Evolução da prevenção e combate à obesidade de crianças e jovens em Portugal ao nível do planeamento estratégico

(1)

w w w . e l s e v i e r . p t / r p s p

Original

Evoluc¸ão

da

prevenc¸ão

e

combate

à

obesidade

de

crianc¸as

e

jovens

em

Portugal

ao

nível

do

planeamento

estratégico

André

Beja

∗

_,

_Paulo

_Ferrinho

_e

_Isabel

_Craveiro

UnidadedeSaúdePúblicaInternacionaleBioestatística,CentrocolaboradordaOMSparaPolíticasePlaneamentodaForc¸adeTrabalho emSaúde,CMDT,InstitutodeHigieneeMedicinaTropical,UniversidadeNovadeLisboa,Lisboa,Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa20dejunhode2012 Aceitea5defevereirode2014 On-linea29demarçode2014 Palavras-chave: Obesidade Estratégiasdesaúde PlanoNacionaldeSaúde Planeamentoemsaúde Planeamentoestratégico CartaEuropeiadeLutacontraa Obesidade

Portugal

r

e

s

u

m

o

Introdução:ConsideradapelaOMScomo epidemiaglobale umdos maiores desafiosda saúdepúblicadoséculoXXI,a obesidadeéumadoençacrónica commúltiplas causas, comdestaqueparaascomportamentais,nomeadamentealteraçõesaopadrãoalimentare sedentarismo.Constituifatorderiscodeváriaspatologias,comodiabetestipo2ou cardio-vascular,contribuindoparadiminuiçãodaqualidadedevidadosindivíduoseaumentodos custoscomasaúde.

Oexcessodepesotemefeitosnegativosimediatosnasaúdeindividualdecriançase jovens,aumentandooriscodeapresentaremobesidadeesuascomorbilidadesnaidade adulta. Ocrescimento doproblema em idades infantojuvenise a maiorfacilidade na introduçãodemudançanosseuscomportamentossustentamrecomendaçõesparauma intervençãoprioritáriajuntodestasfaixasetárias.

Diversosestudosevidenciamagravamentodoproblemanapopulaçãoportuguesa,sendo aprevalênciaentrecriançasejovensdasmaiselevadasnaEuropa.Estefacto,associadoaos custosindividuais,sociaiseeconómicosdadoença,constituifocodeinteresseparaquem estudaossistemasdesaúde,tendo-seprocurado,comestainvestigação,compreendera evoluçãodaspolíticaseestratégiasdeprevençãoecombateàobesidadeinfantiledosjovens aoníveldoplaneamentoestratégicoemPortugal.

Método:Recorrendoaumametodologiaqualitativa,fez-seaanálisedosconteúdose estru-turadeumCorpusDocumental,queincluiu,entreoutros,aEstratégiadeSaúdeparaoVirar doSéculo(1998-2002),PlanoNacionalde Saúde2004-2010 ea versãopreliminardoPNS 2012-2016,complementando-acomconsultapontualainformadores-chave.

Resultadosediscussão:Osresultadospermitemumavisãosequencialdoplaneamento estra-tégicoem Portugal emostram queao aumentode prevalênciade excessode pesona populaçãocorrespondeuumganhodeimportânciadoproblemanaspreocupaçõesdas auto-ridadesdesaúde.Verifica-seaindaqueapreocupaçãocomoaumentodaprevalênciaem criançasejovensserefletiumaistardiamentenosdocumentosestratégicos.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:andre.beja@gmail.com(A.Beja).

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Conclui-setambémqueoassumirdoproblemaenquantoprioridadepolíticasurgeapós aaprovac¸ãodaCartaEuropeiadeLutaContraaObesidade,dequePortugalésignatário,sendo possívelestabelecercorrespondênciaentreosprincípiosdestedocumentoeasorientac¸ões estratégicasdoPNS2012-2016.

Prevention

and

battle

against

obesity

in

children

and

youngsters

at

a

strategic

planning

level

and

their

evolution

in

Portugal

Keywords:

Obesity

Healthstrategies NationalHealthPlan Healthplanning Strategicplanning EuropeanCharteron CounteractingObesity Portugal

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction: ConsideredbyWHOasaglobalepidemicandoneofthegreatestpublichealth challengesofthetwenty-firstcentury,Obesityisachronicdiseasewithmultiplecauses, especiallybehaviouralchangeslikedietarychangesandsedentarylifestyle.Itisarisk fac-torforotherconditions,suchasdiabetesorcardiovasculardiseases,associatedwiththe decreaseoflifequalityofindividualandtheincreaseofhealthcosts.

