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D e la vigilancia convencional
al monitoreo participativo
*From conventional sur veillance
to participator y m onitoring
1 Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS). Asturias N2402 y G. de Vera (La Floresta), Quito, Ecuador. jbreilh@ceas.med.ec * Trabajo basado en la ponencia a la Conferencia sobre Salud en el Trabajo y Ambiente: Integrando las Américas – Salvador (Brasil), junio 9 del 2002. Jaime Breilh 1
Abstract There is a need to transform health m onitoring from an instrum ent of a superfi-cial and passive insight of health, into a tool for critical health assessm ent, advocacy and collective em powerm ent; conventional health surveillance, in other words, m ust be convert-ed to active community driven monitoring. Of-ficial inform ation system s are usually describ-ing isolated “disease factors” and associated m orbidity outcom es, instead of analyzing the generative processes that make part of the com-plex determination of health. Subordinated so-cieties have undergone a historical process of assault to hum an social and health rights; na-tional and internana-tional econom ic exploita-tion and political-cultural dom inaexploita-tion have produced an scenario of profound inequity and health deterioration which dem and a m ore penet rating knowledge and inform ation of health scientists and experts. In the face of those needs, this papers exposes the flaws of tradi-tional surveillance and the potentialities of new approaches of health m onitoring, based on the new conceptual and practical fram e-work of critical epidem iology
Key wo rds Participative health m onitoring, Traditional surveillance, Critical epidem iolo-gy, Epidem iological profile
Intro ducción
La propuesta que se expone en estas páginas es la de transform ar el m onitoreo de la salud de un in strum en to fun cion al al poder, hacia un instrumento de poder colectivo para la preven-ción profunda.
Es defin itiva la n ecesidad de dar un salto desde la vigilancia convencional al m onitoreo participativo y, en los m om entos actuales, ese paso implica: comprender el escenario históri-co de nuestros países y preguntarnos si lo que queremos hacer es vigilar pasivamente los indi-cadores de la derrota de los derechos laborales o más bien orientar las actividades del monito-reo hacia un proceso participativo de empode-ramiento de nuestras colectividades; en segun-do lugar, im plica recon ocer que la vigilan cia convencional de “factores de enfermedad” debe dar paso a un m onitoreo de determ inantes de salud; y fin alm en te, im plica buscar en casos concretos de aplicación el saber y la experien-cia necesarios para avanzar.
A lo largo de esta breve exposición desar-rollarem os dicha idea y refrescarem os argu-mentos a favor del monitoreo participativo que fuera propuesto desde hace varios años por al-gun os n úcleos en Am érica Latin a, y a la cual dediqué un capítulo entero de mi libro Nuevos conceptos y técnicas de investigación (Breilh, 1997). En los m om en tos actuales, esas ideas vuelven a cobrar especial urgencia porque en-fren tam os un os de los períodos históricos de mayor necesidad de recuperación de la volun-tad colectiva para defen der un a salud seria-mente afectada en todo el globo, y aportar a la construcción solidaria de ese “otro mundo po-sible”, que sólo podrá serlo, activando tanto al Norte como al Sur del Río Grande, a lo largo y ancho de las Américas una gestión democrática y contrahegemónica, como alternativa a la ge-ren cia fun cion alista que el m odelo socioeco-nómico actual ha impuesto.
Monitoreo de la derrota
o de la construcción de otra salud posible (Salud en el trabajo y el monitoreo en el capitalismo actual)
Tres pasos hacia la barbarie:el asalto histórico a los derechos humanos y laborales
Hem os in sistido en que n adie duda en la actualidad que en las llam adas “dem ocracias”
del Norte y del Sur el fundamentalismo liberal nos ha arrojado hacia una absurda carrera, en la que los países compiten, en realidad, por cual va a llegar primero a ser el peor en términos hu-manos para lograr la mayor tasa de explotación, tanto del ser humano, como de la naturaleza.
La sociedad capitalista hace varias décadas dejó de ser el escenario de esa clásica explota-ción de la fuerza de trabajo y extracexplota-ción de una tasa de plusvalía, mediada por condiciones bá-sicas de seguridad laboral y bien estar social; ahora se trata de un sistem a que agudizó los términos de la explotación y la dominación so-cial, al punto que ha degradado la subsistencia a lo m ín im o y ha creado la im posibilidad es-tructural para una reproducción social y ecoló-gica sustentable.
En otros textos hem os explicado cóm o a nuestro entender se llegó a este retroceso pro-fundo de los derechos hum anos, sociales y es-pecíficam ente laborales que ahora confronta-mos (Breilh, 2003a e b).
En un primer momento de la sociedad exis-tió un sujeto comunitario. Eran épocas en que los sujetos sociales operaban en función de va-lores de u so, qu e satisfacían n ecesidades es-tablecidas por conveniencia colectiva. En esos tiempos ni la división sexual del trabajo, ni las diferen cias de gén ero, n i los con tr astes étn i-cos provocaron desigualdades importantes; no porque se hayan tratado de sociedades ideales, sino porque el grado de desarrollo exigía equi-dad para la supervivencia.
