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CATEGORIA AUTORIA SETEMBRO ’15
Revisão de Dados Gabinete de Estudos e Literatura Científica Técnicos
A Intervenção Psicológica na Depressão
Eficácia, Custo-Efectividade e Futuro
Sugestão de Citação
Ordem dos Psicólogos Portugueses (2015). A Intervenção Psicológica na Depressão – Eficácia, Custo-Efectividade e Futuro. Lisboa.
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andresa.oliveira@ordemdospsicologos.pt www.ordemdospsicologos.pt
2/13 REVISÃO DE DADOS E LITERATURA CIENTÍFICA
ÍNDICE
Introdução
1. A Eficácia da Intervenção Psicológica na Depressão
2. A Custo-Efectividade da Intervenção Psicológica na Depressão
3. O Futuro da Intervenção Psicológica na Depressão
Referências Bibliográficas
3/13 REVISÃO DE DADOS E LITERATURA CIENTÍFICA
A Intervenção Psicológica na Depressão
Eficácia, Custo-Efectividade e Futuro
Introdução
A Organização Mundial de Saúde (2012) estima que, em todo o mundo, mais de 350 milhões de pessoas sejam afectadas pela depressão, que se tornou a principal causa de incapacidade a nível mundial e se prevê que constitua a segunda maior causa do encargo com a doença em 2030.
Só na Europa estima-se que 30,3 milhões de cidadãos sofram de Depressão Unipolar, tornando-a uma das perturbações mentais mais frequentes (Wittchen et al., 2011). A depressão é responsável por 13,7% do encargo decorrente da incapacidade (The Scottish Government, 2012).
Em Portugal, a depressão corresponde a 8% do total das doenças mentais, tendo uma prevalência ao longo da vida de 16,7% (Almeida & Xavier, 2009). É o terceiro problema de saúde mais frequente nas consultas dos Cuidados de Saúde Primários, correspondendo a 7,6% do total de doentes atendidos.
Em termos gerais, a depressão é mais debilitante do que a maior parte das doenças físicas. Por exemplo, em média, uma pessoa com depressão tem 50% mais de incapacidade do que uma pessoa com angina de peito, artrite, asma ou diabetes (MHPG, 2012). Par além disso, a depressão constitui um factor de risco para todas as grandes causas de morte relacionadas com doenças físicas: no geral, está associada a um aumento da mortalidade em 50%; a um aumento de 67% da mortalidade quando existe doença cardiovascular e de 50% no caso do cancro (Mykletun et al., 2007).
Por estes motivos, a depressão não poderia deixar de representar encargos individuais, sociais e económicos enormes. McDaid et al. (2008) estimaram que os custos totais da depressão para o espaço económico europeu correspondiam a €136.3 biliões (valores de 2007), recaindo um terço destes custos no sistema de saúde.
As projecções existentes anteveem um aumento do impacto económico da depressão. Por exemplo, em Inglaterra, McCrone et al. (2008) publicaram um relatório sobre a forma como os custos dos problemas de saúde se poderiam alterar num período de 20 anos (de 2007 a 2026). Partindo do pressuposto que nada se altera nos serviços de Saúde Mental, os custos com a depressão passariam de €8,3 biliões para €14,21 biliões.
Neste sentido, a depressão constitui hoje em dia um dos principais desafios que se colocam à Saúde Pública e no qual é urgente e imperativo intervir. A investigação científica, baseada em grandes meta-análises e revisões sistemáticas das evidências disponíveis, já tornou consensual o papel central da intervenção psicológica no tratamento das perturbações depressivas (NICE, 2010).
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De seguida analisamos a eficácia e a custo-efectividade da intervenção psicológica na depressão, assim como algumas questões que se colocam ao futuro da intervenção psicológica na depressão.
1. A Eficácia da Intervenção Psicológica na Depressão
Actualmente existe um conjunto bastante diversificado de intervenções psicológicas disponíveis para o tratamento da depressão, tais como a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), vários tipos de Terapia Comportamental, a Psicoterapia Psicodinâmica ou a Psicoterapia Interpessoal. Por isso, nas últimas décadas, surgiram múltiplos estudos, revisões sistemáticas da literatura científica e meta- análises que procuraram responder a um conjunto de questões:
A intervenção psicológica no tratamento da depressão é eficaz?