Overweighthasimmediatenegativeeffectsonindividualhealthofyoungpeople, incre-asingtheriskofObesityanditsco-morbiditiesintheiradultage.Thefactofbeingagrowing problemamongchildrenandyouth,coupledwitharelativelyhighpermeabilityofmembers oftheseagegroupstobehavioralchangesisatthebasisofrecommendationstoapriority interventionwiththesegroups.

SeveralstudiesshowthattheproblemisgrowingamongthePortuguesepopulation, beingtheprevalenceamongchildrenandyouthoneofthehighestinEurope.Thisfact, togetherwiththeindividual,socialandeconomicburdenofthedisease,isofinterestto thosewhostudytheevolutionofhealthsystems.Withthisinvestigation,wetriedto unders-tandtheevolutionofpoliciesandstrategiesforpreventingandcombatingObesityamong childrenandyoungpeopleatstrategicmanagementlevelinPortugal.

Method: Withaqualitativemethodology,weanalyzedthesemanticandcontentofasetof documents,includingtheHealthStrategy(1998-2002),theNationalHealthPlan2004-2010and thedraftoftheNationalHealthPlan2012-2016,complementingitwithadhocquerywithkey informants.

Resultsanddiscussion:OurresultspermitoneoverviewofstrategicplanninginPortugaland showthattheincreasingconcernofPortuguesehealthauthoritieswiththegrowingimpact ofObesityinthepopulation.Howevertheconcernwithitsincreaseamongchildrenand youngpeoplerisenlaterinthestrategicdocuments.

Weestablishedthattheproblembecameapoliticalpriorityaftertheapprovalofthe

EuropeanCharteronCounteractingObesity,ofwhichPortugalisasignatorymember,andit’s possibletofindacorrespondencebetweentheprinciplesoftheEuropeanCharterandthe strategicguidelinesoftheNationalHealthPlan2012-2016.

Introduc¸ão

A obesidade é um grave problema de saúde nos paí-sesdesenvolvidoseemdesenvolvimento,consideradopela Organizac¸ãoMundialde Saúde (OMS), em1997, como epi-demiadeescalaglobaleumdosmaioresdesafiosdasaúde públicadoiníciodoséculoXXI1_._Desde_então_que_se_assiste

àmobilizaçãocrescentederecursoseesforçosde responsá-veispolíticos,autoridadeseprofissionaisdesaúdeeeducação, sociedade civil e comunidade científica, para conhecê-lo e enfrentá-lomelhor.

EmPortugal,estudosdediversosespecialistaseos resulta-dosdo4.◦_Inquérito_Nacional_de_Saúde_(2005/2006)2_confirmam

ocrescimentodaobesidadeentreadultos3_,_enquanto_outros

indicadores apontamparaumadasmaiselevadastaxas de prevalênciaentrecrianc¸asejovensaoníveldaEuropa4_.

Élargamenteaceitequeaobesidadeéoriginadapelo dese-quilíbrioenergéticoresultantedeumaportemuitosuperioràs necessidadesorgânicas,numperíododetempoprolongado5_.

Este balanc¸o energético positivo tem múltiplas causasque interagemesepotenciam:osfatoresinternos,comogenética oufisiologia,eosexternos,ligadosàinter-relac¸ãodoindivíduo comasociedade.

Os fatores externos sãoconsiderados determinantes no aumento da incidência eprevalência da obesidade6_. _Entre

estes,destacam-seasmudançasdosestilosdevida,taiscomo alteraçõesdopadrãoalimentar–maiorconsumodehidratos decarbonoelípidos,reduçãodoconsumodecálciooumenor qualidadedosnutrientes–eaumentodosedentarismo5_.

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Além de doença crónica,a obesidade constituifator de risco para outraspatologias, tais como hipertensão, diabe-testipo2,litíasevesicular,doençascardiovasculares,certos tiposdecancroeproblemaspsicossociais,aumentando tam-bémoriscodedislipidemia,insulinorresistência,problemas respiratórios,osteoarticulares,hormonais,entreoutros, con-tribuindoemlargaescalaparaadiminuiçãodaqualidadede vidadeadultos,criançasejovens7_._Estes_factos_originam

ele-vadoscustosdiretoseindiretoscomasaúdeeconsideráveis perdaseconómicas8,9_.

