EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES PUERPERAIS NUMA MATERNIDADE PÚBLICA DE TERESINA-PIAUÍ

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Revista UNIABEU, V.11, Número 28, maio-agosto de 2018.

PERFIL CLÍNICO-OBSTÉTRICO E EPIDEMIOLÓGICO DAS INFECÇÕES PUERPERAIS EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DO ESTADO DO PIAUÍ

Filipe Augusto de Freitas Soares1

Indira Araújo Brito2

Talita Carvalho Corrêa3

Jéssica Pereira dos Santos4

Karla Joelma Bezerra Cunha5

Elaine Ferreira do Nascimento6

Resumo: Os processos infecciosos que ocorrem durante o pré-natal e puerpério vêm sendo as principais causas de morbimortalidade materna e atualmente representam um dos grandes desafios para a saúde pública mundial, principalmente para os países em desenvolvimento como o Brasil. Objetivo: analisar o perfil clínico-obstétrico e epidemiológico dos casos de infecções puerperais diagnosticados e tratados em uma maternidade pública do Estado do Piauí. Metodologia: Trata-se de um estudo de epidemiologia descritiva, de abordagem quantitativa, realizado em uma maternidade municipal da zona sudeste do Estado do Piauí. Foram analisados 50 prontuários de puérperas diagnosticadas com infecção puerperal e que fizeram tratamento clínico na referida maternidade, entre janeiro e agosto de 2013. Utilizou-se um formulário para coleta dos dados e, após isso, foram exportado para o Microsoft Office 2013. Resultados: Houve predominância de mulheres entre 20 e 29 anos de idade (66%), com até ensino médio (66%), casadas/união estável (72%), primíparas (46%), via de parto cesariana (58%). A mastites (44%) foi a infecção mais prevalente e o antimicrobiano prescrito foi a gentamicina (25%). Conclusão: Neste estudo, os fatores de risco mais frequentes nos casos de infecção foram a primiparidade, ter realizado parto cesáreo e ser de faixa etária jovem (20 a 29 anos).

Palavra-chaves: Infecção puerperal; Epidemiologia; Saúde Pública.

CLINICAL-OBSTETRIC AND EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PUERPERAL INFECTIONS IN A PUBLIC MATERNITY OF THE STATE OF PIAUÍ

Abstract: Infectious processes occurring during prenatal and puerperal periods are the main causes of maternal morbidity and mortality, and currently represent one of the major challenges for global public health, especially for developing countries such as Brazil. Objective: To analyze the clinical-obstetric and epidemiological profile of puerperal infections diagnosed and treated in a public maternity hospital in the State of Piauí. Methodology: This is a quantitative epidemiological descriptive study carried out in a municipal maternity hospital in the southeastern part of the State of Piauí. A total of 50 medical records of puerperal women diagnosed with puerperal infection were analyzed and they underwent clinical treatment in the maternity ward between January and August 2013. A form was used to collect the data and after that it was exported to Microsoft Office 2013. Results: There were predominance of women between 20 and 29 years of age (66%), with high school education (66%), married / stable union (72%), primiparous women (46%), cesarean delivery method (58%). The mastitis (44%) was the most prevalent infection and the prescribed antimicrobial was gentamicin (25%). Conclusion: In this study, the most frequent risk factors in cases of infection were primiparity, cesarean section and age (20 to 29 years of age)

Keywords: Puerperal infection; Epidemiology; Public health.

1_{Enfermeiro. Pós-graduação em Enfermagem Obstétrica pelo IESM. Mestrando do Programa de Pós-Graduação}

em Medicina Tropical (PGMT/IOC/Fiocruz). Professor do (CEPROSC).

2_{Enfermeira. Pós-graduação em Enfermagem Obstétrica pela Faculdade IESM.} 3_{Enfermeira. Pós-graduação em Enfermagem Obstétrica pela Faculdade IESM.}

4_{Bióloga. Doutoranda em Medicina Tropical pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz). Mestra em Medicina}

Tropical (IOC/Fiocruz). Bolsista Fiotec. Analista de Apoio Laboratorial - Fiocruz/PI.

5_{Enfermeira. Especialista em Saúde da Criança e do Adolescente, Enfermagem Obstétrica e Mestre em}

Enfermagem pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Professora da Faculdade Santo Agostinho (FSA) e Faculdade IESM.