Ya entrada la época de nuestras repúblicas, sucedería la segunda gran derrota de los dere-chos hum anos y de la necesidad com o principio de definición social, cuando las mujeres y hom-bres pohom-bres perdieron el derecho a la propie-dad de los bienes fundamentales de la sociepropie-dad industrial. Aunque el llam ado “sujeto obrero” logró – sobretodo en las sociedades industria-lizadas – mantener con su lucha la vigencia de algunos derechos laborales, sociales y cultura-les básicos, aquel nuevo orden económ ico no perm itió, con todo, qu e la política de plen o empleo se extendiese a las naciones periféricas y se difun diesen m ás equitativam en te los be-neficios. Bajo la férula de relaciones neocolo-nialistas, esas naciones se tornaron exportado-ras de productos prim arios y se vieron im pe-didas de asum ir a fon do la in dustrialización , con lo cual sólo un m odesto porcentaje de su población conquistó los derechos hum anos y sociales del antes m encionado Pacto de la Se-gu n da PosSe-gu er ra (Frei Betto, 2002). En esas condiciones se consolidó la subordinación no sólo de los trabajadores como clase, sino de los sujetos étnicos – indígena y afroamericano – y del sujeto femenino, mediante la instauración de un aparato educativo y políticas culturales eurocéntricas y androcéntricas.
Finalmente, desde mediados de los años 80 se acentuó el carácter concentrador y monopó-lico de la economía y se abrió el nuevo período de la m ercan tilización global. La m aquin aria neoliberal y sus mecanismos de recomposición productiva han provocado un cataclismo eco-n óm ico social y laboral, y para sosteeco-n erse re-nuevan la estrategia del terrorismo oficial; sólo que ahora la opresión no se presenta en la for-ma directa de las dictaduras, sino que se ejerce a través de la administración del miedo y la in-seguridad como forma de gobierno. Comenzó así la tercera y más profunda derrota de los dere-chos humanos y una polarización sin atenuan-tes de la sociedad. Es un modelo social perver-so, porque aunque teóricamente se esgrime co-mo una salida a los errores del keynesianisco-mo y como un proyecto para colocar la riqueza acu-mulada por las empresas al servicio de la gente, lo que en verdad se ha montado es una maqui-naria de demolición de los derechos, un meca-n ism o imeca-n stituciomeca-n al y jurídico para im pomeca-n er políticas de m inim ización de la canasta fam i-liar a n iveles de ham bre e in stitucion alizar la apropiación fraudulenta de los recursos estra-tégicos, de los fondos de ahorro y jubilaciones de los ciudadanos. Al haberse constituido
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ra más que nunca la vida humana alrededor del afán productivo, y la producción alrededor del sedien to cálculo de in tereses de los m on opo-lios privados, las actividades productivas m e-nosprecian los impactos de tal actividad sobre la vida (humanidad y naturaleza), de ese modo el crecimiento económico está impedido de ser un a vía de desarrollo hum an o. Es tan serio el retroceso de las políticas laborales y sociales or-questado por el Estado neoliberal que Galeano se pregun ta ahora con in cisivo hum or, si los derechos de los trabajadores no serán un “tema para arqueólogos”.
Y no siempre la dominación se impone con violencia pues ahora buena parte de la fuerza laboral acepta esas reglas del juego. De ahí sur-ge una pregunta clave: ¿Cóm o entender la pa-radoja de una m asa que se ahoga en la necesi-dad y la pobreza sin tener clarinecesi-dad sobre el ca-rácter explotador del sistem a en su conjunto? Existen dos tipos prin cipales de explicación , para autores com o Negri & Hardt (2000) el cambio esencial que define la época y sus com-portam ientos sería el paso de una fase de do-minio social mediante aparatos que producen y regulan costumbres, hábitos y prácticas, hacia una sociedad en la cual los m ecanism os de tal dominio se ejercen a través de los cuerpos y las mentes de los sujetos individuales; algo así co-mo una extrapolación de la “subsunción real”, originalmente descubierta por Marx en el con-trol de los trabajadores por los mecanismos in-ternos del proceso productivo, hacia la cultura y los com por tam ien tos en gen eral; un poder ...ejercido por m edio de m áquinas que, directa-mente, organizan las mentes (en sistemas de co-m unicaciones, redes de inforco-m ación, etc.) y los cuerpos (en sistem as de bienestar, actividades m onitoreadas, etc.) ... (Negri & Hardt, 2000). Lo único que existiría ahora es una “multitud” diversa y dispersa en el globo, que golpearía al Imperio de manera desarticulada. De acuerdo con esa lectura, los(as) trabajadores(as) se en-frentarían a un poder que está en todas partes y a la vez en ninguna, no tendrían frente a sí de m anera tangible y concreta ni a una em presa, n i a un Estado, com o tam poco form arían un sujeto social de clase y deberían más bien disol-verse en la lucha de la multitud.