Paracriançasejovensemparticular,aobesidadenãosó representaumriscoacrescidonodesenvolvimentocadavez maisprecocededoençasnãotransmissíveis,comoseafigura precursoradeobesidadenaidadeadulta,calculando-seque cercade60%dascriançasqueapresentamexcessodepeso antesdapuberdadepoderãoapresentarexcessodepesonuma idadeadultajovem7_.

A origem multifatorial da obesidade sugere que a prevenção se deve centrar nas escolhas e comportamen-tosindividuais e também nos fatoressociaise ambientais que os influenciam, incidindo emvários níveis, do indivi-dualaoglobal,pelaconjugaçãodeestratégiasprovenientesde organizaçõesinternacionaiscominiciativaslocaisou comuni-táriasenacionais10_.

Defendida por vários especialistas e organizações, a prevenção centrada nas crianças e jovens justifica-se pela maiorfacilidadedeintervençãojuntodestasfaixasetárias, tanto em ambientefamiliar como na escola e serviçosde saúde,de modoainfluenciara suaalimentaçãoepadrões deatividadee,porconsequência,oseudesenvolvimento.Por outrolado,verifica-seumamaiordificuldadedosadultosem perderpeso5_.

Em2002,aInternationalObesityTaskForcealertavapara ofactodaobesidadeseestaratornarnumaameac¸adiretaàs crianc¸asdaEuropa6_._No_ano_seguinte,_a_FAO/OMS_enfatizava

aprevenc¸ãoprioritáriajuntodecrianc¸asejovens,apontando umconjuntodeestratégiasnessesentido11_.

Em2006tevelugaraconferênciadaOMS-Europasobrea lutacontraaobesidade,daqualresultouumcompromisso políticoeumapropostaestratégicaparaprevenção,combate etratamento da obesidade,com especial destaquepara as crianças,vertidosnaCartaEuropeiadeLutaContraaObesidade12. Agéneseeconteúdodestedocumento,quePortugal subscre-veu,tornam-nonumquadrodereferênciaparaossistemasde saúde,orientadordapolíticaeintervençãosobreoproblema. EmPortugal,aLeideBasesdaSaúde13_determina_que_é_ao

Governoquecompeteformularapolíticadesaúde(BaseVI, Art.◦ _1.◦_),_cabendo_ao_Ministério_da _Saúde,_em_{coordenac¸ão}

comosministériosquetutelamáreasconexas,proporasua definição, promover e vigiar a respetiva implementação e execução(BaseVI,Art.◦_2.◦_).

Apolíticade saúde,enquanto conjuntodevalores, fina-lidadesepreferências,numdomíniode maiorabrangência e de menor especificidade14_, _é _clarificada _no _Programa _de

Governo15_,_sendo_desdobradas,_através_do_planeamento_em

saúde,emestratégiasdesaúde,aslinhasde«atuac¸ãoseletiva

paraalcanc¸ar,atingirasmetaseosobjetivos»16_.

Com a elaborac¸ão da Estratégia de Saúde Para o Virar do Século(1998-2002)16,quedenominaremoscomoEstratégia,o planeamentoemsaúdeemPortugalassumiuumcaráterde

planeamentoestratégico17_,_que_se_pode_definir_como_o

pro-cessoatravésdoqualseestabelecemprioridadesacordadas e uma orientac¸ão para o sector, dando-lhe uma direc¸ão e continuidade,equetememcontaoslimitesdefinidospelos recursos existenteseos contextos político, social,cultural, institucional, financeiro,económicoeinternacionalemque ocorre18_._Estes_contextos_estão_{interligados,}_{influenciando-se}

mutuamenteereagindoàsalterac¸õesquenelespossam ocor-rer.

Pelasimplicaçõesparaindivíduosecomunidade,aelevada incidênciaeprevalênciadaobesidadeemPortugalconstitui umfocodeinteresseparaquemestudaaevoluçãodos sis-temasdesaúdeeasrespostasqueasautoridadestêmvindo apreconizar.Assim,esteartigotemporobjetivofazeruma retrospetivadaspolíticaseprincipaisestratégiasdeprevenção ecombateàpré-obesidadeeobesidadeinfantiledosjovens implementadasaoabrigodaEstratégiaedoPlanoNacional de Saúde 2004-201019,20_, _procurando _compreender _em _que

medidaéqueestasinfluenciamasopc¸õesinscritasnaversão preliminardoPNS2012-2016.

Material

e

métodos

Ainvestigac¸ãoassentounumametodologiaqualitativa,coma realizac¸ãodeumestudodecaso,procurandoacompreensão deumfenómenoatualnoseucontextoreal21_.