Há psicoterapias mais eficazes do que outras no tratamento da depressão?
O tipo ou formato da psicoterapia importa?
A psicoterapia é mais eficaz do que a medicação antidepressiva?
A psicoterapia é eficaz para grupos específicos da população?
A gravidade da depressão influencia a eficácia da psicoterapia?
De seguida, analisamos as respostas que foram sendo encontradas para cada uma destas questões.
A Intervenção Psicológica no Tratamento da Depressão é Eficaz?
Inúmeras meta-análises têm demonstrado que a intervenção psicológica é eficaz no tratamento da depressão. Para Cuijpers (2015) as psicoterapias constituem instrumentos fundamentais no tratamento da depressão, sendo inequívocas as evidências científicas que demonstram a sua eficácia e contribuição na redução do encargo com a depressão. De acordo com o autor as investigações demonstram que a psicoterapia continua a ser eficaz mesmo depois do seu término, pelo menos durante um ano.
Cuijpers et al. (2011), a partir da análise de um conjunto de meta-análises, concluíram que, comparativamente a grupos de controlo, existem diferentes tipos de psicoterapias que são eficazes no tratamento da depressão, incluindo a TCC, a Psicoterapia Interpessoal, a Terapia de Resolução de Problemas, a Terapia de Suporte Não Directiva e a Terapia de Activação Comportamental.
Berg e Hoie (2010) realizaram uma revisão sistemática da literatura para avaliar a eficácia da psicoterapia no tratamento da depressão. Os resultados evidenciaram que a depressão pode ser efectivamente melhorada pela intervenção psicoterapêutica. No entanto, apenas um estudo comparava a psicoterapia com a inexistência de tratamento e, na opinião dos autores, esta deve ser uma área alvo de investigação.
Há Psicoterapias Mais Eficazes do que Outras no Tratamento da Depressão?
Em termos gerais, os dados da investigação permitem concluir que os diferentes tipos de psicoterapia são igualmente eficazes no tratamento da depressão. As características comuns às
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diferentes psicoterapias parecem ser mais importantes e benéficas do que as orientações teóricas e as características técnicas específicas de cada uma na redução dos sintomas depressivos.
Cuijpers et al. (2011), a partir de um conjunto de meta-análises, concluíram que embora vários tipos de psicoterapias sejam eficazes no tratamento da depressão, as diferenças entre os diversos tipos de psicoterapias, em termos de eficácia, são muito pequenas. Segundo estes autores a Psicoterapia Interpessoal pode ser ligeiramente mais eficaz do as restantes terapias e a Terapia de Suporte Não Directiva menos eficaz.
Anteriormente, Cuijpers et al. (2008), a partir da realização de sete meta-análises, tinham chegado à mesma conclusão: de que não existem diferenças significativas entre as principais psicoterapias (TCC, Terapia de Suporte Não Directiva, Terapia de Activação Comportamental, Terapia Psicodinâmica, Terapia de Resolução de Problemas, Psicoterapia Interpessoal e Treino de Competências Sociais) no tratamento da depressão leve e moderada. Sendo que a Psicoterapia Interpessoal parece ser ligeiramente mais eficaz e a Terapia de Suporte Não Directiva ligeiramente menos eficaz. Todavia, a taxa de abandono foi significativamente maior na TCC comparativamente às restantes psicoterapias e significativamente inferior na Terapia de Resolução de Problemas.
Braun et al. (2012) realizaram uma revisão sistemática no sentido de comparar a eficácia de diferentes tipos de psicoterapia (TCC, Terapia de Activação Comportamental, Psicoterapia Interpessoal e Terapias de Suporte) no tratamento da depressão, concluindo que não existiam sinais de superioridade de umas face a outras (quer em termos de eficácia quer em termos de taxas de remissão dos sintomas), embora as Terapias de Suporte se tenham revelado ligeiramente menos eficazes.
