REUNIÃO DE ATUALIZAÇÃO EM TEMAS RELEVANTES NA PRÁTICA CLÍNICA

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REUNIÃO DE ATUALIZAÇÃO EM

TEMAS

RELEVANTES NA PRÁTICA CLÍNICA

Infecção por H1N1 na Emergência Renato Altikes

Residente do Programa de Clínica Médica Rodrigo Antonio Brandão Neto

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Caso Clínico

• ID: MSPSC, sexo feminino, 64 anos, natural de Montes Claros e procedente de São Paulo há

46 anos, aposentada (ex-empregada

doméstica), casada, 3 filhos.

• Dá entrada no Pronto Socorro dia 18/04 com dispnéia há 2 dias.

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Caso Clínico

• HMA: Paciente com quadro de 4 dias de febre não aferida, mialgia, artralgia, cefaléia, coriza e tosse seca, evoluindo há 2 dias com dispnéia progressiva. Nega chiado, ortopnéia, dispnéia

paroxística noturna ou hemoptise. Nega

edema de MMII ou tontura. Refere diarréia aquosa, sem produtos patológicos, há 2 dias.

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Caso Clínico

• AP:

– HAS / DM / DLP

– Hepatopatia crônica por Esquistossomose

• EH crônica grau I • HDA prévia

• Em uso de: Lactulose 30ml de 8/8h ; Propranolol 20mg de 12/12h ; Ezetimibe 10mg/d ; Insulina NPH 4-0-0-10; Praziquantel 1200mg de 8/8h

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Caso Clínico

• Ao exame físico:

T 37°C / PA 110x80mmHg / FC 60 / FR 30 / SatO2 86% (AA)

EFG: Regular estado geral, sobrepeso (IMC 29), consciente e orientada, ictérica+/4, acianótica, corada e hidratada.

ACV: Bulhas rítmicas normofonéticas em 2T, sem sopros, EJ(-)

AR: MV+, simétrico, com crepitações difusas, uso de musculatura acessória, sem batimento de asa de nariz.

ABD: globoso, RHA+, doloroso a palpação difusa, sem sinais de irritação peritoneal, sem massas palpáveis.

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Caso Clínico

• Exames de Entrada:

• Hb 14,4 / Lt 5820 (73% neutr ; 1113 linf) / Plaq 55 mil • PCR 74,8 / DHL 529 / CPK 163 / NTpBNP 226

• ALT 87 / AST 202 / FA 431 / GGT 319

• BT 4,08 / BD 3,68 / Albu 2,1 / Globulina 3,9 • INR 1,22 / TTPa R 1,67

• Ureia 50 / Creat 1,52 / Na 139 / K 4,6

• Gaso A: pH 7,43 / pO2 53 / pCO2 31 / Bic 20 / BE -2,3 / SatO2 87% / Lactato 22

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Caso Clínico

• Laudo TC:

– Ausência de derrame pleural significativo.

Consolidações bilaterais e difusas, com

distribuição peribroncovascular e periféricas,

destacando-se algumas áreas com aspecto em

Halo Invertido, achados que mais

provavelmente representam processo

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Caso Clínico

• Impressão Diagnóstica:

– Sd. Respiratória Aguda Grave. – Cirrose CHILD C.

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Caso Clínico

• Conduta inicial:

– Encaminhada à Sala de Emergência. – Máscara de O2 5L/min.

– Isolamento respiratório.

– Solicitado Exames laboratoriais e Raio X de Tórax. – Solicitado Swab orofaríngeo para Influenza.

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Caso Clínico

• Evolução:

– Paciente evoluiu no dia seguinte (19/04) com piora do padrão respiratório, taquidispnéia, com uso de musculatura acessória e dessaturação apesar de Venturi 50%, sendo realizado intubação orotraqueal e transferida para UTI.

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Caso Clínico

• Evolução: 20/04:

– Paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica, sendo realizado passagem de CVC em Jugular Interna Direita sem intercorrências e iniciado Noradrenalina 5ml/h.

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Caso Clínico

– Paciente evoluiu com piora progressiva da função renal e rebaixamento do nível de consciência.

22/04:

– Início de desmame de droga vasoativa, porém com manutenção de piora da função renal.

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Caso Clínico

– Manutenção da necessidade de FiO2 elevada.

– Nova instabilidade hemodinâmica com necessidade de início de DVA.

– Piora progressiva de função renal, necessitando início de hemodiálise contínua.

26/05:

– Piora hemodinâmica com necessidade de doses crescentes de DVA, sendo associado Adrenalina sem resposta.

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Discussão

• As características clínicas sugeriam infecção por H1N1?

• A paciente apresentava fatores de risco?

• Os exames laboratoriais eram compatíveis? • Os exames radiológicos eram compatíveis? • O tratamento foi apropriado?

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Infecção pelo vírus H1N1

Rodrigo Antonio Brandão Neto Disciplina de Emergências Clínicas

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Vírus Influenza

• Primeira descrição data do século V a.c • Vírus RNA de hélice única

• Subdivididos em tipos A, B e C

• Divididos em subtipos de acordo com as diferenças de suas glicoproteínas de

superfície, denominadas hemaglutininas (H) e neuraminidases (N).