que las em presas tran sn acion ales con ser van con éstos es sólo una ilusión pues, lejos de per-der toda territorialidad y nexo con Estados con-cretos ...las transnacionales han constituido una verdadera dictadura m undial, con un m ando centralizado, dependiendo de sus propios Esta-dos. Es el caso, por ejemplo, de las cien trasnacio-nales m ás im portantes de la lista de la revista “Fortune”, publicación que encontró que todas ellas se habían beneficiado de intervenciones es-pecíficas de los Estados nacionales donde tienen su base, m ediante subsidios que provienen del contribuyente fiscal y del desangre del aparato productivo público en beneficio de las corpora-ciones (Corbière, 2002).
Los cen tros de poder m on opólico n o son virtuales y difusos; esa es sólo la apariencia que ofrece el carácter virtual de sus redes de comu-nicación instantáneas; ese es el nuevo fetichis-mo de la comunicación virtual de las empresas. Aquellos centros de poder tienen una organici-dad y un a correspon den cia territorial; están enclavados en los aparatos de Estados concre-tos; se respaldan en ejércitos regulares o merce-narios que tienen fuentes de financiamiento y centros de comando insertos especialmente en los ser vicios de inteligencia y los ejércitos del principal Estado imperialista – los Estados Uni-dos; las fuerzas policiales conforman aparatos represivos que subyugan toda movilización en defensa del trabajo o el ecosistema; y finalmen-te, la hegem onía y el control cultural tam bién se ejercen desde m aquin arias, m edios de com un icación y aparatos culturales, cuyos cen -tros de conducción radican en dicho Estado.
En un escen ario de esas características es urgen te e in evitable activar un pen sam ien to crítico acerca de los problemas de la salud en el trabajo, y para eso es indispensable recuperar un a ideología em an cipadora. La perspectiva desde la cual nosotros trabajamos es la del neo-hum anism o popular, y es con base de ese pen-sam ien to que em pujam os un paradigm a dis-tinto de las ciencias de la salud y de las técnicas como el monitoreo.
No tiene sentido seguir con esa inocua y re-duccion ista vigilan cia epidem iológica que se brinda ingenuamente para vigilar, sin cuestio-nar, los efectos de la derrota coyuntural de los trabajadores en el mundo. Tenemos que poner en marcha todo el arsenal científico y tecnoló-gico forjado por muchas generaciones de cien-tíficos y profesionales de la salud colectiva, ac-tivar todos los núcleos del saber, todas las bases de datos, para desentrañar, junto con nuestro
pueblo, in terculturalm en te, la m an era de lo-grar la humanización de los modos de trabajo y consum o, de nuestras relaciones con la m a-dre naturaleza; para potenciar los valores cul-turales que resalten la dign idad, valoricen la cultura propia y permitan el empoderamiento de la gen te, con su plen a par ticipación en un sistema de salud con ducido por las colectivi-dades.
La salud colectiva reúne un poderoso arse-nal de instrumentos para la comprensión de los procesos determinantes de la salud de todos los grupos sociales. Nuestro aporte desde la Epimiología Crítica Latinoamericana ha sido el de-sarrollar un sistem a de categorías y un a pro-puesta m etodológica que perm itan en ten der todas esas dimensiones de la determinación de la salud inscritas en los m odos de vida típicos de cada grupo. Hem os podido dem ostrar que el perfil epidem iológico de un grupo es en de-finitiva el movimiento de la contradicción en-tre los procesos protectores y destructivos que operan en su modo de vida característico, y que a la vez, ponen lím ites posibles a los estilos de vida in dividuales de las person as que lo in te-gran . (Se an exa la m atriz de procesos críticos que hemos elaborado para los(as) trabajadores (as) de la floricultura para que se comprenda la utilidad del perfil epidemiológico en el estudio y monitoreo de la salud de dicho grupo).
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En esta concepción que estamos defendien-do n o hay cabida para un a n oción in genua o puramente natural de los procesos biológicos, pues éstos n o son puram en te biológicos sin o socio-biológicos y, en última instancia, expre-san en nuestros cuerpos lo que sucede en el or-den social. No hay cabida, tampoco, para la no-ción de la salud como algo esencialmente per-sonal y que depende prim ordialm ente de m e-didas curativas y de todo este conjunto de pro-cesos del perfil epidem iológico se desprenden las dimensiones y contenido que deben abarcar el monitoreo de la salud de los trabajadores.
Por lo dicho, no podemos encerrarnos en el simple perfeccionamiento técnico de la llama-da vigilan cia, sin o ir hacia un a con strucción distinta de un verdadero sistem a de inteligen-cia sointeligen-cial, construido participativamente sobre la salud y sus determ inantes.