6_{Assistente Social. Doutora e Mestra em Ciências pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz). Pesquisadora}

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Revista UNIABEU, V.11, Número 28, maio-agosto de 2018. 1. INTRODUÇÃO

Os processos infecciosos que ocorrem durante o período pré-natal, parto e puerpério, juntamente com as síndromes hipertensivas e hemorrágicas da gestação, vêm sendo as principais causas de morbimortalidade materna e atualmente representam um dos grandes desafios para a saúde pública mundial, principalmente para os países em desenvolvimento, como o Brasil.

Neste sentido, a Organização Mundial de Saúde (OMS) define a infecção puerperal ou infecção materna periparto como todo e qualquer processo infeccioso materno causado por bactérias do trato genital e extragenital feminino, que pode iniciar-se no momento da ruptura das membranas amnióticas ou parto até 42 dias após este, sendo caracterizada pela presença de dois ou mais dos sinais e sintomas típicos, como febre, dor pélvica, atraso na involução uterina, perdas transvaginais com aspecto e odor anormais, incluindo também os processos infecciosos nas feridas operatórias de cesárea, episiotomia e mastites (WHO, 2015).

Vários são os fatores de risco relatados na literatura e que estão associados à ocorrência dessas infecções. Dentre eles, destacam-se a baixa renda, pouca escolaridade, difícil acesso aos serviços de saúde, fatores relacionados à assistência prestada, como condições inadequadas para antissepsia cirúrgica para realização das cesáreas e episiotomia, execução de múltiplos exames vaginais e trabalho de parto prolongado. Além disso, a própria situação de saúde dessa mulher, como presença de doenças crônicas, tal como o diabetes, anemias e deficit imunológico predispõem a sua ocorrência (CAVALCANTE; FEITOSA; SOARES et al., 2015; CASTRO; BORTOLOTTO; ZUGAIB, 2008).

Neste contexto, o parto cesáreo é um dos principais fatores associados à sua ocorrência, por se tratar de um procedimento invasivo e com maiores riscos de desfechos desfavoráveis, além das infecções, como hemorragias, acidentes anestésicos e tromboembolismo por fluidos amnióticos (DUARTE; CHRIZOSTIMO; CHRISTOVAM et al., 2014).

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Nas últimas décadas, observou-se o crescente número de cirurgias cesáreas realizadas em todo o mundo, onde o Brasil aparece como um dos primeiros do ranking. Enquanto a taxa de cirurgias cesáreas recomendadas pela OMS é de 15% entre o total de partos realizados, os percentuais brasileiros atingiram a marca de 82,3% dos partos realizados na rede privada de saúde e de 33,25% no Sistema Único de Saúde (SUS). O reflexo da realização de partos cesáreos sem critérios justificáveis repercute diretamente nos indicadores referentes às infecções do puerpério, o que explica a persistência deste problema de saúde pública mesmo com todos os avanços e recursos existentes hoje para o controle e prevenção das infecções relacionadas à assistência em saúde (MEDEIROS; SOUZA, 2010; CARVALHO; SOUZA; MEDEIROS, 2014).

Considerando-se a temática exposta logo acima, levantou-se o seguinte problema de estudo: “Qual o perfil clínico-obstétrico e epidemiológico das infecções puerperais em uma maternidade pública do Estado do Piauí?”. Neste contexto, o presente estudo teve como objetivo analisar o perfil clínico-obstétrico e epidemiológico dos casos de infecções puerperais diagnosticados e tratados em uma maternidade pública do Estado do Piauí.

2. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de epidemiologia descritiva, de abordagem quantitativa, realizado em uma maternidade municipal da zona sudeste do município de Teresina, Piauí, vinculada à Fundação Municipal de Saúde de Teresina (FMS) e que presta serviços de ordem assistencial (atendimento ambulatorial, urgência e emergência e internação), ensino e pesquisa. Esta instituição conta com 48 leitos obstétricos e 20 leitos neonatais e apresenta uma média de 140 partos por mês.

A técnica de amostragem utilizada foi do tipo não-probabilística, analisando-se, desta maneira, 50 casos (número total de pacientes do período do estudo) de puérperas diagnosticadas com infecção puerperal e que fizeram tratamento clínico na referida maternidade durante o período de janeiro e agosto de 2013. Trata-se de uma pesquisa do tipo documental, onde os dados foram coletados a partir dos prontuários das pacientes, disponíveis no Serviço de Arquivo Médico e Estatística - SAME. Os critérios de inclusão adotados foram: todos os casos de infecção ocorridos entre janeiro e agosto de 2013 e a infecção ter ocorrido durante o período do puerpério tardio (até 42 dias após o parto). Foram excluídos da amostra os casos que ocorreram fora do recorte temporal

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considerado e as infecções que não ocorreram durante o puerpério ou infecções de outra natureza,

Utilizou-se como instrumento de coleta de dados um formulário de elaboração própria, com questões objetivas referentes aos aspectos sociodemográficos e clínico-obstétrico desses casos. As variáveis analisadas foram: idade, escolaridade, situação conjugal, paridade, via de parto, infecção diagnosticada e antibioticoterapia instituída. Após a coleta, os dados foram tabulados e analisados por meio de estatística descritiva (cálculo de frequências simples) utilizando o programa Microsoft Office Excel 2016.