Focando-nos num fenómeno particular – a resposta preconizadapelasautoridadesdesaúdeportuguesasà pro-blemáticadaobesidadeinfantiledosjovens–procurámos, pela descric¸ão da suaevoluc¸ão num determinado período detempo,asuacompreensãoglobal,recorrendoapesquisa documentaldefontesescritasoficiais,complementadacom consultaaumconjuntode10informadores-chave.

O contributo destes informadores foi o de facilitar documentac¸ão, esclarecer dúvidas sobre os documentos estratégicosesugeriroutrosinformadoresacontactar.Asua selec¸ão foiorientada portécnicasde amostragemnão pro-babilística: partindo de um grupoinicial de especialistase responsáveisenvolvidosnoprocessodeplaneamento, cons-tituído de forma criteriosa e de conveniência, o conjunto de informadoresfoiexpandidoporboladeneve22_.

Aconstituic¸ãodoCorpusDocumentalparaanálisepartiuda leitura geraldosdocumentosestratégicos edaconsulta de

sitesemicrositesoficiais–Governo,ACS,DGS,PNS2011-2016 ePlataformaContraaObesidade–abarcandotextos mencio-nadosnestasfontesesugestõesdosinformadores.Aselec¸ão finalatendeuacritériosdeexaustividade,homogeneidadee per-tinência,sendo compostapormeiacentenadedocumentos, posteriormenteanalisadosquantoàestrutura,semânticae conteúdos,demodoaobterumavisãoamplaesistematizada decadaum23_.

Paraanálisesemântica,foiconstruídaumagrelhade aná-lise com3categorias,definidasnoprocesso depré-análise, correspondentesaoproblemaea2dassuasprincipaiscausas –obesidade,alimentac¸ãoeatividadefísica–,sendo-lhes agre-gadoumconjuntodesubcategoriascomelasrelacionadas.

Agrelhadeanálisedeestrutura,aplicadaaos documen-tosmaisrelevanteseadaptadaàssuascaracterísticas,incidiu naorganizac¸ãoeconteúdos,emparticularnaidentificac¸ãoe

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caracterizaçãodaobesidadeeobesidadeinfantil,propostasde estratégias,recomendaçõesouaçõesparalheresponder.

Aaplicac¸ãodestasgrelhasteveaindaumafunc¸ão explo-ratória, permitindo eliminar alguns textos inicialmente considerados.

Alémdedocumentosemsuportepapeledigital,omaterial utilizadonainvestigaçãocompreendeusoftwareparaedição detextoepesquisaeediçãoemficheirosPDF(MSWord2003e

AdobeAcrobat7.0Professional).

Resultados

SaúdeumCompromisso:AEstratégiadeSaúdeparao

VirardoSéculo(1998-2002)

AEstratégiadeSaúdeparaoVirardoSéculo(1998-2002)éumdos resultadosvisíveisdoconjuntodereformasquemarcaramo ciclopolíticoiniciadonaseleic¸õeslegislativasde1995. Esta-belecendocomomissãodosistemadesaúdeaobtenc¸ãode ganhosemsaúde,aEstratégiapropõeumanovapolíticapara osectorevisaser«umquadrodereferêncianacionalapartirdo

qualénecessárioestabelecerprioridadesregionaiselocais,deacordo comcadasituac¸ãoespecífica»16_._Focada_nos_principais_problemas

desaúdedapopulação,apresentaobjetivosgerais,metasa5 anos,horizontesqualitativosa10anoseorientaçõesdeação paralhesresponder.

Peseasuaabordageminovadora,aEstratégianãorecolheu consensopolíticonecessárioàsuaprossecuc¸ão24_,_tendo_sido

abandonadapoucotempodepoisdaapresentaçãopúblicado documentofinal.Noentanto,continuouaservircomoguiade atuaçãodasautoridadesregionaiseserviçosdesaúde25_.

QuandoaEstratégiafoielaborada,amudançanospadrões nutricionais e de atividade física da população era já preocupaçãodasautoridadesdesaúde26_._No_entanto,_a

obe-sidadenãoestáquantificadanemconsideradanosproblemas prioritáriosda populac¸ão:da análiseàsemânticae conteú-dosdodocumento,conclui-sequeexisteapenasumamenc¸ão aoproblema,relativaaosobesosenquantogrupoderiscoda diabetesmellitus.

