Hemorragia Genital na Pós-Menopausa

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Curso de Pós-Graduação em Geriatria

Hemorragia Genital na

Pós-Menopausa

Avaliação e orientação diagnóstica

Pedro Viana Pinto

Introdução

≈

5% motivos de consulta em Ginecologia

Maioria dos casos têm etiologias benignas

Excluir neoplasia do endométrio

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Introdução

Metrorragia??

Menopausa??

Introdução

Causas ginecológicas

Pólipos endometriais ou cervicais 10%

Hiperplasia endometrial 5%

Carcinoma endometrial 15%

Estrogénios exógenos 30%

Vaginite ou endometrite atrófica 30%

Outros 10%

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Será mesmo pós-menopausa?

Menopausa

12 meses desde o último cataménio

Perimenopausa

Hemorragia uterina disfuncional anovulatória

Diagnóstico diferencial

Tracto urinário Atrofia Prolapso Litíase Infecção Neoplasia Cistite rádica Tracto Gastrointestinal Hemorróidas Fissura anal Prolapso Neoplasia Proctite rádica

História clínica

Exame físico

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Investigar...

Hemorragia, spotting ou leucorreia hemática

na pós-menopausa

Na ausência de THS

Hemorragia vaginal após 6 meses de THS

combinada contínua

Hemorragia fora do período de privação ou

após progestativo com a THS combinada

sequencial

Abordagem diagnóstica

História clínica

Características da hemorragia

Quando começou? Factor precipitante? Duração? Quantidade? Padrão temporal? Pós-coital?

Sintomas associados

Dor, febre, alterações trânsito intestinal, queixas vesicais

Antecedentes pessoais e cirúrgicos

Doenças sistémicas?

Factores de risco

Medicação

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Abordagem diagnóstica

Exame físico

Palpação abdominal

Tumefacções palpáveis?

Exame ao espéculo

Atrofia? Lesões do colo, vagina ou vulva? Pólipos? Citologia cervical

Palpação bimanual

Avaliação do útero e anexos

Atrofia vaginal ou pólipo cervical

não excluem patologia endometrial

Hemorragia vaginal não constitui uma

contra-indicação para o exame físico

Abordagem diagnóstica

Meios auxiliares de diagnóstico

Hemograma com plaquetas

Estudo da coagulação

Estudo de função hepática

Marcadores tumorais

Exames culturais ou de amplificação DNA

Suspeita de DSTs

Citologia cervical

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Referenciação a Ginecologia

Citologia cervical anormal

Alterações ecográficas

Suspeita de pólipo

Endométrio heterogéneo (focal ou difuso)

Espessamento endometrial > 4-5mm

Suspeita de neoplasia

Endométrio não claramente visualizado

Persistência de hemorragia

Mesmo se endométrio normal não espessado

Etiologia: Vulvar

Neoplasia

Carcinoma vulvar

Lesão pré-maligna

VIN Doença de Paget

Benigna

Condilomas Distrofia vulvar Candidíase Atrofia

Traumatismo

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Etiologia: Vaginal

Neoplasia

Carcinoma da vagina

Lesão pré-maligna

VAIN

Benigna

Atrofia da mucosa Infecção Prolapso

Corpo estranho

Pessário

Etiologia: Vaginal

• Atrofia vaginal

–

Assintomática

–

Vaginite atrófica

• Sintomas em até 40% ♀na pós-menopausa

• Disúria externa, prurido, dispareunia, coitorragia ou spotting.

–

Exame ginecológico: mucosa brilhante, fina

e friável, sem pregas

–

Tratamento

Sintomas ligeiros

Hidratante vaginal diário Lubrificante vaginal pré-coital

Sintomas moderados ou graves

Estrogénios tópicos (estradiol cp ou estriol creme) 1x/d, 2 semanas; depois 2xs/semana

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Etiologia: Anexial

Neoplasia do ovário

Produtora de estrogénios

Hiperplasia ou carcinoma do endométrio

Neoplasia da trompa

rara

Etiologia: Corpo do útero

Neoplasia

Carcinoma do endométrio (10%)

Sarcoma

Lesão pré-maligna

Hiperplasia endometrial com atipia (5-10%*)

Benigna Atrofia endometrial (60-80%) Medicação THS (15-25%) Anticoagulação Citostáticos Coagulopatias/discrasias hematológicas Pólipo endometrial (2-12%)

Hiperplasia endometrial sem atipia (5-10%*)

Fibromioma submucoso Infecção

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Etiologia: Corpo do útero

• Atrofia endometrial

• Causa mais comum!

– ↓

Ees >> fricção intracavitária >> microerosões epiteliais

>> endometrite crónica

– Metrorragia ligeira ou spotting

–

Menopausa > 10 anos

–

Diagnóstico:

Ecografia TV

–

Tratamento

• Vigilância • THS?