O preceitos éticos foram obedecidos conforme a Resolução nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), a qual aprova as diretrizes e normas regulamentadoras sobre pesquisa envolvendo seres humanos. O projeto de pesquisa foi submetido, apreciado e aprovado pela Fundação Hospitalar de Teresina/Fundação Municipal de Saúde (FHT/FMS) sob o protocolo nº 0250057216/14, e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ensino Unificado de Teresina (CEP/CEUT), sob parecer consubstanciado nº 6202/2014.

3. RESULTADOS

Em relação à idade, (66%) entre 20 e 29anos de idade, sendo que a média das idades calculada para estas gestantes foi de 25,5 anos. Quanto à escolaridade, 66% estudou até o ensino médio e 2% o nível superior. No que se refere à situação conjugal, 72% eram casadas ou em união estável. Quanto à modalidade dos partos observados, 58% foram cesarianos e 46% dessas mulheres eram primíparas.

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Tabela 1 - Perfil socioeconômico, demográfico e obstétrico das mulheres diagnosticadas com infecção puerperal. Teresina, Piauí, 2017. (n=50)

Variáveis n % Idade 10 a 19 anos 04 8 20 a 29 anos 33 66 30 anos ou mais 13 26 Escolaridade

Até o ensino Fundamental 10 20,0

Até o ensino médio 33 66,0

Ensino superior 01 2,0 Ignorado 06 12,0 Situação conjugal Casada/União estável 36 72,0 Solteira 14 28,0 Tipo de parto Cesárea 29 58,0 Vaginal 19 38,0 Ignorado 02 4,0

Paridade (número de partos)

Primípara (até 1) 23 46,0

Secundípara (até 2) 14 28,0

Multípara (3 ou mais) 11 22,0

Ignorado 02 4,0

Fonte: Serviço de Arquivo Médico e Estatística - SAME.

Os tipos de infecções puerperais diagnosticadas mais frequentes foram as mastites 44% e as infecção de ferida operatória de cesárea 26%.

Figura 1 - Infecções puerperais diagnosticadas conforme suas classificações em mulheres em tratamento clínico. Teresina, Piauí, 2017.

16% 8% 26% 6% 44% N = 50 Outros processos infecciosos Endometrite Infecção de Ferida Operatória de Cesárea Infecção da episiorrafia Mastite LEGENDA

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A terapêutica medicamentosa dessas infecções empregou-se com maior prevalência os antimicrobianos clindamicina 24%, gentamicina 25%, oxacilina 19%.

Figura 2 - Antimicrobianos utilizados no tratamento clínico de mulheres diagnosticadas com infecção puerperal. Teresina, Piauí, 2017.

4. DISCUSSÕES

As infecções do puerpério, assim como outras complicações obstétricas, ocorrem devido a uma série de fatores intrínsecos (biológicos) e extrínsecos (sociais, econômicos e culturais) à mulher, que, sinergicamente ou não, poderão desencadeá-la. O primeiro fator a ser analisado é a idade materna. A média de idade foi de 25,5 anos, faixa etária que, segundo alguns estudos, possui menor risco para desenvolver complicações no ciclo gravídico-puerperal. Um dos estudos analisados apontam que no grupo populacional que compreende a faixa etária dos 10 aos 19 anos, a gravidez pode acarretar uma série de complicações, uma vez que nesta faixa etária se tem uma maior vulnerabilidade para complicações na gestação, parto e puerpério (infecções, deiscência de feridas cirúrgicas, dificuldade na amamentação, entre outros) (YAZLLE, 2006).

Outro estudo, realizado em uma maternidade pública da cidade de Goiânia (GO) onde um dos objetivos foi verificar a associação entre a ocorrência de infecção e os fatores associados, evidenciou que a relação entre faixa etária das parturientes e a infecção puerperal, não revelaram diferença estatisticamente significativa para a infecção puerperal ocorridas em parturientes com idade até 20 anos ou para aquelas com mais de 20 anos,

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levantando a hipótese de que embora a idade materna seja considerada por muitos estudiosos um fator de risco importante, não é determinante para sua ocorrência (GUIMARÃES; CHIANCA; OLIVEIRA, 2007).