De acordo com a revisão sistemática de literatura realizada por Berg e Hoie (2010), com a excepção de uma revisão que mostrava existir maior eficácia das variantes da Terapia Cognitiva face à Terapia Interpessoal, Psicoterapia Psicodinâmica e Terapias de Suporte, não parecem existir indicações de que um tipo de psicoterapia seja mais eficaz do que outro. Pelo contrário, a maior parte dos indivíduos melhoram independentemente da técnica psicoterapêutica escolhida.
O Tipo ou o Formato da Psicoterapia Importa?
Cuijpers et al. (2011), a partir da análise de um conjunto de meta-análises, concluíram que a psicoterapia no tratamento da depressão pode ser eficaz caso seja prestada individualmente, em grupo ou num formato de autoajuda (incluindo tratamentos computorizados). No entanto, a psicoterapia em grupo pode ser ligeiramente menos eficaz que a psicoterapia individual e pode apresentar taxas de abandono mais elevadas. Ao compararem diferentes opções de TCC, Huntley et al. (2012) também notaram uma eficácia ligeiramente superior da TCC individual face à TCC grupal, embora esta vantagem não se tenha manifestado em avaliações de follow-up. Cuijpers (2015) sublinha, no entanto, que a investigação ainda é insuficiente para determinar se esta diferença é clinicamente significativa.
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Linde et al. (2015) realizaram uma revisão sistemática da literatura cujos resultados sugerem a existência de diferenças muito ligeiras entre diferentes tipos de intervenção psicológica: abordagens terapêuticas geridas remotamente por um terapeuta, estratégias de autoajuda guiada e abordagens com um contacto pessoal mínimo parecem obter resultados similares aos obtidos nas terapias face- a-face. Embora Cuijpers (2015) também afirme que não existem indicações de que os tratamentos com base na internet e de autoajuda guiada sejam menos eficazes do que as intervenções psicológicas face-a-face, se as intervenções não forem suportadas por um terapeuta os efeitos são consideravelmente menores. Estes resultados devem, no entanto, ser interpretados com cautela, dado o reduzido número de estudos envolvidos.
Para Cuijpers (2015) não existem evidências científicas de que as terapias com maior número de sessões sejam mais eficazes. Embora os efeitos das psicoterapias breves pareçam ser ligeiramente menores do que aqueles atingidos em intervenções de curto-prazo (até 20 sessões), as evidências sugerem que continuam a ser eficazes na redução dos sintomas depressivos (Nieuwsma et al., 2012).
A Psicoterapia é Mais Eficaz do que a Medicação Antidepressiva?
Uma outra linha de investigações tem examinado os efeitos da psicoterapia em comparação com a farmacoterapia, particularmente os antidepressivos de segunda geração (Hunsley et al., 2013). Sabe- se que a medicação antidepressiva é, muitas vezes, o tratamento de primeira linha para a depressão moderada e grave. No entanto, 30% a 40% das pessoas com depressão não responde bem a este tipo de tratamento. Para além disso, quando tal acontece, a probabilidade de responder a um segundo ou terceiro tratamento, diminui (Oestergaard & Moldrup, 2011).
Em termos gerais, os resultados sugerem que, para adultos com depressão, a psicoterapia é tão eficaz como a farmacoterapia, sendo que a psicoterapia demonstra melhores resultados no processo de follow-up e menores taxas de abandono. As evidências apontam ainda para o facto de a combinação dos dois tratamentos produzir melhores resultados do que a utilização isolada da psicoterapia ou da farmacoterapia.
Uma meta-análise de Cuijpers et al. (2014) revelou evidências claras de que o tratamento combinado com psicoterapia e medicação antidepressiva é mais eficaz do que o tratamento apenas com medicação antidepressiva. Estes benefícios permanecem no processo de follow- up. Para além disso, o tratamento combinado é mais eficaz do que um comprimido placebo e tem aproximadamente o dobro da eficácia do que a psicoterapia ou a farmacoterapia isoladamente. Os autores enfatizam que embora os efeitos de ambos os tipos de tratamento tenham sido, anteriormente, difíceis de separar, os resultados actuais sugerem que estes efeitos são independentes e cumulativos, não interferindo uns com os outros e contribuindo de igual forma para a eficácia do tratamento combinado.