Considerando a perspetiva intersectorial da Estratégia, umaanáliseàssuas27áreasdeintervençãoprioritária per-miteidentificar,em11delas,horizontes,metas,objetivose orientaçõesdeaçãoquepodemcontribuirparacombatere preveniroproblemajunto decriançasejovens, poisvisam algumascausasdaobesidade,comoalimentaçãoeatividade física,propondomelhorianavigilânciadesaúde,reforçode conhecimentosdosindivíduosoucapacitaçãodeprofessores, profissionaisdesaúdeerespetivasequipas.

NorelatórioGanhosdeSaúdeemPortugal,querefletesobre algunsdosdomínios abordadosnaEstratégia,o excessode pesoéapontadocomoumproblemadosadolescentesque,a pardasmorbilidadesassociadas,carecedeindicadores atua-lizadosparaavaliac¸ão,recomendando-seoreforc¸o«daagenda

paraasaúdedosportugueses»noquerespeitaadietaeatividade física25_.

PlanoNacionaldeSaúde2004-2010

Apresentadocomoalavancacom«orientac¸õesestratégicas

des-tinadasasustentar-política,técnicaefinanceiramente-oSistema

Nacionalde Saúde»19_,_o_PNS _2004-2010_assume_continuidade

com a Estratégia, sendo balizado pelo conhecimento exis-tentesobreasituaçãodasaúde,evidênciaeorientaçõesde organizaçõescomoaUniãoEuropeia,OMSouOCDE27_.

Construído através deumametodologia consultivaede debatepúblico,oPlanofoiimplementado,monitorizadoe sub-metidoaavaliac¸ão,tendotodoesteprocessoservidodebase aociclodeplaneamentoqueseiniciouem200928_.

O estadode saúdeda populac¸ãoédescrito apartirdos indicadoresdisponíveis,utilizados,juntamentecomos resul-tadosdaconsultapúblicaedosdebatespreparatórios,para estabelecerprioridadesdeintervenc¸ão.

A obesidade é considerada um «enorme problema de

saúde pública»20, sendo apresentados indicadores de preva-lência nasfases do ciclo de vida correspondentes à idade adulta, bem como metas de reduc¸ão dos mesmos até 2010.Prevê-seaindamonitorizac¸ãodoshábitosdeatividade física/sedentarismo.

As alteraçõesdopadrão nutricionale adiminuição dos índicesdeatividadefísicasãoidentificadascomofatoresde riscodepatologiacrónicaeépropostaumaintervenção trans-versalpreventiva,centradanapromoçãodasaúde,curativa e degestão da doença,abrangendovários sectores(saúde, social, alimentar, educação ecultural), através de um pro-gramanacionalespecífico.

Estastemáticassãoaindaapontadascomoimportantesno quadrodacooperac¸ãotécnicanodomíniodasaúdecomvários organismosinternacionais,recomendando-seoseureforc¸o.

Não existem,noentanto,referências aobesidade infan-tiledosjovens,nemquantificaçãodoproblema.Constata-se aumentodosedentarismoedesequilíbriosnutricionaisnos jovens, admitindo-selimitação dosindicadores disponíveis paraaavaliaçãodamorbilidadeassociadaaobesidade, buli-mia,anorexia.

Arespostaaosprincipaisproblemasdesaúde identifica-dosnoPlanopassoupelaelaborac¸ãodeprogramasnacionais (ourevisãodosexistentes),tendosidoconcretizados22dos 40previstos29_._Entre_estes,_analisámos_o_Programa_Nacional

deLutaContraaObesidade(PNLCO),osdeSaúdedosJovense SaúdeEscolar,e,entreosrestantes,os7ondeseidentificaram referênciasàproblemática:PlanoNacionaldeAçãoAmbiente eSaúdeeProgramasNacionaisdePromoçãodaSaúdeOral; PrevençãoeControlodasDoençasOncológicas;Prevençãoe ControlodasDoençasCardiovasculares;PrevençãoeControlo daDiabetes;ContraasDoençasReumáticas;Intervenção Inte-grada sobreDeterminantes da Saúde Relacionadoscom os EstilosdeVida.

OsobjetivosespecíficosdoPNLCOapontamparaaredução da proporçãode indivíduoscom excessode pesoemtodos osgruposetários.Emborasereconheçaaelevadaprevalência entrecriançasejovens,comdisparidadesregionais,étnicase decondiçãosocialnasuadistribuição,estesnãofiguramentre gruposde riscoidentificados.As23 Estratégiasinscritasno documentoservemaprevençãoecombateàobesidadeentre criançasejovens,sendo3delasparticularmentedirigidasa estesgrupos30_.