Un desarrollo detallado de nuestra propues-ta – para cuyo análisis detenido rem itim os al lector a varios escritos anteriores (Breilh, 1997; 1999a e b; 2002) – rebasa los límites de esta pre-sentación sucinta, pero caben aquí destacarse tres puntos que consideramos deben resolverse en el camino de implementar el nuevo modelo: a) contrastar con claridad el modelo clásico de vigilancia con el monitoreo; b) integrar el mo-nitoreo en un paradigm a renovado de gestión en salud; y c) incorporar en el modelo de cono-cimiento la construcción intercultural como ve-hículo de un a par ticipación colectiva.
Vigilancia de factores
de enfermedad versus monitoreo de determinación de la salud
La distinción se establece primero por la forma de concebir el objeto salud. Mientras la vigilan-cia convencional concibe al objeto salud como un proceso esen cialm en te in dividual (casos), que se asume por el efecto negativo (enferme-dad); en cam bio el m onitoreo com prende los procesos críticos de una colectividad (determi-nantes protectores y destructivos de la salud), que se dan en modos de vida grupales y dentro de estos las expresiones en los estilos de vida fa-miliares personales y las condiciones de los or-ganismos y psiquismo individuales (Figura 1).
En segun do lugar, m ien tras la vigilan cia convencional interpreta la génesis de las enfer-m edades desde una visión eenfer-m pírica reduccio-nista, enm arcada en el paradigm a positivista, que sólo le permite llegar a la prevención
etio-lógica; el fundamento del monitoreo es la epi-demiología crítica y la construcción intercultu-ral y planeación estratégica de los procesos crí-ticos del monitoreo.
En tercer lugar desde el punto de vista de la gestión, o de las implicaciones para la acción, la vigilancia clásica se concibe verticalmente des-de el aparato des-del Estado, implicando una posi-ción pasiva de los(as) trabajadores(as) y en el m ejor de los casos una colaboración m arginal por parte de la gente; este enfoque se realiza ba-jo una lógica centralizada, que conlleva además en la práctica una mayor ineficiencia y costos, cobertura limitada, un flujo apenas ascendente de la información y una construcción sólo aca-dém ica del conocim iento. Mientras que en el m odelo contrahegem ónico, el m onitoreo es parte de una gestión cuyo eje es la planeación estratégica y el control colectivo de la gestión.
El monitoreo como elemento
de un paradigma renovado de gestión
La gestión colectiva: definición de sujetos, necesidad, calidad y control
Con la finalidad de remontar los estrechos límites de una gestión tecnocrática, hemos
pro-Perfil Epidemiológico
Fisiología Bienestar & Decisión Procesos Protectores
Fisiopatología Malestar & Fracaso Procesos Destructivos Sociedad
general
Modos de vida (Grupos)
Estilos de vida (Individuales)
Organismo Psiquismo Figura 1
puesto debatir mecanismos para enlazar la tión del conocimiento institucional con la ges-tión colectiva del saber. Dicho enlace tiene fun-damentos teóricos e implicaciones prácticas pa-ra la gestión en su conjunto.
Los avances de las ciencias administrativas aplicadas al desarrollo y las nuevas teorías so-bre la gestión – y la gerencia com o una de sus herram ientas – han determ inado la creciente necesidad de discutir las articulaciones entre el esfuerzo social y la gerencia. Y aquí vuelve a aparecer la necesidad de un debate esclarecedor. Hem os sostenido en varias oportunidades que el monitoreo participativo constituye, jun-to a la plan eación estratégica y al con trol so-cial, un pilar de una gestión innovadora de la salud.
En el cam po del desarrollo social n os ve-m os avocados a abrir la gestión a la colectivi-dad y en lazar n o sólo con ceptualm en te sin o técnicamente los procesos de la gestión del co-nocimiento.
En esa m ism a dirección , vale recordar los criterios de validez de cualquier discurso del con ocim ien to, den om in ados por Haberm as com o “n iveles de validación in tersu bjetiva”: a) la capacidad del discurso para favorecer la implementación de condiciones favorables pa-ra el éxito de proyectos sociales definidos y ac-ciones legítimas a los mismos (validez norma-tiva); b) la proposición de enunciados que pue-dan ser compartidos por distintos sujetos (va-lidez proposicional); y c) su capacidad para es-tablecer una comunicación efectiva y expresar
las distintas perspectivas o sujetos que entran en interacción (autenticidad expresiva) (Haber-mas, 1998; Ayres, 1997).
Una gestión en la que converjan un pensa-miento crítico sobre la gestión y una población organ izada e in form ada adquieren un poder decisivo para transformar los problemas y para m an ten er un proceso de avan ce del con oci-m ien to y del saber. Y la plan eación del saber juega un papel clave tan to en la con strucción de dicho pensamiento crítico, cuanto en el im-pulso de una participación informada.
La gestión colectiva puede canalizarse bási-cam en te a través de tres m ecan ism os: la pla-neación estratégica; el monitoreo estratégico; y el control social sobre la gestión (Figura 2).
