Estabelecer uma rotina no atendimento de pacientes com quadro agudo de cólica renal, bem como definir as situações que necessitam da avaliação especializada do sobreaviso urológico.
Aplica-se às equipes médicas do PA do Hospital Dia de São Leopoldo e Hospital Unimed.
AINE: Anti-inflamatórios
PA: Pronto Atendimento
UVS: Unimed Vale dos Sinos
EQU: Exame qualitativo de urina
PCR: Proteína C reativa quantitativa
TC: Tomografia computadorizada
RMN: Ressonância magnética nuclear
Adesão ao Protocolo de Cólica Nefrética – HU
Adesão ao Protocolo de Cólica Nefrética – PASL
A litíase urinária é um problema comum e os quadros de cólica renal têm elevada prevalência em pronto atendimentos e emergências, gerando ônus e repercussões negativas para a sociedade. Nos Estados Unidos, a cólica renal representa uma das 10 causas mais frequentes de visitas à emergência, com cerca de 1-2 milhões de visitas ao ano. Dentre estas 10 causas, a cólica renal representa o diagnóstico de maior custo às operadoras e sistema de saúde.
Cálculos renais são assintomáticos na maioria dos pacientes. A sintomatologia usualmente decorre da migração de um ou mais cálculos ao ureter. A obstrução ao fluxo de urina decorrente da presença do cálculo ureteral desencadeia a distensão do ureter, pelve e cápsula renal responsável pelo quadro álgico intenso e característico da cólica renal.
A história natural do cálculo renal assintomático é menos estudada. Estudo realizado na Coréia em que pacientes com nefrolitíase assintomática foram acompanhados por 30 meses mostrou que 50% dos pacientes tornaram-se sintomáticos neste período. Destes, metade eliminou o cálculo espontaneamente e metade necessitou de intervenção urológica para tratamento do cálculo (litotripsia endoscópica ou extracorpórea). Outros estudos mais recentes evidenciaram que até 20% dos pacientes atendidos por cólica renal são
até 30 dias após a liberação da emergência.
Estudos que avaliaram a relação entre o tamanho e a posição do cálculo concluíram que os cálculos menores e mais distais são mais propensos a serem eliminados sem intervenção e em menor tempo.
São incluídos neste protocolo pacientes com mais de 16 anos de idade atendidos nas unidades da UVS por quadro de cólica renal.
O diagnóstico clínico de cólica renal é suspeitado pela presença de dor intensa, sem posição de alívio, em região lombar com irradiação para a região anterior e inferior do abdômen. Decorrente da dor intensa, o paciente pode apresentar também náuseas e vômitos. Em cálculos mais distais, pode ocorrer irradiação da dor para a região genital ipsilateral (testículos nos homens e pequenos lábios nas mulheres). Ao exame físico pode-se frequentemente observar punho-percussão lombar positiva ipsilateral ao cálculo (PPL + /sinal de Giordano). Em alguns casos de cálculos distais, os pacientes podem relatar também sintomas como disúria, polaciúria e urgência miccional.
Recomenda-se a solicitação dos seguintes exames laboratoriais na emergência:
Hemograma;
Creatinina;
Potássio;
Uréia;
EQU;
Urocultura;
PCR (proteína C reativa).
O exame qualitativo de urina pode evidenciar microhematúria, achado que torna mais provável o diagnóstico de litíase do trato urinário. Os achados de leucocitúria ou nitrito positivo podem sugerir a presença de processo inflamatório/infeccioso associado. Leucocitose ou desvio também sugerem a possibilidade de processo infeccioso em curso bem como menor probabilidade de eliminação espontânea do cálculo. A avaliação da creatinina identifica pacientes com alteração de função renal e a dosagem de potássio pode identificar a necessidade de manejo específico em relação às alterações deste eletrólito. Alterações da proteína C reativa sugerem a menor probabilidade de eliminação espontânea do cálculo bem como também permitem inferir maior risco de complicações infecciosas/sépticas em pacientes com suspeita de infecção.
A tomografia computadorizada (TC) é o exame mais preciso para o diagnóstico de litíase do trato urinário. Na maioria das vezes não requer a utilização de contraste e apresenta sensibilidade e especificidade próximos de 100% para o diagnóstico de ureterolitíase.
A TC tornou-se o método mais amplamente utilizado na suspeita de cólica renal, pois além da alta acurácia permite também a adequada caracterização do cálculo (tamanho, localização e densidade). Além disso, quando cálculos não estão presentes, pode identificar a causa da dor em uma grande proporção dos pacientes. Atualmente, cerca de 83% dos pacientes atendidos em emergências americanas (EUA) por suspeita de cólica renal são submetidos a TC.
As diretrizes da Sociedade Européia de Urologia, principal diretriz disponível neste cenário, recomenda que a ecografia deva ser considerada o exame de imagem primário na avaliação de pacientes com suspeita de cólica renal.
Porém, a diretriz também recomenda com nível de recomendação grau 1A que a TC sem contraste deva ser utilizada para confirmar o diagnóstico de cálculo após a realização da ecografia.