Etiologia: Corpo do útero

• Hiperplasia endometrial

–

Simples/complexa; sem/com atipia

–

Factores de risco

• Estrogénios

– Neoplasias do ovário, supra-renal

– Obesidade, SOP – THS sem progestativo • Tamoxifeno

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Etiologia: Corpo do útero

• Hiperplasia endometrial

–

Diagnóstico: biópsia

–

Tratamento:

• Sem atipia: progestativo

– Resposta em ≈ 80%

• Com atipia: histerectomia Em 25-43% casos de hiperplasia com atipia há carcinoma associado

Se não tratados, 25-30% dos casos de hiperplasia com atipia evoluem p/ carcinoma

Etiologia: Corpo do útero

Exposição prolongada a estrogénios sem oposição Hiperplasia endometrial

Carcinoma do endométrio (Tipo I)

Idade Menarca precoce Menopausa tardia? Anovulação crónica Nuliparidade Obesidade HTA Tamoxifeno DM Sínd. Lynch

• Carcinoma do endométrio

–

Idade média: 60 anos

• 75% têm mais de 50 anos

–

Clínica:

• Metrorragia – >90% doentes é 1º sinal • Células endometriais em CC

–

Diagnóstico: biópsia

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Etiologia: Corpo do útero

• Carcinoma do endométrio

Etiologia: Corpo do útero

• Pólipo endometrial

– Idade média 50 anos

– Factores de risco

• Estrogénios sem oposição

• Tamoxifeno

• S. Lynch (HNPCC) – Clínica:

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Etiologia: Corpo do útero

• Pólipo endometrial

– Diagnóstico: • Ecografia transvaginal • Histerossonografia • Histeroscopia – Tratamento:

• Exérese cirúrgica por histeroscopia

Etiologia: Corpo do útero

• Terapêutica hormonal de substituição (THS)

• > 50% ♀hemorragia uterina ou spotting no início do tratamento

• Excluir toma irregular de medicação

• Estroprogestativo sequencial/cíclico

• Estrogénios 21/28 dias; progestativo 10-14 dias

• Hemorragia de privação em 80-90% ♀(pausa ou após 6º dia progestativo)

• Estroprogestativo contínuo

• Hemorragia irregular e imprevisível nos primeiros 6 meses

• Induz amenorreia na maioria das ♀

• Tibolona

• Melhor perfil hemorrágico e amenorreia mais frequente em comparação com estroprogestativo contínuo

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Etiologia: Colo do útero

Neoplasia

Carcinoma do colo do útero

Lesão pré-maligna

Displasia cervical

Benigna

Pólipo Cervicite Atrofia

Etiologia: Colo do útero

• Carcinoma do colo do útero – diminuição

da incidência com rastreio generalizado

– Idade média 52,2 anos • Picos 35-39 e 60-64 anos

– Factor de risco

• Infecção persistente por HPV de alto risco

– Clínica • Assintomático • Coitorragia • Metrorragia • Leucorreia aquosa/mucóide/purulenta – Diagnóstico • Biópsia ±Colposcopia

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Etiologia: Colo do útero

• Pólipo cervical

–

Geralmente endocervical

– Protrusão pelo OCE

–

Clínica:

– Coitorragia ou spotting

–

Tratamento:

– Torção com pinça

– Exame anátomo-patológico

–

Pólipos endometriais co-existentes?

Ecografia transvaginal

Caso clínico 1

70 anos, caucasiana

HTA medicada

História familiar: irrelevante

Menarca 11 anos

Menopausa 58 anos, sem THS

Nuligesta

Nunca fez contracepção hormonal

Última CC há 10 anos: normal (sic)

Queixa

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Caso clínico 1

Tipo de hemorragia

Hemorragia tipo menstrual

Quantidade ligeira/moderada

Contínua

Sintomas associados

Desconforto pélvico

Caso clínico 1

Exame físico

IMC 33kg/m

2

TA 145/90 mmHg

Apirética

Exame ginecológico

Metrorragia ligeira

Vulva, vagina e colo sem lesões visíveis

Toque bimanual: dor ligeira à palpação uterina e

mobilização do colo, sem tumefacções pélvicas

palpáveis.

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Caso clínico 1

Hemograma com plaquetas

Ecografia pélvica (transvaginal)

Orientar para consulta de Ginecologia

Caso clínico 1

Ecografia pélvica

Endométrio espessado e heterogéneo com áreas císticas

no interior

Perda de contornos por provável infiltração do miométrio

Doppler: vasos com baixo índice de resistência

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Caso clínico 2

60 anos, caucasiana

Fumadora

Medicação: nega

História familiar: irrelevante

4G 4P

Menopausa há 11 anos, sem THS

Citologia cervical há 6 meses: NILM

Queixa

Hemorragia genital de novo

Caso clínico 2

Tipo de hemorragia?

Desde há 2 semanas

Intermitente

Quando ía ao WC

Sintomas associados?

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Caso clínico 2

Exame físico

IMC 24.5kg/m

2

Normotensa

Apirética

Exame ginecológico

Vulva, vagina e colo sem lesões visíveis

Sem alterações ao toque bimanual

Toque rectal

Sem alterações

Caso clínico 2

Sedimento urinário

Hematúria?

Ecografia reno-vesical (suprapúbica)

Ecografia pélvica (transvaginal)

Colonoscopia?

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