La planeación estratégica es el proceso de construcción de un proyecto colectivo, con au-tarquía y claridad de objetivos estratégicos, en un escenario de inequidad social y bajo un es-tructura de poder (de clase, género y etno-cul-tural). Es un m ovim iento de gestión del saber y de intervención organizada de dicho colecti-vo en bu sca de m etas sociales dem ocrática-m ente definidas. Ese ocrática-m oviocrática-m iento iocrática-m plica va-rios m om en tos que n o se realizan de m an era lineal o mecánica, pero cuyo desarrollo va gra-dándose según las demandas de intervención y gestión del saber : 1) m om en to de con stru c-ción de una m atriz de procesos críticos (en la que se form ulan los elem en tos del perfil epi-demiológico sobre los que se enfoca el conoci-m iento y la acción; relacionados a grupos cla-ve y situados en un territorio social y ecosiste-ma; 2) un momento explicativo en el que se es-tablecen las relaciones determinantes y proce-sos gen erativos de aquellos proceproce-sos críticos; 3) un m om en to político en que se esclarecen los lin eam ien tos y agen da de la acción , y se analizan las fuerzas involucradas (favorables y antagónicas); 4) un momento de análisis pro-piamente estratégico en el que asumen las pri-oridades y las líneas de acción; 5) un momen-to operativo.
El monitoreo participativo es la mirada per-m an en te de la colectividad organ izada sobre los procesos de los que dependen su bienestar, su funcionamiento democrático y la reproduc-ción de sus conquistas materiales, culturales y hum an as. El m on itoreo se realiza sobre in di-cadores o procesos trazadores de cada uno de los dom inios, dim ensiones, determ inantes tructurales, procesos generativos y procesos es-pecíficos de salud de los grupos involucrados (ver matriz de procesos de intoxicación).
Matriz de procesos críticos (necesidad)
Plan básico de monitoreo (calidad)
Matriz de intervención, contraloria social y evaluación (control)
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El control social es par ticipación con creta del pueblo organizado en la evaluación y ajuste de los procesos en su conjunto, y en los escena-rios de toma de decisiones, sobretodo en aque-llos en que se decide sobre la asignación de re-curso y presupuestos. Dicha posibilidad se ejer-ce por medio de diversos canales y tanto en es-pacios locales, como regionales, cuanto nacio-nales. Existen experiencias tanto en el país, co-m o en otras sociedades latin oaco-m erican as – Brasil, Uruguay, Argentina, Venezuela y otras – que demuestran que la participación del pue-blo no sólo contribuye a frenar la corrupción estructurada que cam pea, n i sólo insum e efi-cien cia en la gestión , sin o que apor ta en un a verdadera recomposición de la política.
La gestión colectiva:
¿Quiénes y cómo definen la necesidad, la calidad y el control de los
procesos en un espacio laboral?
Son tres los parámetros básicos que definen el carácter de una gestión: la necesidad; la cali-dad y el control. (Figura 3)
En la planificación normativa y en las enti-dades don de se im pon e un a gestión ver tical, son los representantes del poder los que termi-n atermi-n defitermi-n ietermi-n do etermi-n últim a itermi-n statermi-n cia lo que se necesita, la calidad de las acciones que se tolera y las formas de control de la gestión y su finan-ciam ien to. Bajo esa perspectiva el m on itoreo solo es una vigilancia de los efectos de la acción del aparato in stitucion al y de algun as de las funciones que realiza. En cambio bajo una ges-tión participativa y la planeación estratégica, el m onitoreo es la m irada de la colectividad y el
seguim ien to de la con strucción del proyecto colectivo y de los obstáculos que enfrenta. En el marco de este monitoreo no puede enfocarse solo la m orbi-m ortalidad sino el conjunto de los procesos de la matriz: procesos estructura-les, procesos generativos y, a la luz de aquellos procesos específicos de la salud (no sólo de la enfermedad). Ver ejemplo de la matriz de into-xicación en la agroindustria florícola.
La interculturalidad en la construcción de la “inteligencia popular”
En otro trabajo expusimos ampliamente la im por tan cia de la in tersubejtividad en el de-sarrollo del m odelo praxiológico que propo-n em os, epropo-n el m arco del realism o dialéctico. Y com o lo dijéram os en ton ces, nuestro an álisis epistemológico implica un doble movimiento. Por un lado, la búsqueda consciente de articu-lación de la epidemiología crítica a un modelo de desarrollo emancipador; es decir, la procura de un a con figuración epidem iológica in stru-m en tal a dich o stru-m odelo – tarea qu e con lleva la construcción de una praxis orientada hacia la equidad, contra el poder hegem ónico y por la reestructuración y for talecim ien to de un a construcción colectiva del saber. Una forma de ejercer la intelectualidad orgánica – en el sen-tido gram scian o –, que se opon ga a la desco-munitarización e instrumentalización funcio-nal de dicho saber. En ese sentido, tiene que ser un movimiento doblemente concatenado, tan-to con la tan-totalidad social, com o con la locali-dad (Breilh, 2003b).