Com relação à escolaridade e situação conjugal, poucos anos de estudo e ser solteira é visto como fator de risco obstétrico de grande importância para a saúde das mulheres. Isso se justifica pelo fato das mulheres com baixa escolaridade e solteiras serem as que pertencem às classes sociais menos favorecidas. Nesta condição, tais mulheres recebem uma assistência de baixa qualidade ou pouco resolutiva dos serviços públicos de saúde, podendo ser evidenciado neste estudo, onde apenas 2% das mulheres com infecção tinham o nível superior, contrastando com o fato de que 20% e 66% das mulheres tinham até o ensino fundamental e médio respectivamente. Entretanto, ser solteira, no contexto desta pesquisa, não foi uma condição frequente entre os casos de infecção puerperal, tendo em vista que os maiores percentuais são de mulheres casadas ou em união estável (72%) (BENINCASA; WALKER; CIOBA, 2012).

No tocante à paridade, 46% das puérperas eram primíparas e 58% foram submetidas à cesariana. Dentre tantas hipóteses existentes para explicar tal fenômeno, acredita-se que a recomendação inadequada de parto cesáreo expõe as parturientes/puérperas a uma situação de vulnerabilidade que aumenta os riscos potenciais associados a tal conduta, como as hemorragias e infecções. Neste sentido, parto vaginal não deve ser visto como um evento traumático nem lesivo às nulíparas, pois não existem evidências científicas suficientes para afirmar-se que toda nulípara possui maior risco de lacerações perineais, disfunções do assoalho pélvico, prolapso uterino e outros problemas, e nem que a nuliparidade seja critério para encaminhar uma parturiente a uma cesárea (CUNHA; PORTELA; AMED, 2002; MACHADO-ALBA; MORALES-PLAZA; OSSA-AGUIRRE, 2013; OLIVEIRA; MIQUILINE, 2005).

O parto vaginal, embora mais vantajoso que o parto cesáreo, deve ser realizado seguindo as boas práticas de assistência ao parto, visto que vários fatores podem facilitar as infecções periparto, como presença de comorbidades e de infecções do trato geniturinário, realização de procedimentos invasivos, como de medicina fetal, circlagem, tempo prolongado de rotura das membranas (> 18 horas), presença de restos ovulares, dentre outros (BRASIL, 2017).

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Em relação à infecção mais prevalente, destacam-se as mastites e as infecções de ferida operatória de cesárea, conforme o exposto na Figura 2. A mastite, conforme relata a literatura, é uma afecção mamária, de natureza infecciosa ou não, que ocorre geralmente em mulheres que vivenciam a experiência do aleitamento materno e que se manifesta com febre, dor local, eritema e edema, tendo sua prevalência estimada em 20% em puérperas, até o segundo mês pós-parto, e com taxa de reincidência de 10%. Embora os achados deste estudo apontem para uma prevalência maior do que a esperada, seriam necessários outros estudos, com amostras maiores, para se estimar uma prevalência mais fidedigna e verificar a quais fatores de risco essas puérperas estariam expostas, para justificar o aumento dessa taxa (MEDIANO; FERNÁNDEZ; RODRÍGUEZ, 2014).

A terapêutica dessas infecções deve ser baseada no perfil de sensibilidade que certos microrganismos exibem a determinados tipos de antimicrobianos. Como não é rotina a utilização de culturas para a realização de antibiograma nesta maternidade, a terapia antimicrobiana se dá de maneira empírica, observando-se uma maior frequência de prescrição de gentamicina (25%), clindamicina (24%) e a oxacilina (19%). Os dois primeiros aparecem em proporções semelhantes por serem prescritos simultaneamente. Alguns protocolos clínicos trazem como recomendação a associação (lincosamidas e aminoglicosídios) nas feridas penetrantes de abdome e intestinos, infecções por agentes anaeróbios e como primeira escolha para pacientes alérgicos às penicilinas (RECIFE, 2008; KAHHALE; SOUZA, 2012; SILVA, 2002).

5. CONCLUSÕES

Neste estudo, observou-se que a baixa escolaridade (até ensino médio), nuliparidade e a predominância de partos cesáreos foram observados em maiores proporções nesse grupo de mulheres. Embora estes fatores sejam de risco conhecidos para a ocorrência das infecções puerperais, não é possível afirmar que tais fatores são determinantes para sua ocorrência, visto que este estudo é de natureza puramente descritiva.