O PNLCOfoi extintoem2008, comintegrac¸ão das com-petências de prevenc¸ão secundária/terciáriana Plataforma ContraaObesidadeeenquadramentodotratamentocirúrgico numacomissãocriadaparaoefeito.

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APlataformasurgeparaconcretizarosobjetivosdaCarta EuropeiadeLutaContraaObesidadeeéapresentadacomo «medidaestratégica,assumidapoliticamenteanívelnacional, quevisacriarsinergiasintersectoriais,anívelgovernamental edasociedadecivil»31_._Assume_{explicitamente}_a_prevenc¸ão_e

combateàobesidadecomoprioridadepolíticae,atravésdos objetivoseestratégiaspropostos,valorizaumaintervenc¸ão direcionadaaosmaisjovens.

Nosrestantes 7programas, obesidade, comportamentos alimentares ou sedentarismo são apontados como fatores derisco, não seidentificandoumarelaçãoentre os propó-sitos de cada um destes documentos com a necessidade deprevenção ecombateà obesidadeinfantil edosjovens. Apenaso programa de combateàsdoenças cardiovascula-rescontemplaintervençõespreventivasjuntodestesgrupos, nomeadamentealteraçãodehábitosalimentaresecombate aosedentarismo32_.

Todos estes programas apresentam medidas que, não sendodirigidasaoproblemaouaestesgrupos,podem con-tribuir para este desígnio, tais como alteração da oferta alimentar,intervenções nomeio, melhorianavigilânciade saúdeerespostadosserviços,capacitaçãodeindivíduos, pro-fissionaisdesaúde ouprofessoresoupromoçãode melhor conhecimentoepidemiológico.

PlanoNacionaldeSaúde2012-2016

Dando seguimento à orientac¸ão governamental para elaborac¸ão de um novo Plano «orientado no sentido de uma

priorizaçãoclara dasintervenções, combase naevidênciaacerca do que gera mais ganhos em saúde»33, o Alto Comissariado daSaúdedeuinícioàconstruçãodoPNS2011-201634_,_mais

tardedesignadocomoPNS2012-2016emvirtudedeatrasos ocorridosnasuaelaborac¸ão.

Em junho de 2011, um ano após a data prevista, foi anunciada a discussão pública deste Plano35_, _estando

dis-poníveisparaconsultavárioscapítulosdoprimeirovolume,

Estratégias para a Saúde, eapenas umcapítulo dosegundo volume,Operacionalizac¸ãodoPlanoNacionaldeSaúde.Quando estainvestigac¸ãofoirealizada,aversãodefinitivaaindanão eraconhecida,peloquenoscentrámosnaversãopreliminar enoseuprocessopreparatório.

NonovoPlano,aobesidadeéconsideradariscodesaúde públicaefatorderiscoparaumconjuntodepatologiasem adultosecrianc¸as.Constata-seaumentodaprevalênciaentre adultos,comassimetriasnadistribuic¸ãoregional36_,_não

exis-tindodadosdeprevalênciaparamenoresde18anos. Oproblemanãofiguraentreasprioridadesdeintervenc¸ão nacional.Noentanto,poderáviraserconsideradocomotal nosPlanosRegionaisdeSaúde,previstosnoPNSequedeverão estabelecerumquadroregionaldeprioridades37_.

Emboraaobesidadesejavalorizadanasdiversasfasesdo ciclodevidadosindivíduos,sónafaseCrescercomSeguranc¸a

(períodoentreos 29 dias e9anos de idade) seexplicita a necessidadede umaintervenc¸ão direcionada aoproblema. Nasrestantesfasessãodefinidasáreasdeintervenc¸ãoque, nãovisandodiretamenteoproblema,interferemcomassuas causas.

Paramonitorizaraevoluc¸ãodaprevalênciadoexcessode peso,propõe-seamanutenc¸ãodoquadrodeindicadoresdo

PNS2004/2010,alargando-oàscrianc¸asde6e13anos.Nãofoi divulgadaprevisãodasmetasaalcanc¸arem2016.

O quadro de ac¸ões e recomendac¸ões para

operacionalização do Plano não foi disponibilizado. No entanto,face àvalorizaçãodoproblemaaolongodo docu-mento, comreferências àPlataforma ContraaObesidade– emboraaCartaEuropeianãofigurenoquadrolegal,normativo, regulamentar e estratégico apresentado –, aos programas deSaúdeEscolar,aosprojetosdeCidadesSaudáveise Esco-las Promotoras de Saúde, como exemplode intervençãoa desenvolver,eperanteaorientaçãoeevidênciaformuladas paraosEixosEstratégicoseObjetivosparaoSistemadeSaúdedo documento,abrem-seperspetivasparaumquadrodeações querespondadiretaouindiretamenteaoproblema.