La interculturalidad es una relación estraté-gica o dialóestraté-gica entre culturas (dependiendo de
Planeación estratégica
Monitoreo participativo
Necesidad
Calidad
Control social Control
Figura 3
las relaciones sociales entre los sujetos involu-crados), con objeto y propuesta global integra-dos, para construir contraconstruir/reconstruir en el conocimiento de los procesos de la reali-dad. La in terculturalidad presupon e equidad de derechos; recon ocim ien to y respeto por la cultura de los(as) otros(as); así como reconoci-miento de características sociales y metas estra-tégicas socialmente compaginadas.
Sobre la base de un trabajo intercultural se puede construir un m ulticulturalism o crítico y democrático, que involucra un programa, po-líticas y m ovim ien to n acido del recon oci-miento de la diversidad y derechos culturales. Es la in tegr ación de var ias cu ltu r as, por m e-dio del an álisis in tercu ltu r al, y en m ee-dio de una visión cultural solidaria, para la construc-ción de u n proyecto com ú n de dem ocratiza-ción y equidad.
La construcción intercultural del saber y de un sistema de monitoreo no se reduce a que el sujeto académico o el experto técnico capten y replan teen las eviden cias con statadas y con s-truidas desde otras culturas y otras form as de producción de con ocim ien to, es m ás bien un desafío para perfeccionar un proceso intercul-tu r al qu e perm ita, com o diría Walsh (2001), la traducción recíproca de con ocim ien tos, la construcción conjunta del objeto de transfor-mación y del marco interpretativo, la aparición de nuevas form as de análisis y la aparición de conceptos renovados. Solo así podremos supe-rar el eurocentrismo e iluminismo que han ins-pirado la tarea de los “expertos occidentales” y podrem os con struir un saber evaluador de la realidad en salud.
La pregun ta correcta n o se refiere a si po-dem os com binar en la producción de conoci-miento, la ciencia y el sentido común, sino in-terrogarnos sobre la posibilidad de integrar el conocimiento académico con los otros sistemas de saber complejos y altamente sistematizados que resumen o acumulan una sabiduría funda-mental, tanto en la dimensión filosófica como m ás factual e instrum ental. De lo que se trata es triangular el poder de observación y explica-ción de esas fuentes en los proyectos de acexplica-ción concretos que llevamos adelante para impulsar el desarrollo humano.
El movimiento del conocimiento evaluador de la calidad de la salud en una colectividad en-tonces tendría varios m om entos y espacios de realización, e implicaría el interjuego de diver-sas lógicas. La producción del conocim iento de monitoreo a su vez involucra tanto el
momen-to de generación del conocim iento (es el m ovi-m ien to de gén esis de productos del con oci-miento, que incluye la elaboración de concep-tos y la realización de un método, mediante la formulación de descripciones y explicaciones en un escenario práctico), cuanto el de repro-ducción del conocimiento (Figura 4).
Pero adem ás de la producción de con oci-m ien to la plan eación del saber in cluye la ges-tión del conocimiento, que es la forma conciente y plan ificada de uso y adm in istración del co-nocimiento de monitoreo producido. El moni-toreo no es otra cosa que una gestión de saber estratégica y enfocada en la evaluación de ca-lidad (Figura 5).
En el proyecto EcoSalud que lleva adelante el CEAS, se ha iniciado el proceso de construc-ción intercultural integrando saberes. Desde el lado comunitario mediante el aporte del cono-cim iento ecológico y la elaboración de m apas com u n itar ios; bioen sayos sim plificados; y el saber epidemiológico popular, registrado tam-bién mediante mapas de procesos destructivos reconocidos por la colectividad. El conocimien-to académ ico apor tará los elem en conocimien-tos que se describen m ás abajo al hablar de la interdisci-plinaridad.
Gramsci puso de relieve hace muchos años la im por tan cia de la relación en tre la colecti-vidad organ izada y su s in telectu ales, y habló de que un proceso em an cipador arran ca sólo cuan do los in telectuales se hacen pueblo y el pueblo se encarna en un pensamiento emanci-pador de su intelectualidad. Una relación que debemos sopesarla con atención pues cualquier relación entre un grupo de intelectuales y una población constituye una relación em ancipa-dora. Si el vínculo es entre una colectividad ca-rente de una actitud y pensamiento emancipa-dor y un grupo de “expertos” con una mentali-dad funcionalista, lo mejor que puede aconte-cer es un proceso reform ista o una activación intrascendente. Mientras que si el vínculo se da en tre un a colectividad con un pen sam ien to em an cipador y un a organ ización solidaria, y unos expertos con un pensamiento y actividad científica contrahegem ónica, entonces si des-pegan acciones con un profundo impacto trans-formador.
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neamientos fueron expuestos audiovisualmen-te. Eso es lo que se está tratando de desarrollar m edian te los sistem as organ izativos y de ges-tión que hemos explicado.