Segundo Cuijpers (2015) as investigações demonstram que a psicoterapia continua a ser eficaz mesmo depois do seu término, pelo menos durante um ano, e que é tão eficaz como um tratamento continuado com medicação antidepressiva.
Cuijpers et al. (2011), a partir da análise de um conjunto de meta-análises, concluíram que a eficácia da psicoterapia, no tratamento da depressão leve a moderada, é equivalente à
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eficácia da farmacoterapia, mas a taxa de abandono é mais baixa no caso da psicoterapia.
Contudo, a utilização combinada das duas é mais eficaz do que a psicoterapia ou a farmacoterapia isoladamente.
Berg e Hoie (2010) realizaram uma revisão sistemática da literatura e concluíram que existem resultados robustos que comprovam a inexistência de diferenças significativas entre a eficácia de intervenção psicológica e a eficácia da medicação antidepressiva na redução da sintomatologia depressiva e na melhoria do funcionamento social. Pelo contrário, os indivíduos apresentam melhorias seja qual for o tratamento e os efeitos mantém-se ao longo do tempo.
Ostergaard e Moldrup (2011) sublinham ainda o papel que a intervenção psicológica pode ter no aumento da adesão terapêutica, na melhoria dos resultados e na diminuição do risco de recaída. A não adesão é considerada um problema no tratamento da depressão, estimando- se que cerca de 40% dos indivíduos não toma adequadamente a medicação prescrita. A conjugação da psicoterapia com a farmacoterapia tem reduzido as taxas de não-adesão e ajuda a manter os indivíduos em tratamento. Para além disso, a psicoterapia produz efeitos que não podem ser conseguidos através de fármacos, como a melhoria da qualidade das relações interpessoais e das estratégias de coping. Desta forma, a combinação destes dois tipos de intervenção é uma recomendação de primeira linha no tratamento da depressão moderada e grave.
A Psicoterapia é Eficaz para Grupos Específicos da População?
Cuijpers et al. (2011), a partir da análise de um conjunto de meta-análises, concluíram que a psicoterapia é eficaz no tratamento da depressão em adultos, idosos, mulheres com depressão pós-parto, indivíduos com doenças físicas, utentes dos Cuidados de Saúde Primários, indivíduos com depressão crónica e com depressão subliminar.
Butler et al. (2009) realizaram uma meta-análise a partir da qual concluíram que a TCC era eficaz no tratamento da depressão em adultos, adolescentes e crianças, sendo que os efeitos da terapia se mantinham por períodos alargados após o término do tratamento com taxas de recaída inferiores às da farmacoterapia.
Braun et al. (2012) realizaram uma revisão sistemática da literatura no sentido de comparar a eficácia de diferentes tipos de psicoterapia e concluíram que para indivíduos com mais de 60 anos a Terapia de Activação Comportamental parece ser mais eficaz (sobretudo se for realizada individualmente).
Da mesma forma, a TCC parece ser mais eficaz do que outras terapias para as mulheres.
A Gravidade da Depressão Influencia a Eficácia da Psicoterapia?
Cuijpers et al. (2008, 2011), a partir da análise de um conjunto de meta-análises, confirmam a eficácia da psicoterapia em casos de depressão leve e moderada, e também não encontram evidências de que a psicoterapia seja menos eficaz em casos de depressão grave.
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2. A Custo-Efectividade da Intervenção Psicológica na Depressão
Lazar (2010) realizou uma revisão sistemática da literatura no sentido de determinar a custo- efectividade da psicoterapia no tratamento da depressão, concluindo que apenas um número limitado de estudos não revelou a custo-efectividade da psicoterapia em determinados contextos, mas que a maioria a demonstrou através de indicadores como a diminuição da incapacidade, dos dias de hospitalização e dos custos totais de saúde, assim como da redução da medicação e do aumento da adesão ao tratamento.
