1 - p
z = valor na curva normal reduzida do nível de significância estatística proposto
d = efeito de desenho ou de planejamento e = erro máximo admitido para a estimativa obtida Assim, por faixa etária teremos os seguintes quantitativos:
12 a 19 anos (p = 0,8)
n = 0,8 x 0,2 x 3,8416 x 2 123 0,01
* para compensar possíveis perdas acrescenta-se 10% ao tamanho da amostra 123 + 13 = 136 20 a 29 anos (p = 0,85) n = 0,85 x 0,15 x 3,8416 x 2 98 0,01 98 + 10 = 108 30 a 39 anos (p = 0,9) n = 0,9 x 0,1 x 3,8416 x 2 70 0,01 70 + 7 = 77
Totalizando uma amostra mínima de 321 MIF. O quantitativo de mulheres em idade fértil por setor censitário foi calculado dividindo-se o total da amostra por faixa etária pelo número de setores censitários: 12 a 19 anos: 5 MIF. 20 a 29 anos: 4 MIF. 30 a 39 anos: 3 MIF. ~ ~ ~ ~ ~ ~ p.q.z².d e² n =
2 Procedimentos
Em cada um dos 30 setores censitários selecionados foi definido um ponto de partida para o trabalho do entrevistador. O ponto de partida correspondeu sempre a um domicílio. A escolha do ponto de partida foi aleatória e feita mediante consulta aos mapas dos respectivos setores censitários, fornecidos pelo IBGE. As áreas comerciais não foram excluídas do processo de definição do ponto de partida.
As visitas domiciliares foram realizadas por profissionais de saúde (auxiliares de enfermagem, técnicos de laboratório e enfermeiros) pertencentes ao quadro da Regional de Saúde de Taguatinga. Cada setor censitário teve um enfermeiro supervisor pertencente também ao quadro da Regional de Saúde de Taguatinga.
A pesquisa constou dos seguintes passos: aplicação de questionário no qual o entrevistado informou sobre asua situação vacinal e a coleta de sangue. Para aquelas mulheres que tinham sorologia para rubéola realizada anteriormente e comprovando-a com resultcomprovando-ado de excomprovando-ame ou ccomprovando-artão de pré-ncomprovando-atcomprovando-al, não foi necessária nova coleta de sangue. O resultado da sorologia (positivo ou negativo), a data e o local de realização do exame foram devidamente registrados.
Quando a resposta foi de participar da pesquisa desde que não coletasse a amostra de sangue, aplicou-se somente o questionário. Nesses casos, somente as pacientes com sorologia anterior foram incluídas no estudo.
Todas as mulheres em idade fértil pertencentes ao domicílio tiveram ciência da pesquisa e se posicionaram quanto à sua participação. O entrevistador anotou numa ficha o número de recusas no domicílio. Nessa ficha não houve identificação da mulher.
Quando a mulher em idade fértil não se encontrava no momento da visita, foram anotados o nome e o horário para contatá-la. O contato era realizado para explicar o objetivo da pesquisa e solicitar sua
participação. Em caso de resposta afirmativa, era marcado o dia e a hora para entrevista.
No último domicílio do setor censitário, independentemente do quantitativo de amostra ter sido atingido, todas as mulheres em idade fértil dessa residência eram convidadas a participar da pesquisa. As amostras de sangue coletadas foram enviadas para o Laboratório Central (Lacen) onde foi realizada a pesquisa de anticorpos contra rubéola. O método utilizado para diagnóstico sorológico foi o ensaio imunoenzimático (ELISA).
Foram realizadas 403 entrevistas sendo que destas: uma entrevistada não estava dentro da faixa etária preconizada (12 a 39 anos) e foi excluída da amostragem; 11 decidiram participar apenas da entrevista e foram também excluídas; 372 coletaram sangue para exame; e 19 tinham sorologia prévia para rubéola.