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Pandemias pelo vírus influenza

• Descritas desde o século XVI

• Pelo menos 32 epidemias documentadas

• Gripe espanhola 1918: 50 a 100 milhões de mortes

• Aparecimento esporádico do vírus influenza H1N1 desde então

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p-H1N1 2009

• Março 2009: detectado surto de infecção respiratória por novo vírus influenza H1N1 • 17 abril 2009: relatados dois casos em

crianças nos EUA

• Junho 2009: OMS eleva nível de alerta para 6 • Estimativa de 59 milhões de casos com

265.000 internações e 12.000 óbitos nos EUA até fevereiro de 2010

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Epidemiologia Mundial e no Brasil

• Estimativa de 2 bilhões de casos no mundo • 44.544 casos confirmados de H1N1 no país • 2051 óbitos no país

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Fatores de risco

• Menores de 2 anos

• Adultos com idade maior ou igual a 60 anos • Gestantes

• Obesos com IMC> 30 • Imunossuprimidos

• Co-morbidades

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Período de transmissão

• Até 7 dias após início dos sintomas • Período de incubação: 1-3 dias

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Letalidade

• Calculada em cerca de 0,5% • Varia entre 0,0004 a 1,47%

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Definição de caso suspeito

• Febre associada a tosse ou dor de garganta • Doença leve

• Doença progressiva • Doença severa

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Características Clínicas

• Febre em 95% dos pacientes em NY • México: 33% dos pacientes sem febre • Outros sintomas comuns: tosse, dor de

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NEJM 2009; 361: 680-690

• 18 pacientes de 98 internados por quadro respiratório agudo grave com H1N1 +

• 7 mortes

• 8 com co-morbidades associadas

• DHL aumentado em todos os pacientes • Aumento de CPK em 62% dos casos

• Linfopenia em 61% dos casos

• Todos pacientes com pneumonia intersticial bilateral

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Dados do Center of Diseases Control

EUA (CDC)

• Febre: 93% • Tosse: 83% • Dispneia: 54% • Calafrios: 37% • Rinorreia: 36% • Mialgias: 36% • Dor de garganta: 31% • Vômitos: 29% • Sibilância: 24% • Diarreia: 24%

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Dados laboratoriais: NEJM 2009;

361(20)

• Aumento ALT: 45% • Aumento AST: 44% • Anemia: 37% • Leucopenia: 20% • Leucocitose: 18%

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Diagnóstico

• RT-PCR de amostra do trato respiratório

• Teste de Imunofluorescência indireta usado

para triagem, atualmente não é recomendado • Sensibilidade de 99% e especificidade de 92%

do RT-PCR

• Testes de antígenos rápidos • Sorologia

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Infecção pelo p-H1N1 2009 no Brasil e

no HC

• Primeiro caso notificado em maio de 2009 • 472 casos confirmados no HC em 2009

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Situação epidemiológica 2016

• 5871 casos confirmados ( 32% das amostras testadas)

• 1121 óbitos

• H1N1 novamente o vírus mais frequente em pacientes com quadro de influenza

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Pneumonia em infecção pelo p-H1N1

• Primária na maioria dos casos

• Infecção secundária em 4 a 29% dos casos • Causa de internação em pacientes com

infecção pelo p-H1N1 2009 em pelo menos 2/3 dos casos

• Diferença na apresentação clínica?

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Escores de pneumonia em infecção

pelo p-H1N1

• Bewick e colaboradores desenvolveram à partir de uma coorte prospectiva um escore para predizer pneumonia associada ao p-H1N1

• Mulrennan e cols: 82% dos pacientes que necessitaram de internação em UTI com escore CURB-65 de 0 ou 1

• Estudo com 265 pacientes internados em UTI: Mortalidade em pacientes com PSI I-III de 13,5% e no grupo CURB 0-1 de 19,4%

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Estimativas de risco ( razão de chances) de paciente apresentar pneumonia associada ao p-H1N1 comparada a PAC na análise multivariada (

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Distribuição dos pacientes com

pneumonia associada ao p-H1N1

conforme o escore de Bewick (

Dados do HC)

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Escore de Bewick modificado ( Dados

do HC)

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Comparação em curva ROC entre os

escores de Bewick e Bewick

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Indicações de internação

a) instabilidade hemodinâmica

b) sinais e sintomas de insuficiência respiratória

c) comprometimento pulmonar ao exame radiológico

d) hipoxemia, com necessidade de suplementação de oxigênio acima de 3 l/min para manter saturação arterial de oxigênio acima de 90%

e) relação PO2/FiO2 abaixo de 300, caracterizando a lesão pulmonar aguda

f) necessidade de atendimento fisioterápico contínuo g) alterações laboratoriais como elevação significativa de desidrogenase láctica (DHL) e creatinofosfoquinase (CPK), alteração da função renal, e alteração do nível de consciência

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Tratamento

• Uso de anti-virais: Oseltamivir 75 mg VO 12/12 horas por 5 dias

• Anti-viral EV controverso

• Associação de antibióticos para tratar pneumonia bacteriana

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Outras medidas

• Estatinas

• Circulação extra-corpórea • Ventilação prona