Estaperspetivaéreforc¸adaporumconjuntodereflexões e propostasfeitas durante o processo de planeamento, no âmbitodasAnálisesEspecializadasedosContributosenviados porentidades,organizac¸ões,especialistasecidadãos,que,a seremacolhidas,poderãoviraterimpactopositivosobreo problemaesuascausas.

Entre estas propostas, destacamos a adoção de boas práticasimplementadasnoutrospaíses,atribuiçãode respon-sabilidadeemeiosparaumaintervençãodirigidaaoproblema esuascausasaoníveldoscuidadosprimários, reforçodas estratégias locaisde saúdee de iniciativasque promovam saúdeemtodasaspolíticas,cidadaniaemsaúdeouequidade noacessoeapromoçãodasaúdeeatividadefísicaemmeio urbanopelaalteraçãodosinstrumentosdeordenamentodo território.

Discussão

Estainvestigaçãopermitiu-nosumaperspetivasequencialdo processo de planeamentoestratégicoemPortugal edasua evoluçãonumcontextodemudançaeinfluenciadoporvários fatores18_,_bem_como_uma_visão_{contextualizada}_das

princi-paisestratégiasdeprevençãoecombateàobesidadeinfantil edosjovenspensadasaesteníveldeplaneamento.A discus-sãofar-se-áemtornodestesaspetos,focandoaindaalgumas dificuldadeseaspetoscríticosidentificadosduranteoestudo. Apesar das diferençasde conceção, aconcretização das orientaçõespolítico-ideológicasqueenquadramapolíticade saúde que está por detrás dos 3 documentos estratégicos traduz-senuma perspetiva comumde obtençãodeganhos emsaúde,espelhandoaevoluçãoematuraçãodasociedade portuguesaedopróprioSNS.

Os3documentospropõemumavisãoedirec¸ãoparao sis-temadesaúde38_,_{identificando-se}_uma_linha_de_continuidade

indiciadoradeconsistênciaassociadaaoplaneamento39_.

Par-temdoconhecimentoexistentesobreasaúdedapopulação para consensualizar prioridades, procuram ter em conta as características, necessidades e recursos do sistema de saúdeesãoalinhadoscom aevidência,orientaçõeseboas práticas internacionais. Estas características, bem como a integraçãodemúltiplosatoresnoplaneamento,refletemuma preocupaçãodeancorarestesprocessosnarealidadee con-textosemquedecorram18,38_.

Embora sem estatuto de prioridade em nenhum dos 3 documentosestratégicos,aobesidadefoisendogradualmente

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reconhecidacomoproblemadesaúdeemPortugal.Aatenc¸ão crescentedadaaoproblemanosdocumentoseapreocupac¸ão cadavezmaisexplícitacomanecessidadederespostas espe-lhamesteganhodeimportância.

Contemporâneada classificação da obesidade enquanto epidemiaglobal,aEstratégianãoreferenciaoproblema.No entanto,existemnodocumentometas,objetivoseorientações deaçãoquepodemcontribuirparacombatereprevenira obe-sidadejuntodecriançasejovens,bemcomodeadultos,pois visamumaintervençãosobrealgumasdassuascausas.

NoPNS2004-2010,aobesidadeéjáconsideradacomo pro-blema de saúdepública, não estando incluídanas 5áreas prioritáriasdeintervenc¸ãopropostas,sendovalorizadamais comofatorriscoeatécomodeterminantedasaúde,doque enquantodoenc¸aemsi40.

À datada elaboração deste plano, existiamorientações internacionaispara umaintervenção de prevenção e com-bateaoexcessodepesocentradanasidadesinfantojuvenis. No entanto, e embora estivesse descrito um aumento da prevalênciana população portuguesa adulta, poucos eram os dados de prevalência em crianças e jovens3_, _facto _que

podeexplicarumamenoratençãodadaàquestãoea ine-xistênciadeumquadrode indicadoresparaacompanhar a evoluçãonestesgruposetários.Aindaassim,épossível iden-tificarintervençõesvisandoumaaçãopositivasobrealgumas dascausasdoproblemaem10dos22programasnacionais entãoelaborados.

