Eqüidade, saúde e critérios
para alocação de recursos
Equity, health and criteria
for resources allocation
Amélia Cohn
1A questão da eqüidade das políticas sociais vem sendo objeto de múltiplos estudos e propostas de análise. No geral, eles versam sobre a racio-nalidade da lógica de alocação ou, no caso bra-sileiro, de repasse de recu rsos en tre os en tes federados e in tran ível local (descen tralização vertical e horizontal). Mas se critérios existem, ao quê eles respondem : aos m ais necessitados (mais pobres), a determinados grupos específi-cos etários ou portadores de determinadas mor-bidades, e com o justificam tais critérios? Vale dizer, em nome de que padrão de justiça social as distin tas racion alidades de distribu ição de recursos utilizadas pelas políticas setoriais ou pelos níveis de governo são formuladas?
Nesse sentido, um estudo sobre uma expe-riência estadual (Rio Grande do Sul) de utiliza-ção de critérios na distribuiutiliza-ção de seus recur-sos orçam en tários pelos m u n icípios vem ao en con tro dessas in dagações e m u n icia os de-bates que vêm se realizan do. No en tan to, da-dos os objetivos que as autoras se propuseram nesse trabalho, talvez a questão, ou o título do m esm o, não devesse ser a “eqüidade na aloca-ção de recursos para a saúde”, um a vez que as inform ações e as análises que o texto traz não tratam efetivam en te da qu estão da eqü idade. Mas sim, da utilização de um critério (meritó-rio, sem dúvida) para repasse de recursos para os municípios.
Senão, vejamos. As autoras, fundamentadas numa bibliografia de peso sobre o tema, ressal-tam a eqüidade n o fin an ciam en to da saúde, e valendo-se de Tobar (2003) destacam as dimen-sões da dotação de recursos, do acesso a servi-ços e dos resultados. No entanto, a seguir elas mesmas apontam que as dimensões da diversi-dade de gênero, de raça e etária, de injustiça social (renda e acesso a bens e serviços) e cultu -rais e subjetivas também são importantes para se enfrentar as iniqüidades na área da saúde. Aqui seria in teressan te destacar dois pon -tos: o fato de os m ecan ism os utilizados com o critérios de repasse de recursos en tre os en tes
federados serem capazes de responder apenas a um a parcela restrita dos fatores envolvidos na qu estão da eqü idade n a su a distribu ição; se-gun do, o forte peso que é dado, explícita ou implicitamente, à presença do Conselho Muni-cipal de Saúde, que acaba assim assumindo um papel excessivo na garantia da justiça na aloca-ção local desses recursos.
O que se busca aqui trazer para o diálogo, no fundo, é que uma dimensão da distribuição dos recursos orçamentários por meio de repas-ses de cada nível de governo diz respeito a algo muito maior que as especificidades da eqüida-de e são atinentes à questão do pacto feeqüida-derati- federati-vo brasileiro. Por exem plo, dizem respeito ao fato de m u n icípios com m en ores IDH -M se-rem priorizados pela esfera estadual. Este fato representaria uma tendência para se mudar um padrão histórico na área da saúde que sem pre favoreceu m un icípios com m ais recursos. No entanto, necessariamente isso não aponta, por si só, a um maior grau de eqüidade na alocação dos mesmos. Em resumo, uma coisa é distribui-ção de recursos entre entes federados e outra, m aior eqü idade n a alocação desses recu rsos, que no caso se dá, como referido pelas autoras, com plena autonom ia do m unicípio, um a vez previam ente aprovada pelo respectivo Conse-lho de Saúde.