Chisholm at al. (2004), também procuraram estimar a custo-efectividade das intervenções psicológicas baseadas em evidências no tratamento da depressão e a sua contribuição para a redução do encargo com a doença. Concluíram que as intervenções psicológicas têm potencial para reduzir o encargo com a depressão em 10% a 30%, evitando entre 7 a 14 milhões (de 65 milhões) de DALYs. Mesmo em regiões pobres e com poucos recursos, cada DALY evitado através de tratamentos psicológicos eficazes nos Cuidados de Saúde Primários custa menos de que um ano médio de salário per capita.
Antonuccio et al. (1997) compararam a custo-efectividade do tratamento farmacológico para a depressão (40mg de Fluoxetina por dia e consultas psiquiátricas a cada seis semanas) com a TCC (20 sessões ao longo de dois anos) concluindo que, num período de 2 anos, a farmacoterapia pode resultar em custos 30% superiores à TCC individual. Os investigadores estimaram o custo total da TCC em €17,740 (cerca de €5441 em custos directos de tratamento, €938 em custos directos para a comunidade e €11,360 em custos indirectos para a sociedade). Comparativamente o tratamento psicofarmacológico teve um custo total de €23,010 (cerca de €9536em custos directos de tratamento – mais 75% do que a TCC; €708,21 em custos directos para a comunidade e €12,760 em custos indirectos para a sociedade). A combinação dos dois tratamentos podia resultar em custos 23%
superiores à TCC (€25,680 versus €20,880).
Sava et al. (2009) analisaram a custo-efectividade e a custo-utilidade da Terapia Cognitiva (TC), da Terapia Comportamental Racional-Emotiva (TCRE) e da Fluoxetina (Prozac) para a depressão major, numa amostra de 170 clientes romenos. Cada intervenção foi prestada ao longo de 14 semanas. As três intervenções não diferiram quanto à remissão dos sintomas, dias livres de depressão ou QALYs.
No entanto, as duas psicoterapias foram as mais custo-efectivas devido aos custos mais baixos e à melhor custo-utilidade, comparativamente à farmacoterapia. Em média a TC custou €19,81 pelos dias livres de depressão durante um mês, e a TCRE €17,81, comparativamente ao Prozac que implicou um gasto de €26,17. Os gastos por QALY foram €1227,19, €1299,11 €1713,42 para a TC, a TCRE e o Prozac, respectivamente.
Kamlet et al. (1992 cit. in Lazar, 2010) analisaram os custos da Psicoterapia Interpessoal no tratamento da depressão, concluindo que este tipo de terapia aumentava a qualidade de vida dos doentes e reduzia os custos de tratamento, devido à redução do número de episódios depressivos.
Embora analisando apenas os custos directos, a Psicoterapia Interpessoal seja cara, esse investimento traduz-se numa poupança de €6743,69 ao longo da vida e numa redução da probabilidade de suicídio de 8,8% para 4%. A combinação deste tipo de psicoterapia com psicofármacos garante uma poupança estimada de €8641,54.
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A custo-efectividade parece aplicar-se não só à intervenção psicológica no tratamento da depressão, mas também à prevenção dos casos de depressão. Por exemplo, Smit et al. (2006) estudaram a custo-efectividade da prevenção da depressão em pacientes com depressão subliminar:
compararam um grupo de pacientes que receberam os cuidados de saúde usuais com um outro grupo de pacientes que para além dos cuidados de saúde usuais recebeu também psicoterapia. Os pacientes beneficiaram desta última opção, tendo o risco de desenvolver uma depressão decrescido de 18% para 12%. Considerou-se que esta intervenção tinha 70% de probabilidade de ser mais custo-efectiva do que os cuidados de saúde usuais.
3. O Futuro da Intervenção Psicológica na Depressão
Como vimos, os resultados da investigação oferecem informação relevante no que diz respeito às vantagens e benefícios da intervenção psicológica enquanto resposta útil e apropriada para o tratamento e redução do encargo com a depressão.
Apesar disso, mais de 40% dos indivíduos com depressão não respondem ao tratamento ou respondem apenas parcialmente e menos de um terço recuperam totalmente. Por isso, Cuijpers (2015) sublinha o papel fundamental da melhoria dos resultados das intervenções psicológicas na depressão, nomeadamente através da prevenção de recaídas e do tratamento da depressão crónica e resistente ao tratamento.