Nuestros esfuerzos represen tarán el lado humano de la globalización que tendrá que se-guir alimentándose del talento, la experiencia y la tenacidad del trabajo que hacemos en Norte, Centro y Sur América gentes que junto a nues-tros pueblos cultivam os esa “otra salud posi-ble” que refleja la victoria de las fuerzas de la vida sobre las fuerzas de la muerte.
La interdisciplinaridad crítica
Mas también en el lado académico la com-plejidad de nuestros objetos de conocim iento requieren la mayor parte de veces una coordi-nación interdisciplinaria.
La interdisciplinaridad es un a relación si-métrica, activa de colaboración sistemática en-tre disciplinas alrededor de una construcción/ deconstrucción/contraconstrucción de objeto de estudio.
Para abreviar la explicación de con struc-ción interdisciplinaria en el proyecto EcoSalud se expone a continuación un cuadro donde pue-den reconocerse las contribuciones especializa-das (Cuadro 1).
Es decir la m irada sobre lo com plejo re-quiere de la contribución de las distin tas m i-radas académicas que dejamos expuestas, y de éstas con las m iradas surgidas de la sabiduría de las y experiencia de las colectividades. Claro está, y como dijéramos antes, la coherencia del metadiscurso crítico que así puede construirse debe ser el sentido emancipador. En otras pala-bras, desde una perspectiva crítica tendríamos que integrar los elem entos críticos em ancipa-dores de todas las miradas y así conformar una metacrítica del sistema social imperante y de la determinación de la salud.
En el caso del ejemplo que hemos utilizado de la floricultura, los ámbitos del problema re-basan las fronteras de una región y se abren al con texto in tern acion al, m otivo por el cual se abre la perspectiva del monitoreo al nivel inter-nacional (Figura 6).
Planeación del saber
Otro saber Conocimiento
Ciencia de lo Concreto Sistemas Míticos
Académico ("Occidental")
De la colectividad Institucional
y gerencia del conocimiento Reproducción
Generación
(B) Gestión (A) Producción
Figura 4
Finalmente, para ilustrar sobre la necesidad de que la obser vación epidem iológica aborde todos los dom in ios y dim en sion es que hacen parte de la salud como objeto multidimensio-n al y comultidimensio-n tradictorio expomultidimensio-n em os la m atriz de procesos críticos (Cuadro 2) que hem os em -pleado para organizar nuestro trabajo de inves-tigación e intervención.
En definitiva, creemos que podríamos apli-car a la discusión sobre el monitoreo lo que di-jéramos para la epidemiología en general:...la Epidemiología crítica va en busca de una nueva visión de la ciencia, de lo que es el conocim
ien-to duro y de lo que es una intervención eficaz; no quiere ser apenas un nuevo arreglo de vie-jas ideas y fórmulas funcionalistas, vestidas con el ropaje seductor de una tecnología de punta (Breilh, 2003).
Nuestros esfuerzos represen tarán el lado humano de la globalización que tendrá que se-guir alimentándose del talento, la experiencia y la tenacidad del trabajo que hacemos en Norte, Centro y Sur América gentes que junto a nues-tros pueblos cultivam os esa “otra salud posi-ble” que refleja la victoria de las fuerzas de la vida sobre las fuerzas de la muerte.
Gestión colectiva
(Espacio de la colectividad)
• Determinantes económicos, culturales, y políticos (Análisis contextual)
• Planeación estratégica • Monitoreo
• Control social Construcción
social de la gerencia
Gestion del conocimiento
(Espacio institucional)
• Generación colectiva (general o por grupos homogéneos – comunidades de práctica)/individual de un modelo de conocimiento flexible e interactivo; innovador; formal/informal
• Estrategia de vigorización de la producción y uso de conocimientos (ambiente del conocimiento)
• Red de acceso/ Uso de conocimientos
• Representación (bases datos – cualitativos/cuantitativos)
• Inserción (en productos/servicios)
• Transferencia de conocimientos/ prácticas
• Uso en decisiones
• Crescimiento cultural e incentivos
• Sistema de evaluación (impacto y funcionalidad)
Planeación del saber
Figura 5
S
a
ú
d
e
C
o
le
ti
v
a
,
8
(4
):
9
3
7
-9
5
1
,
2
0
0
3
Práctica empresarial
Naturaleza y lógica: Concentradora (monopólica) vs.
Redistributiva
Acción internacional
Floricultura: campos para investigación/monitoreo/certificación
Condiciones de producción
Trabajadores
Mercado (comércio)
Consumidores
Medio ambiente
(Manejo del ambiente, ecologia) Figura 6
Elementos para el monitoreo en ámbito internacional.
Cuadro 1
Hacia una interdisciplinaridad crítica.
