Legionella
e risco em saúde pública
Workshop “Prevenção e Controlo de Legionella
nos Sistemas de Água”
Lisboa, 30 de janeiro de 2013
Teresa Marques
Hospital de Egas Moniz, CHLO
Faculdade de Ciências Médicas, UNL
História
•
1976 – Epidemia de pneumonia numa
Convenção da Legião Americana,
em Filadélfia –
29
mortes
em
182
casos de doença registados
(Fraser et al, 1977. N. Engl. J. Med. 297:1189-1197)
•
1977 – Isolamento do agente
(Mc Dade et al)
•
1979 –
Legionella pneumophila
-novo género, nova espécie
(Brenner et al)
Bellevue Stratford Hotel Philadelphia
História
…Mas a história tinha começado muito antes…
1947… 1957… 1968… 1974…
….E continuou…
•
Casos isolados ou surtos epidémicos
•
Infeção da Comunidade
•
Infeção Nosocomial (Infeção Associada a Cuidados de
Saúde)
Características do género
Legionella
•
Bacilo de Gram negativo, pleomórfico, aeróbio, móvel
•
Ubíquo na água doce ambiente
, associado a
biofilmes
e
parasita intracelular de protozoários
(amibas e outros)
•
Necessita de
ferro
e
cisteína
para o seu metabolismo;
temperatura ótima :
22ºC – 45ºC
•
Por
via inalatória
(micro aerossóis), pode provocar infeção
sistémica no homem, com
localização predominantemente
pulmonar
•
Fatores de virulência: gene mip (MIP- 24 kDa), gene pil E,
citotoxinas, metaloproteases, fosfolipases
Patogénese: ciclo de vida da Legionella nas
amibas (hospedeiro natural) e nos
macrófagos humanos (hospedeiro acidental)
Legionella
nos
macrófagos alveolares
Diana Malhado, in tese de licenciatura
T. Baptista-Fernandes, Microbiologia, HEM-CHLO
D. dos Legionários – doença da civilização?
Bactéria ubíqua
da
água
ambiente
Rede predial de águas
(depósitos centrais, chuveiros e
torneiras)
Torres arrefecimento de sistemas de
climatização; Condensadores
evaporativos
Humidificadores
Equipamento de terapia respiratória
Instalações termais
Piscinas; jacuzzis
Fontes decorativas; Sistemas de
rega
Hospedeiro
suscetível
Reservatórios
artificiais, criados
pelo homem, que
amplificam o inóculo
Epidemiologia
A infeção depende de:
•
Nível de contaminação da água (dimensão do
inóculo infetante)
•
Virulência da bactéria
•
Eficácia da formação e disseminação de
aerossóis (direção do vento, humidade relativa
do ar)
•
Tempo de exposição
Fatores de risco do hospedeiro
•
Diminuição da imunidade celular
•
Sexo masculino, idade superior a 50 anos
•
DPOC, tabagismo
•
Diabetes, insuficiência renal
•
Transplantação de órgãos sólidos -TC e TR
•
Imunossupressão (incluindo corticoterapia)
Clínica
•
Doença dos Legionários
-
pneumonia sem sinais
patognomónicos
, com período de incubação de 2 a 10 dias
(febre, cefaleias, mialgias, tosse frequentemente não
produtiva, hiponatrémia, diarreia, alterações SNC,
insuficiência respiratória grave).
•
Febre de Pontiac
–
infeção brônquica, autolimitada
,
com período de incubação de algumas horas a 2 dias
(febre, cefaleias, mialgias).
1.
Pesquisa direta de antigénio em amostras respiratórias,
por IFD
(TR+TC)
2.
Isolamento em Cultura em BCYE-
, BMPA ou de GVPC
(
Gold standard
)
3.
Pesquisa de antigénio na urina - L. pneumophila sg1
Método + usado: 80% dos casos notificados na europa em 2011
4.
Pesquisa de anticorpos no soro por IFI
5.