Para além disso, para que o encargo global com a depressão seja reduzido, é necessário ampliar a aplicação da intervenção psicológica e simplificar os tratamentos, uma vez que o número de pessoas que tem acesso a estes cuidados de Saúde Mental continua a ser muito reduzido (Cuijpers, 2015).
Neste sentido, aplicação das novas tecnologias ao tratamento da depressão pode trazer inúmeros benefícios, entre os quais aumentar o acesso e o número de pessoas que recebem tratamento;
expandir os contextos nos quais se realiza o tratamento e a prevenção da depressão; aumentar a flexibilidade e a adesão ao tratamento, melhorar a qualidade dos cuidados psicológicos em casos de depressão, assim como promover a autorregulação dos sintomas.
Alguns formatos de intervenção psicológica na depressão baseados na internet já demonstraram bons resultados e resultados comparáveis aos da TCC em diversas meta-análises (Cuijpers, 2015). Por exemplo, Kessler et al. (2009) compararam um grupo de indivíduos com depressão a receber TCC via internet (dez sessões de 55 minutos, em tempo real online) com um grupo de controlo, concluindo que os participantes do primeiro grupo apresentavam uma taxa de recuperação ao fim de 4 meses (que se mantinha ao fim de 8 meses) superior à do grupo de controlo. Kalthenthaler et al. (2008) também confirmaram a eficácia de três programas de TCC computorizados (Beating the Blues – vídeo e oito sessões interactivas realizadas via computador utilizando estratégias de TCC; MoodGym – um programa de TCC baseado na internet; Overcoming Depression On The Internet – um programa de TCC via internet sob a forma de autoajuda guiada). Perini et al. (2009) também comprovaram a eficácia de um programa de TCC baseado na internet (Sadness – constituído por seis sessões online, trabalhos de casa, participação num fórum online e contacto regular por email com um terapeuta) no
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que diz respeito à redução de sintomas depressivos comparativamente a um grupo de controlo que não recebeu tratamento.
Uma outra forma de intervenção, por vezes, mas nem sempre, associada à internet, que tem recebido crescente atenção nos últimos anos são as estratégias de autoajuda guiadas. Este tipo de estratégias foi implementado em larga escala no Reino Unido como parte de um programa para aumentar o acesso às terapias psicológicas e tem-se mostrado eficaz no tratamento da depressão, com efeitos comparáveis aos do das terapias face-a-face e utilizando menos recursos (Cuijpers, 2015).
As plataformas digitais de comunicação, sobretudo as redes sociais, também têm potencial para se tornarem relevantes na prestação de cuidados de Saúde Psicológica na depressão. Por um lado, podem permitir obter informação crítica através de rastreios da depressão. Por outro lado, proporcionam uma oportunidade para aumentar a consciência e o conhecimento da população sobre a depressão, servindo ainda para diminuir o estigma associado à procura de tratamento.
Uma outra tendência recente, sobretudo no caso dos países em desenvolvimento, é a formação de leigos para a prestação de cuidados de Saúde Psicológica. Este modelo de “task shifting” já se provou útil noutras áreas da saúde e tem sido considerado eficaz também na área da Saúde Mental, nomeadamente da depressão (Cuijpers, 2015).
Para além da aposta em novas estratégias de tratamento da depressão, continua a ser fundamental a disponibilização de intervenções psicológicas nos Cuidados de Saúde Primários, que permitam uma identificação precoce dos sintomas depressivos e o tratamento atempado da depressão. E isso é indissociável da existência de um número de profissionais de Psicologia adequado para fazer face às necessidades.
Se é crucial investir em intervenções psicológicas baseadas em evidências e custo-efectivas para o tratamento da depressão, é igualmente essencial investir em estratégias de prevenção e promoção da Saúde Psicológica, que permitam evitar o surgimento de novos casos de depressão e o agravamento do encargo, já enorme, com esta perturbação.
Por último, passar do nível actual (insuficiente!) de cobertura de intervenções psicológicas eficazes no tratamento da depressão para um nível que reduza substancialmente o encargo com esta doença exige ainda forte compromisso político do governo na implementação de estratégias políticas que permitam a melhoria da Saúde Psicológica da população.
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