OPNS 2012-2016surgenumcontextodeumaprioridade política de prevenção e combate ao problema, assumida em2007com acriação da Plataforma ContraaObesidade, existindoumconhecimentomaisalargadosobrea prevalên-cianapopulaçãoportuguesa, fruto dodesenvolvimentoda investigação.

Emboraa obesidade não seja apontada como problema prioritário na versão preliminar do Plano, verifica-se um alinhamento com os princípios da Carta Europeia, nome-adamente uma maior preocupação com o aumento da prevalência, emparticular nas idades infantojuvenis, refe-rênciasànecessidade deumaintervenção direcionadae a adoçãodeindicadoresparaavaliaremonitorizaraevolução do problema entre os mais jovens. Quando realizámos a investigação,estaintervençãodirecionadaaindanãoestava definida, existindo um acervo de propostas para a sua concretização.

Osprincipais resultados deste estudo, bemcomo a dis-cussãoquedeleséfeitanesteartigo,validam apertinência da abordagem à problemática escolhida e da metodologia utilizada, permitindo-nos alcanc¸ar o objetivo proposto na investigac¸ão.

A aplicação de metodologias qualitativas no campo da ciência tem sidoalvo de reflexão de váriosautores, pois a inexistênciademensuraçãoquantitativadosfenómenos difi-cultaaavaliaçãodosresultadosquantoàsuavalidade,ouseja, àcorrespondênciacom arealidade,e àsuafiabilidade,que serátantomaiorquantomaiorforapossibilidadedeserem idênticossehouverumarepetiçãodoestudo21_.

Tratando-se de uma investigac¸ão baseada na análise documental, confrontámo-nos permanentemente com a necessidadedefazer prevalecerorigorda técnicaea obje-tividadeaosjuízos,valoreseideiaspré-concebidasdequem

investiga. Esta dificuldade constitui-se como um desafio que consideramos bem-sucedido, estando a validade e a fiabilidadedoestudoasseguradaspelaclarificac¸ão dos pro-cedimentosdeselec¸ãodoCorpusdocumentaledoprocesso deanáliserealizado.

Duranteotrabalhodeanálisefoipossívelidentificarum conjuntoassinaláveldeintervençõesnaáreadaprevençãoe combateàobesidade,promovidaspororganizaçõesda soci-edadecivil,especialistas,escolas,universidades,serviçosde saúdeouentidadeslocaiseregionais,numclarosinaldeque, apesardoproblemanãoter estatutodeprioridade,existem respostasorganizadaseexperiências detrabalhoconcretas sobreasquaisvaleráapenarefletir.Estasrealidadesnãotêm expressãosignificativanosresultadosapresentados,umavez queainvestigaçãosecentrounasrespostasaoníveldo pla-neamentoestratégicoemsaúde,econstituem-secomouma hipótesedetrabalhocientíficofuturo.

ÉaindadereferirqueaanálisedoPNS2012-2016ficou limi-tadapelofactode,àdatadetermodainvestigac¸ão(novembro de2011),aversãopostaàdiscussãopúblicaestarincompleta. Aindaassim,tendoaversãofinaldoPNSsidopublicadaapós submissãodesteartigo,masantesdasuarevisãofinal,foi pos-sívelumabreveabordagemaodocumento,confirmando-sea generalidadedosresultadosaquienunciados.

Conclusão

A análise à abordagem da obesidade feita na Estratégia, PNS 2004-2010 e na versão preliminar do PNS 2012-2016, permiteconcluirque,emborasemganhar estatutode prio-ridade,oproblematemvindoaganharimportânciaentreas preocupaçõesdasautoridadesdesaúdeemPortugal, expres-sasaoníveldoplaneamentoestratégico.Omesmoseconclui sobreaimportânciadadaaoaumentoda prevalênciaentre criançasejovenseànecessidadedeintervençãoespecífica junto destas faixasetárias, verificando-se, noentanto, que estepercursotemsidomaislento.

Pode ainda concluir-se que a inexistência de uma preocupac¸ãoformalcomaobesidadeinfantiledosjovens,no sentidodasuapriorizac¸ãoenquantoproblema,nãolimitouas respostasaomesmo,poisexistiamconhecimentoerecursos paraimpulsioná-las.

Noentanto,asubscriçãodaCartaEuropeiadeLutaContra aObesidadepelogovernoportuguêsdeterminouoassumirde umaprioridadepolítica,verificando-sequeaexistênciadeum referencialdeliderançaeação41_deu_uma_nova_dimensão_ao

problema,sendopossívelestabelecercorrespondênciaentre osseusprincípioseasorientac¸õesestratégicasdoPNS 2012-2016.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

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