Dominio Proceso Crítico Disciplina
Lógica estructural determinante:
• Productiva Recomposición agroindustrial Economía agrícola
• Consumo Sistema de comercio internacional Economía
• Estado Desregulación Sociología
• Condiciones geoecológicas Pérdida de biodiversidad Ecología
Particular (obreros flores)
• Modos de vida y sus cambios Sistema productivo Economía agrícola,
y tipología tecnológica sociología
• Impactos culturales Transformación de cultura Antropología
agrícola tradicional a cultural agro empresarial. Modificación de patrones
• Formas organizativas Cambio de organización comunal Sociología, antropología
• Relaciones ecológicas Dinámica de los plaguicidas en el ecosistema Ecología
Perfiles de exposición y manejo ecológico Antropología, ecología, epidemiología
Singular (estilos de vida) Procesos críticos de exposición Antropología,epidemiología Estudio de los impactos humanos Epidemiología, laboratorio
Lógica determinante
•Productiva
•Consumo
•Estado
Condiciones geoecológicas
•Recomposición
•Flexibilización
•Modelo de producción y tecnológico de la revolución verde
• “Flor perfecta”
•Desregulación
•Distribución antitécnica de uso de suelos
•Deterioro de suelos
•Pérdida de biodiversidad
•Producción justa y ecológica
•Maneo ecológico integrado
•Consumo de flor justa y ecológica
•Códigos protectores, nacionales e internacionales
•Asignación planificada de uso de suelos
•Protección composición de suelos
•Protección biodiversidad
GLOBAL
Cuadro 2
Matriz de procesos críticos del perfil de intoxicación.
Dominios Dimensiones Determinantes estructurales Procesos generativos Procesos esp. de salud
Destructivos Protectores Destructivos Protectores
Ciê nc ia & S aú de C ole tiv a, 8( 4) :9 37 -9 51 ,2 00 3
9
4
9
Modos de vida
•Patrones de trabajo
•Patrones de consumo
•Cosmovisión y perfil de subjetividad
•Formas organizativas
•Relaciones ecológicas particulares
•Distribución de procesos nocivos por áreas: Modelo productivo; Subsunción o falta control del trabajador;
Alta exigencia cíclica y no periodos adecuados de reposo;
Extremos y fluctuación térmica;
Deshidratación; Movimientos repetitivos; Forzamientos posturales; Transporte pesos; Inadecuación ergonómica de puestos;
Ruido / vibraciones; Exposición / imposición a plaguicidas
•Limitación y deformación alimentaria
•Conformismo; pérdida de identidad
•Alineación, no organización
•Contaminación
MIP;
Monitoreo y uso focalizado de plaguicidas; Organización y cogestión; Equipo de protección (para tóxicos, térmica y ruido); Programa técnico de hidratación;
Ejercicio físico cotidiano; Equipamiento ergonómico; Programación de tareas acorde con condiciones especiales de género (ejemplo: embarazo); Transporte seguro
Régimen de reposo diario y periódico;
Perfeccionamiento y educación continuada
Identidad personal y colectiva;
Conciencia ecológica y social solidaria
Organización y participación conciente
Manejo ecológico
PARTICULAR
Destructivos Protectores Destructivos Protectores
•Deterioro mental y fisiológico del trabajador/a
•Alta emisión y empleo de sust. de capacidad de daño: Persistencia;
Bioacumulación; Biomagnificación; Potencialidad de transporte •Rutas de absorción
(ingestión, inhalación, dérmica)
•Formas/grados de acción de tóxicos:
Dosis: ALTA |BAJA
씯
Mecanismo: PERMANENTE
CRÓNICO
씯
EVENTUAL
앗
•Normas protectoras y modalidades del código de conducta: Sistema de seguridad y protección; Nutrición adecuada; Régimen de reposo y ejercicio físico protector •Perfil psico-comunitario
y cultural protector
앖
Estilos de vida
Procesos genotípicos y fenotípicos SINGULAR
Cuadro 2 (continuación)
Dominios Dimensiones Determinantes estructurales Procesos generativos Procesos esp. de salud
Destructivos Protectores Destructivos Protectores
•Procesos críticos de exposición
•Prácticas cotidianas contaminantes y deteriorantes
•Procesos toxicocinéticos
Biotransformación
Circulación Iniciador tóxico
Fijación tisular
•Prácticas cotidianas protectoras y saludables
•Fisiología protectora:
Reservas P. Detoxificadores P. Inmunológicos
Perfil psico-familiar protector
•Procesos toxicodinámicos:
Bioacumulación; Daño ADN (mutagénesis, carcinogénesis, teratogénesis); Deterioro hepático (hepatitis); Daño renal gromerulonefritis; Deterioro respiratorio; Deterioro gastro-intestinal; Inmunodisfunción:
Sensitivización inmunológica, Hiperergias; Dermatosis; Deterioro neurológico; Deterioro salud reproductiva
•Dependiendo de la dosis y la frecuencia deviene procesos de:
INTOXICACIÓN AGUDA
INTOXICACIÓN CRÓNICA
씯씮
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Artigo apresentado em 5/10/2003 Aprovado em 30/102003