Pesquisa de ácido nucleico
(PCR, RT - PCR) ainda não
padronizada para amostras biológicas
Tipificação de estirpes
A tipificação permite comparar estirpes isoladas de
doentes com as estirpes isoladas na água
ambiente, durante uma investigação
epidemiológica
Métodos fenotípicos:
•
MAbs
IFA - Painel de Dresden
(
screening)
Métodos genotípicos:
•
SBT
Sequence based typing
(EWGLI)
Sete alelos:
fla
A,
pil
E,
asd
,
mip
,
mompS
,
pro
A,
neuA
(Gaia et al. 2005; Ratzow et al. 2007)
Epitopo de virulência Monoclonal 3/1
Prevenção
Apesar da IMPOSSIBILIDADE DE ERRADICAR as
múltiplas fontes de infeção (...) é possível
REDUZIR O
RISCO
Desenho
adequado de canalizações
Limpeza e desinfeção
periódicas de
instalações e manutenção de equipamentos
produtores de aerossóis
Aplicação de
biocidas
apropriados
Controlo de
temperatura
da água (abaixo de
20ºC e acima de 60ºC)
Doença dos Legionários na Europa
1986
Direção Geral da Saúde e
Hospital Egas Moniz, CHLO
Grupo europeu
de estudos
2012
Rede de vigilância
ELDSNet
,
integrada no TESSy,
The
European Surveillance Network
-
ECDC
2010
EWGLINET
Rede de vigilância
nos viajantes
ESGLI
ELDSNet members are the
epidemiologists and microbiologists
from the 27 EU countries, Iceland and
Norway, who were nominated for
Legionnaires’ disease surveillance at
European level by their designated
national authorities (“competent
bodies” according to Regulation (EC) No
851/2004
, Article 2a
Portugal
Directorate General of Health
Alameda D. Afonso Henriques, 45
PT-1049-005 Lisboa
Hospital de Egas Moniz – CHLO
Rua da Junqueira, 126
PT-1349-019 Lisboa
Reducing the risk (the 14 point checklist)
The risk of Legionnaires’ disease can be minimised. Any hotel that does not have an active programme to control the growth of the bacteria is negligent in ensuring the safety of its guests. This programme should include the following:
• Have one named person responsible for Legionella control.
• Ensure the named person is trained in the control of Legionella and other staff are trained to be aware of the importance of their role in controlling Legionella.
• Keep hot water hot and circulating at all times: 50oC–60oC (too hot to put hands into or under for more than a few seconds)3
• Keep cold water cold at all times throughout the system: it should be maintained at temperatures below 25oC2.
• Run all taps and showers: in guest rooms run for several minutes at least once a week if they are unoccupied and always prior to occupation.
• Keep shower heads, hoses and taps clean and free from scale.
• Clean and disinfect cooling towers and associated pipes used in air conditioning systems regularly: at least twice a year.
• Clean and disinfect water heaters (calorifiers) and hot water storage tanks at least once a year.
• Disinfect the hot water system with a high level (50mg/l) of chlorine for 2–4 hours after work on water heaters and before the beginning of every season.
• Clean and disinfect all water filters regularly: every one to three months.
• Inspect water storage tanks, cooling towers and visible pipe-work monthly. Ensure that all lids and insulation are intact and firmly in place.
• Inspect the inside of cold water tanks at least once a year and clean. If they contain a deposit or are otherwise dirty, disinfect with 50mg/l chlorine for a minimum of 1 hour.
• Ensure that system modifications or new installations do not create pipe-work with intermittent or no water flow or insufficient capacity to cope with surges in requirement.
• If there is a spa pool (synonyms: whirlpool spa, JacuzziTM, spa bath, hot tub) ensure that:
− it is continuously treated with a minimum of 2–3mg/l chlorine or bromine and the pH is maintained at 7.0–7.6 and the levels are monitored at least three times a day;
− at least half of the water is replaced each day;
− sand or diatomaceous earth filters are back-washed daily;
− the whole system, including the balance tank, is cleaned and disinfected once a week; and − daily records are kept of all water treatment readings, such as temperature, pH and chlorine concentrations and ensure that any measurements that are outside of those specified have been acted upon and are checked regularly by the manager.
Further advice about specific controls should be sought from experts in this field who can carry out a full risk assessment of the hotel site.