3 Considerações éticas
As participantes foram convidadas a participarem do estudo e as que concordaram, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Todas as mulheres em idade fértil que não comprovaram estar vacinadas contra rubéola foram encaminhadas ao centro de saúde para atualização da situação vacinal. Não foram encaminhadas para a vacinação as que estavam grávidas e as que foram vacinar receberam orientação para que evitassem engravidar nos 30 dias após a vacina. Todas foram informadas sobre o resultado do exame.
Resultados
Das 372 entrevistadas que coletaram sangue para sorologia, 340 (91,4%) apresentaram dosagem de IgG para rubéola positivo e 32 (8,6%) IgG negativo.
A estimativa de mulheres em idade fértil imunes à rubéola, obtida no inquérito, foi de 91,8% (IC95% 89,1 – 94,5), sendo 19 (4,9%) com sorologia prévia e 340 (87%) com sorologia realizada durante a pesquisa.
A maior proporção pontual de mulheres imunes foi observada na faixa etária de 12 a 19 anos. A prevalência observada na faixa etária de 20 a 29 anos é estatisticamente menor que a verificada na faixa etária mais jovem. O limite superior de intervalo de confiança da estimativa pontual da faixa de 20 a 29 anos situou-se abaixo do limite inferior do intervalo de confiança encontrado na faixa de 12 a 19 anos.
Não se pode dizer o mesmo em relação à faixa etária de 30 a 39 anos. O seu intervalo de confiança se sobrepõe parcialmente tanto ao observado no grupo de 12 a 19 anos quanto ao encontrado no grupo de 20 a 29 anos, o que equivale dizer que não há diferença estatisticamente significante entre as estimativas.
Portanto, a proporção de mulheres imunes à rubéola é elevada no seguimento de mulheres em idade fértil na faixa de 12 a 39 anos, com destaque para o grupo de 12 a 19 anos, onde se observa a maior estimativa pontual.
Discussão
O padrão de distribuição de imunidade na faixa etária de 12 a 39 anos é elevado e homogêneo. Só é possível encontrá-lo em áreas de alta cobertura vacinal. Na ausência de vacinação ou em áreas de baixa cobertura vacinal, a proporção de mulheres imunes à rubéola cresce progressivamente à medida que a idade aumenta. No período pré-vacinal, a idade média de aquisição da infecção situava-se entre 5 e 9 anos, na qual, 50% dos indivíduos A distribuição das entrevistadas por faixa etária foi a seguinte: 153 (39,2%) na faixa etária de 12 a 19
anos, 133 (34,5%) na de 20 a 29 anos e 102 (26,3%) na de 30 a 39 anos (Tabela 1).
Tabela 1
Distribuição da sorologia para IgG para rubéola conforme faixa etária, Taguatinga, 2003.
n º % Intervalo de confiança (95%)
12 a 19 anos 147 96,1 93,0 – 99,2 153
20 a 29 anos 115 85,2 79,2 – 91,2 135
30 a 39 anos 97 94,2 89,7 – 98,7 103
Total 359 91,8 89,1 – 94,5 391 Resultado positivo da sorologia
Faixa etária Total
encontravam-se já naturalmente imunizados. A partir daí, a proporção de pessoas imunes elevava-se progressivamente até estabilizar-elevava-se em cerca de 85% na 3ª década de vida.
Apesar dos resultados do estudo não poderem ser extrapolados para o conjunto da unidade federada, existem dados de que a cobertura vacinal tem distribuição uniforme no DF. Esses dados incluem a ausência de detecção novos surtos nos anos recentes e a exposição a surtos de ampla disseminação nas décadas passadas que contribuíram para conferir imunidade natural à população do DF.
Contudo, é necessária a manutenção do esforço de vacinação por um período de tempo indefinido. Somente desse modo poderemos impedir, a recirculação do vírus da rubéola na população.
Conclusão
A proporção de mulheres imunes à rubéola é elevada no segmento de mulheres em idade fértil na faixa de 12 a 39 anos, com destaque para o grupo de 12 a 19 anos, onde se observa a maior estimativa pontual.
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