Em virtude de uma preocupação com a exposição crescente de pacientes à radiação ionizante decorrente da realização de tomografias, um grande ensaio clínico randomizado recente concluiu que a ecografia pode ser utilizada para o diagnóstico e tomada de condutas neste cenário, dispensando a realização de tomografia em um significativo percentual de pacientes.
Deve-se ter em mente que a ecografia tem uma sensibilidade limitada (45%) para o diagnóstico de ureterolitíase e naqueles casos em que a não intervenção urológica possa acarretar riscos ao paciente (ex: suspeita de infecção, perda de função renal, diminuição do débito urinário, rim único), a tomografia deva ser solicitada.
- Raio x de Abdômen simples
Pode ser utilizado em conjunto com a ecografia. Porém não deve ser solicitado se há plano de solicitação de tomografia abdominal.
O exame permite a identificação de cálculos radiopacos. Como não identifica cálculos radiotransparentes ou de menor opacidade apresenta sensibilidade limitada de apenas 44% para o diagnóstico de ureterolitíase.
- Gestantes
Em gestantes, a ecografia é o exame de imagem de escolha. Em casos específicos, a RMN sem contraste pode ser realizada como segunda opção.
Neste exame, os cálculos não são identificados claramente, porém é possível observar um defeito de enchimento e o nível da obstrução ureteral. O exame apresenta acurácia inferior à tomografia, mas não apresenta riscos materno- fetais se não for utilizado contraste. A realização de tomografia deve ser evitada e realizada apenas após discussão conjunta com o urologista, em protocolo de baixa dosagem, em situações em que o risco envolvido justifique a realização do exame.
Analgesia parenteral – aine, dipirona, opióides
AINEs: são a primeira escolha no manejo da cólica renal; são superiores aos opioides;
Dipirona: possui efeito analgésico e anti-inflamatório e também deve ser considerada primeira escolha no manejo da cólica renal;
Opióides: podem ser utilizados como adjuntos no manejo da cólica renal; a efetividade dos AINES é superior à dos opióides tanto no tratamento da dor da cólica renal como na diminuição das crises recorrentes.
- Antiespasmódicos: a adição de antiespasmódicos não resulta em melhor controle da dor em pacientes com cólica renal
- Hidratação parenteral: não necessária em todos pacientes, mas em alguns casos é uma medida importante para o manejo da desidratação decorrente de vômitos e consequente dificuldade para ingestão de líquidos e alimentos.
Pacientes que estejam assintomáticos após a realização de analgesia e não apresentem indicação de avaliação urológica podem ser liberados para casa com prescrição de analgesia +/- alfa-bloqueador e recomendação de revisão urológica ambulatorial em alguns dias.
Como analgésicos via oral pode-se recomendar o uso de AINEs, dipirona, paracetamol e/ou opióides. O uso de alfa-bloqueador (tansulosina 0,4 mg ou é o mais estudado) foi recentemente questionado por estudo de grande qualidade, porém metanálises de ensaios clínicos randomizados confirmaram que o uso de alfa-bloqueadores pode auxiliar no controle da dor e aumentar as taxas de eliminação espontânea dos cálculos ureterais.
Na triagem destes pacientes, sempre é importante priorizar a imediata avaliação de pacientes com febre, rim único ou relato de anúria/oligúria. Essas são consideradas emergências médicas e requerem avaliação urológica de urgência.
A presença de suspeita clínica de infecção ou mesmo a identificação de alterações laboratoriais que possam aumentar o risco do paciente desenvolver complicações infecciosas demanda a solicitação de pronta avaliação urológica. Entre as alterações clínicas que levam à suspeita de infecção associada podemos citar:
febre; náuseas, vômitos ou taquicardia persistentes após o controle da dor;
calafrios; e hipotensão. Laboratorialmente, as alterações que aumentam o risco de complicações infecciosas são leucocitose e/ou desvio, EQU infeccioso (> 10 leucócitos por campo ou nitrito +) e aumento de proteína C reativa quantitativa (geralmente elevações > 20 mg/L).
A perda de função renal constatada através da aferição da creatinina também é motivo para solicitação de avaliação especializada do urologista que poderá indicar ou não intervenção cirúrgica para o paciente.
Estudos observacionais prospectivos recentes constataram que a alteração dos níveis séricos da proteína C reativa em pacientes com cólica renal foi um fator preditivo de menor probabilidade de eliminação espontânea de cálculos ureterais.
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Dr. Elton Sanchotene Dr. Marlon Fiorentini Dr. Rafael Vilanova
Enfª Daniela Pruss Enfª Ivânia Martins
Dr. Gilberto Cardoso Dr. Ricardo Lopes Enfª Edivanea Zavaski Enfª Silvana Rovedder Enfª Katiuscia Volkart
Framª Thais Gallas
Dr. Damásio Macedo Trindade Dr. Pedro Hugo Teixeira Fernandes Filho