Assim, o estudo mostra que efetivamente a política da Municipalização Solidária da Saúde (MSS) apresenta um traço fortemente redistri-butivo. No entanto, essa inflexão não pode ser con fu n dida com m aior grau de eqü idade n a alocação desses recursos. Ela con figura um a proposta que, ao utilizar critérios para defini-ção do volu m e de recu rsos a serem passados para os m unicípios segundo determ inados in -dicadores, cria pré-condições para que, no ní-vel local, desde que associadas a outros m eca-nismos e programas dos níveis estadual e fede-ral, se concentrem bases concretas para a pro-m oção de pro-m aior eqüidade dos sistepro-m as locais de saúde. Sobretudo porque, com o m ostra o próprio texto, os critérios adotados pelo MSS su bstitu em o cálcu lo por série histórica por outro que combina indicadores populacionais, de saúde, de capacidade instalada e de compo-sição orçam en tária do m un icípio. Ao fazê-lo, abrem a possibilidade de se “olhar para frente”, ao invés de se reforçar o passado, com o vinha prevalecen do n os m ecan ism os an teriorm en te utilizados para o cálculo do volum e de recur-sos a serem repassados. O risco que se corre, no en tan to, é que em term os de eqüidade, isso 1 Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP
e CEDEC.
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vern os m un icipais. Por outro lado, em bora o IDH-M seja um instrumento valioso como pa-râm etro global com parativo, ele efetivam ente n ão traduz os graus de desigualdade social de cada município. Em outros termos, municípios com IDH-M menores podem estar traduzindo não maior índice de pobreza ou mesmo de nú-mero de pobres, mas simplesmente o fato de os não pobres daqueles m unicípios serem m enos ricos do que os dos dem ais m un icípios, por exemplo.
O segu n do con ju n to de observações diz respeito à necessidade de se verificar a dim en -são da eqü idade n a redistribu ição e alocação efetiva de recursos n o n ível local. Isso precisa ser analisado como um complexo processo político, social e econôm ico, em um razoável in -tervalo de tem po, privilegian do-se a qu estão da gestão dos sistemas de saúde. Neste caso, se redistribuir recursos orçam en tários estaduais através de critérios de defin ição do m on tan te dos repasses configurase como um passo fun -dam ental, ele o é tanto quanto os dem ais. Va-le dizer, que é preciso acompanhar e avaliar as form as de m onitoram ento e de verificação de como efetivamente esses recursos são alocados nos sistem as locais de saúde: reproduzindo as distorções lá existen tes, corrigin doas, e con -templando mais de perto determinados grupos de in teresses em detrim en to de outros ou do interesse comum, dentre outros.
Com isso, n ão se in valida, em absoluto, a análise elaborada pelas autoras, e muito menos a experiência do MSS, importante e merecida-mente premiada como inovadora, porém cha-m a-se a aten ção para a n ecessidade de n ão se extrapolar n a an álise os lim ites in eren tes aos próprios elem en tos e dados qu e servem para seu fundam ento. O MSS apresenta um poten -cial redistributivo efetivo n a distribuição dos recursos en tre os en tes federados, sobretudo em se tratando de recursos orçamentários. No en tan to, ser redistributivo n ão sign ifica im e-diatamente ser mais eqüitativo, pois neste pon-to a eqüidade exige, para sua verificação, pon-toda a com plexidade de que se reveste, com o m ostra o próprio trabalho de Sen citado pelas autoras. possa representar tão somente uma “fuga para
frente”.
Certam ente foi a busca da garantia de que efetivamente esses recursos repassados fossem, agora sim , alocados de form a m ais eqüitativa, que a proposta do MSS vincula a autonomia do governo local à aprovação dos respectivos con-selhos m un icipais de saúde. Noutros term os, criou-se a condicionalidade para o poder local efetivar o exercício do controle público na defi-nição das prioridades na alocação desses recur-sos. Aí o que deve ser indagado, já que a litera-tura sobre a questão do “controle social”, tal co-mo nomeado na área da saúde, é rica em análi-ses que apontam para os limites próprios desse tipo de represen tação de grupos de in teresses junto dos governos locais, é se efetivam ente o crivo desses conselhos estaria atuando no sen -tido da m issão a eles atribu ída: u m a “m issão redistributivista” n o sen tido de con quista de m aior eqüidade no setor. Noutros tem os, res-ta saber se os conselhos efetivamente estariam atuando com o um espaço de negociação entre diferentes grupos de interesses e, nesse sentido, representando interesses particulares – já que devem ser reconhecidas as “necessidades dife-rentes entre distintos grupos sociais” –, tendo como fruto dessa negociação exatamente o que se poderia den om in ar de defin ição de priori-dades das políticas locais de saúde que respon-dam ao interesse comum daquela comunidade de munícipes.