Frente a esses achados, e mesmo com todas as suas limitações, deve-se planejar ações preventivas em saúde, direcionadas às mulheres e aos profissionais de saúde, visando a redução da incidência e prevalência dessas infecções nesta maternidade. As ações de

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educação em saúde para essas mulheres, o incentivo à realização do parto normal, fornecimento de orientações para o correto manejo na amamentação visando minimizar os traumas mamilares e ingurgitamento mamário, o uso de boas práticas na assistência ao parto e nascimento e criação de protocolo local para a normatização do uso de antimicrobianos devem ser amplamente discutidos, implantados e implementados nesta maternidade para a resolução ou minimização dos danos associados a esta problemática.

REFERÊNCIAS

BENINCASA, B. C.; WALKER CCIOBA, C., et al. Taxas de infecção relacionadas a partos cesáreos e normais no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Revista HCPA. v. 32, n. 1, pp. 5-9, 2012.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção e Critérios Diagnósticos de Infecções Puerperais em Parto Vaginal e Cirurgia Cesariana. Brasília: Anvisa, 2017.

CARVALHO, I. C. B. M.; SOUZA, N. L.; MEDEIROS, A. T. N. Fatores predisponentes para infecção da ferida operatória pós-cesárea: uma revisão integrativa. J. res.: fundam. care. Online. v. 6, n. 2, pp. 812-820, 2014.

CASTRO, E. O.; BORTOLOTTO, M. R. F. L.; ZUGAIB, M. Sepse e choque séptico na gestação: manejo clínico. RevBrasGinecol Obstet. v. 30, n. 12, pp. 631-8, 2008.

CAVALCANTE, M. F. A.; FEITOSA, V. C.; SOARES, F. A. F., et al. Caracterização das infecções puerperais em uma maternidade pública municipal de Teresina em

2013.RevEpidemiolControlInfect. v. 5, n. 1, pp. 47-51, 2015.

CUNHA, A. A.; PORTELA, M. C.; AMED, A. M, et al. Modelo Preditivo para Cesariana com Uso de Fatores de Risco. RBGO. v. 24, n. 1, pp. 21–28, 2002.

DUARTE, M. R.; CHRIZOSTIMO, M. M.; CHRISTOVAM, B. P., et al. Nursing practice on puerperal infection control: integrative review. J Nurs UFPE online.v.8, n.2, p.433-41, 2014.

GUIMARÃES, E. E. R.; CHIANCA, T. C. M.; OLIVEIRA, A. C. Infecção puerperal sob a ótica da assistência humanizada ao parto em maternidade pública. Rev Latino-am Enfermagem. v.15, n.4, 2007.

KAHHALE, S.; SOUZA, E. Protocolos de obstetrícia: descrição, diagnóstico, tratamento. 1ª ed. São Paulo: Estação W Comunicação; 2012.

MACHADO-ALBA, J. E.; MORALES-PLAZA, C. D.; OSSA-AGUIRRE, D. F.Adherencia a laantibioterapiaprequirúrgicaen intervenciones ginecoobstétricasenel Hospital

Universitario San Jorge, Pereira, Colombia, 2010. RevColombObstet Ginecol. v.64, n.1, p. 38-45, 2013.

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MEDEIROS, G. O., SOUZA, L. M. Proposta de criação de protocolo de enfermagem para o cuidado de pacientes com abscesso de parede pós-cesária. Com. Ciências

Saúde.v.21, n.1, p.1-20, 2010.

MEDIANO, P.; FERNÁNDEZ, L.; RODRÍGUEZ, J. M., et al. BMC

pregnancyandchildbirth, v. 14, n. 1, p. 195, 2014.

OLIVEIRA, S. M.; MIQUILINE, E. C. Frequência e critérios para indicar a episiotomia. RevEscEnferm USP. v.39, n.3, p.288-295, 2005.

PETTER, C. E.; FARRET, T. C. F.; SCHERER, J. S., et al. Fatores relacionados à infecções de sítio cirúrgico após procedimentos obstétricos. Sci Med. v. 23, n. 1, pp.28-33, 2013.

RECIFE. Secretaria de Saúde. Atenção humanizada à mulher no ciclo gravídico puerperal: pauta de obstetrícia. Recife: Secretaria de Saúde, 2008.

SILVA, P. Vias e sistemas de administração das drogas. In:_____. Farmacologia. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

WHO, World Health Organization. Recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. Geneva: WHO, 2015.

YAZLLE, M. E. H. D. Gravidez na adolescência. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro.v.28, n.8, pp.443-5, 2006.

Submetido em: 16 de outubro de 2017